AUDIT IDO BUNDLE CHECKLIST

RS UMUM BUNGSU BANDUNG

Ruangan:1B
Bulan & Tahun: Oktober 2018

Tanggal No Nama Pasien Cukur dengan Waktu cukur Mandi Antibiotik 1 Pasien Gula darah
e. (± 2 jam) cholrhexidine jam sebelum sedang tidak terkontrol
Clipper/cukur Sebelum insisi infeksi
biasa oprasi

TOTAL
Keterangan:

= Ya

= Tidak

Penghitungan:
∑ Ya X 100%
∑ Ya∧Tidak
 AUDIT ISK BUNDLE CHEKLIST
Ruangan : IBS (OK) Bulan & Tahun : Oktober 2018

Tgl No Nama Pasien Pemasangan APD Pemasangan Hand Segera dilepas Pengisian Fiksasi kateter Urine bag
sesuai indikasi Tepat menggunakan hygiene jika tidak balon sesuai dengan menggantung
alat steril indikasi (20-30 ml) plester

.
√ √ √ √ √ √ √

.
√ √ √ √ √ √ √

.
√ √ √ √ √ √ √

.
√ √ √ √ √ √ √

.
√ √ √ √ √ √ √

.
√ √ √ √ √ √ √

Keterangan :
= Ya
= Tidak
Penghitungan : ∑ Ya X 100 %
∑ Ya & Tidak
 SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

RUMAH SAKIT UMUM BUNGSU

Total Anti
JENIS OPERASI ASA Klasifikasi SCORE T time Score Ket
No Nama Pasien Tgl INF DX SCORE Score Biotik
B BK K Ktr 1 2 3 4 5 < >
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM BUNGSU BANDUNG

Bulan/Tahun : Oktober 2018

Ruangan : Mawar + Anggrek

Surveyor : Ns Depri

TGL No. NAMA/RM DX MEDIS TINDAKAN INFEKSI Tirah Deku Phle Macam Hasil Kultur
RUMAH SAKIT Barin b b AB
g
UC IVL ISK 1 2 3 Sputu Dara Sputu
m h m

KETERANGAN
DX MEDIS : Diagnosa Medis U : Umur JK : Jenis Kelamin
UC : Urine Kateter AB : Anti Biotik
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer
ISK : Infeksi Saluran Kemih
 FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM BUNGSU BANDUNG

Bulan/Tahun : Oktober 2018

Ruangan : Beatrix

Surveyor : Ns Depri

TGL No. NAMA/RM DX MEDIS TINDAKAN INFEKSI Tirah Deku Phle Macam Hasil Kultur
RUMAH SAKIT Barin b b AB
g
UC IVL ISK 1 2 3 Sputu Dara Sputu
m h m

KETERANGAN
DX MEDIS : Diagnosa Medis U : Umur JK : Jenis Kelamin
UC : Urine Kateter AB : Anti Biotik
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer
ISK : Infeksi Saluran Kemih

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT UMUM BUNGSU BANDUNG

Bulan/Tahun : Oktober 2018

Ruangan : Perinatologi
Surveyor : Ns Depri

TGL No. NAMA/RM DX MEDIS TINDAKAN INFEKSI Tirah Deku Phle Macam Hasil Kultur
RUMAH SAKIT Barin b b AB
g
UC IVL ISK 1 2 3 Sputu Dara Sputu
m h m

KETERANGAN
DX MEDIS : Diagnosa Medis U : Umur JK : Jenis Kelamin
UC : Urine Kateter AB : Anti Biotik
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer
ISK : Infeksi Saluran Kemih