NOMOR SOP : 440/ 001 /403.102.

/2015
TGL. PEMBUATAN : 2-Jan-15
TGL. REVISI :
TGL.EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH : KEPALA UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TORJUN
KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN

AKH. JASULI, SKM,M.MKes.
PUSKESMAS TORJUN NIP. 19720911 199703 1 004

NAMA SOP : EVALUASI INFORMED CONSENT

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANA :
1. 1. Ka Puskesmas
2. Dokter Gigi
2. 3. Dokter
4. Bidan
3. 5. Perawat

KETERKAITAN : PERALATAN/PERLENGKAPAN :
1. SOP Informed Consent 1. Form evaluasi
2. form informed consent

PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN :

untuk memberikan pelayanan dasar yang berkualitas di puskesmas form evaluasi informed consent
 Pelaksana Mutu Baku
No Kegiatan Koord. Tim Keterangan
Ka Pkm Kelengkapan Waktu Output
Yannis Interprofesi

Kepala Puskesmas dan Koordinator

1. pelayanan klinis menentukan standar 30 menit
penilaian inform consent

Koordinator pelayanan klinis membuat form

form evaluasi
2. penilaian evaluasi inform consent sesuai 10 menit
informed consent
standart yang telah ditentukan

Koordinator pelayanan klinis menentukan

3. 3 menit jadwal
jadwal pelaksanaan evaluasi inform consent

Koordinator pelayanan klinis menyampaikan

4. rencana evaluasi inform consent kepada 10 menit
seluruh petugas kesehatan

Koordinator pelayanan klinis melakukan

5. penilaian/menganalisa inform consent sesuai form evaluasi 10 menit
dengan form penilaian
 Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil
6. 10 menit hasil penilaian
penilaian inform consent

Kepala Puskesmas dan koordinator

rencana tindak
7. pelayanan medis membuat evaluasi dan hasil evaluasi 10 menit
lanjut
rencana tindak lanjut

8. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas 10 menit

kesehatan melaksanakan tindak lanjut

Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil

notulen 3 menit
9. dari tindak lanjut yang dilakukan