Rekam Medis Puskesmas Camplong

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM.
1
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong, Kec. Camplong, Kab.Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com Website : -
SAMPANG ( 69281)
No. Rekam Medis
LEMBAR PERSETUJUAN UMUM

GENERAL CONSENT
IDENTITAS PASIEN
Nama : …………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………….. ( L/P )
Alamat : ………………………………………………..
Jenis Pembiayaan : Umum BPJS/KIS
No. BPJS/KIS : ………………………………………………..
Yang Bertanda - Tangan Dibawah Ini :

Diri sendiri/ istri/ anak/ ayah/ ibu/ keluarga ………………………….
Nama : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Nomer Telepon : ……………………………………………….
1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN

Saya mengakui pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Puskesmas Camplong Sampang dan
penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapatkan informasi tentang hak - hak dan kewajiban saya sebagai
pasien.
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas Camplong
dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada Puskesmas Camplong dokter dan perawat dan tenaga
kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan
perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter
yang diperlukan atau disarankan kepada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur
diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan ( intramuscular, intravena
dan prosedur invasive lainnya ) produk farmasi dan obat – obatan,pemasangan alat kesehatan ( kecuali yang
membutuhkan persetujuan khusus/tertulis ) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau
pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
3. PRIVASI
 Saya memberi kuasa kepada Puskesmas Camplong untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit
saya selama dalam perawatan.
 Saya menginginkan/ tidak menginginkan*) privasi khusus. Sebutkan bila ada permintaan privasi
khusus
 Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan*) Puskesmas Camplong memberi akses bagi : keluarga dan
handaitaulan serta orang – orang yang akan menengok atau menemui saya serta untuk memberikan
informasi tentang kondisi kesehatan, asuhan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya,
 ( sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan ) :
1. ………………………
4. RAHASIA MEDIS
Saya setuju Puskesmas Camplong wajib menjamin rahasia kedokteran saya untuk kepentingan
perawatan dan
pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri kepada orang lain yang saya beri
kuasa sebagai penjamin.
5. PELAPASAN INFORMASI
Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan, asuhan dan
pengobatan yang saya terima kepada :
 Dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan asuhan kepada saya.
 Perusahaan asuransi kesehatan dan perusahaan lainnya atau pihak yang menjamin pembiayaan saya
6. BARANG PRIBADI
Saya setuju untuk tidak membawa barang – barang berbahaya yang tidak diperlukan ( seperti :
perhiasan, elektronik, dll ) selama dalam perawatan Puskesmas Camplong. Saya memahami dan
menyetujui bahwa apabila saya membawanya, maka Puskesmas Camplong tidak akan bertanggung
jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
7. PENGAJUAN KELUHAN
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatcar mengajukan dan
mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk
mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
8. KEWAJIABAN PEMBAYARAN
Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan
yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan, dengan cara
membayar : ( Tunai/ BPJS/ Jamkesmas/ SKTM/ Asuransi lain/ Pihak ketiga )*).
Saya Telah Membaca Dan Atau Telah diberikan Keterangan Oleh Petugas dan
SEPENUHNYA SETUJU / TIDAK SETUJU*) Dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
formulir ini dan menandatangani dan dengan kesadaran penuh.
Camplong,……………….20…..
Pasien/ keluarga/ penanggung jawab Pemberi Informasi

( Loket Pendaftaran )
( ………………………………… )
( …………………………………. )
*coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM. 2
SAMPANG ( 69281)
No. Rekam Medis
KAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN NO.BPJS :
Nama : Tanggal Kunjungan :

Tgl. Lahir : NIK :
Umur : Nama KK :
Jenis Kelamin : Pendidikan :
Alamat Rumah : Pekerjaan :
No. Telp :
1. Anamnesa : Riwayat Pengobatan :………………………………...
Keluhan ……………………………………….
……………………………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………. ……………………………………………………….
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
DM HT
2. Pemeriksaan Fisik
Asma Penyakit Jantung
BB : kg
Gastritis Gagal Ginjal
Kanker Kolesterol Tinggi TB : cm
Hepatitis A/B/C CVA LP : cm

Tatto TBC
Alergi Obat ………………..
……………….
Riwayat Penyakit Keluarga :

DM HT
Asma Penyakit Jantung
Gastritis Gagal Ginjal
Kanker Kolesterol Tinggi
Hepatitis A/B/C CVA
Tatto TBC
SAMPANG ( 69281)
No. Rekam Medis

REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Nama : ……………………………………………..
Umur :………Thn/ Bln/ Hr ( L/P)
Alamat :……………………………………………...
No. BPJS/ Jamkesmas: …………………………………………….;
RIWAYAT (Tn/Ny/Nn/An)
Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………..
ALERGI MAKANAN / OBAT : ........................................................................................................................
ANAMNESA dan TTD
TGL POLI DIAGNOSA THERAPY
PEMERIKSAAN FISIK DOKTER
ANAMNESA dan TTD
TGL POLI DIAGNOSA THERAPY
PEMERIKSAAN FISIK DOKTER
SAMPANG ( 69281)
No. RM
REKAM MEDIS RAWAT JALAN
NAMA :………………………………..
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama,
Tanggal &Jam DX Keperawatan Implementasi Evaluasi
Paraf
Nama,
Tanggal &Jam DX Keperawatan Implementasi Evaluasi
Paraf
SAMPANG ( 69281)
No. RM
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU / BAYI
NAMA :………………………………..
Tgl./ CATATAN PERKEMBANGAN Nama,

Jam Subyektif, Obyektif, Assesment, Palaning Paraf
( SOAP )
Tgl./ CATATAN BIDAN Nama,
Jam Subyektif, Obyektif, Assesment, Palaning Paraf
( SOAP )
SAMPANG ( 69281)
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI
Nama :
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI Umur :

PASIEN / KELUARGA
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Nama & Nama &

Verifikasi
Paraf Paraf
Tgl/Jam Topik Edukasi Uraian Informasi Pemahaman
Pemberi Penerima
Pasien
Informasi Informasi
SAMPANG ( 69281)
No. Rekam Medis

REKAM MEDIS GIGI
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
L/P Tangga
Nama
Status l Lahir
Alamat Telp.
Pekerj Nama Orang Tua (Pasien
aan Anak)
Penyakit Kelainan
Cacat
Dalam Keluarga
PENYAKIT PENTING
Bila dalam Perawatan Dokter :
dr. ……………………. Spesialis…………………..

Alamat/ Telp. ………………………………………. …………………………………
………………………………………………………. ……………………………
Hasil Pemeriksaan gigi dan mulut : ………………………………………………………………………………..

Anamnese : …………………………………………………………………………………………………………
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 2324 25 26 27 28 TMJ : ………………………..
Tonsil :.………………………..
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 Bibir : ………………………..
Lidah : ………………………..
Palatum : ………………………..
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 Gusi : ………………………..
Mukosa Mulut : …………………
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 34 35 36 37 38 39 Oklusi : ………………………..
Tekanan Darah : ………………..
Nadi : ………………………..
Normal Belum Erupsi Sisa Akar
Karies Non-Vital Mahkota Logam
Tambalan Logam Tambalan Non Logam A
Anomali Bentuk Gigi Tiruan Sebagian
Mahkota Non Logam Erupsi Sebagian Gigi Hilang Jembatan
RoFoto
Gigi ………………………………….Tgl. Foto………………………………..
Gambaran Radiografis:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
GIGI STATUS KLINIS DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN Catatan:
………. ..………………….. ……………….. ………………………………..
………. …………………… ……………….. GIGI GIGI
………………………………..
…….... …………………… ……………….. ………………………………..
…….... …………………… ……………….. ………………………………..
Perio …………………… ………………. ………………………………..
Orto …………………… ……………… ………………………………..
Prosto …………………… ……………… ………………………………
SAMPANG ( 69281)
No. RM
ASUHANKEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A. PENGKAJIAN NAMA :
1. Keluhan Pasien
 Keluhan Utama : …………………………..
 Keluhan Tambahan : …………………………..
2. Riwayat Kesehatan Umum
No. RIWAYAT KESEHATAN UMUM YA TIDAK
1 Pasien merasa dalam keadaan sehat
Selama 5 tahun terahir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani
2
operasi dan atau dirawat inap di ruamah sakit?
3 Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
4 Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagi berikut :
 Makanan :
 Obat-obatan:
 Obat yang disuntik (Obat Bius) :
 Cuaca dan Lain-lain :
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan / tidak diresepkan oleh
5
dokter umum / dokter gigi
3. Riwayat Kesehatan Gigi
No. RIWAYAT KESEHATAN GIGI YA TIDAK
1 Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya
Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau
2
menjadikan cemas/ takut untuk pemeriksaan ulang ?
3 Pasien mengetahui cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar
4 Pasien menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur
5 Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
6 Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
7 Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
8 Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut
 Minum teh / kopi
 Minum minuman beralkohol
 Minum minuman bersoda
 Merokok
 Mengunyah satu sisi
 Mengunyah sirih / tembakau
 Menggigit-gigit benda keras
 Bruxism
Pasien
Persyaratan poelaksanaan perawatan gigi : (……. …………..)
Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri / orang luar / wali / istri / suami / keluarga lainnya terkecuali pasien
tidak sadar / gangguan mental.
Camplong,…………………..
Yang menyatakan
Perawat Gigi
(………………………….)
B. DIAGNOSIS
( DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI )
DATA MASALAH PENYEBAB
C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. RENCANA INTERVENSI
PENYULUHAN / KONSELING INSTRUKSI PERAWATAN
TINDAKAN MEDIS
(Sesuai dengan penyebab masalah) GIGI DI RUMAH
2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN

TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN
D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN DAN EVALUASI

PERAWATAN PENYULUHAN / INSTRUKSI PERAWATAN
KUNJUNGAN KE :
KLINIS KONSELING/ INSTRUKSI GIGI DI RUMAH
CAMPLONG,……………………..
PERAWAT GIGI PENYELIA PERAWAT GIGI PELAKSANA
(…………………………) (……………………………….)

SAMPANG ( 69281)
No. RM
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR NAMA :………………………………..
Nama : ……………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….
Umur : …………Thn/ Bln/ Hr
Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
Agama :* Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha/ ………
Alamat Lengkap : Dusun : …………………………………………………………………
Desa : ………………………………………………………………...
Kecamatan : ………………………………………………………………...
Kabupaten : …………………………………………………………………
Pendidikan : * TS/SD/SLTP/SLTA/Perg. Tinggi
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Nama Keluarga (Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak/Saudara …….) : ……………………………………
Alamat Keluarga : ………………………………………………………………………………
Cara Pembayaran : UMUM Lain – lain ………………………………………….
BPJS
Masuk Melalui : 1. UGD Tanggal :

2. Rawat Jalan Masuk Jam :
3. Dokter ………….
4. …………………. Tanggal :
Keluar
Ruang Perawatan : Jam :
Lama Dirawat : ………………. Hari Tanggal :
Meninggal Jam :
Diagnosa Masuk : Kode ICD-10 :
Diagnosa Utama : Kode ICD-10 :
Diagnosa Komplikasi : Kode ICD-10 :
Diagnosa Sekunder 1. Kode ICD-10 :
2. Kode ICD-10 :
Tindakan/Prosedur 1. Kode ICD-9CM :
2. Kode ICD-9CM :
3. Kode ICD-9CM :
4. Kode ICD-9CM :
Tanggal Pembedahan : Keadaan Keluar : 1. Sembuh
Golongan Pembedahan : 2. Membaik
Jenis Anestesi : 3. Belum Sembuh
4. Mati ˃ 48 Jam
5. Mati ˂ 48 Jam
Cara Keluar : 1. Diijinkan Camplong, ……………………
2. Atas Permintaan Sendiri Dokter
3. Dirujuk Ke………………….
4. Melarikan Diri
5. Meninggal
( ………………………….)

SAMPANG ( 69281)
Nama : No. Reg :

RESUME Umur : Tanggal MRS/Jam :
MEDIS Ruang/Kelas :
Dokter Yang Merawat :
Tanggal KRS/Jam :
Penanggung Jawab:
1. ANAMNESE
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. RINGKASAN RIWAYAT PENEMUAN FISIK PENTING

T : …………mmHg N : ………x/menit RR : ……….x/menit S : ………..°C
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 LABORATORIUM :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
4. DIAGNOSA :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
5. THERAPHY :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
6. PROGNOSA
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
7. KEADAAN KELUAR
1. Keadaan waktu KRS
Sembuh Membaik Belum Sembuh Meninggal
2. Izin KRS
Diizinkan Pulang Melarikan Diri Pulang Paksa Dirujuk Ke
8. KEADAAN KELUAR
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
SAMPANG ( 69281)
ASESMEN TRIASE No. RM

PENGKAJIAN PUTIH MERAH NAMA :
Jalan nafas Obstruksi Obstruksi
Pernafasan Gagal Nafas Gagal Nafas
Distress Distress
Nafas Berat/ Nafas Berat
Gangguan (Gangguan
Kesadaran, Kesadaran,
sianosis, Retraksi sianosis, Retraksi
Otot Pernafasan, Otot Pernafasan,
Tidak Bisa Tidak Bisa
Berbicara lancar Berbicara lancar)
Sirkulasi Nadi Tidak Nadi Tidak
Teraba Teraba
Bradikardi/Denyut Bradikardi/Denyut
tidak teratur tidak teratur
Akral Dingin Akral Dingin
Pendarahan Tak Pendarahan Tak

Terkontrol Terkontrol
GCS GCS 3 GCS ˂ 7
Nyeri - -
Kondisi Mental - -
HITAM Diteruskan Ke Pemulasaraan Jenazah Setelah Observasi 2 Jam
Diteruskan Kepada Unit :
Tanggal : ……………………
Jam : ……………………
Catatan:
Petugas Triase
Merah: Prioritas utama pengobatan
Kuning: Bisa Menuggu Pengobatan

Hijau: Ringan
Hitam: Meninggal(……………………………)
SAMPANG ( 69281)
No. RM
NAMA :
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Obat yangdiminumSebelumnya:
PEMERIKSAAN FISIK
TD (mmHg) Nadi (x/m) RR (x/m) Suhu (°C) SpO2 (%) TB : Cm Nyeri : SKALA Akut
Ya
BB : Kg …..Dari…… Kronis
GCS : E: M: V: Tidak
KESADARAN GLASGLOW COMA SCALE :
MATA TOTAL SCORE
 Terbuka Spontan 4 Mata + Verbal + Pergerakan
 Terbuka saat dipanggil / diperintah
3
 Terbuka terhadap rangsang nyeri
2
 Tidak merespon 1
VERBAL LOKASI NYERI
 Orientasi baik 5
 Terbuka saat dipanggil / diperintah
4
 Terbuka terhadap rangsang nyeri
3
 Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan/teriakan) 2
PERGERAKAN
 Mengikuti perintah
6
 Melokalisasi nyeri
5
 Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
 Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang
3
 Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 2
SCORE : 13 – 15 (Ringan) 9 -12 (Sedang) 3 – 8 (Berat)
Pemeriksaan Fisik :
Kepala / Leher : Anemia ( ) Icteric ( ) Edema ( ) Cyanosis ( ) nafas cuping hidung ( )
Thorax : Sesak ( ) Retraksi ( ) Suara nafas ( ) Rhonci ( ) wheezing ( )
Suara jantung :
Abdomen : Bising usus ( ) nyeri tekan ( )
Extremitas : Akral hangat ( ) Anemis ( ) Icteric ( ) Edema ( ) CRT ( )
Riwayat Reproduksi Hamil : Ya / Tidak *
wanita Jika Ya : Umur kehamilan…………………Minggu, G………. P……… A…………
Lainnya …………………………
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Pemeriksaan Lainnya :
Diagnosa Kerja : Diagnosa banding :
Permasalahan :
Medis
Keperawatan :
Rencana Asuhan dan Terapi (Standing Order / By Phone)
Tindakan
KONDISI SAAT KELUAR UGD :

Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda Vital : Tekanan Darah : Suhu :
Frekuensi Nafas : Nadi :
Catatan Penting (Kondisi Saat Ini) :
TINDAK LANJUT :
Pulang Atas Permintaan Sendiri
Pulang Atas Persetujuan
Kontrol Tanggal : ………………………… Ke : ………………………..
Dirujuk Ke : …………………………
Meninggal
Rawat Inap, Indikasi …………………………………………………………….
Camplong,……………….
Dokter Pemeriksa
( ……………………….. )
SAMPANG ( 69281)
KAJIAN TINDAKAN No. RM

NAMA :
ANESTESI / PEMBEDAHAN RUANGAN :
LAPORAN TINDAKAN PEMBEDAHAN

1. PRA
2. TINDAKAN
 ANESTESI
 PEMBEDAHAN
3. PASKA
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM.
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA 14.1
SAMPANG ( 69281)
ASUHAN BAYI BARU LAHIR No. RM

NAMA :
1. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS BAYI
Nama Bayi : ………………………………………………………………………………………...
Umur : ………………………………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………...
Nama Ibu/ Ayah : ………………………………………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………………………...
Tanggal Masuk : ………………………………………………………………………………………...
SUBYEKTIF : ………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
2. DATA OBYEKTIF
1. Nafas : Spontan / Tidak
2. Gerak : Aktif / Tidak
3.
WAKTU
VARIABEL
1’ 5’ 10’
 Warna Kulit
 Detak Jantung
 Reaksi Rangsangan
 Tonus Otot
 Usaha Bernafas
JUMLAH
Nilai Apgar Score : ………………………………………………………………………………………...............
4.
CAP TELAPAK KAKI PEMERIKSAAN
Keadaan Umum : ……………..
BB / PB : …….gr / ……….cm
Lingkar Lengan Atas : ………...cm
Lika / Lida : ……..cm / …………. Cm
Suhu : …………..
HR : …………..
RR : …………..
Caput : +/-
Anus : +/-
Cacat : +/-
Icterus : +/-
Cyanosis : +/-
Lain-lain : …………………….
3. DIAGNOSA : ……………………………………………………………………………………...
4. PENATALAKSANAAN : ……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 14.2
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Camplong No. 12 Kec.CamplongKab. Sampang
No. Rekam Medis
PEMERIKSAAN FISIK BBL

Nama Bayi : …………………………….. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Nama Orang Tua : …………………………….. Tanggal & Jam Lahir : ……………………………..
Alamat : …………………………….. Lahir Pada Umur Kehamilan : ……………………
Tanggal …………20…. Tanggal …………20….

Jam …………WIB Jam …………WIB
No. PEMERIKSAAN
(Saat Lahir)
Hasil Hasil
1 Postur , Tonus dan Aktivitas
2 Kulit Bayi
3 Pernafasan Ketika Bayi Sedang Tidak Menangis
4 Detak Jantung
5 Suhu Ketiak
6 Kepala
7 Mata
8 Mulut ( Lidah, Selaput Lendir )
9 Perut dan Tali Pusat
10 Punggung Tulang Belakang
11 Lubang Anus
12 Alat Kelamin
13 Berat Badan
14 Panjang Badan
15 Lingkar Kepala
Waktu ( tanggal, jam )

No. ASUHAN / KONSELING Keterangan
Dilakukan Asuhan
1 Inisial Menyusui Dini
2 Salep Mata Antibiotika Profilaksis
3 Suntikan Vitamin K
4 Imunisasi Hepatitis B1
5 Rawat Gabung Dengan Ibu
6 Memandikan Bayi
7 Konseling Menyusui
8 Tanda Bahaya Pada Bayi yang Perlu di Rujuk
9 Menjelaskan Pada Ibu Tentang Perawatan bayi di rumah
10 Melengkapi Catatan Medis
11 Waktu Pemeriksaan Kenbali/kunjungan Neonatal
Camplong, ………………
Bidan Penolong Dokter
( …………………………….) ( …………………………….)
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 15
DINAS KESEHATAN
CATATAN PELAYANAN NIFAS

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
Kesimpulan PEMERIKSA/
Tgl ASI Kontraksi ( Dx )
PENATALAKSANAAN PARAF
KELUHAN BAB BAK TD NADI RR SUHU Pendarahan Lochea
Rahim
SAMPANG ( 69281)
No. RM
NAMA :
RUANGAN :
CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl./ CATATAN OBSERVASI CATATAN TINDAKAN Nama,
Jam DOKTER DOKTER Tanda
Tangan
Tgl./ CATATAN OBSERVASI CATATAN TINDAKAN Nama,
Jam DOKTER DOKTER Tanda Tangan

SAMPANG ( 69281)
No. RM
NAMA :
RUANGAN :
CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnosa Nama, Konsul
Anamnesa Intervensi/ Implementasi Evaluasi Standing Order/By Phone
Jam Keperawatan Paraf
DINAS KESEHATAN
No. RM
NAMA :
RUANGAN :
CATATAN PERKEMBANGAN
ASUHAN KEBIDANAN
Konsul
(S) (O) (A) (P) Standing
TGL TT
SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN order/By
Phone
Konsul
(S) (O) (A) (P) Standing
TGL TT
SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN order/By
Phone
SAMPANG ( 69281)
No. RM
OBSERVASI KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
NAMA :
KURVA SUHU HARIAN RUANGAN :
TANGGAL
NAD SUH 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
I U 6 4 1 6 4 1 6 4 1 6 4 1 6 4 1 6 4 1 6 4 1 6 4 1
180 42
160 41
140 40
120 39
100 38
80 37
60 36
TD
RR
MAKAN
MINUM
BAK
BAB
VOMIT
PEMAKAIAN OBAT
TANGGAL
CAIRAN INFUS
INJEKSI
TABLET
SAMPANG ( 69281)

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberian Informasi
Penerima Informasi/pemberi
Persetujuan*
JENIS INFORMASI YA TIDAK
1 Diagnosa
2 Tindakan & Pengobatan
3 Indikasi Tindakan
4 Resiko & Komplikasi
5 Prognosis
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya menerangkan hal-hal atas secara benar
Tanda tangan
dan jelas memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas
Tanda tangan
saya beri/tanda paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak berkompeten atau tidak maumenerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PERSETUJUAN PENOLAKAN TINDAKAN / PENGOBATAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama , umur, tahun, laki-laki/perempuan*,
alamat
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan
tindakan/pengobatan ,terhadap saya/
saya* bernama umur tahun, laki-laki/perempuan*,
alamat , saya memahami perlunya
dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi
yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.
Camplong pukul
Petugas yang menyatakan saksi
( …………………………….) ( …………………………….) ( …………………………….)

Rekam Medis Puskesmas Camplong *coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan penderita : Orang Tua / Wali / ……………………………………………………………..
Dengan sadar bertanggung jawab sepenuhnya atas penderita :

Nama : …………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
Menyatakan :
1. Bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dari dokter paramedis tentang kondisi penderita yang
masih memerlukan perawatan lebih lanjut.
2. Bahwa saya telah mendapatkan penjelasan tersebut diatas, saya akan tetap membawa penderita
pulang, dan menolak segala pengobatan lebih lanjut Puskesmas Camplong Sampang.
3. Bahwa jika kemudian terjadi hal-hal buruk terjadi pada penderita sehubungan dengan penyakit yang
dideritanya saya siap menanggung segala resikonya dan tidak akan menuntut atau menyalahkan
pihak Puskesmas Camplong Sampang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sampang, ………………….20
Yang membuat pernyataan
( ……………………………….. )
Saksi I Saksi II
( ……………………………….. ) ( ……………………………….. )

Rekam Medis Puskesmas Camplong

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekam Medis Puskesmas Camplong

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM.

No. Rekam Medis

LEMBAR PERSETUJUAN UMUM

Yang Bertanda - Tangan Dibawah Ini :

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

Pasien/ keluarga/ penanggung jawab Pemberi Informasi

No. Rekam Medis

KAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN NO.BPJS :

Nama : Tanggal Kunjungan :

Hepatitis A/B/C CVA LP : cm

Riwayat Penyakit Keluarga :

No. Rekam Medis

Tgl./ CATATAN PERKEMBANGAN Nama,

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI Umur :

Nama & Nama &

No. Rekam Medis

dr. ……………………. Spesialis…………………..

Hasil Pemeriksaan gigi dan mulut : ………………………………………………………………………………..

Persyaratan poelaksanaan perawatan gigi : (……. …………..)

C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN

D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN DAN EVALUASI

PERAWAT GIGI PENYELIA PERAWAT GIGI PELAKSANA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Masuk Melalui : 1. UGD Tanggal :

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Nama : No. Reg :

2. RINGKASAN RIWAYAT PENEMUAN FISIK PENTING

ASESMEN TRIASE No. RM

Pendarahan Tak Pendarahan Tak

HITAM Diteruskan Ke Pemulasaraan Jenazah Setelah Observasi 2 Jam

Diteruskan Kepada Unit :

Kuning: Bisa Menuggu Pengobatan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Diagnosa Kerja : Diagnosa banding :

Rencana Asuhan dan Terapi (Standing Order / By Phone)

KONDISI SAAT KELUAR UGD :

KAJIAN TINDAKAN No. RM

LAPORAN TINDAKAN PEMBEDAHAN

ASUHAN BAYI BARU LAHIR No. RM

No. Rekam Medis

PEMERIKSAAN FISIK BBL

Tanggal …………20…. Tanggal …………20….

Waktu ( tanggal, jam )

CATATAN PELAYANAN NIFAS

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

KURVA SUHU HARIAN RUANGAN :

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

Petugas yang menyatakan saksi

( …………………………….) ( …………………………….) ( …………………………….)

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Dengan sadar bertanggung jawab sepenuhnya atas penderita :

Anda mungkin juga menyukai