Form Monitoring

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jl. Jenderal Soeharto Km.7, Selomerto, Kode Pos 56361
Telp. (0286) 324306, Email: puskesmasselomerto1@gmail.com
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

MANAGEMEN LAUNDRY DAN LINEN
RUANG :
TANGGAL :
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah petugas segera mengambil linen
kotor untuk dimasukan ke dalam bak
setelah pasien pulang
2. Apakah petugas laundry mengambil linen
koto untuk di masukan ke dalam bak linen
kototr dengan cara yang benar
3. Apakah petugas ruangan menempatkan
linen kotor sesuai dengan wadah yang
ditentukan
4. Apakah masih ada linen kotor di letakkan di
lantai dengan sembarangan
5. Apakah fasilitas bak penampung linen kototr
tersedia dengan baik di ruangan
6. Apakah plastic untutk linen kotor tersedia
dengan baik di ruangan
7. Apakah petugas linen laundry mengambil
linen kototr sesuai jadwal
8. Apakah sudah tersedia troli khusus untuk
linen infeksius dan non infeksius
JUMLAH
Selomerto,
IPCN
Darmiati, S.Kep.Ns
DINAS KESEHATAN

PEMBUANGAN SAMPAH INFEKSI DAN CAIRAN TUBUH
RUANG :
TANGGAL :
1. Pemisahan limbah dilakukan segera oleh
penghasil limbah
2. Limbah infeksius di masukan ke dalam
kantong plastic kuning
3. Limbah non infeksius di masukan ke dalam
kantong plastic hitam
4. Limbah setelah ¾ penuh segera diikat dan
dibuang
5. Limbah segera di bawa ke tempat
pembuangan Puskesmas
6. Tempat sampah dalam kondisi bersih
7. Tersedia trolly tertutup untuk transportasi
JUMLAH
Selomerto,
IPCN
Darmiati, S.Kep.Ns
DINAS KESEHATAN

PENANGANAN PEMBUANGAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH
RUANG :
TANGGAL :
1. Apakah petugas menggunakan APD
sewaktu membuang darah dan
komponennya
2. Membuang darah dan komponennya ke
tempat yang sudah ada (tempat sampah
infeksius)
3. Pembersihan daerah yang terkena
tumpahan darah langsung di bersihkan
dengan larutan klorin
4. APD yang digunakan dibuang kedalam
tempat sampah infeksius
5. Melakukan prosedur hand hygiene
JUMLAH
Selomerto,
IPCN
Darmiati, S.Kep.Ns
DINAS KESEHATAN

PEMBUANGAN BENDA TAJAM DAN JARUM
RUANG :
TANGGAL :
1. Tersedia wadah limbah tajam yang sesuai
2. Wadah limbah tajam diletakkan di tempat
yang aman
3. Wadah limbah tajam tidak lebih dari ¾
penuh
4. Tidak ada benda tajam yang keluar dari
wadah
5. Limbah tajam langsung dibuang kewadah
limbah tajam
6. Wadah limbah tajam selalu tersedia saan
mellakukan injeksi
7. Tersedia alur paska pajanan
JUMLAH
Selomerto,
IPCN
Darmiati, S.Kep.Ns
DINAS KESEHATAN

RUANG USOLASI
RUANG :
TANGGAL :
1. Pasien infeksius diletakkan di ruang isolasi
sesuai SOP
2. Petugas menggunakan APD
3. Petugas cuci tangan sesuai 5 momen dan 6
langkah cuci tangan
4. Sampah infeksius dibuang di tempat
sampah infeksius
5. Transport pasien infeksius menggunakan
APD (untuk petugas dan pasien)
6. Pintu ruang isolasi selalu tertutup
7. Edukasi kepada pasien sudah dilakukan
JUMLAH
Selomerto,
IPCN
Darmiati, S.Kep.Ns
DINAS KESEHATAN

FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN
RUANG :
TANGGAL :
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand
hygiene di Puskesmas
2. Tersedia hand rub di koridor ruang
perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di troli tindakan
5. Tersedia sabu cair disetiap wastafel
6. Tersedia tempat sampah non medis untuk
tissue
7 Tersedia tissue di setiap wastafel
8.. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
9. Label tanggal pengisian pada botol handrub
JUMLAH
Selomerto,
IPCN
Darmiati, S.Kep.Ns
DINAS KESEHATAN

FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD)
RUANG :
TANGGAL :
1. Ada kebijakan penggunaan APD di
Puskesmas
2. Tersedia masker di ruang perawatan
intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
3. Tersedia sarung tangan on steril di ruang
perawatan, intensif, ruang tindakan sesuai
kebutuhan
4. Tersedia topi on steril di ruang perawatan,
5. Tersedia gaun di ruang perawatan , intensif,
ruang tindakan sesuai kebutuhan
6. Tersedia apron di ruang perawatan, intensif,
ruang tindakan sesuai kebutuhan
7. Tersedia pelindung kaki di ruang perawatan,
8. Apakah sudah tersedia troli khusus untuk
linen infeksius dan non infeksius
9. Tersedia sarung tagan steril di ruang
perawatan, intensif, ruang tindakan sesuai
kebutuhan
10. Penyimpanan APD dilakukan dengan cara
yang benar
JUMLAH
Selomerto,
IPCN
Darmiati, S.Kep.Ns
DINAS KESEHATAN

PERALATAN KADALUWARSA, SINGGLE-USE MENJADI RE-USE
RUANG :
TANGGAL :
1. Alat single use yang digunakan kembali
harus dinilai oleh user, apakah masih
memenuhi syarat, tidak berubah bentuk,
tidak berubah warna, tidak cacat, dan
mudah digunakan kembali
2. Proses dekontaminasi pembersihan,
pengemasan, pelebelan, sesuai SOP yang
berlaku
3. Dalam kemasan harus dicantumkan catatan
penggunaan alat , nama penilai, tanggal
sterilisasi, penggunaan, nama, dan tanda
tangan petugas yang melakukan sterilisasi
4. Alat single use – reusable harus disimpan
dalam tempat tersendiri
5. Dilakukan pencatatan untuk evaluasi
JUMLAH
Selomerto,
IPCN
Darmiati, S.Kep.Ns
DINAS KESEHATAN

STERILISASI ALAT
RUANG :
TANGGAL :
1. Apakah petugas memasukkan instrumen
alat logam ke autoklaf setelah
didekontaminasi, dicuci, dibilas, dan
dikeringkan
2. Apakah petugas hanya menetapkan alat
yang berasal dari logam yang disterilkan di
dalam autoklaf
3. Apakah petugas menekan tombol ON untuk
memulai sterilisasi
4. Apakah petugas menunggu kira-kira 45
menit untuk tindakan sterilisasi
5. Apakah petugas menunggu kira-kira 30
menit agar alat menjadi dingin
6. Apakah petugas mengambil alat dengan
korentang yang telah direndam dengan
alkohol 70 % sebelumnya
7. Apakah petugas memasukan instrumen
kedalam bak instrument yang sudah steril
8. Apakah petugas memberi label dan menulis
tanggal alat disteril
JUMLAH
Selomerto,
IPCN
Darmiati, S.Kep.Ns

Form Monitoring

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Monitoring

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

Anda mungkin juga menyukai