BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Ketatalaksanaan Pemerintah merupakan pengaturan cara melaksanakan
tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan Pemerintahan dan pembangunan
di lingkungan instansi Pemerintah pusat dan daerah. Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan Pemerintah adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah dinas (tata surat, distribusi, formulir, dan
media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang
perkantoran. Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum
meliputi, antara lain pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas,
penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas, penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar, tata surat, perubahan, pencabutan, pembatalan produk
hukum, serta ralat. Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku untuk seluruh
instansi pemerintah daerah telah diatur dalam Peraturan Bupati Nomor 14 tahun
2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kabupaten Wonosobo. Dengan
adanya peraturan tersebut, ketentuan dalam Pedoman Umum Tata Naskah Dinas
tersebut perlu disesuaikan, antara lain dengan adanya perbedaan pengertian dan
penggunaan Peraturan dan Keputusan, serta tata cara penulisannya dan dituangkan
dalam Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Sukoharjo 1. Tata Naskah tersebut
dibutuhkan sebagai acuan seluruh karyawan UPTD Puskesmas Sukoharjo 1 dalam
membuat/menyusun dokumen.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Sukoharjo 1 dimaksudkan sebagai
acuan pengelolaan tata naskah dan acuan pembuatan petunjuk pelaksanaan
tata naskah UPTD Puskesmas Sukoharjo 1.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Sukoharjo 1 bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan
pemerintahan dan pembangunan.
C. SASARAN
Sasaran penetapan Pedoman Umum Tata Naskah Dinas adalah
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan penafsiran penyelenggaraan tata naskah
seluruh karyawan UPTD Puskesmas Sukoharjo 1;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Lancarnya komunikasi tulis kedinasan serta kemudahan dalam pengendalian;

1
 4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas;
5. Berkurangnya tumpang-tindih, salah tafsir, dan pemborosan penyeleng garaan
tata naskah.
D. DASAR HUKUM
1.Peraturan Bupati Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kabupaten Wonosobo
2. Pedoman Panduan Akreditasi tahun 2018

2
 BAB II
JENIS DAN FORMAT TATA NASKAH

A. NASKAH DINAS
1. Penggunaan kertas surat dinas sebagai berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai
kegunaan dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo
daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x
330 mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah
A4 (210 x 297 mm);
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm);
g. Jenis buffalo ukuran folio untuk piagam penghargaan, sertifikat dan STTPP
2. Warna dan Kualitas kertas
Warna : Putih
Kualitas : Kualitas baik
3. Pengetikan
a) Untuk sarana administrasi dan Komunikasi perkantoran dan Produk Hukum
 Huruf : Bookman Old Style
 Ukuran : 12
 Spasi : 1,15
b) Untuk Surat bukan Produk Hukum
 Huruf : Arial
 Ukuran : 12 atau di sesuaikan dengan kebutuhan
 Spasi :1,5
4. Bentuk dan susunan naskah dinas di lingkungan dinas
a) Produk hukum perangkat daerah;
b) Surat
5. Jenis naskah dinas berupa produk hukum perangkat daerah adalah
Keputusan Kepala Perangkat Daerah
6. Jenis naskah dinas berupa surat di lingkungan Pemerintah Daerah terdiri atas:
a) intruksi;
b) surat edaran;
c) surat biasa;

3
 d) surat keterangan;
e) surat perintah;
f) surat izin;
g) surat perintah tugas;
h) surat perintah perjalanan dinas;
i) surat kuasa;
j) surat undangan;
k) surat keterangan melaksanakan tugas;
l) surat panggilan;
m) nota dinas;
n) nota pengajuan konsep naskah dinas;
o) lembar disposisi;
p) telaahan staf;
q) berita acara;
r) pengumuman;
s) laporan;
t) rekomendasi;
u) surat pengantar;
v) telegram;
w) lembaran daerah;
x) berita daerah;
y) notulen;
z) daftar hadir;
aa)piagam;
bb)sertifikat;
cc) STTPP;
dd)Surat perjanjian;
ee)Memo
7. Contoh format dokumen naskah dinas di atas ada pada Peraturan Bupati Nomor
14 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kabupaten
Wonosobo.
8. Penulisan nama Pejabat yang menandatangani naskah dinas :
a) Dalam bentuk dan susunan Produk Hukum tidak menggunakan Gelar dan
pangkat.
b) Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan Gelar, Pangkat dan nomor
Identitas Pegawai.
9. Tanda Tangan/ Paraf
Naskah dinas yang di tanda tangani oleh Kepala Perangkat daerah, di
bubuhkan paraf hierarkis dan tanggal paraf.

4
10. Tinta
Tinta yang di gunakan berwarna hitam.
11. Penomoran
Penomoran naskah dinas dalam bentuk surat, terdiri dari :
a) Kode Klasifikasi
Kode Klasifikasi Dokumen yang dibuat yaitu :
005 untuk Surat Undangan
045 untuk Surat Pengantar
094 untuk perjalanan pegawai, termasuk pemanggilan pegawai
440 untuk Kesehatan
- 441 Pembinaan Kesehatan
441.1 Gigi
441.2 Mata
441.3 Jiwa
441.4 Kanker
441.5 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
441.6 Perawatan
441.7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
441.8 Kesehatan Ibu dan anak
441.9 Sistem Kesehatan Nasional
441.91 JPS BK ( Jaringan Pengaman Sosial Bidang
Kesehatan )
- 442 Obat-Obatan
442.1 Pengadaan
442.2 Penyimpanan
442.3 Obat Generik
442.4 Pemalsuan
442.5 Obat terlarang
- 443 Pemberantasan Penyakit
443.1 Pencegahan
443.2 Pemberantasan dan pencegahan penyakit
443.21 Kusta
443.22 Kelamin, HIV, AIDS, IMS
443.23 Frambusia
443.24 TBC
443.3 Epidemiology dan Karantina (Epidka)
443.31 Kholera
443.32 Imunisasi
443.33 Survailense

5
 443.34 Antrak
443.35 Leptosirosisi
443.36 Chikungunya
443.37 SARS
443.4 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular
Sumber Binatang (P.2.B)
443.41 Malaria
443.42 Dengue Haemorrhagie Fever (Demam
berdarag, DHF)
443.43 Filaria
443.44 Serangga
443.45 Rabies
443.5 Higiene Sanitasi
443.51 Tempat-tempat pembuatan dan penjualan
makanan dan minuman, jasa boga
443.52 Sarana air minum
443.53 Pestisida
443.54 Pencemaran Udara
443.55 Jamban Keluarga
443.56 Kesehatan institusi
443.6 Pemberantasan Penyakit tidak menular
443.61 A.Pektoris
443.62 IMA
443.63 Hipertensi
443.64 Stroke
443.65 Diabetus Militus (DM)
443.66 CA.Service
443.67 CA.Mammae
443.68 CA. Hepar
443.69 CA. Paru
443.7 DEKOPENSATIOKORDIS
443.71 PPOM
443.72 Asma
443.5 Obat terlarang
445.4 untuk Pemberitahuan
b) Nomor Urut Agenda
c) Akronim/singkatan nama Puskesmas yaitu Pusk.Skhj
d) Contoh
Nomor : 005/80/Pusk.Skhj

6
12. Stempel
Stempel berbentuk lingkaran.
a) Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 4 cm.
b) Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan perangkat
daerah adalah 3,8 cm.
c) Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan perangkat daerah
adalah 2,7 cm dan
d) Jarak antara 2 garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm
e) Stempel perangkat daerah berisi nama pemerintah kabupaten dan nama
perangkat daerah yang bersangkutan, dengan pembatas tanda bintang.
13. Kop Naskah Dinas
a) Kop naskah dinas Perangkat Daerah kabupaten memuat lambang daerah
berwarna hitam putih (lijntekening), sebutan Pemerintah Daerah, nama
Perangkat Daerah, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail
dan kode pos.
b) Kop naskah dinas kecamatan memuat lambang daerah berwarna hitam
putih (lijntekening), sebutan Pemerintah Daerah, nama kecamatan, alamat,
nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos.
c) Kop naskah dinas kelurahan memuat lambang daerah berwarna hitam
putih (lijntekening), sebutan Pemerintah Daerah, nama kecamatan,
kelurahan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan
kode pos.
d) Kop naskah dinas unit pelaksana teknis memuat lambang daerah berwarna
hitam putih (lijntekening), sebutan Pemerintah Daerah, nama perangkat
daerah induk, nama unit pelaksana teknis, alamat, nomor telepon, nomor
faksimile, website, e-mail dan kode pos.
e) Kop naskah dinas tidak diperkenankan menggunakan singkatan dan/atau
akronim.
f) Bentuk, ukuran dan isi kop naskah dinas sebagaimana tercantum dalam
Lampiran VI dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
Perbandingan huruf pada kop naskah dinas
Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
daerah dan nama perangkat daerah adalah 3 : 4, dengan ketentuan sebagai
berikut :
a) Nama Perangkat Daerah di tulis dengan huruf besar / kapital jenis Arial 16
dan di cetak tebal

7
 b) Nama Kecamatan di tulis dengan huruf besar / kapital jenis Arial 12 dan di
cetak tebal
c) Tulisan alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode
pos perangkat daerah ditulis dengan huruf kecil, jenis Arial 12
Contoh Kop naskah dinas

B. PENYEDERHANAAN NAMA
1. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan disingkat Pj. UKP
2. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat disingkat Pj. UKM
3. Penanggungjawab Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas disingkat Pj.
KMP
4. Penanggungjawab Mutu disingkat Pj. Mutu
5. Penanggungjawab Bangunan Prasarana dan Peralatan disingkat Pj. Bangpras
6. Penanggungjawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan disingkat Pj.Jejaring
C. JENIS-JENIS DOKUMEN
1. Surat Keputusan
Surat Keputusan ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Sukoharjo 1 yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
a) Kertas/Media Penulisan
1) Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
2) Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
3) Margins : Portrait
Top : 20 mm Bottom : 25 mm
Left : 30 mm Right : 20 mm
b) Penulisan
1) Program : Word
2) Jenis huruf : Bookman Oldstyle
3) Ukuran huruf : 12
4) Spasi : 1,15
c) Penomoran Dokumen Surat Keputusan

8
 Terdiri dari : kode klasifikasi menggunakan nomor 440 , nomor urut agenda
dan tahun penerbitan
Contoh : Surat Keputusan
440/005/2022

d) Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan ditengah margins
3) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata surat
4) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan
tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma (,)
e) Konsideran
1) Menimbang
 Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
 Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di bagian kiri,
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil
2) Mengingat
 Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut
 Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
 Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring ( / )
 Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan dengan
tahun awal disebut lebih dahulu.
 Hirarki perundangan
 Undang-Undang
 Perpu
 PP
 Perpres
 Kepres
 Perda
 Permenkes
 Kepmenkes
 Perbub
f) Diktum

9
 1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah seluruhnya dengan
huruf kapital
2) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital, ditulis
sejajar dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca titik ( . )
g) Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
dst
2) Setiap akhir kalimat diakhiri dengan tanda titik (.)
3) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainya.
4) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/surat
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan/surat keputusan.
h) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/surat keputusan,
pengundangan peraturan /keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma ( , )
3) Tanda tangan pejabat, dan
4) Nama lengkap pejabat yang menanda tangani
5) Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP, ditulis dengan nama
tanpa gelar dan pangkat.
6) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua, ketiga
dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat, dan penanda
tanganan kepala FKTP diletakkan di halaman terakhir.
i) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul peraturan/surat
keputusan, dan ditulis di sebelah kiri
Lampiran :
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

10
 2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh kepala/koordinator FKTP,
nama tanpa gelar dan pangkat.

2. Surat Perjanjian Kerjasama (MoU)

MoU merupakan jenis dokumen produk hukum yang berisi perjanjian antara 2
pihak atau lebih yang berisi Kerjasama suatu program.
a) KOP Surat
Penggunaan KOP surat UPTD Puskesmas Sukoharjo 1 apabila UPTD
Puskesmas Sukoharjo 1 sebagai pihak pertama. Apabila UPTD puskesmas
Sukoharjo 1 sebagai pihak kedua, maka menggunakan KOP surat sesuai
tata naskah pihak pertama.
b) Kertas/Media Penulisan
1) Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
2) Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
3) Margins : Portrait
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
c) Penulisan
1) Program : Word
2) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
3) Ukuran huruf : 12
4) Spasi : 1,5
d) Penomoran Dokumen Surat Perjanjian Kerjasama (MoU)
Terdiri dari : kode klasifikasi menggunakan nomor 440 , nomor urut agenda
dan tahun penerbitan
Contoh : Surat Perjanjian Kerjasama (MoU)
440/005/2022
e) Contoh format Surat Perjanjian Kerjasama (MoU) ada pada lampiran nomor
2
3. Surat Perintah Tugas
Surat Perintah Tugas ditujukan untuk menunjuk karyawan UPTD Puskesmas
Sukoharjo 1 untuk melaksanakan tugas tertentu di luar wilayah UPTD
Puskesmas Sukoharjo 1.
a) KOP Surat
Penggunaan KOP surat UPTD Puskesmas Sukoharjo 1.
b) Kertas/Media Penulisan
1) Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
2) Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)

11
 3) Margins : Portrait
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
c) Penulisan
1) Program : Word
2) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
3) Ukuran huruf : 12
4) Spasi : 1,5
d) Penomoran Dokumen Pedoman
Terdiri dari : kode klasifikasi menggunakan nomor 440 , nomor urut agenda
dan tahun penerbitan
Contoh : Pedoman
440/005/2022
e) Isi Perintah Tugas
1) Dasar : di isi dengan
2) MEMERINTAHKAN
Di isi dengan Nama, NIP, Pangkat/Gol dan Jabatan Kepala Puskesmas
3) Untuk
Di isi dengan Nama, NIP, Pangkat/Gol dan Jabatan Petugas yang
ditunjuk untuk melaksanakan kegiatan.
f) Kaki
1) Di tetapkan di : (di isi tempat surat di tetapkan)
2) Pada Tanggal : (di isi tanggal penetapan surat)
3) (KEPALA PERANGKAT DAERAH) di isi UPTD PUSKESMAS
SUKOHARJO 1
4) Nama Pejabat, Pangkat dan NIP di isi Nama Pejabat, Pangkat dan NIP
Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Sukoharjo 1
g) Contoh format Surat Perintah Tugas ada pada lampiran nomor 3
4. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus di lakukan.
a) Kertas/Media Penulisan
1) Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
2) Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
3) Margins : Portrait
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
b) Penulisan
1) Program : Word
12
 2) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
3) Ukuran huruf : 12
4) Spasi : 1,5
c) Penomoran Dokumen Pedoman
Terdiri dari : kode klasifikasi menggunakan nomor 440 , nomor urut agenda
dan tahun penerbitan
Contoh : Pedoman
440/005/2022
d) Cover Dokumen Pedoman
Memuat :
1) Pada pojok kanan atas cover memuat
Nomor dokumen, Nomor Revisi, Tanggal Terbit, Halaman yang di
masukkan ke tabel dengan 2 kolom dan 4 baris.
2) Dibawah kolom tersebut, bersisi logo pemerintah tidak berwarna dan logo
puskesmas tidak berwarna yang dibuat secara simetris.
3) Pada tengah halaman memuat judul Pedoman.
4) Pada bagian bawah memuat nama dinas instansi dan alamat, nomor
telefon dan email.
5) Tulisan berwarna hitam.
e) Format/Sistematika Penulisan
1) Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTL
BAB III Visi,Misi, Filsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur organisasi FKTL
BAB V Struktur organisasi Unit kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2) Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan

13
 A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
3) Pedoman Pelayanan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
f) Contoh Cover Pedoman dan Format Sistematika Pedoman ada pada
lampiran nomor 4, 4.1, 4.2 dan 4.3
5. Panduan
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan dan mengatur satu
kegiatan.
a) Kertas/Media Penulisan
1) Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
2) Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
3) Margins : Portrait
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
b) Penulisan
1) Program : Word

14
 2) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
3) Ukuran huruf : 12
4) Spasi : 1,5
c) Penomoran Dokumen Panduan
Terdiri dari : kode klasifikasi menggunakan nomor 440 , nomor urut agenda
dan tahun penerbitan
Contoh : Panduan
440/005/2022
d) Cover Dokumen Panduan
Memuat :
1) Pada pojok kanan atas cover memuat
Nomor dokumen, Nomor Revisi, Tanggal Terbit, Halaman yang di
masukkan ke tabel dengan 2 kolom dan 4 baris.
2) Dibawah kolom tersebut, bersisi logo pemerintah tidak berwarna dan logo
puskesmas tidak berwarna yang dibuat secara simetris.
3) Pada tengah halaman memuat judul Panduan.
4) Pada bagian bawah memuat nama dinas instansi dan alamat, nomor
telefon dan email.
5) Tulisan berwarna hitam.
e) Format/Sistematika Penulisan
1) Panduan Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTL
BAB III Visi,Misi, Filsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur organisasi FKTL
BAB V Struktur organisasi Unit kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2) Panduan Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan

15
 A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
3) Panduan Pelayanan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
f) Contoh Cover Panduan dan Format Sistematika Panduan ada pada lampiran
nomor 5, 5.1, 5.2, dan 5.3
6. Kerangka Acuan Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
UPTD Puskesmas Sukoharjo 1.
a) Kertas/Media Penulisan
1) Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
2) Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
3) Margins : Portrait
 Top : 25 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 25 mm
b) Penulisan
1) Program : Word

16
 2) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
3) Ukuran huruf : 12
4) Spasi : 1,5
c) Penomoran Dokumen Kerangka Acuan Kegiatan
Terdiri dari : kode klasifikasi menggunakan nomor 440 , nomor urut agenda
dan tahun penerbitan
Contoh : Kerangka Acuan Kegiatan
440/005/2022
d) Cover Dokumen Kerangka Acuan Kegiatan
Memuat :
1) Pada pojok kanan atas cover memuat
Nomor dokumen, Nomor Revisi, Tanggal Terbit, Halaman yang di
masukkan ke tabel dengan 2 kolom dan 4 baris.
2) Dibawah kolom tersebut, bersisi logo pemerintah tidak berwarna dan logo
puskesmas tidak berwarna yang dibuat secara simetris.
3) Pada tengah halaman memuat judul Kerangka Acuan .
4) Pada bagian bawah memuat nama dinas instansi dan alamat, nomor
telefon dan email.
5) Tulisan berwarna hitam.
e) Format/Sistematika Penulisan
A. Pendahuluan
B. Latar belakang (Ditambahkan tata nilai UPTD Puskesmas Sukoharjo 1)
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
D. Kegitan pokok dan rincian kegiatan
E. Cara melaksanakan kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
H. Pencatatan,Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
f) Contoh format Kerangka Acuan Kegiatan ada pada lampiran nomor 6
7. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)
SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
a) Kertas/Media Penulisan
1) Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
2) Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
3) Margins : Portrait
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm

17
b) Penulisan
1) Program : Word
2) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
3) Ukuran huruf : 12
4) Spasi :1
c) Format/Sistematika Penulisan
1) Kop SOP
 Logo Pemerintah dan logo Puskesmas tidak berwarna
 Judul SOP tebal dan menggunakan huruf kapital
 Nomor dokumen
Terdiri dari : kode klasifikasi dokumen, penanggungjawab
struktur organisasi puskesmas , nomor urut agenda
Contoh : Standar Operasional Prosedur
440/(KMP/UKM/UKP)/005
 Nomor revisi
Berisi jumlah berapa kali dokumen telah direvisi
 Tanggal terbit
Berisi tanggal penerbitan dokumen
 Halaman
Berisi jumlah lembar halaman SOP
 Nama UPTD Puskesmas berada di bawah kolom logo Pemerintah
Daerah
 Nama Kepala UPTD Puskesmas dan NIP berada di bawah kolom
Logo UPTD Puskesmas
 Tanda Tangan Kepala UPTD Puskesmas berada pada kolom di
antara Nama UPTD Puskesmas dan Nama Kepala UPTD
Puskesmas
 Kotak heading atau KOP pada halaman pertama
 Halaman kedua, ketiga dst tidak menggunakan heading.
2) Komponen dan Isi SOP
Komponen SOP yang tersebut dibawah ini adalah komponen minimal,
dan bisa ditambahkan sesuai dengan kebutuhan organisasi dan tidak
bisa dikurangi (khususnya untuk komponen 1 sampai dengan 7)
 Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
 Tujuan

18
 Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali kata
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk.......”
 Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) kepala UPTD Puskesmas Sukoharjo 1 yang
memuat dasar dibuatnya SOP tersebut.
 Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
 Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
 Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
 Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
 Diagram alir tidak wajib digunakan disetiap SOP
 Diagram alir digunakan untuk SOP yang langkah-langkahnya
harus berurutan dan tidak boleh diacak.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu
simbol balok.

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

? ya
Simbol keputusan:
/

tidak

Penghubung :

Dokumen :

19
 Arsip :

 Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
 Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
3) Evaluasi Isi SOP
 Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
 Hasil evaluasi SOP :
 SOP masih tetap bisa dipergunakan
 SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
 Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
 Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (iptek) pelayanan
kesehatan
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
 Adanya perubahan fasilitas
 Peraturan kepala UPTD Puskesmas Sukoharjo 1 tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian kepala Puskesmas.
4) Evaluasi Penerapan SOP
 Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list.
 Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
 Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaanya.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang komplek
d) Contoh format SOP ada pada lampiran nomor 7
8. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap
SOP dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

20
Compliance rate ( CR )=
∑ Ya
∑ Ya+ ¿Tidak x 100 % ¿
a) Kertas/Media Penulisan
1) Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
2) Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
3) Margins : Portrait
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
b) Penulisan
1) Program : Word
2) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
3) Ukuran huruf : 12
4) Spasi :1
c) Format/Sistematika Penulisan
1) Kop Daftar Tilik
 Logo Pemerintah dan logo Puskesmas tidak berwarna
 Judul Daftar Tilik tebal dan menggunakan huruf kapital
 Nomor dokumen
Terdiri dari : kode klasifikasi dokumen, penanggungjawab struktur
organisasi puskesmas , nomor urut agenda
Contoh : Daftar Tilik
440/(KMP/UKM/UKP)/005
 Nomor revisi
Berisi jumlah berapa kali dokumen telah direvisi
 Tanggal terbit
Berisi tanggal penerbitan dokumen
 Halaman
Berisi jumlah lembar halaman Daftar Tilik
 Unit
Berisi Unit Pelayanan Puskesmas
 Nama Petugas
Berisi Nama petugas yang melakukan
 Tanggal Pelaksanaan
Berisi tanggal pelaksanaan kegiatan
2) Penanda tangan
Daftar titlik ditanda tangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan
pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan di halaman terakhir
daftar tilik

21
 d) Contoh format Daftar Tilik ada pada lampiran nomor 8
9. JADWAL KEGIATAN
Jadwal kegiatan adalah pembagian waktu berdasarkan rencana pengaturan
urutan kerja, daftar atau tabel kegiatan atau rencana kegiatan dengan
pembagian waktu pelaksanaan yang terperinci.
a) Kertas/Media Penulisan
1) Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
2) Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
3) Margins : Landscape
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
b) Penulisan
1) Program : Word
2) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
3) Ukuran huruf : 12
4) Spasi :1
c) Format/Sistematika Penulisan
1) Kop Jadwal Kegiatan
Menggunakan KOP UPTD Puskesmas Sukoharjo 1
2) Judul Jadwal yaitu “Jadwal Kegiatan….. Tahun…..”.
3) Jadwal Kegiatan dibuat menggunakan table per bulan.
4) Jenis kegiatan menyesuaikan kegiatan yang dilakukan.
d) Contoh format Jadwal kegiatan ada pada lampiran nomor 9
10. LAPORAN HASIL KEGIATAN
Laporan hasil kegiatan adalah sebuah laporan yang berisi bukti
pertanggungjawaban dari sebuah pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh
seseorang atau sekelompok orang.
a) Kertas/Media Penulisan
1) Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
2) Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
3) Margins : Potrait
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
b) Penulisan
1) Program : Word
2) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
3) Ukuran huruf : 12
4) Spasi : 1,5
c) Format/Sistematika Penulisan
22
 1) Kop Laporan Hasil Kegiatan
Menggunakan KOP UPTD Puskesmas Sukoharjo 1
2) Judul laporan hasil kegiatan ditulis dengan huruf kapital
3) Isi laporan hasil kegiatan meliputi :
I. PENDAHULUAN
A. Umum / Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
4) Pada bagian bawah sebelah kanan berisi tempat penetapan dan tanggal
penetapan.
Di tetapkan di : ………. (berisi alamat penetapan)
Pada tanggal : ………. (berisi tanggal penetapan )
5) Laporan hasil ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Sukoharjo 1
d) Contoh format laporan hasil kegiatan berada di lampiran nomor 10
11. CHECKLIST MONITORING
Checklist monitoring adalah suatu format yang digunakan untuk memonitor
suatu kegiatan disesuaikan dengan indicator kegiatan tersebut.
a) Kertas/Media Penulisan
1) Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
2) Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
3) Margins : Landscape
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
b) Penulisan
1) Program : Word
2) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
Ukuran huruf : 12
Spasi :1
c) Format/Sistematika Penulisan
1) Kop Checklist Monitoring
Menggunakan KOP UPTD Puskesmas Sukoharjo 1
2) Judul Checklist Monitoring ditulis dengan huruf kapital.
3) Pelaksanaan Program berisi program kegiatan yang dilaksanakan.
4) Tahun berisi tahun pelaksanaan program
5) Format checklist monitoring berupa tabel yang berisi

23
  No (di isi nomor urut)
 Kegiatan ( di isi kegiatan yang di laksanakan)
 Pelaksanaan Kegiatan
Waktu (di isi waktu pelaksanaan kegiatan)
Tempat ( di isi tempat pelaksanaan kegiatan)
Sasaran (di isi sasaran kegiatan)
Alat/Media (di isi alat/media yang digunakan pada saat
melaksanakan kegiatan)
 Monitoring Pelaksanaan
Ketepatan Waktu (di isi sesuai/tidak)
Kesesuaian Tempat Pelaksanaan (di isi sesuai/tidak)
Ketepatan Sasaran (di isi sesuai/tidak)
Kesesuaian Alat/Media (di isi sesuai/tidak)
6) Tanda tangan sebelah kiri bawah di tanda tangani oleh
penanggungjawab program dan di isi nama beserta NIP
7) Tanda tangan sebelah kanan bawah di tanda tangani oleh pemegang
program
8) Tanda tangan bawah tengah adalah Mengetahui Kepala UPTD
Puskesmas
d) Contoh format checklist monitoring ada pada lampiran nomor 11
12. HASIL CAPAIAN DAN IDENTIFIKASI MASALAH
a) Kertas/Media Penulisan
1) Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
2) Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
3) Margins : Landscape
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
b) Penulisan
1) Program : Word
2) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
3) Ukuran huruf : 12
4) Spasi :1
c) Format/Sistematika Penulisan
1) Kop Hasil Capaian dan Identifikasi Masalah
 Menggunakan KOP UPTD Puskesmas Sukoharjo 1
2) Judul Hasil Capaian dan Identifikasi Masalah ditulis dengan huruf kapital.
3) Pelaksanaan Program berisi program kegiatan yang dilaksanakan.
4) Tahun berisi tahun pelaksanaan program

24
 5) Format Hasil Capaian dan Identifikasi Masalah berupa tabel yang berisi
 No (di isi nomor urut)
 Indikator/Program (di isi indikator sesuai dengan kegiatan yang di
laksanakan)
 Target (di isi target pelaksanaan kegiatan)
 Capaian (di isi capaian pelaksanaan kegiatan)
 Kesenjangan (di isi kesenjangan yang terjadi saat pelaksanaan
kegiatan)
 Penyebab Masalah (di isi masalah yang terjadi saat pelaksanaan
kegiatan)
 Score USG
U = Urgency / urgensi ( di isi dengan skala 1-5 )
S = Serriousness / keseriusan ( di isi dengan skala 1-5 )
G = Growth / perkembangan issu ( di isi dengan skala 1-5 )
 Jumlah USG adalah penjumlahan angka pada kolom U,S dan G
 Urutan Masalah berisi masalah yang di prioritaskan
6) Tanda tangan sebelah kiri bawah di tanda tangani oleh
penanggungjawab program dan di isi nama beserta NIP
7) Tanda tangan sebelah kanan bawah di tanda tangani oleh pemegang
program
8) Tanda tangan bawah tengah adalah Mengetahui Kepala UPTD
Puskesmas
d) Contoh format Hasil Capaian dan Identifikasi Masalah ada pada lampiran
nomor 12
13. ANALISIS PENYABAB MASALAH
Analisis Penyebab Masalah adalah teknik khusus yang dapat digunakan untuk
memecahkan masalah. Dengan teknik ini, menganalisis masalah yang dihadapi
menggunakan serangkaian langkah tertentu untuk mengidentifikasi penyebab
primer dari masalah.
a) Kertas/Media Penulisan
1) Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
2) Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
3) Margins : Landscape
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
b) Penulisan
1) Program : Word
2) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)

25
 3) Ukuran huruf : 12
4) Spasi :1
c) Format/Sistematika Penulisan
1) Judul Analisis Penyebab Masalah ditulis dengan huruf kapital.
2) Analisis Penyebab Masalah menggunakan Teknik fishbone atau tulang
ikan
3) Masalah yang dihadapi berada pada ujung kiri halaman, dan berada di
dalam eclips
4) Indikator Analisis Penyebab Masalah yaitu
Manusia, Material, Metode, Money, dan Lingkungan
5) Bentuk/shape untuk menghubungkan setiap indikator penyebab masalah
yaitu menggunakan tanda anak panah yang dibentuk seperti tulang ikan
d) Contoh format Analisis Penyebab Masalah ada pada lampiran nomor 13
14. RENCANA TINDAK LANJUT
a) Kertas/Media Penulisan
1) Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
2) Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
3) Margins : Landscape
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
1) Penulisan
2) Program : Word
3) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
4) Ukuran huruf : 12
5) Spasi :1
b) Format/Sistematika Penulisan
1) Judul Laporan Rencana Tindak Lanjut ditulis dengan huruf kapital.
2) Format laporan rencana tindak lanjut menggunakan tabel
3) Kolom pertama yaitu No
Di isi dengan nomor urut
4) Kolom Kedua yaitu Hasil Kegiatan
Di isi dengan hasil kegiatan yang telah dilaksakanan sesuai dengan
laporan hasil kegiatan
5) Akar Masalah
Yaitu masalah-masalah yang ditemukan pada saat melaksakan kegiatan
sesuai dengan hasil identifikasi masalah
6) Rencana tindak lanjut
Yaitu rencana yang dibuat untuk ditindaklanjuti
7) Waktu Pelaksanaan

26
 Yaitu waktu pelaksanaan rencana tindak lanjut
c) Contoh format Laporan Rencana Tindak Lanjut ada pada lampiran nomor 14
15. TINDAK LANJUT DAN EVALUASI TINDAK LANJUT
a) Kertas/Media Penulisan
Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
Margins : Potrait
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
b) Penulisan
Program : Word
Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
Ukuran huruf : 12
Spasi :1
c) Format/Sistematika Penulisan
1) Judul Laporan Tindak Lanjut dan Evaluasi Tindak Lanjut ditulis dengan
huruf kapital.
2) Format Laporan Tindak Lanjut dan Evaluasi Tindak Lanjut menggunakan
tabel
3) Kolom pertama yaitu No
Di isi dengan nomor urut
4) Kolom Kedua yaitu Indikator/Program
Yaitu indikator/program yang dilaksanakan
5) Masalah
Yaitu masalah-masalah yang ditemukan pada saat melaksakan kegiatan
sesuai dengan hasil identifikasi masalah
6) Tindak lanjut
Yaitu tindakn yang dilaksanakan setelah rencana tindak lanjut
7) Evaluasi tindak lanjut
Yaitu evaluasi terhadap lindak lanjut yang telah dilaksanakan
d) Contoh format Laporan Tindak Lanjut dan Evaluasi Tindak Lanjut ada pada
lampiran nomor 15
16. DOKUMEN LAINNYA
Penulisan dokumen yang diperlukan oleh FKTP seperti rencana bisnis dan
anggaran, rencana lima tahunan, rencana tahunan, rekaman kegiatan dan yang
lainya mengikuti sistem penulisan sebagai berikut :
a) Kertas/Media Penulisan
1) Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
2) Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)

27
 3) Margins : Portrait
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
4) Margins : Landscape
 Top : 30 mm Bottom : 25 mm
 Left : 20 mm Right : 20 mm
b) Penulisan
1) Program : Word
2) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
3) Ukuran huruf : 12
4) Spasi : 1,5
c) Format/Sistematika Penulisan
Format/sistematika mengacu pada pedoman penyusunan dokumen
akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama, yang dikeluarkan oleh
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar Tahun 2015

28
Lampiran 1. Contoh Format Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

UPTD PUSKESMAS SUKOHARJO 1
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOHARJO 1
KABUPATEN WONOSOBO
Nomor : (Nomor Kode Klasifikasi/ ........(Nomor Regiaster Keputusan)/ 2022

TENTANG
….... (Judul keputusan kepala puskesmas)

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOHARJO 1

KABUPATEN WONOSOBO

Menimbang : a. bahwa..................................................................;
b. bahwa..................................................................;
c. dan seterusnya.....................................................;
Mengingat : 1. .........................
2. .........................
3. dan seterusnya.......................
MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : .........................................................................................
KEDUA : .........................................................................................
KETIGA : .........................................................................................
KEEMPAT : ......................................................................................dst

Ditetapkan di ………. (tempat penatapan)

29
 Pada tanggal ……….(tanggal penetapan)
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOHARJO 1
KABUPATEN WONOSOBO,

NAMA KEPALA PUSKESMAS TANPA GELAR

DAN TANPA NIP
Lampiran 2. Contoh Format Surat Perjanjian Kerja (MoU)

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

PERANGKAT DAERAH
Jalan….Nomor….Kode Pos …Telepon…Faksimile…e-mail….Website….

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
……………………….
DENGAN
…………………………..
TENTANG
……………………………..
DI WILAYAH KERJA ………………….
Nomor :
Nomor :
Pada hari ini ...tanggal ( huruf ) bulan ( huruf ) tahun ( huruf ) ,kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama Jelas : …………………………………………………

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama Jelas : ……………………………………………..
: Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Pasal

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………( isi perjanjian )……………………………………..

Pasal

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

PENUTUP.

PIHAK KESATU
PIHAK KEDUA
KEPALA PERANGKAT DAERAH
…………………………..
KABUPATEN WONOSOBO

30
 Tanda tangan
Tanda tangan
NAMA JELAS
NAMA JELAS PANGKAT
NIP.

Lampiran 3. Contoh Format Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOHARJO 1
Alamat : Jln. Banjarsari Sukoharjo Kecamatan Sukoharjo kode pos 56363
Telp.(0286) 3301326 Email: puskesmassukoharjo1@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / /

Dasar : 1.

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Untuk : 1 …………………..
2. ……………………
3 Dan seterusnya

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
(KEPALA PERANGAKT DAERAH)
KABUPATEN WONOSOBO

Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

31
Lampiran 4. Contoh Format Cover Pedoman
No. Dokumen
No. Revisi
Tgl. Terbit
Halaman

PEDOMAN
……………………

32
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOHARJO 1
Jln. Banjarsari Sukoharjo ,Kecamatan Sukoharjo kode pos 56363
Telp.(0286) 3301326 Email: puskesmassukoharjo1@gmail.com

Lampiran 4.1. Contoh Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi,Misi, Filsafah, Nilai Dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan Dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

33
Lampiran 4.2 Contoh Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja Ukm,Ukp

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA UKM,UKP

BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup

34
Lampiran 4.3. Contoh Format Pedoman Pelayanan

PEDOMAN PELAYANAN

BAB I
Definisi

BAB II
Ruang Lingkup

BAB III
Tata Laksana

BAB IV
Dokumentasi

35
Lampiran 5. Contoh Format Cover Panduan
No. Dokumen
No. Revisi
Tgl. Terbit
Halaman

PANDUAN
…………………………

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN

36
 UPTD PUSKESMAS SUKOHARJO 1
Jln. Banjarsari Sukoharjo ,Kecamatan Sukoharjo kode pos 56363
Telp.(0286) 3301326 Email: puskesmassukoharjo1@gmail.com

Lampiran 5.1 Contoh Format Panduan Pengorganisasian Unit Kerja

PANDUAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi,Misi, Filsafah, Nilai Dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan Dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

37
Lampiran 5.2 Contoh Format Panduan Pelayanan Unit Kerja Ukm,Ukp

PANDUAN PELAYANAN UNIT KERJA UKM,UKP

BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup

38
Lampiran 5.3 Contoh Format Panduan Pelayanan

PANDUAN PELAYANAN

BAB I
Definisi

BAB II
Ruang Lingkup

BAB III
Tata Laksana

BAB IV
Dokumentasi

39
Lampiran 6. Contoh Format Cover Kerangka Acuan Kegiatan
No. Dokumen
No. Revisi
Tgl. Terbit
Halaman

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

…………………………

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOHARJO 1
40
 Jln. Banjarsari Sukoharjo ,Kecamatan Sukoharjo kode pos 56363
Telp.(0286) 3301326 Email: puskesmassukoharjo1@gmail.com

Lampiran 7. Contoh Format Kerangka Acuan Kegiatan

KERANGKA ACUAN KEGIATAN/PROGRAM

1. Pendahuluan
2. Latar belakang (Ditambahkan tata nilai dan visi misi UPTD Puskesmas
Sukoharjo 1)
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegitan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
8. Pencatatan,Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

41
 Lampiran 8. Contoh Format SOP
JUDUL SOP
No. Dokumen : 440/
(KMP/UKM/UKP)/nomor
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : (JUMLAH HALAMAN)

Nama NAMA KEPALA

Puskesmas PUSKESMAS
NIP

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi 1.
2.
5. Prosedur/ 1.
Langkah- a.
langkah b.
2.
3.

6. Hal-hal yang
Perlu
Diperhatikan
7. Bagan Alir (jika tidak ada bagan alir, maka diisi dengan tanda strip (-))
8. Unit Terkait 1.
2.
3.dst
9. Dokumen 1.
Terkait 2.
10. Rekaman
Historis
Perubahan

42
Lampiran 9. Contoh Format Daftar Tilik

JUDUL DAFTAR TILIK

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

Unit :.........................................
Nama Petugas :.........................................
Tgl. Pelaksanaan :.........................................
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah?
2. Apakah?
3. Apakah?
4. Apakah ?
5. Apakah?
6. Apakah?
7. Apakah?
8. Apakah?
9. Apakah?
Jumlah

CR : …………………………%.
Sukoharjo ,……………………..

Pelaksana / Auditor

(………………………)

43
 Lampiran 10. Contoh Format Jadwal Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOHARJO 1
Alamat : Jln Banjarsari Sukoharjo Kecamatan Sukoharjo Kode Pos 56363
Telp (0286) 3301326 Email : puskesmasukoharjo1@gmail.com

JADWAL KEGIATAN……..
TAHUN………..

N BULAN
NAMA KEGIATAN
O JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGST SEPT NOV DES
1
2

Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat Koordinator Program

……………………….. Mengetahui ………………………..

NIP……………….. Kepala UPTD Puskesmas Sukoharjo 1

……………………………………………..

NIP……………………………………….

44
 Lampiran 11. Contoh Format Hasil Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOHARJO 1
Alamat : Jln Banjarsari Sukoharjo Kecamatan Sukoharjo Kode Pos 56363
Telp (0286) 3301326 Email : puskesmasukoharjo1@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

TENTANG
........................................................................................

I. PENDAHULUAN
D. Umum / Latar Belakang
E. Landasan Hukum
F. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP

Ditetapkan di ..........................
pada tanggal ...........................

UPTD PUSKESMAS SUKOHARJO 1

KABUPATEN WONOSOBO

tanda tangan

NAMA KEPALA PUSKESMAS

Pangkat
NIP

45
Lampiran 12. Contoh Format Checklist Monitoring

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOHARJO 1
Alamat : Jln. Banjarsari Sukoharjo Kecamatan Sukoharjo kode pos 56363
Telp. (0268) 330126 Email: puskesmassukoharjo1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING
PELAKSANAAN PROGRAM ………………………
TAHUN ………..

Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Pelaksanaan

No Kegiatan Waktu Tempat Sasaran Alat/Media Ketepatan Kesesuaian Ketepatan Kesesuaian

Waktu Tempat Sasaran Alat/Media
Pelaksanaan

Mengetahui,
Penanggungjawab UKM Koordinator Program

………………………….. Mengetahui,
NIP……………………. Kepala UPTD Puskesmas Sukoharjo 1 ………………………….

…………………………..
NIP…………………….

46
Lampiran 12. Contoh Format Hasil Capaian dan Identifikasi Masalah

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOHARJO 1
Alamat : Jln. Banjarsari Sukoharjo Kecamatan Sukoharjo kode pos 56363
Telp. (0268) 330126 Email: puskesmassukoharjo1@gmail.com

HASIL CAPAIAN DAN INDENTIFIKASI MASALAH

PELAKSANAAN PROGRAM ………………………
TAHUN ………..
Kriteria
No Indikator Program Target Capaian Kesenjangan Masalah Jumlah Kriteria
U S G USG Masalah

Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat Koordinator Program

………………………….. Mengetahui ……………………………

NIP……………………. Kepala UPTD Puskesmas Sukoharjo 1

…………………………..
NIP…………………

47
 Lampiran 14. Contoh Format Analisis Penyebab Masalah

ANALISIS PENYEBAB MASALAH

(FISHBONE)

MANUSIA METODE

MASALAH YANG
DIHADAPI

MATERIAL MONEY LINGKUNGAN

48
Lampiran 15. Contoh Format Rencana Tindak Lanjut

RENCANA TINDAK LANJUT

PELAKSANAAN PROGRAM ……….

No Hasil Kegiatan Masalah Rencana Tindak Waktu

Lanjut Pelaksanaan

49
Lampiran 16. Contoh Format Tindak Lanjut dan Evaluasi Tindak Lanjut

TINDAK LANJUT DAN EVALUASI TINDAK LANJUT

PELAKSANAAN PROGRAM ……….

No Indikator/ Akar Tindak Lanjut Evaluasi

program Permasalahan Tindak Lanjut

50
51