LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN : IBS
Bulan : Juli 2018
No Indikator Ya Tidak Keterangan
1. Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di √
Rumah Sakit
2. Ada handrub berbasis alkohol di pintu √
masuk ruangan
3. Ada handrub di meja √
4. Ada wastafel dengan air mengalir di ruangan √
5. Ada poster kebersihan tangan di wastafel √
6. Ada cairan antiseptic di wastafel √
7. Ada tissue kertas di wastafel √
8. Ada tempat sampah dibawah wastafel √
9. Fasilitas cuci tangan bersih √
10. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak √
tepat

TOTAL JUMLAH YA
----------------------------------------- X 100
TOTAL YA DAN TIDAK

Petugas Supervisi/IPCN

( )
 LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RUANGAN : IBS
Bulan : Agustus 2018
No Indikator Ya Tidak Keterangan
1. Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di √
Rumah Sakit
2. Ada handrub berbasis alkohol di pintu √
masuk ruangan
3. Ada handrub di meja √
4. Ada wastafel dengan air mengalir di ruangan √
5. Ada poster kebersihan tangan di wastafel √
6. Ada cairan antiseptic di wastafel √
7. Ada tissue kertas di wastafel √
8. Ada tempat sampah dibawah wastafel √
9. Fasilitas cuci tangan bersih √
10. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak √
tepat

TOTAL JUMLAH YA
----------------------------------------- X 100
TOTAL YA DAN TIDAK

Petugas Supervisi/IPCN

( )
 LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RUANGAN : IBS
Bulan : September 2018
No Indikator Ya Tidak Keterangan
1. Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di √
Rumah Sakit
2. Ada handrub berbasis alkohol di pintu √
masuk ruangan
3. Ada handrub di meja √
4. Ada wastafel dengan air mengalir di ruangan √
5. Ada poster kebersihan tangan di wastafel √
6. Ada cairan antiseptic di wastafel √
7. Ada tissue kertas di wastafel √
8. Ada tempat sampah dibawah wastafel √
9. Fasilitas cuci tangan bersih √
10. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak √
tepat

TOTAL JUMLAH YA
----------------------------------------- X 100
TOTAL YA DAN TIDAK

Petugas Supervisi/IPCN

( )
 LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RUANGAN : IBS
Bulan : Oktober 2018
No Indikator Ya Tidak Keterangan
1. Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di √
Rumah Sakit
2. Ada handrub berbasis alkohol di pintu √
masuk ruangan
3. Ada handrub di meja √
4. Ada wastafel dengan air mengalir di ruangan √
5. Ada poster kebersihan tangan di wastafel √
6. Ada cairan antiseptic di wastafel √
7. Ada tissue kertas di wastafel √
8. Ada tempat sampah dibawah wastafel √
9. Fasilitas cuci tangan bersih √
10. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak √
tepat

TOTAL JUMLAH YA
----------------------------------------- X 100
TOTAL YA DAN TIDAK

Petugas Supervisi/IPCN

( )
 LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RUANGAN : IBS
Bulan : November 2018
No Indikator Ya Tidak Keterangan
1. Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di √
Rumah Sakit
2. Ada handrub berbasis alkohol di pintu √
masuk ruangan
3. Ada handrub di meja √
4. Ada wastafel dengan air mengalir di ruangan √
5. Ada poster kebersihan tangan di wastafel √
6. Ada cairan antiseptic di wastafel √
7. Ada tissue kertas di wastafel √
8. Ada tempat sampah dibawah wastafel √
9. Fasilitas cuci tangan bersih √
10. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak √
tepat

TOTAL JUMLAH YA
----------------------------------------- X 100
TOTAL YA DAN TIDAK

Petugas Supervisi/IPCN

( )
 LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RUANGAN : IBS
Bulan : Desember 2018
No Indikator Ya Tidak Keterangan
1. Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di √
Rumah Sakit
2. Ada handrub berbasis alkohol di pintu √
masuk ruangan
3. Ada handrub di meja √
4. Ada wastafel dengan air mengalir di ruangan √
5. Ada poster kebersihan tangan di wastafel √
6. Ada cairan antiseptic di wastafel √
7. Ada tissue kertas di wastafel √
8. Ada tempat sampah dibawah wastafel √
9. Fasilitas cuci tangan bersih √
10. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak √
tepat

TOTAL JUMLAH YA
----------------------------------------- X 100
TOTAL YA DAN TIDAK

Petugas Supervisi/IPCN

( )