PEDOMAN TATA

NASKAH

PUSKESMAS LASI

Tata Naskah Puskesmas Lasi 1

 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS LASI
NOMOR 01 TAHUN 2020
TENTANG TATA NASKAH
PUSKESMAS LASI

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Dokumen di lingkungan Puskesmas Lasi diperlukan dalam
mendukung tugas dan fungsi kegiaatan. Salah satu komponen paling penting dalam
ketatalaksanaan Puskesmas Lasi adalah administrasi umum.
Dokumen di lingkungan Puskesmas Lasi sebagai salah satu unsur administrasi
umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah
Keterpaduan dokumen di lingkungan Puskesmas Lasi sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tertulis dalam penyelenggaraan tugas
Puskesmas Lasi secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan
Pedoman Umum Dokumen di lingkungan Puskesmas Lasi

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Dokumen di lingkungan Puskesmas Lasi dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan
Puskesmas Lasi;
2. Tujuan
Pedoman Umum Dokumen di lingkungan Puskesmas Lasi beryujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tertulis yang berhasil guna dan berdaya
guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan Puskesmas
Lasi.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian,bahasa dan penafsiran dalam
penyelenggaraan dokumen di lingkungan Puskesmas Lasi;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata usaha dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tertulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah yang efektif fan efisien.

D. ASAS
1. Asas efisien dan efektif, dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,
penggunaan lembar naskah dinas spesifikaasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar;

2. Asas pembakuan, dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan;
3. Asas akuntabilitas, yaitu penyelenggaraan dokumen harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi;

Tata Naskah Puskesmas Lasi 2

 4. Asas keterkaitan, yaitu dokumen diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem;
5. Asas kecepatan dan ketepatan, yaitu dokumen diselenggarakan tepat waktu
dan tepat sasaran;
6. Asas keamanan, yaitu penyelenggaraan dokumen harus aman secara fisik dan
substansi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman umum dokumen di lingkungan Puskesmas Lasi meliputi
pengaturan tentang jenis dan format, penyusunan, prinsip, dan prosedur
penyusunan termasuk penggunaan lambang Kabupaten, logo, cap dinas dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah dinas.

F. PENGERTIAN
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
dokumen dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata ruang perkantoran maupun pedoman.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
3. Kode klasifikasi naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan sistem
Tata kearsipan Puskesmas Lasi.
4. Komunikasi internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan Kepala Puskesmas dan Staff Puskesmas Lasi secara
vertikal dan horozontal.
5. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
Puskesmas Lasi
6. Komunikasi eksternal adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan oleh Puskesmas Lasi dengan pihak lain di
luar lingkungan Puskesmas Lasi.
7. Kewenangan penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada Kepala Puskesmas untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
8. Lambang Kabupaten adalah simbol Kabupaten yang dituangkan dalam gambar
Tali Tigo Sapilin berwarna merah.
9. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas Puskesmas.
10. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai
bukti, penguat tambahan tentang apa yang dinyatakan di dalam surat.
11. Dokumen dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik
penyusunan , kewenangan penandatanganan, serta pengamanan naskah dinas
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
12. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang
jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang dipandang
perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naksah asli sebagai
tembusan
13. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal
oleh staff atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian
diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan dan berwenang
menanndatangani surat tersebut.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 3

 BAB II
JENIS DAN FORMAT DOKUMEN

Jenis Dokumen Puskesmas terdiri dari Naskah Dinas ( naskah dinas arahan,
naskah dinas korespondensi, naskah dinas khusus, dan laporan) dan Dokumen lainnya
(Manual Mutu , Rencana Lima Tahunan, Perencanaan Tahunan Puskesmas, Pedoman/
Panduan , dan Kerangka Acuan, Penilaian Kinerja).

A. Naskah Dinas Arahan

Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam
penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap lembaga yang berupa produk hukum
yang bersifat penetapan dan penugasan.

1. Naskah Dinas Penetapan ( Keputusan)

a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan yang
digunakan untuk:
1) Menetapkan / menguah status kepegawaian / personal/keanggotaan/
material / peristiwa;
2) Menetapkan/ mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan / tim; dan
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang penetapan dan penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Keputusan
adalah Kepala Puskesmas yang menerima pendelegasian.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
(a) Kop naskah dinas yang terdiri dari lambang kabupaten , lambang
puskesmas , nama puskesmas dan alamat lengkap puskesmas
disertai nomor telepon dan alamat email puskesmas;
(b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(c) Nomor Keputusan ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(e) Judul Keputusan ditulus dengan huruf kapital secara simetris;
(f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan ditulis dengan
huruf kapital secara simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma (,).
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari:
(a) Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat alasan /tujuan
/kepentingan/pertimbangan/ tentang perlu ditetapkannya Keputusan;
dan
(b) Kata Mengingat , yaitu konsiderans yang memuat peraturan
perundang-undangan sebagai dasar hukum pengeluaran keputusan.
3) Diktum
(a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan ditulis dengan huruf kapital
dan diikuti dengan kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal
kapital;

Tata Naskah Puskesmas Lasi 4

 (b) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
menetapkan,yang ditulis dengan huruf kapital;
(c) Untuk keperluan tertentu , Keputusan dapat dilengkapi dengan
salinan dan petikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4) Batang Tubuh
Keputusan diuraikan dengan bilangan / diktum kesatu, kedua, ketiga
dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital.
5) Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari:
(a) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
(b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
(c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan; dan
(d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan ditulis
dengan huruf kapital tanpa mencantumkan gelar dan NIP.
d. Ukuran huruf
1) Nama Dinas Kesehatan kabupaten Agam ditulis dengan jenis huruf Arial,
bold dengan ukuran huruf 16;
2) Nama Puskesmas Lasi ditulis dengan jenis huruf Arial , bold dengan
ukuran huruf 22;
3) Alamat Puskesmas dan email ditulis dengan jenis huruf Arial ukuran
huruf 11;
4) Ukuran logo kabupaten dan puskesmas menyesuaikan;
5) Untuk tulisan isi menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 12.
e. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan di distribusikan kepada yang
berkepentingan.
f. Hal yang perlu diperhatikan
1) Naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagi arsip;
2) Penomoran Keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip
PuskesmasPenulisan Lampiran pada bagian atas kanan

Tata Naskah Puskesmas Lasi 5

 Contoh format Surat Keputusan

Contoh Lampiran:

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LASI
NOMOR .........TAHUN ............
TENTANG.......................................

2. Naskah Dinas Pengaturan

Naskah dinas yang bersifat pengaturan yaitu Standar Operasional Prosedur.
1) Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi bagaimana, kapan, dimana, dan oleh siapa harus dilakukan.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 6

 2) Format SOP mengacu pada Permenpan No. 35/2012
Format SOP adalah sebagai berikut

JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka.Pusk
Puskesmas Lasi
NIP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/langkah
-langkah
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai

10. Rekaman historis
diberlakukan
perubahan

3) Petujuk Pengisian SOP

(a) Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten Agam,dan lambang
Puskesmas.
(b) Kotak Kop/Heading
a. Heading hanya dicetak halaman pertama.
b. Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
c. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Puskesmas, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
d. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
e. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
f. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5.
g. Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 7

 (c) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ......”
c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e. Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerjatertentu.
f. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
g. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
1. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
2. Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
3. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:

4. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

Tata Naskah Puskesmas Lasi 8

 4) Syarat penyusunan SOP:
(a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
(b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
(c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
(d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
(e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
(f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 9

N TIDAK
LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
O BERLAKU
1 5) Daftar Tilik
2
3 JUDUL DAFTAR TILIK
4 No. Dokumen :
5 No. Revisi :
6 DT SOP
Tanggal Terbit :
JUMLAH Halaman :
COMPLIANCE RATE (CR) Nama Ka.Pusk
Puskesmas Lasi
NIP
UNIT : ……………………………………
NAMA PETUGAS : ……………………………………
TANGGAL PELAKSANAAN : ……………………………………

LASI,………………………
PELAKSANA / AUDITOR

………………….
NIP

6) Ukuran Huruf
(a) Penulisan nama Puskesmas di sebelah kiri dengan ukuran huruf 12;
(b) Penulisan Judul SOP di bold dengan ukuran huruf 14;
(c) Penulisan Merk SOP ditulis bold dengan ukuran huruf 12;
(d) Penulisan nomor dokumen sampai halaman dengan ukuran huruf 10;
(e) Penulisan nama lengkap Kepala Puskesmas berserta NIP dengan ukuran
huruf 12;
(f) Penulisan isi SOP dengan ukuran huruf 12;
(g) Penulisan isi Diagram Alir dengan ukuran huruf 8;
(h) Untuk Daftar Tilik penulisan sama dengan SOP.

3. Naskah Dinas Penugasan

a. Surat Perintah
1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh Kepala Puskesmas
kepada bawahan yang diberi tugas, yang memuat apa yang harus
dilakukan.Surat perintah digunakan untuk penunjukkan sebagai pejabat
pelaksana tugas maupun pelaksana harian.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
3) Susunan
(a) Kepala
Bagian Kepala Surat Perintah terdiri dari :

Tata Naskah Puskesmas Lasi 10

 (1) Kop naskah dinas, yang berisi lambing kabupaten, lambing
puskesmas, nama instansi,alamat dan email;
(2) Kata surat perintah ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
dan
(3) Nomor, berada di bawah tulisan Surat Perintah.
(b) Batang Tubuh
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan / atau dasar;
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya Surat Perintah; dasar
memuat ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya Surat
Perintah
(2) Diktum dimulai dengan kata memberi perintah, ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris,diikuti kata kepada di tepi kiri
serta nama dan jabatan pegawai yang medapat tugas. Di bawah
kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
(c) Kaki
Bagian kaki Surat Perintah terdiri dari:
(1) Tanggal Surat Perintah;
(2) Nama jabatan kepala Puskesmas Lasi , ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
(3) Tanda tangan Kepala Puskesmas yang menugasi;
(4) Nama Lengkap Kepala Puskesmas yang menandatangani surat
tugas, ditulis dengan uruf awal kapital pada setiapmawal unsurnya
dan mencantumkan NIP; dan
(5) Cap dinas
4) Distribusi dan Tembusan
(a) Surat Perintah diberikan kepada yang mendapatkan tugas
(b) Tembusan surat perintah disampaikan kepada unit kerja/ satuan kerja
yang terkait.
5) Hal yang perlu diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar
b) Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan
c) Penomoran Surat Perintah Tugas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip
di lingkungan Puskesmas Lasi.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 11

Contoh format Surat Perintah Tugas:

b. Surat Tugas
1) Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh Kepala Puskesmas
kepada bawahan yang diberi tugas, yang memuat apa yang harus
dilakukan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas. Apabila
Kepala Puskesmas lokasinya terletk jauh, maka dapat menggunakan atas
nama Kepala Puskesmas.

Contoh :
a.n Kepala Puskesmas Lasi
Kasubag Tata Usaha

(Nama Lengkap)
NIP……………..

Tata Naskah Puskesmas Lasi 12

 3) Susunan
(a) Kepala
Bagian Kepala Surat Tugas terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang kabupaten, lambang
puskesmas, nama instansi,alamat dan email;
(2) Kata surat perintah tugas ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
(3) Nomor, berada di bawah tulisan surat perintah tugas.
(b) Batang Tubuh
(1) Alinea pembuka meliputi pertimbangan dan/ atau dasar :
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat perintah tugas;
(2) Isi dari memberikan tugas kepada diletakkan menjorok ke dalam
(nama,NIP, pangkat, dan jabatan pegawai yang mendapat tugas);
(3) Kata untuk, disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan, dan
mencantumkan ketentuan tidak / melakukan rekam kehadiran
datang dan/ atau pulang
(c) Kaki
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari:
(1) Tanggal Surat Tugas;
(2) Nama jabatan kepala Puskesmas Lasi , ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
(3) Tanda tangan Kepala Puskesmas yang emnugasi;
(4) Nama Lengkap Kepala Puskesmas yang menandatangani surat
tugas, ditulis dengan uruf awal kapital pada setiapmawal unsurnya
dan mencantumkan NIP; dan
(5) Cap dinas
4) Distribusi dan Tembusan
(a) Surat Tugas diberikan kepada yang mendapatkan tugas untuk
diserahkan kepada penyelenggara kegiatan; dan
(b) Arsip surat perintah tugas disimpan di Tata Usaha
5) Ukuran huruf
a) Nama Dinas Kesehatan kabupaten Agam ditulis dengan jenis huruf
Arial , bold dengan ukuran huruf 16;
b) Nama Phuskesmas lasi ditulis dengan jenis huruf Arial , bold dengan
ukuran huruf 22;
c) Alamat Puskesmas dan email ditulis dengan jenis huruf Arial ukuran
huruf 11;
d) Tulisan Surat Perintah Tugas di bold dengan ukuran 18;
e) Nomor surat di bold dengan ukuran 12;
f) Isi surat dan seterusnya dengan ukuran 12;
g) Nama Kepala Puskesmas di bold (kecuali NIP) dengan setiap huruf
awalan nama menggunakan huruf kapital.

6) Hal yang perlu diperhatikan

a) Jika tugas merupakan kolektif , daftar pegawai yang ditugasi dibuat
kolom urut, nama,NIP, pangkat, jabatan dan keterangan;
b) Surat Tugas tidak berlaku setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan;

Tata Naskah Puskesmas Lasi 13

 c) Apabila pegawai yang diberi tugas belum membuat surat tugas dapat
diganti dengan surat keterangan; dan
d) Penomoran Surat Tugas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip di
lingkungan Puskesmas Lasi.

Contoh format Surat Tugas:

Tata Naskah Puskesmas Lasi 14

Tata Naskah Puskesmas Lasi 15
B. Naskah Dinas Korespondensi

1. Naskah Dinas Korespondensi Internal

a. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut/ tanggapan
terhadap surat masuk, ditulis secara jelas pada lembar disposisi, tidak pada
suratnya.Ketika didisposisi- kan, lembar disposisi merupakan satu kesatuan
dengan surat masuk.

Contoh format disposisi :

LEMBAR DISPOSISI
PUSKESMAS LASI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

........................................... Tanggapan dan Saran

........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya ………. ……………………………
……………………………

Catatan :

Nama Jabatan
Paraf dan
tanggal

Nama Pejabat

Tata Naskah Puskesmas Lasi 16

 b. Surat Perintah Perjalanan Dinas
Contoh Surat Perintah Tugas

Contoh halaman belakang

Tata Naskah Puskesmas Lasi 17

 2. Naskah Surat Dinas Korespondensi Eksternal
a. Surat Dinas
Jenis naskah surat dinas korespondensi eksternal hanya ada satu macam
yaitu Surat Dinas
1) Pengertian
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam
menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan,
permintaan, penyampaian naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan
lainnya di luar puskesmas.
2) Wewenang
Surat Dinas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Surat Dinas terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang pemerintah daerah dan logo
Puskesmas;
(2) Nomor, lampiran, dan perihal yang diketik dengan huruf awal kapital
di sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
(3) Tempat dicantumkan dengan tanggal pembuatan surat,diketik di
sebelah kanan atas sejajar / sebaris dengan nomor;
(4) Kata Yth. ditulis di bawah perihal, diikuti dengan nama atau jabatan
yang dikirimi surat; dan
(5) Alamat surat yang ditulis di bawah Yth.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi dan
penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang
terdiri dari :
(1) Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital diakhiri tanda baca
koma;
(2) Tanda tangan pejabat;
(3) Nama lengkap, pejabat / penandatangan, ditulis dengan huruf awal
kapital dan mencantumkan NIP;
(4) Cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan;
(5) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).
d) Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak secara cepat
dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat dinas diikuti
dengan tindakan pengendalian.
e) Ukuran huruf
(1) Nama Dinas Kesehatan kabupaten Agam ditulis dengan jenis huruf
Arial , bold dengan ukuran huruf 16;
(2) Nama Phuskesmas lasi ditulis dengan jenis huruf Arial , bold
dengan ukuran huruf 22;
(3) Alamat Puskesmas dan email ditulis dengan jenis huruf Arial ukuran
huruf 11;
(4) Isi lainnya ditulis dengan ukuran huruf 12; dan
(5) Nama pejabat yang menandatangani ditulis bold ( kecuali NIP)
dengan awalan kata menggunakan huruf kapital.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 18

 f) Hal yang perlu diperhatikan
(1) Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas;
(2) Jika surat dinas diserta lampiran, pada kolomlampiran
dicantumkanjumlahnya;
(3) Lampiran tidak dicantumkan apabila tidak ada lampiran yang
menyertainya;
(4) Perihal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca;
(5) Penomoran surat dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip.

Contoh Surat Dinas:

b. Surat Undangan
1) Pengertian
Surat udangan adalah naskah dinas eksternaal yang memuat udangan
kepada pejabat/ pegawai yang tersebut pada alamat tujuan unruk
menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan
pertemuan.
2) Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
3) Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang pemerintah daerah dan
logo Puskesmas;

Tata Naskah Puskesmas Lasi 19

 (2) Nomor, lampiran, dan perihal yang diketik dengan huruf awal
kapital di sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
(3) Tempat dicantumkan dengan tanggal pembuatan surat,diketik di
sebelah kanan atas sejajar / sebaris dengan nomor; dan
(4) Kata Yth. ditulis di bawah perihal, diikuti dengan nama atau
jabatan yang dikirimi surat undangan (jika diperlukan).
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat udangan terdiri dari :
(1) Alinea pembuka ;
(2) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat dan
acara; dan
(3) Alinea penutup
c. Kaki
Bagian kaki surat undnagan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan
huruf kapital,tanda tangan dan nama pejabat ditulis dengan huruf
awal kapital.
d. Ukuran huruf
(1) Nama Dinas Kesehatan kabupaten Agam ditulis dengan jenis
huruf Arial , bold dengan ukuran huruf 16;
(2) Nama Phuskesmas lasi ditulis dengan jenis huruf Arial , bold
dengan ukuran huruf 22;
(3) Alamat Puskesmas dan email ditulis dengan jenis huruf Arial
ukuran huruf 11;
(4) Isi lainnya ditulis dengan ukuran huruf 12; dan
(5) Nama pejabat yang menandatangani ditulis bold ( kecuali NIP)
dengan awalan kata menggunakan huruf kapital.
e. Hal yang perlu diperhatikan
(1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas,
bedannya adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat
undangan dapat ditulis pada lampiran;
(2) Surat undangan yang membutuhkan kerjasama, ditulis turut
mengundang pada bagian kiri sejajar dengan pejabat yang
mengundang berserta nama lengkap;
(3) Penomoran surat dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 20

 Contoh surat undangan:

Tata Naskah Puskesmas Lasi 21

C. NASKAH DINAS KHUSUS

1. Surat Perjanjian
a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang sesuatu hal yang mengikat
b. Wewenang penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antar instansi dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat sesuai dEngan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1. Kepala
Bagian kepala terdiri dari
(a) Judul Perjanjian;
(b) Nomor; dan
(c) Tentang isi perjanjian
2. Batang Tubuh
Bagian Batang Tubuh perjanjian kerja sama memuat materi perjanjian,
antara lain Maksud dan Tujuan kerja sama, ruang lingkup kerja sama,
pelaksanaan perjanjian, hak dan kewajiban, jangka waktu kerja sama,
kerahasiaan kerja sama, sanksi, penyelesaian perselisihan, force majeure,
dan lain-lain yang menjadi kesepakatan para pihak.
3. Kaki
Bagian kaki perjanjian kerjasama terdiri dari nama penandatangan
para pihak yang mengadakan perjanjian, dibubuhi materai dan cap sesuai
peraturan perundang-undangan.
4. Ukuran huruf
(a) Semua huruf berukuran 12;
(b) Semua judul perjanjian ditulis dengan huruf kapital dan bold; dan
(c) Semua judul pasal ditulis dengan huruf kapital dan bold.
d. Hal yang perlu diperhatikan
Penomoran surat dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 22

 Contoh surat perjanjian

2. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal,
peristiwa atau tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop naskah dinas , berisi lambang kabupaten, logo Puskesmas, nama
Instansi dan alamat serta email;
b) Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris; dan
c) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan
secara simetris.
2. Batang Tubuh
Bagian Batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan
mengenai sesuatu hal, peristiwa atau tentang seseorang yang diterangkan,
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 23

 3. Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,tanggal,bulan,
tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang memuat surat
keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
d. Ukuran huruf
Ukuran huruf untuk Surat Keterangan seperti Naskah dinas lainnya
e. Hal yang harus diperhatikan
Penomoran surat keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip.
Contoh surat keterangan:

D. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/ kejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat / staf yang diberi tugas.
Laporan ditandatangani oleh pejabat /staf yang diserahi tugas.
3. Susunan
a. Kepala
1) Kop laporan berisi kop naskah dinas seperti biasa;
2) Bagian kepala laporan memuat judul laporan ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan secara simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari:
1) Nama penugasan yang memuat yang memberi tugas dan nomor
penugasan;
2) Nama petugas yang melaksanakan perjalanan;

Tata Naskah Puskesmas Lasi 24

 3) Tujuan perjalanan, tanggal dilaksanakannya kegiatan;
4) Maksud dilaksanakannya kegiatan/perjalanan;
5) Hasil kunjungan/ kegiatan yang berisikan jumlah sasaran dari kegiatan
yang dilaksanakan, proses pelaksanaan kegiatan, hasil kegiatan dan
masalah yang dihadapi dari pelaksanaan kegiatan tersebut.
c. Kaki
Bagian kaki Laporan terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal pembuatan laporan , tanda tangan dan nama
petugas yang membuat laporan dimulai dengan huruf awal kapital ditulis
pada bagian kanan.
2) Diketahui oleh Kepala Puskesmas dimulai dengan huruf kapital ditulis
dibagian kiri.

Contoh format laporan:

Tata Naskah Puskesmas Lasi 25

 Contoh Notulen Rapat

Contoh daftar hadir

Tata Naskah Puskesmas Lasi 26

 E. Dokumen Lain yang ada di Puskesmas

1. Manual Mutu

a. Pengertian
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
b. Sistematika Penulisan
Kata Pengantar

I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses
dan pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja
Puskesmas(PKP)

Tata Naskah Puskesmas Lasi 27

 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
(spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
Tata Naskah Puskesmas Lasi 28
 6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

Penulisan manual mutu tidak menggunakan Kop Naskah Dinas

2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Rencana Lima Tahunan harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.

Sistematika penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas sebagai

berikut:

Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya

Tata Naskah Puskesmas Lasi 29

 c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategipelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaankegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program
dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara
garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.

Dalam penulisan Rencana Lima Tahunan tidak menggunakan Kop Naskah

Dinas

Tata Naskah Puskesmas Lasi 30

 3. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses

penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai
rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah
pusat maupun daerah serta sumber dana lain
Penyusunan PTP mengacu Pada Peraturan Menteri Kesehatan RI No 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas. PTP melampirkan RUK
dan RPK yang disusun tahun mendatang (H+1).

4. Pedoman / Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Memerhatikan format baku sistematika pedoman panduan
6. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang
diminta dalam elemen penilaian. Bagi Puskesmas yang telah menggunakan
e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola
oleh tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
Sistematika Pedoman/ Panduan sebagai berikut:

a. Format Pedoman Pengorganisasian UnitKerja

Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP BAB IV Struktur
Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan
Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat

Tata Naskah Puskesmas Lasi 31

 BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan UnitKerja Kata pengantar

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM BAB VII
KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

5. Kerangka Acuan
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 32

 5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
8. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan
program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal
yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena
itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan

Tata Naskah Puskesmas Lasi 33

 Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran.

6. Penilaian Kinerja
Penyusunan Penilaian Kinerjaa Puskesmas mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesi Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas. Dalam Penulisan Penilaian Kinerja tidak menggunakan
Kop Naskah Dinas.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 34

 BAB III

PENYUSUNAN NASKAH DINAS

1. Ukuran dan Jenis Kertas

a. Ukuran
Untuk keseragaman Dokumen dinas, ukuran kertas yang digunakan sebagai
berikut
1) Naskah dinas arahan menggunakan kertas F4 berukuran 215 x 330 mm ;
2) Naskah dinas korespondensi menggunakan kertas F4 berukuran 215 x 330
mm ;
3) Naskah dinas khusus menggunakan kertas F4 berukuran 215 x 330 mm ;
4) Laporan menggunakan kertas F4 berukuran 215 x 330 mm.
b. Jenis kertas
1) Jenis kertas yang digunakan adalah kertas HVS putih 70 gram;
c. Bentuk huruf (fonts)
Setiap tulisan naskah dinas menggunakan huruf Arial.
d. Spasi
Ukuran spasi yang digunakan 1,15 untuk semua jenis naskah dinas.
e. Ruang Tepi ( Margin)
Ukuran yang digunakan yaitu
1) Ruang tepi atas : 2,5 cm
2) Ruang tepi bawah : 2 cm
3) Ruang tepi kiri : 3 cm
4) Ruang tepi kanan : 2 cm

2. Pembubuhan Paraf
Naskah akhir terlebih dahulu diperiksa dan diparaf oleh Kasubag Tata Usaha ,
dengan membubuhkan paraf pada lembar pertama naskah dinas.

3. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwrna hitam,sedangkan untuk
tanda tangan Kepala Puskesmas dan paraf Kasubag Tata Usaha menggunakan
tinta warna biru tua.

4. Penomoran
Kode klasifikasi penomoran surat sesuai dengan tempat keluarnya surat yaitu:
a. Surat / Naskah yang bersifat umum
(Nomor surat) / TU-Umum/Hc-Lasi/(bulan dibuatnys surat)/(tahun dibuatnya
surat)
b. Surat / Naskah yang bersifat kepegawaian
(Nomor surat) / TU-Kepeg/Hc-Lasi/(bulan dibuatnys surat)/(tahun dibuatnya
surat)
c. Surat / Naskah bagian Kesmas ( KIA-KB, Gizi,Promkes,Kesling,K3 dan
olahraga)
(Nomor surat) /Yankes/Hc-Lasi/(bulan dibuatnys surat)/(tahun dibuatnya surat)
d. Surat / Naskah bagian P2P ( Surveilans,imunisasi,program-program penyakit
menular serta tidak menular)
(Nomor surat) / P2P/Hc-Lasi/(bulan dibuatnys surat)/(tahun dibuatnya surat)
e. Surat / Naskah bagian Perencanaan ( Kepfarmasian,Sarana dan Peralatan
kesehatan)
(Nomor surat) / PRCN/Hc-Lasi/(bulan dibuatnys surat)/(tahun dibuatnya surat)
Tata Naskah Puskesmas Lasi 35
 f. Penomoran SK
Nomor .............. Tahun ..........
g. Penomoran SOP
(Nomor urut SOP)/SOP/(bulan)/(tahun)

5. Penggunaan Cap Dinas

a. Warna
Cap dinas berwarna ungu
b. Bentuk
Cap dinas berbentuk bulat
c. Penggunaan
Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan naskah dinas dan
mengenai tanda tangan pejabat yang berwenang.
d. Ukuran cap dinas dan isi cap dinas
1) Ukuran stempel Puskesmas Lasi meliputi :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar I stempel adalah 3.6 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran luar II stempel adalah 3.4 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,4 cm;
d. Jarak antara lingkaran luar I dengan lingkaran dalam stempel 5 mm;
e. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1
cm.

1 cm2,4 cm
3,4 cm 3,6 cm

2) Isi Cap dinas

Cap/Stempel puskesmas berisi kata Dinas Kesehatan, Puskesmas Lasi

Kec. Candung , dan Kab. Agam dengan pembatas tanda bintang.

Contoh stempel puskesmas lasi

Tata Naskah Puskesmas Lasi 36

6. Amplop
a. Warna amplop coklat 80 gram;
b. Ukuran amplop 28 cm dan lebar 14 cm.

DINAS KESEHATAN KAB. AGAM

PUSKESMAS LASI
Jl. Pauah Lasi Mudo Kecamatan Canduang Kabupaten Agam
Telp. 0752-426122. e-mail: puskesmaslasi@gmail.com Pos.26191

Kepada Yth:
........................................
........................................
........................................
di. ...................................

7. Ketentuan Jarak Spasi

Dalam penentuan jarak spasi , hendaknya diperhatikan aspek keserasian,
estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan sebagai
berikut:
a. Jarak antara judul dengan isi adalah 2 spasi
b. Jika judul lebih dari satu baris maka jarak antara baris pertama dan kedua
adalah 1 (satu) spasi.
c. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluaan.

8. Tembusan
Tembusan surat dicantumkan pada bagian kiri bawah, menunjukkan bahwa pihak
tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 37

 BAB IV

KEWENANGAN PENANDATANGANAN

A. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas

Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah dinas yang
bersifat keputusan yaitu Kepala Puskesmas Lasi.
B. Garis kewenangan dan panandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatangan naskah dinas adalah Atas nama
(a.n). Atas nama digunakan jika dipenuhi persyaratan yaitu adanya pelimpahan
wewenang dari Kepala Puskesmas secara tertulis dalam surat kuasa, keputusan,
mandat, instruksi atau disposisi.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 38

 BAB V
PENUTUP
Pedoman penyusunan dokumen Puskesmas Lasi agar dapat dilakukan sebagai
acuan dalam melakukan kegiatan administrasi di lingkungan Puskesmas Lasi.

KEPALA PUSKESMAS,

RITA OKTAVIA

Tata Naskah Puskesmas Lasi 39