2 3 11 EP 5 Pedoman Tata Naskah Dan Penyusunan Dokumen

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara melaksanakan tugas
dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan di lingkunagn instansi pemerintah.
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah, penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah instansi sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi pengaturan
tentang jenis dan penyusunan naskah instansi penggunaan lambang negara, logo dan cap instansi,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah instansi , korespondensi,
kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan, produk hukum dan ralat.
Maka dengan itu, lingkungan di Puskesmas Romean memberlakukan tata nasah
instansi yang telah diatur dalam Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Instansi Pemerintah, Pedoman
Tata Naskah Instansi Tahun 2012 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Maluku Tenggara Barat.
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama Derektorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan digandakan oleh Instansi Kesehatan Kabupaten Lumajang Tahun
2015. Sehubungan dengan hal tersebut, Pedoman Tata Naskah Puskesmas Romean ditetapkan.
1.2 Maksud dan Tujuan

1.2.1 Maksud
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Romean dimaksudkan sebagai acuan
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas Romean.
1.2.2 Tujuan
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Romean bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang efektif dan efiaien dalam penyelenggaraan pemerintahan
1.3 Sasaran
Sasaran penetapan Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Romean adalah :
a. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyeleggaraan tata naskah di
lingkungan Puskesmas Romean
b. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah puskesmas dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum di Puskesmas Romean
c. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis
d. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah puskesmas
e. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah puskesmas
1
1.4 Landasan Hukum
a. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Nomor 80
Tahun 2012 tentang Pedoaman Tata Naskah Instansi Pemerintah.
b. Pedoman Tata Naskah Instansi Tahun 2012 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Maluku Tenggara Barat
c. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan digandakan oleh Instansi Kesehatan
Kabupaten Maluku Tenggara Barat Tahun 2018
1.5 Ruang Lingkup

Ruang lingkup Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Romean meliputi pengaturan
tentang jenis dan format, penyusunan naskah, pengurusan naskah korespondensi, pejabat
penanda tangan naskah, penggunaan lambang negara dan logo dalam naskah, serta
perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat naskah
1.6 Pengertian Umum

Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal – hal berikut:
a. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
instansi, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang
perkantoran.
b. Naskah adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi yang dibuat dan/ atau
dekeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkunagn instansi pemerintah dalam
rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
c. Tata naskah adalah peyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan penyimpanan naskah
instansi serta media yang digunakan dalam komunikasi di instansi.
d. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo, dan cap instansi.
e. Penanda tangan naskah instansi adalah pejabat yang menandatangani naskah instansi
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab keinstansian pada jabatannya.
f. Instansi pemerintah adalah kementrian, lembaga pemerintah nonkementrian sekretariat
lembaga negara, lembaga setingkat menteri dan lembaga lain, lembaga nonstuktural,
serta pemerintah provinsi dan kabupaten/ kota.
g. Lambang Negara adalah Garuda Pancasial denagn semboyan Bhinneka Tunggal Ika
h. Logo adalah gambar dan/ atau huruf sebagai identitas instansi pemerintah
2
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH PUSKESMAS
2.1 Naskah Puskesmas Pengaturan

Naskah yang bersifat pengaturan terdiri atas Keputusan Kepala Puskesmas, Standar
Operasioanal Prosedur (SOP), Daftar Tilik, Rekaman Kegiatan, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, Perencanaan Tahunan Puskesmas, mnaual Mutu, Pedoaman Unit dan Panduan
Internal.
a. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
b) Judul : SURAT KEPUTUSAN KEPALA......... (sebutkan nama FKTP)ditulis
dengan huruf kapital dengan menggunakan bold,
c) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
d) Konsideran, meliputi :
1) Menimbang:
– Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
– Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca ke dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
– Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3
2) Mengingat:
– Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
– Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang angkatannya sederajat atau lebih tinggi,
– Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang dan
ditulis dengan huruf kapital,
– Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih
dulu, diawali dengan nomor angka 1,2 dan diakhiri dengan tanda baca(;).
3) Diktum:
– Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
– Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
– Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala FKTP),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dengan bold dandiakhiri dengan
tanda baca titik ( . ).
4) Batang Tubuh
– Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:KESATU : ......., KEDUA :
........., dst;
– Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
– Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5) Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
– tempat dan tanggal penetapan,
– nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
– tanda tangan pejabat, dan
– nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6) Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar degan menggunakan huruf kapital.
4
7) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
– Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
– Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan
yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal
5
Format Kebijakan
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT (16)

KECAMATAN YARU
PUSKESMAS ROMEAN (18)
Jl.Itran Sou
Email: puskesmasromean@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ROMEAN
NOMOR : nomor kesehatan/nomor akreditasi/ kode puskesmas/tahun pembuatan
TENTANG
(JUDUL SK)
KEPALA PUSKESMAS ROMEAN
Menimbang : a. bahwa .............. (kenapa SK ini dibuat)

............................................................................... ;
b. bahwa ...............(isi dari judul SK) 12
.............................................................................. ;
c. sehubungan dengan butir a dan b diatas, maka perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Romean Tentang
judul SK.
Mengingat : 1. .................................................................................... ;
2. .................................................................................... ;
3. ....................................................................................
(diakhiri dengan tanda titik(.))
Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
Peraturan perundangan diurutkan sesuai hirarki tata
perundnagan dan tahun terlama – terbaru, misal :
1. Undang – undang Dasar Tahun 1945 tanpa
menyebutkan pasal dan tanpa menyebutkan frasa
Republik Indonesia
2. Ketetapan MPR
3. UU
4. Peraturan Pemerintah Spasi 1cm
5. Peraturan Presiden
6. Peraturan Menteri
7. Keputusan
8. Peraturan Daerah
9. Dst,
6
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA INSTANSI TENTANG ...............

(diakhiri tanda titik)
KESATU : ........................................................................................(;)
KEDUA : ........................................................................................(;) 12
Dst : Dicantumkan saat berlakunya peraturan, keputusan, perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya.
Ditetapkan di : Romean
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Romean
Alexander.B.C.Sainuka, AMK
NIP. 197204081995031003
7
Lampiran : ...............................
Nomor :
12 Tanggal :
Spasi 1cm
MATERI/ KEBIJAKAN YANG MEMERLUKAN LAMPIRAN

Spasi 2
......................................................................................................................................
Kepala Puskesmas Romean
Nama (tanpa gelar)

NIP.
8
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana kapan harus
dilakukan dimana, dan oleh siapa dilakukan(Permenpan No. 035 tahun 2012).
Tujuan Penyusunan SOP adalah agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SOP adalah memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas, mendokumentasi
langkah-langkah kegiatan, memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya. Contoh: SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat dur ke kereta dorong.
SOP administrasi pemerintahan merupakan preosedur operasional standar dari berbagai
proses penyelenggaraan administrasi pemerintahan. Ketentuan lebih lanjut tentang SOP
admonistrasi pemerintahan diatur denga peraturan perundang – undangan. Format pembakuan
SOP, sebagai berikut :
1) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’,
2) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh pada
lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
3) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/ kolom misalnya, nama penyusunan SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk
SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan
alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item –
item – item yang ada di SOP.
4) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP
dibuat tanpa menyertakan kop/heading
9
Format SOP sebagai berikut :
Judul SOP 14
No. Dokumen :
Size1
No. Revisi :
TanggalTerbit : 0
SOP Halaman : 1 / Jumlah hal. Spasi 1
16
10
PUSKESMAS Alexander.B.C.Sainuka
10 ROMEAN NIP. 197204081995031003
TTD KAPUS
1. PENGERTIAN (Judul SOP) adalah .................
2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk .........................
3. KEBIJAKAN Kebijakan Kepala Puskesmas yang mrenjadi dasar dibuatnya SOP
4. REFERENSI Berbentuk buku, peraturan perundang– undangan (disertakan halaman)
5. ALAT DAN 1. Alat : ..................................
BAHAN Bahan : ( bahan habis pakai )
6. PROSEDUR Petugas ............ (kalimat aktif) ..........................
Langkah–langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
7. BAGAN ALIR
(FLOW Tahap Awal proses
CHART)
Tidak
Jika ada
proses
keputusan
Ya
proses
Tahap Awal
8. HAL- HAL Berisi hal – hal yang ditekankan / urgent

YANG PERLU
DIPERHATIKA
N
9. UNIT TERKAIT Berisi unit – unit yang terkait dalam proses kerja (harus di isi)
10. DOKUMEN – Bukti telusur sesuai kegiatan/ proses kerja :
TERKAIT – KAK
– Checklist / instrumen
– Laporan Hasil
– RTL
– Rekam Medis
– Resep
11. REKAMAN HISTORI PERUBAHAN

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
10
DAFTAR TILIK SOP
JUDUL SOP (14)
Daftar No Kode :
Terbitan : 10
Tilik No. Revisi :
Tanggal mulai berlaku : Spasi 1
Halaman :
12
PUSKESMAS
ROMEAN
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak
1. Sesuai langkah – langkah (apakah petugas ........?)
2.
3.
4.
JUMLAH
CR : ........................................%
..............................................
Auditie Pelaksana / Auditor
(.....................................) (.....................................)
Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas dan logo, judul
SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
tabel/kotak.
11
a) Petunjuk Pengisian SOP
1) LOGO
a. bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan
lambang Puskesmas.
2) KOTAK KOP / HEADING
a. Heading hanya dicetak halaman pertama. Pada halaman pertama kotak heading harus
lengkap, untuk halaman – halaman berikutnya kotak heading dapat hnaya memuat :
kotak nama Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No. Revisi dan halaman.
b. Kotak Puskesmas / klinik diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas.
c. Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh: dokumen baru
diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat
juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
g. SOP diberin penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Piskesmas / FKTP,
misalnya : SOP, prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja, dan
sebagainya, namun di dalam akreditasi Puskesmas dan FKTP memakai istilah SOP.
h. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut (misal 1/5). Namun, di ap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
i. Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala Puskesmas / FKTP dan nama
jelasnya.
3) ISI KOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah penger an/
menimbulkan mul persepsi.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOPsecara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut,
misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagaiacuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
12
e. Langkah-langkah prosedur: bagian inimerupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait danatau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita ngkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari ap tahapan

diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
 Awal Kegiatan :
 Akhir Kegiatan :
 Simbol Keputusan : Tidak
?
Ya
 Penghubung :
 Dokumen :
 Arsip :
b) Tata Cara Pengelolaan SOP

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/ Klinik
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomeran, distribusi, penarikan,
pebyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
c) Tata Cara penyusuanan SOP
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP : penomeran, revisi yang keberapa, dan distribusi kepada
siapa
d) Syarat penyusunan SOP
13
1) Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini
sudah memiliki SOP atau belum dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SOP masih
efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
2) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebutatau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan
adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
3) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
4) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
5) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas.
6) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
7) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien maka
harus memperha kan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengiku perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperha kan aspek
keselamatan pasien
e) Proses Penyusunan SOP
1) SOP disusun dnegan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas / FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu / tim akreditasi Puskesmas / FKTP
dengan mekanisme sebagai berikut:
(a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit terkait,
(b) SOP yang telah disusun poleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu/ tim
akreditasi,
(c) Fungsi tim mutu / tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan SOP adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengoreksi, dan memperbaikai SOP yang tekah disusun
oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi SOP /
tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP – SOP yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas,
(4) Penyusuna SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP. Untuk SOP
pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP
bisa dilakukan degan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
14
kegatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis,
identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP/ dapat diketahui
berapa banyak dna macam SOP yang harus di buat / disusun. Untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP
yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas / FKTP. Sedangkan identifiaksi SOP dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus
ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegatan, maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah dengan
membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat
diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh
proses. Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing –
masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ Kepala Klinik.
(7) Agar SOP dapat dilkenali oleh pelaksana, maka perlu dilakukan sosialisasi SOP-
SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melkasanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
f) Hal – hal yang mempengaruhi keberhasiklan penyusuna SOP

1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas / FKTP yang terlihat dengan adanya
dukunganfasilitas dan sumber daya;
2) Adanya fasilitator / petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SOP
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati;
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP;
5) Tata cara penomoran SOP:
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian dokumen
dengan ketentuan:
(a) Semua SOP harus diberi nomor,
(b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SOP
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
(c) Pemebrian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/ FKTP, atua ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau dengan
sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
6) Kode – kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai
berikut:
15
(a) Kode Unit Kerja : masing – masing unit kerja di Puskesmas/ FKTP mempunyai kode
sendiri – sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh:
SOP/001/ADMEN/2017, dan lain sebangainya (namun tergatung di dalam pedoaman
tata naskah dan penyusuna dokumen yang berlaku)
(b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya Puskesmas/
FKTP
(c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari unit yang berbeda misalnya, SOP rujukan
pasien , maka diberi kolom unit terkait/ unit pemakai SOP.
7) Tata cara penyimpanan SOP
(a) Penyimpanan SOP adalah bagaiman SOP tersebut tersimpan
(b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah ditandatnagni) agar
disimpan di sekretariatTim Akreditasi Puskesmas/ FKTP atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut
tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata naskah dan
penyususnnan dokumen. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
(c) SOP fotocopy disimpan di masing – masing unit upaya Puskesmas/ FKTP, dimana
SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan , maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim Mutu atau bagian tata Usaha sehingga unit kerja hanya
ada SOP yang masih berlaku saja. Sektetariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut , namun
untuk SOP yang asli agar tetap disimpan , dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang belaku di Puskesmas/ FKTP.
(d) Sop di unit upaya Puskesmas/ FKTP harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat,
mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
(a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit upaya atau
pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian
Tata Usaaha Puskesmas/ FKTP sesuai pedoman tata naskah
(b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan / atau formulir tanda terima.
(c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya.
(d) Bagi Puskesmas / Klinik yang sudah menggunakan e- file, maka distribusi SOP bisa
melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorosasi disetiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP
16
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.Evaluasi penerapan/
kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
dafar tilik/check list :
(a) Daftar tilik adalah da ar urutan kerja (ac ons) yang dikerjakan secara konsisten, diiku
dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi
tanda (check-mark).
(b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
(c) Daftar tilik dak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
(d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggan kan SOP itu sendiri.
(e) Langkah-langkah menyusun Daftar tilik:
Langkah awal menyusun Daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan dafar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

(2) Buat da ar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam Daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan Daftar tilik,
(7) Standarisasi Daftar tilik.
(f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate (CR )= Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
10) Evaluasi isi SOP
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahunsekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitas ,
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/ dipergunakan maka
tidak perlu direvisi
17
3. Penyusunan Kerangka Acuan Progam / Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas/ FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar
Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran,
Progam Imunisasi dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap- tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi
serta pelaporan. nSistematika atau format Kerangka Acuan Progam / Kegiatan adalah,sebagai
berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan jus fikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
18
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific:sasaran harus menggambarkan hasil spesifikyang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga
dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable:sasaran harus terukur dan dapatdipergunakan untuk memas kan apa dan kapan
pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh
karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but AƩainable:apabila sasaran harusdijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak.
4) Result oriented:sedapat mungkin sasaran harusmenspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%.
5) Time bound:sasaran sebaiknya dapat dicapai dalamwaktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Schedule atau Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap- tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Pembiayaan
Pendanaan kegiatan Puskesmas didasarkan pada Pembiayaan Anggaran APBN (BOK),
APBD, JKN-BPJS dan Swadaya Masyarakat.
i. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena
itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi
yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
j. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
19
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi
dan kapanevaluasi harus dilakukan.Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.
Berikut Format Kerangka Acuan Proagam atau Kegiatan
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT (16)

KECAMATAN YARU
PUSKESMAS ROMEAN (18) Spasi
Jl.Itran Sou
Email: puskesmasromean@gmaail.com Size 12
2,9cm KERANGKA ACUAN KEGIATAN ...............
Spasi 4
I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Hal – hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya alasan mengapa
progam tersebut disusun.
Spasi 2
1.2 Tujuan
– Tujuan Umum (Tujuan Progam kegiatan)
– Tujuan Khusus
Spasi 2
II. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Langkah – langkah kegiatan yang dilakukan sehingga tercapai tujuan progam /
kegiatan.
2.1 Kegiatan Pokok
2.2 Rincian Kegiatan
III. METODE PELAKSANAAN 12

Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan, metode tersebut bisa
antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dan lain –lain.
IV. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan kegiatan
V. JADWAL PELAKSANAAN
Perencanaan waktu untuk tiap – tipa rincian kegiatan yang akan dilaksanakan.
VI. PERAN LINTAS PROGRAM

Progam – progam yang terlibat di dalam kegiatan tersebut.
VII. PERAN LINTAS SEKTOR
20
Pendukung-pendukung sektor yang terlibat di dalam kergiatan tersebut.
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan : untuk melihat apakah ada pergeseran jadwal (tidak sesuai
dengan perencanaan)
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh.
X. REKAM KEGIATAN
 Daftar Hadir Spasi 1
 Format Laporan Hasil Kegiatan
 Bukti Foto Kegiatan
Size 12
 Materi
 Format Rencana Tindak Lanjut (RTL)
 Format Tindak Lanjut (TL)
 Form Umpan Balik
Mengetahui Nama Kota, Romean

Kepala Puskesmas Romean Pemegang Progam
Alexander.B.C.Sainuka,AMK NAMA
NIP. 197204081995031003 NIP.
21
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT
PUSKESMAS TEMPEH
JL.Soekarno Hatta No. 12TempehTelp( 0334 ) 520450
TEMPEH 67371
DAFTAR HADIR
NAMA KEGIATAN
TANGGAL HH BB THTH
No. Nama No. KTP/ No. JKN Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Lumajang,HH BB THTH
Pelaksana/ PJ
NAMA
NIP.
22
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TEMPEH
TEMPEH 67371
LAPORAN HASIL KEGIATAN

XXXXXXXXXX
PUSKESMAS TEMPEH
A. NAMA KEGIATAN :
B. TANGGAL PELAKSANAAN :
C. TEMPAT KEGIATAN :
D. PELAKSANA KEGIATAN :
E. SASARAN KEGIATAN :
F. HASIL KEGIATAN :
a. PROSES KEGIATAN
b. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI
23
c. EVALUASI HASIL KEGIATAN
d. RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN
Lumajang, HH BB THTH
Pelaksana/ PJ
NAMA PELAKSANA
NIP.
24
PUSKESMAS TEMPEH
TEMPEH 67371
DOKUMENTASI KEGIATAN XXXXXXXXXX

PUSKESMAS TEMPEH
25
PUSKESMAS TEMPEH
TEMPEH 67371
MATERI PENYULUHAN
Lumajang, HH BB THTH 2017

Pelaksana/PJ,
NAMA
NIP. XXXXXXXX XXXXXX X XXX
26
PUSKESMAS TEMPEH
TEMPEH 67371
TINDAK LANJUT
KEGIATAN XXXXXXXXXXX 2017
NO KEGIATAN TL TUJUAN SASARAN LOKASI PENANGGUNG JAWAB WAKTU
Mengetahui
PJ Progam Pelaksana
NAMA NAMA
NIP. XXXXXXXXXXXXXXXXX NIP. XXXXXXXXXXXXXXXX
1
PUSKESMAS TEMPEH
TEMPEH 67371
RENCANA TINDAK LANJUT

KEGIATAN
PENYEBAB PENANGGUNG
NO MASALAH PEMECAHAN TUJUAN SASARAN LOKASI WAKTU TINDAK LANJUT
MASALAH JAWAB
MASALAH
Mengetahui
PJ Progam Pelaksana
NAMA NAMA
2
PUSKESMAS TEMPEH
TEMPEH 67371
UMPAN BALIK
RENCANA TINDAK
NO HASIL UMPAN BALIK SASARAN WAKTU LOKASI pj LANJUT UMPAN BALIK TL UMPAN BALIK
Mengetahui
PJ Progam Pelaksana
NAMA NAMA
3
4
4. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.Beberapa hal
yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggan an Kepala FKTP.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada
pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
e. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
(a) BAB I Pendahuluan
(b) BAB II Gambaran Umum FKTP
(c) BAB III Visi, Misi, Motto, Nilai dan Tujuan FKTP
(d) BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas / FKTP
(e) BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
(f) BAB VI Uraian Tugas
(g) BAB VII Tata Hubungan Kerja
(h) BAB VIII Analisis Ketenagaan Puskesmas
(i) BAB IX Kegiatan Orientasi
(j) BAB X Pertemuan/ Rapat
(k) BAB XI Pelaporan
 Laporan Harian
 Laporan Bulanan
 Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pedoman
D. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. LangkahKegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Format Panduan Pelayanan Puskesmas
Kata Pengantar
BAB I DEFINISI
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Landasan Hukum
BAB II RUANG LINGKUP
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Ditribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
D. Standar Fasilitas
E. Denah ruang
BAB III TATA LAKSANA
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
D. Keelamatan Kerja
BAB IV DOKUMENTASI
Isi terkait form / blangko yang sesuai bidang/ unit
2
BAB V PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai
dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.Bagi FKTP yang telah menggunakan
e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh m
akreditasiFKTP atau bagian Tata Usaha FKTP
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
KATA PENGANTAR
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx.
3
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
xxxxxxxxxx.
Penyusun
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .........................................................................................

DAFTAR ISI .......................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................
BAB II GAMBARAN UMUM FKTP .................................................................
BAB III VISI, MISI, MOTTO, NILAI DAN TUJUAN FKTP................................
4
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS / FKTP .............................
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA ..........................................
BAB VI URAIAN TUGAS ............................................................................
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA ...............................................................
BAB VIII ANALISIS KETENAGAAN FKTP ...................
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI .....................................................................
BAB X PERTEMUAN/ RAPAT ..........................................................................
BAB XI PELAPORAN .......................................................................................
1.1 Laporan Harian
1.2 Laporan Bulanan
1.3 Laporan Tahunan
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx.
5
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
1.2 Dasar Hukum

a. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxx.
b. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx.
c. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx.
1.3 Pengertian
xxxxxxxx.
xxxxxxx.
1.4 Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
1.5 Manfaat
xxxxx.
xxxx.
1.6 Ruang Lingkup

xxxxxxxxxxxxxxx.
BAB II
GANBARAN UMUM
2.1 Gambaran Umum Puskesmas
Berisi gambaran Puskesmas secara umum seperti luas wilayah kerja Puskesmas dan
batas – batas Puskesmas.
2.2 Wilayah Administrasi
6
Jumlah desa wilayah kerja Puskesmas beserta gambar peta.
2.3 Kependudukan
Distribusi penduduk dalm bentuk tabel.
BAB III
VISI, MISI, MOTTO, NILAI DAN TUJUAN FKTP
3.1 Visi Puskesmas
3.2 Misi Puskesmas
3.3 Motto Puskesmas
3.4 Tata Nilai Puskesmas
3.5 Tujuan Puskesmas
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
4.1 Struktur Organisasi Puskesmas

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
5.1 Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
5.2 Ruang Pemeriksaan Umum
5.3 Ruang Pemeriksaan Khusus
5.4 Ruang Ibu dan KB
5.5 Ruang Anak
5.6 Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
7
5.7 Ruang Bersalin
5.8 Ruang Rawat Inap
5.9 Rauang Gawat Darurat
5.10 Ruang Laboratorium
5.11 Ruang Farmasi/ Obat
BAB VI
URAIAN TUGAS
6.1 Uraian Tugas

a. Kepala Puskesmas
b. Kepala Tata Usaha
c. Bendahara
d. Petugas Loket
e. Petugas Medis dan Paramedis UGD
f. Petugas Promosi Kegiatan
g. Petugas Kesehatan Lingkungan
h. Petugas KIA – KB
i. Petugas Imunisasi
j. Petugas Gizi
k. Petugas P2M
l. Petugas Medis dan Paramedis Pengobatan Dasar
m. Petugas Medis dan Paramedis Gigi
n. Petugas Kefarmasian/ Obat
o. Petugas Laboratorium
p. Petugas Kebersihan Puskesmas
q. Petugas Pengelola Barang
r. Petugas Penanggung Jawab Kendaraan
s. Koordinator UKS
t. Koordinator Rawat Inap
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
8
BAB VIII
ANALISIS KETENAGAAN PUSKESMAS
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUA DAN RAPAT
BAB XI
PELAPORAN
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
KATA PENGANTAR
xxxxx.
9
xxxxxxxxxx.
Penyusun
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .........................................................................................

DAFTAR ISI .......................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................
1.1 Latar Belakang .........................................................................
1.2 Tujuan Pedoman
10
1.3 Ruang Lingkup Pedoman
1.4 Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang
3.2 StandarFasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 Lingkup Kegiatan
4.2 Metode
4.3 LangkahKegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx.
11
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
1.2 Tujuan Pedoman

d. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxx.
e. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx.
f. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx.
1.3 Ruang Lingkup Pedoaman

xxxxxxxx.
xxxxxxx.
1.4 Batasan Operasional

xxxxxxxxxxxxxxx.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikasi Sumber DaYa Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Jadwal Kegiatan
BAB III
STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang
3.2 Standar Fasilitas
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
12
4.2 Metode
4.3 Langkah – Langkah
BAB V
LOGISTIK
BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN PROGAM
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
BAB VIII
PRNGENDALIAN MUTU
BAB IX
PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
KATA PENGANTAR
xxxxx.
13
xxxxxxxxxx.
Penyusun
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .........................................................................................

DAFTAR ISI .......................................................................................................
BAB I DEFINISI
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
14
1.3 Sasaran
1.4 Landasan Hukum
BAB II RUANG LINGKUP
2.2 Ditribusi Ketenagaan
2.3 Jadwal Kegiatan
2.5 Denah ruang
BAB III TATA LAKSANA
3.2 Metode
3.3 Langkah Kegiatan
3.4 Keselamatan Kerja
BAB IV DOKUMENTASI
Isi terkait form / blangko yang sesuai bidang/ unit
BAB V PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
DEFINISI
1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan
1.3 Sasaran
1.4 Landasan Hukum
15
BAB II
RUANG LINGKUP

2.6 Ditribusi Ketenagaan
2.7 Jadwal Kegiatan
2.9 Denah ruang
BAB III
TATA LKASANA

3.2 Metode
3.3 Langkah Kegiatan
3.4 Keselamatan Kerja
BAB IV
DOKUMENTASI
BAB V PENUTUP
xxxxxxxxxxxxxxxxxx.
xxxxxxxxxxx.
x.
DAFTAR PUSTAKA
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx.
16
5. Manual mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. PENDAHULUAN, yang berisi :
A. LATAR BELAKANG
17
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. RUANG LINGKUP
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
I. ISTILAH DAN DEFINISI
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN, yang berisi:
A. PERSYARATAN UMUM
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN, yang berisi :
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. TINJAUAN MANAJEMEN:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA, yang berisi:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a) Penetapan persyaratan sasaran
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c) Komunikasi dengan sasaran
3) Pembelian (jika ada)
4) Penyelenggaraan UKM:
18
a) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b) Validasi proses penyelenggaraan upaya
c) Identifikasi dan mampu telusur
d) Hak dan kewajiban sasaran
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f) Manajemen risiko dan keselamatan
5) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran:
 Keuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1) Perencanaan Pelayanan KliniS
2) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
(a) Proses pembelian
(b) Verifikasi barang yang dibeli
(c) Kontrak dengan pihak ke ga
4) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
(a) Pengendalian proses pelayanan klinis
(b) Validasi proses pelayanan
(c) Identifikasi dan ketelusuran
(d) Hak dan kewajiban pasien
(e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
(f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5) Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
(a) Penilaian indikator kinerja klinis
(b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
(c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
(d) Analisis dan tindak lanjut
(e) Penerapan manajemen risiko
6) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
19
(a) Umum
(b) Pemantauan dan pengukuran:
(c) Kepuasan pelanggan
(d) Audit internal
(e) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
(f) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
VII. PENUTUP
Lampiran (jika ada).
Aturan Penulisan Standar Operasional Prosedur :
6. Rencana Lima Tahun Puskesmas

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang melipu analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Sistema ka Rencana Kinerja
Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistema ka sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator danstandar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Iden fikasi keadaan dan masalah
1) Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2) Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3) Tim melakukan analisis data
4) Alternatif pemecahan masalah
20
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of AcƟon)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk Ɵap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisi Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
BAB V. Rencana Pencapain Kinerja Lima Tahun
A. Progam Kerja dan kegiatan : berisi progam - progam kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Progam Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan –
kegiatan, misalnya : pelatihan, pengusulan penmabahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Progam Kerja engembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan –
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat –alat kesehatan,
dsb.
3) Progam Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana Anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap –tiap progam
kerja dan kegiatan – kegiatan yang direncanakan secara garis besar
BAB VI. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik,
Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk m penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
21
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap- tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi matriks
rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yangakan dicapai pada tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga
PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yangdirencanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan
7. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
22
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan
di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) ngkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah,
baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
a. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah
dengan menyusun Rencana UsulanKegiatan yang melipu usulan mencakup seluruh
kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang

berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu memper mbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan
(H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari
tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara
rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK
dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK
agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
23
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan
yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan m yang
telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data
khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperha kan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperha kan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat. Analisis masalah dan

kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP
dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Iden fikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat
(community healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram
sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang
dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
PenyusunanRUKmelipu UpayaKesehatanMasyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan
(UKP) ngkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu
dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
24
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian
Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. Adapun format-format
untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.
SISTEMATIKA PENYUSUNAN RUK DAN RPK
KATA PENGANTAR ...................................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ..................................................................................... 1
1.2 Tujuan ............................................................................................... 2
1.2.1 Tujuan Umum
1.2.2 Tujuan Khusus
BAB II ANALISA SITUASI .................................................................................. 3

2.1 Data Umum ..................................................................................... 3
2.1.1 Identitas Puskesmas
2.1.2 Wilayah KerjaPuskesmas (Demografi, Linsek, Kader, Sekolah, dll)
2.2 Data Khusus ..................................................................................... 4
2.2.1 SDM Puskesmas/ Ketenagaan, Standart, Kesenjangan (Form, Jumlah dan
Kompetensi)
2.2.2Sarana dan Prasarana (Unit Layanan UKP, UKM dan Jejaring-jaringan)
2.2.3Pencatatan dan Pelaporan
2.2.4Alkes
2.3 Hasil Kegiatan Program (Prosentase Global PKP) ............................ 8
2.3.1 Data Hasil IKM dan Survey Kebutuhan Masyarakat
BAB III HASIL KEGIATAN .................................................................................. 10

A. Variabel Penilaian Kinerja Puskesmas Program Wajib .................... 10
B. Variabel Penilaian Kinerja Puskesmas Program Pengembangan ....... 23
C. Kegiatan Manajemen Puskesmas ..................................................... 28
D. Penilaian Mutu ................................................................ 42
D.1 Admen (Manajemen Puskesmas)
D.2 UKM (Pemberdayaan Masyarakat, Desa Siaga)
Promkes – PHBS, Kesling – Kelompok SAB, Gizi – Posyandu
KIA-KB – P4K, P2 – Skreening POSBINDU
D.3 UKP (Keselamatan Pasien, PPI)
E. Penilaian Manajemen Pelayanan Kesehatan (Data Kunj Pasien, BOR-
ALOS, Data 10 Penyakit, Data Kunj Resep, Data Pemakaian Antibiotik) 43
F. Penilaian Penanganan Kegawatdaruratan ......................................... 45
G. Program Inovatif ................................................................................ 47
H. Rekapitulasi Perhitungan Cakupan Komponen Kegiatan Kinerja
Puskesmas .......................................................................................... 48
BAB IV PERUMUSAN MASALAH ……………………………………….……. 49
A. Identifikasi Masalah …......................................................................... 49
B. Menetapkan Urutan Prioritas ............................................................. 49
C. Akar Penyebab Masalah …......................................................................... 49
25
D. Alternatif Pemecahan Masalah ........................................................ 55
E. Alternatif Pemecahan Masalah Terpilih ........................................... 56
BAB V RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) ......................................... 57
BAB VI RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) ……………......... 63
BAB VII PENUTUP ............................................................................................... 69
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Paragraf satu: berisi pengertian dan kebijakan
Paragraf dua: berisi tujuan program yang dikaitkan dengan visi misi puskesmas
Paragraf tiga: berisi keadaan program di puskesmas
1.2.Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Tujuan program secara umum
1.2.2. Tujuan Khusus
Jenis Kegiatan yang akan dilakukan
26
BAB II
ANALISA SITUASI
Analisa situasi :catat hal-hal yang berkaitan dengan program

Hasil SMD/MMD/survey kebutuhan masyarakat/ survey kepuasan
Standart alat/ kompetensi/ bangunan
27
BAB III
IDENTIFIKASI MASALAH
Pencapaian program selama satu tahun

Tabel 3.1. Identifikasi masalah program ..............................................
No. Kegiatan/ Upaya Target Pencapaian Masalah
Sumber: .........................................
Keterangan : Masalah dirumuskan berdasarkan prinsip 5W1H (What, Who, When, Where, Why
and How/Apa masalahnya, siapa yang terkena masalahnya, kapan masalah itu terjadi, dimana
masalah itu terjadi, kenapa dan bagaimana masalah itu terjadi).
28
BAB IV
ANALISA SITUASI
Tampilkan program yang bermasalah saja

Tabel 4.1. Permasalahan kegiatan program..................................................
No. Kegiatan/ Upaya Target Pencapaian Masalah
Sumber: .................................................................
Cari prioritas masalah dengan menggunakan USG
Tabel 4.2. Matriks pemecahan masalah metode USG
No. Masalah U S G Total
1 Masalah A 5 3 3 11
2 Masalah B 4 4 4 12
3 Masalah C 3 5 5 13
Sumber: .................................................................
29
Keterangan: berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat besar, 4=besar, 3=sedang, 2=kecil,
1=sangat kecil). Atas dasar contoh tersebut maka isu yang merupakan prioritas adalah
Isu C
BAB V
PENYEBAB MASALAH
Prioritas masalah analisis dengan Fishbone
30
BAB VI
PEMECAHAN MASALAH
Pemecahan masalah dijabarkan satu-satu. Pemecahan masalah dapat dilakukan kesepakatan di

antara anggota tim dengan didahului brainstorming (curah pendapat
Tabel pemecahan masalah
Alternatif Pemecahan
Prioritas Penyebab
No. pemecahan masalah Ket
Masalah Masalah
masalah terpilih
1.
2.
3.
31
32
BAB VII
RUK
1
Contoh RUK Puskesmas Tempeh
Kebutuhan Sumber
Upaya Target Penanggung Mitra Waktu Kebutuhan Indikator
No Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber Pembiaya
Kesehatan Sasaran Jawab Kerja Pelaksanaan Anggaran Kinerja
Daya an
PROGRAM PRIORITAS
KEGIATAN DARI SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT
KEGIATAN INOVASI
KEGIATAN MAINTANANCE
2
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah
berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan
di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis,
jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method, Material, Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
BAB VIII
RPK
3
Contoh RPK Puskesmas Tempeh
4
Upaya Target Penanggung Volume Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal Biaya
Kesehatan Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
PROGRAM PRIORITAS
KEGIATAN DARI SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT
KEGIATAN INOVASI
KEGIATAN MAINTANANCE
Keterangan:
5
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah
berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKPa, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan
di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis,
jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
BAB IX. JADWAL KEGIATAN
6
No. Kegiatan Jan Feb Mart Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des
7
BAB X
PENUTUP
10.1. Kesimpulan
Masalah apa saja yang ada di program puskesmas
10.2. Saran
Masukan untuk keberhasilan program
1
8. Pengendalian Dokumen dan Rekam Implementasi
Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
d. Iden fikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessmentdigunakan sebagai acuan untuk mengiden fikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di FKTP. Bila dokumen sudah ada,
dapat diiden fikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
e. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik Pratama dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, dan Penanggung
jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan
serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi
FKTP dengan mekanisme sebagaiberikut:
1) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerjadisampaikan ke tim mutu/tim
akreditasi,
2) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:
(a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga dak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih
(b) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga dak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit,
(c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala FKTP
3) Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
4) Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pela han.
5) Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala FKTP menunjuk

salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a) Penomoran dokumen
2
(1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
(a) Semua dokumen harus diberi nomor,
(b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
(c) Pemberian nomor mengiku tata naskah FKTP, atau ketentuan penomoran
(bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit)
(d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
(1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
(a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata
naskah.
(b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
(c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
(d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen
e) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen penggan serta
mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah dak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
g) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6) Tata Cara Penyimpanan dokumen
a) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomor) dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTP
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman/ tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
3
b) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas/FKTP.
c) Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7) Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ FKTP
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan dafar secara berurutan.
8) Revisi atau perubahan dokumen
a) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat
yang berwenang
b) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi buku obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapaidi dalam kegiatan Puskesmas/FKTP dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teriden fikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP dilengkapi
dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini
9. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ FKTP
dikelompokan masing – masing bab/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian dan diberikan daftar secara berurutan.
4
10. Jenis Surat
a. Surat Keterangan, terdiri dari :
1) Susunan
(a) Kepala Surat Keterangan
(1) Tulisan “SURAT KETERANGAN” ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
(2) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan
(b) Isi Surat Keterangan terdiri dari
(1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
(2) Nama, NIP, Pangkat/ Golongan dan jabatan dari pihak yang diterangkan;
(3) Maksud Keterangan;
(c) Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas:
(2) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun ditetapkan
(3) Nama Jabatan
(4) Tanda tangan pejabat
(5) Nama Jelas, pangkat, NIP
(6) Stempel jabatan/ Instansi
(7) Tembusan
2) Penandatanganan
(a) Surat keterangan yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati
Lumajnag” dengan lambang negara berwarna hitam
(b) Surat keterangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati
atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan dengan
lambang daerah yang ditempatkan di bagian kiri atas
(c) Surat keterangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah
dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang Bersangkutan.
5
Berikut Format Surat Keterangan
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG (16)

PUSKESMAS TEMPEH (18) Spasi 1cm
Jl.Soekarno Hatta No. 12TempehTelp( 0334 ) 520450
TEMPEH 67371 Size 12
2,9cm
2,9cm
SURAT KETERANGAN
Nomor : ......... / ......... / ......... / tahun
......................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Gol / Pangkat : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Denga ini menyatakan bahwa :
Nama : ......................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ......................................................
Pendidikan : ......................................................
6
Jabatan : ......................................................
Unit Kerja : ......................................................
Alamat : ......................................................
Maksud : ......................................................
Demikian Surat keterangan ini dibuat denagn sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................
Kepala Puskesmas Tempeh
Nama
NIP.
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM
b. Surat Perintah, terdiri dari:

1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah:
(1) Tulisan “SURAT PERINTAH” ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
(2) Nomor, tanggal dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
Ad.b. Isi Surat Perintah terdiri dari :
(1) Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah;
(4) Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintahkhusus yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas:
(1) Nama Tempat
(2) Tanggal, Bulan dan Tahun
(3) Nama Jabatan
(4) Tanda tangan pejabat
(5) Nama jelas pejabat berikut NIP bagi PNS
(8) Stempel jabatan/ Instansi
7
(9) Tembusan
2) Penandatanganan
a) Surat perintah yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di atas
Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat perintah yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati atau
atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
lambang daerah yang ditempatkan di bagian kiri atas;
c) Surat perintah yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang bersangkutan.
Berikut Format Surat Perintah

2,9cm TEMPEH 67371 Size 12
2,9cm
SURAT PERINTAH
Nomor : ......... / ......... / ......... / tahun
Nama (yang memberikan perintah) : ....................................................................

Jabatan : ....................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : ....................................................................
Jabatan : ...................................................................
Untuk
...............................................................................................................................
8
.......................................................................................................................................
............
...............................................................................................................................
........................................................................................................................................
............
Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................
Nama
NIP.
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM
c. Surat Perintah Tugas, terdiri dari:

1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :
(a) Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS” ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
(b) Nomor, tanggal dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
Ad.b. Isi Surat Perintah Tugas
Memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama pangkat/ golongan, NIP,
jabatan yang diberi tugas, jenis tugas, yang harus dilaksanakan dan waktu
pelaksanaan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas:
(a) Nama Tempat
(b) Tanggal, Bulan dan Tahun
(c) Nama Jabatan
(d) Tanda tangan pejabat ayng memberi tugas
(e) Nama jelas pejabat berikut NIP bagi PNS
(f) Stempel jabatan/ Instansi
(g) Tembusan
9
2) Penandatanganan
a) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di
atas kertas ukuran legal dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati
b) Surat PerintahTugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati
lambang daerah yang ditempatkan di bagian kiri atas
c) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
Berikut Format Surat Perintah Tugas

2,9cm
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : ......... / ......... / ......... / tahun
Dasar : ..............................................................................................
.............................................................................................
..............................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ..............................................................

Pangkat/ Gol : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
2. Nama : .............................................................
Pangkat/ Gol : .............................................................
NIP : .............................................................
Jabatan : .............................................................
10
Untuk :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................
Nama
NIP.
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM
d. Surat Kuasa, terdiri dari:

1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Kuasa terdiri atas :
(a) Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan di bagian tengah lembar naskah;
(b) Nomor, tanggal dan tahun ditempatkan di bawah tulisan SURAT KUASA
Ad.b. Isi Surat Kuasa, terdiri dari :
(a) Nama Pejabat yang memberi kuasa
(b) Nama Jabatan yang memberi kuasa
(c) NIP yang memberi kuasa (bagi PNS)
(d) Tulisan “Memberi Kuasa”
(e) Tulisan “Kepada”
(f) Nama Pejabat yang diberi kuasa
(g) Nama Jabatan yang diberi kuasa
(h) NIP yang diberi kuasa
(i) Tulisan “Untuk”
(j) Hal - hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan
Ad.c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas:
(a) Nama Tempat dikeluarkan;
(b) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
(c) Nama Jabatan pemberi kuasa;
(d) Tanda tangan pejabat yang memberi kuasa;
11
(e) Nama jelas pemberi kuasa(Pangkat dan NIP bagi PNS);
(f) Stempel jabatan/ Instansi;
(g) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
(h) Nama Jabatan yang diberi kuasa;
(i) Tanda tangan jabatan yang diberi kuasa;
(j) Nama jelas dan NIP yang diberi kuasa.
2) Penandatanganan
a) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di atas
Lumajang”;
b) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati atau atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan
kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan
c) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
12
Berikut Format Surat Kuasa

2,9cm
2,9cm
SURAT KUASA
Nomor : ......... / ......... / ......... / tahun
Yang bertandatangan di bawah ini : ...................................................................................

a. Nama : ...............................................................................................
b. Jabatan : ...............................................................................................
.
MEMBERI KUASA
Kepada : a. Nama : ........................................................................

b. Jabatan : ........................................................................
c. NIP : ........................................................................
Untuk :
...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...........
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mesrinya.
Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................
Yang diberi kuasa 13
Nama Jabatan, Kepala Puskesmas Tempeh
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM
e. Surat Undangan, terdiri dari:

1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Undangan, terdiri atas :
(a) Nama (dapat ditulis dalamlembar tersendiri), tempat, tanggal, bulan,dan
tahun ditempatkan di kanan atas;
(b) Alamat undangan yang ditunjukkan ditempatkan di bawah nama tempat,
tanggal, bulan tahun;
(c) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan
disebelah kiri atas.
Ad.b. Isi Surat Undangan, terdiri dari :
(a) Maksud dan tujuan
(b) Hari penyelenggaraan
(c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan
(d) Acara yang akan diselenggarakan
(e) Penutup
Ad.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas:
(a) Nama Tempat, tanggal bulan dan tahun;
(b) Nama jabatan pemberi perintah
(c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
(d) Stempel Jabatan / Instansi);
2) Penandatanganan
a) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di atas
b) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati
14
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang
bersangkutan;
c) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
Berikut Format Surat Undangan

2,9cm
2,4cm Tempat, tanggal pembuatan
Kepada
Nomor : Yth. 1. ...............................................
Sifat : 2. ...............................................
Lampiran : 3. dst (dapat ditulis dalam
Perihal : lembar tersendiri)
di- .............................................
....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Hari / tanggal : .....................................................................

Pukul : .....................................................................
Tempat : .....................................................................
Acara : .....................................................................
Bahan yang harus dipersiapkan : .....................................................................
Penyelenggaraan Rapat : .....................................................................
Pimpinan Rapat : .....................................................................
..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Pada Tanggal : ............................
15
Nama
NIP.
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM
f. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari:

1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri atas :
(a) Tulisan “ Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”;
(b) Tulisan “Nomor dan Tahun”.
Ad.b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari :
(a) Nama , Pangkat / Golongan, NIP dan Jabatan pejabat / pegawai yang
memberi pernyataan;
(b) Nama, Pangkat / Golongan, NIP dan Jabatan pejabat / pegawai yang diberi
pernyataan;
(c) Nomor, Tnggal, Dasar Surat Keputusan Pengangkatan, dan mulai
melaksanakan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
(a) Nama Tempat pembuatan;
(b) Tanggal, Bulan, dan Tahun pembuatan
(c) Nama Jabatan pembuat pernyataan
(d) Tanda Tangan pejabat
(e) Nama dan NIP
(f) Stempel jabatan/ instansi
2) Penandatanganan
a) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Bupati/
Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas “Bupati Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Kepala
SKPD atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit
Kerja yang bersangkutan;
16
Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

2,4cm
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : ........ / ......... / ........ / tahun
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/ Golongan : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/ Golongan : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ............................................................................. Nomor

............................................ terhitung .................................................... telah nyata menjalankan
tugas sebaagai .................................................................................... di -
........................................................................................
Demikian surat keterangan melkasanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan / pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan
ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.
Dikeluarkan di : Lumajang
Pada Tanggal : HH BB THTH
17
Kepala Instansi
g. Surat Panggilan, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Panggilan, terdiri atas :
(a) Nama tempat, tanggal, bulan,dan tahun;
(b) Nama instansi Pemerintah / Badan Hukum/ Swasta/ Perorangan yang
dipanggil;
(c) Nomor, sifat, lampiran dan hal.
Ad.b. Isi Surat Panggilan, terdiri dari :
(a) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada alamat pemanggil;
(b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas:
(a) Nama jabatan;
(b) Tanda tangan pejabat;
(c) Nama dan NIP pejabat
(e) Stempel Jabatan / Instansi);
2) Penandatanganan
a) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di atas
b) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati atau
atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
bersangkutan;
c) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
18
Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Panggilan

2,9cm
2,9cm
Nomor : ...................................... Kepada

Sifat : ...................................... Yth. ...................................................
Lampiran : ...................................... ...................................................
Perihal : Panggilan
di- .............................................
Demikian ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ...............................................

........................................................................................................................ , pada:
Hari : ...............................................................................................
Tanggal : ...............................................................................................
Pukul : ...............................................................................................
Tempat : ...............................................................................................
Menghadap kepada : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
Untuk : ...............................................................................................
...................................................................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya
Dikeluarkan di : Lumajang
Pada Tanggal : HH BB THTH
Kepala Instansi
19 Nama
NIP.
h. Berita Acara, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Berita acara, terdiri atas :
(a) Tulisan “Berita Acara” di tempatkan di tengah lembar naskah
(b) Nomor berita acara
(c) Nama Berita acara ;
Ad.b. Isi Berita Acara di rumuskan dalam bentuk uraian yang di dalamnya di
cantumkan ::
(a) Tempat, Hari, tanggal, bulan tahun;
(b) Nama, NIP, pangkat / Golongan, dan alamat
(c) Permasalahn pokoknya
Ad.c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas:
(a) Nama tempat, tanggal bulan dan tahun
(b) Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam berita acara
(c) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam berita acara;
(d) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam berita acara;
(e) Stempel jabatan / Instansi
(f) Tulisan “Dilakukan dihadapan .............”(siapa yang menyaksikan Berita Acara
tersebut)”
(g) Nama jelas dan NIP bila ada
(h) Tanda Tangan yang menyaksikan
(i) Tulisan “demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap .........”
2) Penandatanganan
a) Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak – pihak yang terlibat di dalamnya
termasuk pejabat yang menyaksikan
b) Berita Acara yang di tandatangani Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan Kop Naskah Ninas “Bupati Lumajang” dengan lambang
negara berwarna hitam;
20
c) Berita acara yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas atas wewenang
dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan;
Bentuk/ Model Naskah Dinas Berita Acara

2,9cm
BERITA ACARA
Nomor : .......... / ......... / ......... / tahun
Pada hari ini tanggal ..........................................................................................................

............................................................................ kami masing – masing :
............................................................................................................... yang selanjutnya
Pihak Pertama
............................................................................................................... yang selanjutnya
Pihak kedua
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
....................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalm rangkap .......untuk digunakan sebagaimana
mestinya
Dibuat di : Lumajang
Pihak Pertama
Pihak Kedua Kepala Instansi
Nama Nama
NIP. NIP.
21
Mengetahui / Mengesahkan
i. Surat Perintah Perjalanan Dinas, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas, terdiri atas :
(a) Tulisan “Lembar ke ...... ” di sebelah kanan atas;
(b) Tulisan “Kode No” diketik di bawah kata “Lembaran ke”;
(c) Tulisan “Nomor” diketik dibawah kata “Kode No”;
(d) Tulisan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS” ditempatkan di
tengah lembar isi naskah;
(e) Tulisan “(SPPD)” diketik secara simetris di bawah kata “Surat Perintah
Perjalanan Dinas”.
Ad.b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas di rumuskan dalam bentuk uraian yang
di dalamnya di cantumkan ::
(a) Nama Jabatan yang memberikan perintah
(b) Nama Pegawai yang diberi perintah;
(c) Pangkat, Golongan, dan Jabatan pegawai yang diberi perintah
(d) Maksud perjalanan dinas
(e) Alat angkut yang digunakan
(f) Tempat berangkat dan tempat tujuan
(g) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat, dan tanggal harus kembali
(h) Jumlah dan nama pengikut perjalanan dinas
(i) Pembebanan anggaran
(j) Keterangan lain - lain
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
(b) Nama jabatan pemberi perintah
(c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
(d) Stempel jabatan / Instansi
Ad.d. Bagian Belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Nomor SPPD, tempat dan tanggal keberangkatan, tujuan
(b) Pengesahan oleh pejabat ditempat tujuan
22
(c) Tanggal kembali dari perjalanan dinas
(d) Tanda tangan pejabat yang memberi perintah
2) Penandatanganan
a) Surat Perintah Perjalanan Dinas yang di tandatangani oleh Bupati/ Wakil
Bupatidibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah
Ninas “Bupati Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam
b) Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/ Unit
Kerja atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
bersangkutan
23
Bentuk/ Model Naskah Surat Perintah Perjalanan Dinas

2,9cm
Lembar ke : ......................
Kode No : ......................
Nomor : ......................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
Pejabat yang memberi perintah
Nama Pegawai yang diperintah
Jabatan, Pangkat, dan Golongan dari pegawai yang

diperintahkan
Maksud perjalann dinas
Alat angkut yang digunakan
g. Tempat berangkat
h. Tempat tujuan
i. Lamanya Perjalanan Dinas
j. Tanggal berangkat
k. Tanggal harus kembali
l. Pengikut
Pembebanan anggaran
m. Instansi / SKPD/ Unit Kerja
n. Kode Rekening
Keterangan lain – lain
(Bila ada tempat tujuan lain)
o. Tempat/ tanggal berangkat
p. Tempat tujuan
Dikeluarkandi : LUMAJANG
Pada tanggal :
NAMA JABATAN
Kepala SKPD,
24
NAMA
SPPD No : ......................
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ......................
Pada tanggal : ......................
Ke : ......................
Tiba di : ........................................... Berangkat dari : ...........................................

Pada Tanggal : ........................................... Ke : ...........................................
Kepala Pada Tanggal : ...........................................
Kepala
Tiba di : .......................................... Berangkat dari : ...........................................

Pada Tanggal : .......................................... Ke : ...........................................
Kepala
Tiba di : .......................................... Berangkat dari : ...........................................

Pada Tanggal : .......................................... Ke : ...........................................
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata
- mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya
NAMA JABATAN
Kepala SKPD,
NAMA
NIP.
CATATAN LAIN – LAIN
PERHATIAN
25
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
2.2 Format Penulisan Dokumen

q. Tata Naskah Penulisan (SOP, Daftar Tilik)
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut:
1) Kertas Ukuran Folio
2) Jenis huruf arial
3) Ukuran huruf 10
4) Spasi 1
5) Batas kertas:
a) Batas Kanan : 2 cm
b) Batas Kiri : 2 cm
c) Batas Atas : 2 cm
d) Batas Bawah : 2 cm
r. Tata Naskah Penulisan (SK, KAK, Surat)

1. Kertas Ukuran Folio
2. Jenis huruf arial
3. Ukuran huruf 12 cm
4. Spasi 1
5. Batas kertas:
 Batas Kanan : 2 cm
 Batas Kiri : 2,5 cm
 Batas Atas : 2cm
 Batas Bawah : 2,5 cm
D. Tata Naskah Penulisan (Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Perencanaan Tahunan

Puskesmas,Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan(RUK dan RPK) Manual
Mutu, Pedoman dan Panduan Internal)
1. Kertas Ukuran Folio
2. Jenis huruf arial
3. Ukuran huruf 12 cm
26
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
 Batas Kanan : 3 cm
 Batas Kiri : 2,5 cm
 Batas Atas : 2 cm
 Batas Bawah : 2,5 cm
BAB III
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANGDIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya daklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yangdipersyaratkan oleh standar akreditasi
27

2 3 11 EP 5 Pedoman Tata Naskah Dan Penyusunan Dokumen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 3 11 EP 5 Pedoman Tata Naskah Dan Penyusunan Dokumen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1.1 Latar Belakang

1.2 Maksud dan Tujuan

1.5 Ruang Lingkup

1.6 Pengertian Umum

2.1 Naskah Puskesmas Pengaturan

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT (16)

Menimbang : a. bahwa .............. (kenapa SK ini dibuat)

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA INSTANSI TENTANG ...............

Dst : Dicantumkan saat berlakunya peraturan, keputusan, perubahan,

Kepala Puskesmas Romean

MATERI/ KEBIJAKAN YANG MEMERLUKAN LAMPIRAN

Kepala Puskesmas Romean

Nama (tanpa gelar)

8. HAL- HAL Berisi hal – hal yang ditekankan / urgent

11. REKAMAN HISTORI PERUBAHAN

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari ap tahapan

b) Tata Cara Pengelolaan SOP

f) Hal – hal yang mempengaruhi keberhasiklan penyusuna SOP

(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

Berikut Format Kerangka Acuan Proagam atau Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT (16)

2,9cm KERANGKA ACUAN KEGIATAN ...............

III. METODE PELAKSANAAN 12

VI. PERAN LINTAS PROGRAM

VII. PERAN LINTAS SEKTOR

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Mengetahui Nama Kota, Romean

No. Nama No. KTP/ No. JKN Alamat Tanda Tangan

LAPORAN HASIL KEGIATAN

b. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI

d. RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN

DOKUMENTASI KEGIATAN XXXXXXXXXX

Lumajang, HH BB THTH 2017

NO KEGIATAN TL TUJUAN SASARAN LOKASI PENANGGUNG JAWAB WAKTU

RENCANA TINDAK LANJUT

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

KATA PENGANTAR .........................................................................................

1.1 Latar Belakang

1.2 Dasar Hukum

1.6 Ruang Lingkup

2.2 Wilayah Administrasi

3.2 Misi Puskesmas

3.3 Motto Puskesmas

3.4 Tata Nilai Puskesmas

3.5 Tujuan Puskesmas

4.1 Struktur Organisasi Puskesmas

5.1 Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis

5.2 Ruang Pemeriksaan Umum

5.3 Ruang Pemeriksaan Khusus

5.4 Ruang Ibu dan KB

5.5 Ruang Anak

5.6 Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut

5.8 Ruang Rawat Inap

5.9 Rauang Gawat Darurat

5.10 Ruang Laboratorium

5.11 Ruang Farmasi/ Obat

6.1 Uraian Tugas

BAB X PERTEMUA DAN RAPAT

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

KATA PENGANTAR .........................................................................................

1.1 Latar Belakang