Tata Naskah Rsud Bombana (Revisi)

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN BOMBANA
NOMOR : 11 TAHUN 2023

TANGGAL : 23 JANUARI 2023
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH BLU RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN BOMBANA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Bombana diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan
fungsi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bombana. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Umum Daerah
Bombana adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi
umum meliputi tata naskah dinas,penamaan lembaga,singkatan dan
akronim,kearsipan dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bombana sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis,penyusunan,penggunaan lambang
Negara,logo cap dinas,serta pengunaan Bahasa Indonesia yang baik
dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Bombana sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah
Sakitsecara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit sebagai
acuan dalam melaksanakan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Sakit Umum Daerah Kabupaten Bombana.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Pedoman Tata Naskah di Lingkungan
Rumah Sakit dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan
pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Bombana.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
bertujuan untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang
berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas
1
pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bombana.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Bombana;
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas
dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Bombana;
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. Tercapainya efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah
dinas;
5. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan
tata naskah dinas.
D. Asas
Pedoman Tata Naskah Dinas ini disusun berdasarkan asas sebagai
berikut :
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif
dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan. Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang
baku yang berlaku sesuai dengan tujuan pembuatan, baik dilihat
dari sudut format maupun dari penggunaan bahasanya agar
memudahkan dan memperlancar pemahaman isi Naskah Dinas.
3. Pertanggungjawaban/ Akuntabilitas
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi,format,prosedur,kearsipan,kewenangan, dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu
kesatuan sistem administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
Naskah dinas harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu,
dan tepat sasaran dalam redaksional, prosedural, dan distribusi.
2
6. Asas Keamanan
Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klarifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan
distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah dinas di
Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bombana meliputi
pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas, penyusunan
naskah dinas, pengurusan naskah dinas, penggunaan lambang negara,
logo dalam naskah dinas, bentuk, ukuran dan isi, stempel dan papan
nama kantor serta perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat
naskah dinas.
F. Pengertian Umum
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan serta tata ruang perkantoran.
2. Naskah Dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan / atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di Instansi Pemerintah dalam rangka penyelenggaraan
tugas pemerintahan.
3. Tata Naskah adalah Penyelenggaraan komunikasi tulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas, serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambing
negara,logo,dan cap dinas.
5. Penandatanganan naskah dinas adalah Pejabat yang
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab kedinasan pada jabatannya.
6. Instansi Pemerintah adalah keenterian, lembaga pemerintah non
kementerian, sekretariat lembaga negara, lembaga setingkat
menteri dan lembaga lain, lembaga non struktural, serta
pemerintah provinsi dan kabupaten/kota.
7. Lambang Negara adalah Garuda Pancasila dengan semboyan
Bhineka Tunggal Ika .
3
8. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas instansi
pemerintah.
9. Cap /Stempel adalah tulisan dan/atau lambang tingkat jabatan
dan/atau instansi yang digunakan sebagai tanda pengenal yang
sah dan berlaku dibubuhkan pada ruang tanda tangan.
BAB II
NASKAH DINAS
Naskah Dinas di Linkungan Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Bombana terdiri dari :
1. Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus
dipedomani, dilaksanakan dalam penyelenggaran tugas dan
kegiatan setiap instansi pemerintah yang berupa produk hukum
yang bersifat pengaturan, penetapan dan penugasan, meliputi :
a. Naskah Dinas Pengaturan, meliputi :
1) Peraturan;
2) Pedoman;
3) Petunjuk Pelaksanaan;
4) Instruksi;
5) Standar Operasional Prosedur;
6) Surat Edaran.
b. Naskah Dinas Penetapan (keputusan)
c. Naskah Dinas Penugasan (Surat Perintah/Surat Tugas)
2. Naskah dinas korespondensi terdiri atas :
a. Naskah Dinas Korespondensi Intern, terdiri atas :
1) Nota Dinas;
2) Memorandum.
b. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern (Surat Dinas), seperti :
1) Surat Biasa;
2) Surat Izin;
3) SPPD;
4) Surat Panggilan;
5) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
6) Notulen;
7) Daftar Hadir;
4
c. Surat Undangan
3. Naskah Dinas Khusus terdiri atas :
a. Surat Perjanjian;
b. Surat Kuasa;
c. Berita Acara;
d. Surat Keterangan;
e. Surat Pengantar;
f. Pengumuman;
g. Laporan;
h. Telaahan staf;
i. Formulir.
4. Naskah dinas elektronik
Naskah Dinas Elektronik adalah naskah dinas berupa
komunikasi informasi yang dilakukan secara elektronik atau yang
terekam dalam multimedia elektronik.
5
BAB III
FORMAT NASKAH DINAS
A. Naskah Dinas Arahan

1. Naskah Dinas Pengaturan
a. Peraturan
Ketentuan lebih lanjut tentang pengertian, kewenangan, format,
dan tata cara penulisan peraturan diatur dengan peraturan
perundang-undangan.
b. Pedoman
1) Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang
bersifat umum di lingkungan instansi pemerintah yang perlu
dijabarkan kedalam petunjuk operasional dan penerapannya
disesuaikan dengan karekteristik instansi/organisasi yang
bersangkutan.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan
yang lebih tinggi dan pengabsahannya ditetapkan dengan
peraturan Pejabat yang berwenang.
3) Susunan
a) Lampiran
Pedoman dicantumkan sebagai lampiran peraturan dan
ditulis diatas kertas dengan menggunakan lambang
negara dan nama jabatan (untuk Bupati) atau logo dan
nama jabatan Kepala Perangkat Daerah Kabupaten yang
diletakkan secara simetris di atas, serta dicantumkan
tulisan lampiran peraturan, nomor, tentang, dan nama
pedoman dengan menggunakan huruf kapital serta
ditempatkan secara simetris.
b) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari :
(1) Tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital
dan dicantumkan di tengah atas.
(2) Rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris
dengan huruf kapital.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari :
6
(1) Pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud dan
tujuan, sasaran, asas, ruang lingkup, dan pengertian
umum.
(2) Materi pedoman.
(3) Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan
dan penjabaran lebih lanjut.
d) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari :
(1) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang
ditulis dalam huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
(2) Tanda tangan
(3) Nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital.
FORMAT PEDOMAN YANG DITANDATANGANI OLEH

KEPALA PERANGKAT DAERAH KABUPATEN
PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA Nama
BADAN LAYANAN UMUM (BLU) PDK, alamat,no
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Tlp dan fax
Jln.Poros Kasipute-Kendari No…..Telp…..Rarowatu Utara
Email : rsbombana@gmail.com
LAMPIRAN Penulisan
PERATURAN KEPALA ……… Lampiran
NOMOR …… TAHUN ………
TENTANG ………………….
PEDOMAN …………………..
Judul Pedoman
Yang ditulis
PEDOMAN
Dengan
Huruf kapital
…………………………..
BAB I Memuat latar

PENDAHULUAN Belakang tentang
Ditetapkannya
A. Latar Belakang Pedoman, maksud
……………………………………………………………………………….. Dan tujuan, sasaran
B. Maksud dan Tujuan Asas, ruang lingkup,
……………………………………………………………………………….. Dan pengertian
C. Sasaran umum
……………………………………………………………………………….
D. Asas
…………………………………………………………………………………
E. RuangLingkup Terdiri dari konsepsi
……………………………………………………………………………….. Dasar/pokok-pokok
F. Pengertian Umum
…………………………………………………………………………………
BAB II
Nama Jabatan dan
A. ……………………………………………………………………………….. Nama lengkap yang
B. Dan seterusnya Ditulis dengan huruf
kapital
BAB III
A. …………………………………………………………………………………
B. Dan seterusnya
NAMA JABATAN
Tanda Tangan
Dan Cap Jabatan
7NAMA LENGKAP
c. Petunjuk Pelaksanaan
1) Petunjuk pelaksanaan adalah naskah dinas pengaturan yang
memuat cara pelaksanaan kegiatan, termasuk urutan
pelaksanaannya.
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
petunjuk pelaksanan adalah Pejabat pimpinan tertinggi instansi
pemerintah.
3) Susunan
a) Lampiran
Petunjuk pelaksanaan dicantumkan sebagai lampiran
peraturan dan ditulis di atas kertas dengan menggunakan
lambang negara dan nama jabatan (untuk Bupati) atau logo
dan nama jabatan pimpinan instansi/PDK (untuk non Pejabat
Negara) yang diletakkan secara simetris di atas, serta
dicantumkan tulisan lampiran peraturan, nomor, tentang, dan
nama pelaksanaan dengan menggunakan huruf kapital serta
ditempatkan secara simetris.
b) Kepala
Bagian kepala petunjuk pelaksanaan terdiri dari :
(1) Tulisan petunjuk pelaksanaan dengan huruf kapital,
dicantumkan di tengah atas;
(2) Rumusan judul petunjuk pelaksanaan, ditulis dengan
huruf kapital dan dicantumkan secara simetris.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh petunjuk pelaksanaan terdiri dari
(1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud
dan tujuan petunjuk pelaksanaan, ruang lingkup,
pengertian, dan hal lain yang dipandang perlu;
(2) Batang tubuh materi petunjuk pelaksanaan, yang dengan
jelas menunjukkan urutan tindakan, pengorganisasian,
koordinasi, pengawasan dan pengendalian, serta hal lain
yang dipandang perlu untuk dilaksanakan.
d) Kaki
Bagian kaki petunjuk pelaksanaan terdiri dari
(1) Nama jabatan yang menetapkan petunjuk pelaksanaan,
yang ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
(2) Tanda tangan Pejabat yang menetapkan
(3) Nama lengkap Pejabat yang menandatangani yang ditulis
4) Distribusi
Distribusi dilakukandengan menggunakan daftar distribusi
yang berlaku
8
FORMAT PETUNJUK PELAKSANAAN YANG DITANDATANGANI
OLEH KEPALA PERANGKAT DAERAH KABUPATEN
PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA Logo dan

LOGO ………………………………………. Nama PDK
Jalan ……………. ………………….. Serta alamat lengkap
Tlp …………….. Fax ………………
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA ………
Penulisan
NOMOR…… TAHUN ……..
Lampiran
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN
PETUNJUK PELAKSANAAN
Judul juklak yang
…………………………………… Ditulis dengan huruf
kapital
BAB I
PENDAHULUAN
Memuat alasan
A. Latar Belakang
Tentang
……………………………………………………………………………………
Ditetapkannya
Petunjuk
……………………………………………………………………………………
Pelaksanaan,
C. Ruang Lingkup
Maksud dan
……………………………………………………………………………………
Tujuan, sasaran
D. Pengertian Umum
Ruang lingkup, dan
……………………………………………………………………………………
Pengertian umum
BAB II
PELAKSANAAN Menunjukkan
A. ………………………………………………………………………………….. Urutan tindakan
B. Dan seterusnya Pengorganisasian,
Koordinasi,
Pengendalian, dsb
NAMA JABATAN
Tanda tangan dan

Nama jabatan dan
Cap jabatan
Nama lengkap yang
Ditulis dengan huruf
kapital
NAMA LENGKAP
d. Standar Operasional Prosedur

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana, kapan harus
dilakukan, dimana, oleh siapa dilakukan.
SOP administrasi pemerintahan merupakan prosedur
operasional standar dari berbagai proses penyelenggaraan
administrasi pemerintahan. Ketentuan lebih lanjut tentang SOP
administrasi pemerintahan diatur dengan peraturan perundang-
undangan tersendiri.
e. Surat Edaran
1) Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
9
Kewenangan untuk menetapkan dan menandatangani surat
edaran oleh Pejabat Pimpinan Perangkat Daerah Kabupaten
dapat dilimpahkan kepada Pejabat pimpinan sekretariat atau
Pejabat yang ditunjuk sesuai dengan substansi surat edaran.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat edaran terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas, yang berisi gambar lambang negara
dan nama jabatan (untuk Pejabat Negara) atau logo
instansi dan nama instansi (untuk non Pejabat Negara),
yang ditulis dengan huruf kapital, diletakkan secara
simetris.
(2) Tulisan surat edaran, yang dicantumkan dibawah
lambang negara/logo Perangkat Daerah Kabupaten,
ditulis dengan huruf kapital serta nomor surat edaran
dibawahnya secara simetris.
(3) Tulisan tentang, yang dicantumkan dibawah frasa surat
edaran ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
(4) Rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris dibawah kata tentang.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari :
(1) Alasan tentang perlunya dibuat surat edaran;
(2) Peraturan Perundang-Undangan atau naskah dinas lain
yang menjadi dasar pembuatan surat edaran.
(3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
c) Kaki
Bagian kaki surat edaran terdiri dari :
(1) Tempat dan tanggal penetapan.
(2) Nama jabatan Pejabat penandatangan, yang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
(3) Tanda tangan pejabat penandatangan.
(4) Nama lengkap Pejabat penandatangan, yang ditulis
(5) Cap dinas.
4) Distribusi
Surat edaran disampaikan dengan surat
dinas/memorandum/nota dinas dari Pejabat yang berwenang
kepada Pejabat dan pihak terkait lainnya.
10
FORMAT SURAT EDARAN YANG DITANDATANGANI
OLEH KEPALA PERANGKAT DAERAH KABUPATEN
PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA Logo Daerah dan

LOGO ………………………………………… Nama PDK
Jalan …………………………………
Tlp …………. Fax ………………
SURAT EDARAN
NOMOR ….. TAHUN …… Penomoran dalam

1 Takhwin
TENTANG Judul Surat Edaran

…………………………………… Yang ditulis dengan
Huruf kapital
A. Latar Belakang
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Memuat
……………………………………………………………………………………….
Alasan tentang perlu
……………………………………………………………………………………….
Diterapkannya Surat
Edaran
C. Ruang Lingkup
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………..
D. Dasar Memuat ketentuan

……………………………………………………………………………………… Perundang-undangan yang
……………………………………………………………………………………… Menjadi dasar
Ditetapkannya surat edaran
E. ……………………………………………………………………………………….
.................................................................................................
Dan seterusnya Memuat pemberitahuan
Tentang hal tertentu yang
Dianggap mendesak
Ditetapkan di Nama Tempat sesuai

Pada tanggal …………… dengan
Alamat instansi dan
NAMA JABATAN Tanggal penandatanganan
Tanda Tangan dan Cap Jabatan Nama Jabatan dan nama

Lengkap yang ditulis
Dengan huruf kapital
NAMA LENGKAP
2. Naskah Dinas penetapan ( keputusan )

Jenis naskah dinas penetapan hanya ada satu macam, yaitu
keputusan,
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang
bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan
pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk:
1) Menetapkan/mengubahstatuskepegawaian/personal/
pelaksanaan kegiatan/material/wewenang;
2) Menetapkan/mengubah /membubarkan suatu kepanitiaan /
tim;
11
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang penetapan dan penandatanganan

keputusan adalah Pejabat yang bewenang berdasarkan
lingkup tugas, wewenang, dan tanggungjawabnya.
c. Susanan
1) Kepala
(a) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan
nama jabatan (untuk Pejabat Negara) atau logo dan
nama instansi (untuk non Pejabat Negara), yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(b) Kata keputusan dan nama jabatan Pejabat yang
menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(c) Nomor keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
(d) Kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf
kapital;
(e) Judul keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital;
(f) Nama jabatan Pejabat yang menetapkan keputusan,
yang ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca koma.
2) Konsiderans
(a) Kata menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang
perlu ditetapkannya keputusan.
(b) Kata mengingat, yaitu konsiderans yang memuat
peraturan Perundang-Undangan sebagai dasar
pengeluaran keputusan.
3) Diktum
(a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis
dengan huruf kapital dan di ikuti kata menetapkan di
tepi kiri dengan huruf awal kapital.
(b) Subtansi kebijakan yang ditetapkan dan dicantumkan
setelah kata menetapkan yang ditulis dengan huruf
awal kapital.
(c) Untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi

dengan salinan dan petikan sesuai dengan peraturan
Perundang-Undangan.
4) Batang tubuh
Sistematik dan cara penulisan bagian batang tubuh
keputusan sama dengan ketentuan dalam penyusunan
peraturan, tetapi substansi keputusan diuraikan bukan
dalam Pasal-Pasal, melainkan diawali dengan bilang
bertingkat/diktum kesatu,kedua,ketiga,dan seterusnya.
5) Kaki
(a) Tempat dan tanggal penetapan keputusan;
12
(b) Jabatan Pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(c) Tanda tangan Pejabat yang menetapkan keputusan;
(d) Nama lengkap Pejabat yang menandatangani
keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital.
d. Pengabsahan
(1) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa
sebelum digandakan dan didistribusikan dengan sah,
suatu keputusan telah dicatat dan diteliti sehingga dapat
diumumkan oleh Pejabat yang bertanggung jawab di
bidang hukum atau administrasi umum atau Pejabat yang
ditunjuk sesuai dengan substansi keputusan.
(2) Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang tanda tangan
sebelah kiri bawah, yang terdiri atas kata salinan sesuai
dengan aslinya, nama jabatan, tanda tangan, nama Pejabat
penanda tangan, dan dibubuhi nama jabatan dan nama
lengkap ditulis dengan huruf awal kapital.
e. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
f. Hal-hal yang perlu diperhatikan
Pengertian, wewenang, format, dan tata cara penulisan
keputusan yang bersifat pengaturan disesuaikan dengan
ketentuan peraturan Perundang-Undangan.
13
FORMAT KEPUTUSAN YANG DITANDATANGANI OLEH
PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA Logo Daerah dan nama

LOGO ……………………………………………….. Instansi /PDK
Jalan ……………………………………
Tlp ………………. Fax ……………..
KEPUTUSAN ……………………… Penomoran dalam

NOMOR …. TAHUN …… 1 Takhwin
TENTANG
Judul Keputusan ditulis
…………………………………… Dengan huruf kapital
NAMA JABATAN……………
Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………………………

Memuat alasan
…………………………………………………………………………..;
Tentang perlu
b. bahwa …………………………………………………………………...
Ditetapkan keputusan
…………………………………………………………………………..;
Mengingat : 1. ……………………………………………………………………………;
2. ……………………………………………………………………………; Memuat
Ketentuan perundang-
Undangan yang
MEMUTUSKAN Menjadi dasar
Ditetapkannya peraturan
Menetapkan : KEPUTUSAN ………………TENTANG ……………………………….

…………………………………………………………………………….
KESATU :
…………………………………………………………………………………………….
KEDUA : Memuat
……………………………………………………………………………………………. Substansi kebijakan
Yang ditetapkan
KETIGA :
…………………………………………………………………………………………….
Ditetapkan di Bombana
Tempat sesuai dengan
Pada tanggal …………….
Alamat instansi dan
Tanggal penandatanganan
NAMA JABATAN
Nama jabatan dan nama

Tanda tangan dan Cap Jabatan
Lengkap yang ditulis dengan
Huruf kapital
NAMA LENGKAP
14
3. Naskah Dinas Penugasan
a. Instruksi
(1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau
arahan untuk melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas
yang bersifat sangat penting.
(2) Wewenang penetapan penandatanganan
instruksi adalah Pejabat pimpinan tertinggi
instansipemerintah.
(3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara
dan tulisan nama jabatan (untuk Pejabat Negara) atau
logo instansi dan nama instansi (untuk non Pejabat
Negara), yang tulis dengan huruf kapital secara simetris;
(2) Kata instruksi dan nama jabatan Pejabat yang
menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simestris;
(3) Nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(4) Kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simestris;
(5) Judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(6) Nama jabatan Pejabat yang menetapkan instruksi, yang
dengan huruf kapital, dan diakhir dengan tanda baca
koma secara simetris.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari:
(1) Kata menimbang, yang memuat latar belakang
penetapan intruksi;
(2) Kata mengingat,yang memuat dasar hukum sebagai
landasan penetapan instruksi.
c) Batang tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat subtansi
instruksi.
d) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
(1) Tempat ( Kabupaten sesuai dengan alamat Perangkat
Daerah Kabupaten) dan tanggal penetapan instruksi;
(2) Nama jabatan Pejabat yang menetapkan instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
koma;
(3) Tanda tangan Pejabat yang menetapkan instruksi;
(4) Nama lengkap Pejabat yang penandatangani instruksi,
yang ditulis dengan huruf kapital;
(5) Distribusi dan tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan distribusikan kepada
yang berkepentingan.
e) Hal yang perlu diperhatikan
(1) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok
sehingga instruksi harus merujuk pada suatu peraturan
Perundang-Undangan.
15
(2) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi
tidak dapat dilimpahkan kepada Pejabat lain.
FORMAT INSTRUKSI YANG DITANDATANGANI OLEH

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA Logo Daerah dan

LOGO Nama PDK serta
………………………………………………..
Jalan …………………………………… Alamat lengkap
Tlp ………………. Fax ……………..
INSTRUKSI Nomor berurutan

Dalam 1 tahun
NOMOR …. TAHUN ……
TENTANG
Judul instruksi yang
Ditulis dengan huruf
……………………………………
kapital
NAMA JABATAN…………………………
Memuat alasan
Dalam rangka ………………………….. dengan ini memberi instruksi Tentang perlu
Ditetapkan instruksi
Kepada : 1. Nama/jabatan Pegawai;

2. Nama/ Jabatan Pegawai; Daftar nama
3. Nama/Jabatan Pegawai; Pejabat yang
4. D s t; Menerima instruksi
Untuk :
KESATU : ………………………………………………………………………………
KEDUA : ……………………………………………………………………………… Memuat

Substansi tentang
KETIGA : ……………………………………………………………………………… Arahan yang
diinstruksikan
KEEMPAT : Melaksanakn instruksi ini dengan penuh tanggung jawab.
Instruksi ….. ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan
Ditetapkan di Bombana Tempat sesuai dengan

Pada tanggal ……………. Alamat instansi dan
Tanggal
penandatanganan
NAMA JABATAN
Nama jabatan dan
Nama lengkap yang
Tanda tangan dan Cap Jabatan Ditulis dengan
Huruf kapital
NAMA LENGKAP
b. Surat perintah
1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau Pejabat
yang berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai
lainnya yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
tertentu.
16
2) Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
Pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk Pejabat Negara) atau logo dan nama
instansi (untuk nonPejabat Negara), yang ditulis dengan
huruf awal kapital secara simetris;
(2) Kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital
secara kapital secara simetris;
(3) Nomor yang berada dibawah tulisan surat perintah.
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal berikut:
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar;
pertimbangan memuat alasan ditetapkan surat perintah;
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat perintah tersebut;
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah,yang
ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara
simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kata
kepada ditulis kata untuk disertai perintah-perintah yang
harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari:
(1) Tempat dan tanggal surat perintah;
(2) Nama jabatan Pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal urusannya,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) Tanda tangan Pejabat yang menugasi;
(4) Nama lengkap Pejabat yang menandatangi surat
perintah, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya;
(5) Cap dinas.
4) Distribusi dan tembusan
a) Surat perintah disampingkan kepada pihak yang
mendapat perintah;
b) Tembusan surat perintah disampaikan kepada
Pejabat/Perangkat Daerah Kabupaten yang terkait.
5) Hal yang perlu diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai
yang ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri
dari kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan
keterangan.
c) Surat perintah tidak berlaku lagi tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.
17
FORMAT SURAT PERINTAH YANG DITANDATANGANI OLEH
LOGO
PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA Logo Daerah dan nama
………………………………………………………… PDK serta alamat
Jalan …………………………………………………… lengkap
Telp ……………………. Fax ………………………..
Penomoran berurutan
SURAT PERINTAH Dalam satu tahun
NOMOR …/…/…/… takhwin
………………………..
Nama jabatan yang
menandatangani
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………………;

b. bahwa …………………………………………………………………; Memuat peraturan/
Dasar ditetapkan
Surat Perintah
Dasar : 1. …………………………………………………………………………;
2. …………………………………………………………………………;
Menberi Perintah
Kepada : 1. …………………………………………………………………………;
2. …………………………………………………………………………;
Daftar pejabat yang
3. …………………………………………………………………………;
Menerima perintah
4. dan seterusnya.
Untuk : 1. …………………………………………………………………………;
2. …………………………………………………………………………; Memuat substansi
3. …………………………………………………………………………; Arahan yang
4. dan seterusnya. diperintahkan
Bombana, Tanggal… Tempat sesuai dengan

Alamat instansi dan
Tanggal
Nama Jabatan,
Tanda Tangan dan Cap Nama jabatan dan nama

Instansi Lengkap yang ditulis
Dengan huruf awal
Nama Lengkap kapital
Tembusan :
1. …..
2. ……
c. Surat tugas
1) Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau Pejabat
yang berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau
pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
Pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat tugas terdiri dari :
18
(1) Kop naskah dinas yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk Pejabat Negara), yang ditulis dengan
huruf awal kapital secara simetris;
(2) Kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(3) Nomor, yang berada dibawah tulisan surat tugas.
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut:
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat
tugas; dasar memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang
ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara
simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata
kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari :
(1) Tempat dan tanggal surat tugas;
(2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) Tanda tangan Pejabat yang menugasi;
(4) Nama lengkap Pejabat yang menandatangani surat
tugas, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya;
(5) Cap dinas.
4) Distribusi dan tembusan
a) Surat tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada
Pejabat/Perangkat Daerah Kabupaten yang terkait.
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari
kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan
keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.
19
FORMAT SURAT TUGAS YANG DITANDATANGANI OLEH
LOGO PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA Logo Daerah dan nama

……………………………………………………… PDK serta alamat
Jalan ………………………………………..
Tlp ……….. Fax ………….
Penomoran yang
SURAT TUGAS
Berurutan dalam satu
NOMOR …/…./…./… tahun takhwin
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………………..;

b. bahwa …………………………………………………………………..; Memuat peraturan/
Dasar ditetapkan
Surat Tugas
Dasar : 1. …………………………………………………………………………..;
2. …………………………………………………………………………..;
Memberi Tugas
Kepada : 1. ………………………………………………………………………….;
2. ………………………………………………………………………….; Daftar pejabat yang
3. ………………………………………………………………………….; Menerima tugas
4. dan seterusnya.
Untuk : 1. …………………………………………………………………………;
2. …………………………………………………………………………;
Memuat substansi
3. …………………………………………………………………………; Arahan yang ditugaskan
4. dan seterusnya.
Tempat sesuai dengan

Alamat instansi dan
Rumbia, Tanggal …… Tanggal
Nama Jabatan,
Nama jabatan dan nama
Tanda Tangan dan Cap Instansi Lengkap yang ditulis
Dengan huruf awal
kapital
Nama Lengkap
Tembusan :
1. ……
2. …….
B. Naskah Dinas Korespondensi

1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
a. Nota Dinas
1) Pengertian
Nota Dinas adalah naskah dinasintern yang dibuat oleh
Pejabat dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
laporan, pemberitahuan, pernyataan, permintaan, atau
penyampaian kepada Pejabat lain. Nota dinas memuat hal
yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
20
memerlukan penjelasan yang panjang, dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh Pejabat yang dituju.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Nota dinas dibuat oleh Pejabat dalam satu lingkungan
satuan organisasi sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan
organisasi ditulis secara simetris ditengah atas;
(2) Kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) Kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(4) Singkatan Yth, ditulis dengan huruf awal kapital,
diikuti dengan tanda baca titik;
(5) Kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) Kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) Kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea
pembuka, isi, dan penutup ditulis secara singkat,
padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama
Pejabat, dan tembusan (jika perlu).
a) Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas
b) Tembusan nota dinas berlaku dilingkungan intern
instansi
c) Penomoran nota dinas dilakukan dengan
mencantumkan nomor nota dinas, kode jabatan
penandatangan, kode klasifikasi arsip, bulan, dan
tahun.
21
FORMAT NOTA DINAS
LOGO PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

……………………………………………
Jalan ……………………………….
Tlp. ………………. Fax. …………..
Penomoran yang
NOTA DINAS berurutan dalam satu tahun
NOMOR …/…./…/…..
takhwin
Yth : …………………….
Dari : …………………….
Hal : ……………………..
Tanggal : …………………….
………………………………………(alinea Pembuka) …………………………..

…………………………………………………………………………………….. Memuat laporan,
…………………………………………………………………………………………………
pemberitahuan,
…………………………………………………………………………………………………
pernyataan atau
………………………………(alinea isi)…………………………………………. permintaan yang sifatnya
………………………………………………………………………………………………….
rutin, berupa catatan
……………………..(alinea penutup)…………………………………………….. ringkas

………………………………………………………………………………………………….
Tanda Tangan
Nama lengkap yang
ditulisdengan huruf
Nama Lengkap awal kapital tidak

NIP……….. dibubuhi cap dinas
Tembusan :
1. …………
2. …………
3. …………..
b. Memorandum
1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat
mengingat suatu masalah, menyampaikan arahan,
peringatan, saran, dan pendapat kedinasan.
Memorandum dibuat oleh Pejabat dalam lingkungan
Perangkat Daerah Kabupaten/unit kerja sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawab.
3) Susunan
a) Kepala
22
Bagian kepala memorandum terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi nama Perangkat Daerah
Kabupaten/satuan organisasi ditulis secara simetris
ditengah atas; kecuali memorandum yang
ditandatangani oleh Pejabat Negara, kop naskah dinas
menggunakan lambang negara;
(2) Kata memorandum, ditulis ditengah dengan huruf
kapital;
(3) Kata nomor, ditulis dibawah kata memorandum dengan
huruf kapital;
(4) Singkatan Yth,ditulis dengan huruf awal kapital;
(5) Kata dari,ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) Kata hal,yang ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) Kata tanggal,yang ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang tubuh
Batang tubuh memorandum terdiri dari alinea pembuka,
alinea isi, dan alinea penutup yang singkat, padat, dan
jelas. Bagian kaki memorandum terdiri dari tanda tangan
dan nama Pejabat serta tembusan jika diperlukan.
c) Kaki
Bagian kaki memorandum terdiri dari tanda tangan dan
nama Pejabat serta tembusan jika diperlukan.
a) Memorandum tidak dibubuhi cap dinas
b) Tembusan memorandum berlaku dilingkungan intern
Perangkat Daerah Kabupaten;
c) Penomoran memorandum dilakukan dengan
mencantumkan nomor memorandum, kode jabatan
penandatangan, kode klasifikasi arsip, bulan, dan tahun.
23
FORMAT MEMORANDUM YANG DITANDATANGANI OLEH
KEPALAPERANGKAT DAERAH KABUPATEN
logo PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

…………………………………………………. Logo, Nama dan
Jalan……………………………………………. alamat SKPD
Telp………………fax…………………………
MEMORANDUM
NOMOR…. /……./……./……. Penomoran yang berurutan
dalam satu tahun takwin
Yth : ………………………..
Dari : ………………………..
Hal : ………………………..
Tanggal : ………………………..
………………………… (Alinea Pembuka)

……………………….
……………………………………………………………………… Memuat materi yang
……………………………………………………………………… bersifat mengingat suatu
masalah atau
menyampaikan
…………………………….(Alinea isi) saran/pendapat kedinasan
…………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………..(Alinea Penutup)
………………………..
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Tanda tangan Nama jabatan dan nama

lengkap yang lengkap
yang ditulis dengan huruf
awal kapitalis tidak
Nama Lengkap dibubuhi cap dinas
Tembusan ;
24
1. ……………….
2. ……………….
25
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern
Jenis naskah dinas korespondensi ekstern hanya ada satu macam,
yaitu surat dinas.
a. Pengertian
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas Pejabat
dalam menyampaikan informasi kedinasan berupa
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian naskah
dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya kepada pihak
lain diluar instansi/organisasi yang bersangkutan, misalnya
surat biasa, surat Izin, SPPD, surat panggilan, Nota pengajuan
Konsep Naskah Dinas, lembaran daerah, berita daerah, Notulen,
Daftar Hadir, Piagam, STTPP atau surat dinas lainnya.
b. Wewenang penandatanganan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawab.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat dinas terdiri dari:
a) Kop surat dinas, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk Pejabat Negara) atau logo dan nama
instansi (untuk nonPejabat Negara) secara simetris;
b) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik dengan huruf
awal kapital di sebelah kiri dibawah kop surat dinas;
c) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah
kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) Kata Yth, ditulis dibawah hal, diikuti dengan nama
jabatan yang dikirimi surat;
e) Alamat surat, ditulis dibawah Yth.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea
pembuka, isi, dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari:
a) Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
tanda baca koma;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama lengkap pejabat/penandatangan disesuai dengan
ketentuan;
d) Stempel/cap dinas, yang digunakan sesuai dengan
ketentuan;
e) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabatpenerima
(jika ada).
d. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak.
e. Hal yang perlu diperhatikan

1) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama
surat dinas;
2) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran
dicantumkan jumlahnya;
26
3) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa, diakhiri
tanda baca.
Naskah Dinas Korespondensi Ekstern terdiri dari :
a. Surat Biasa
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
FORMAT SURAT BIASA YANG DITANDATANGANI OLEH

PIMPINAN PERANGKAT DAERAH KABUPATEN
Kop surat
LOGO PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA yangberupa
…………………………………………………… logo, nama PDK
JALAN ………………………………………… dan alamat
TLP …………….. FAX ……………………. lengkap
Tanggal
Nomor :…/…/…/…/… Tempat, (Tgl,Bln,Thn) pembuatan
Sifat : surat
Lampiran :
Hal :
Yth. …………………………………
Alamat tujuan
………………………………………
yang dituju
………………………………………
…………………………………(Alinea Pembuka)………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………(Alinea Isi) ………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………….(Alinea Penutup) ………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Nama Jabatan,
Nama jabatan
(Tanda Tangan dan Cap Instansi) dan nama
lengkap yang
Nama Lengkap ditulis dengan
huruf kapital
Tembusan :
1. …………..
2. …………..
3. ………….
27
…………………………………………………………
Jalan…………………………………………………..
Telp …………….. Fax ………………………….
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ………………………………………
Lampiran :
……………………………………………
Hal : ……………………. di-
…………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Nama Jabatan,
(Tandan Tangan dan Cap Instansi)
Nama Lengkap
28
b. Surat Izin
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
permohonan yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang.
FORMAT SURAT IZIN
PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

LOGO …………………………………………………………
Jalan…………………………………………………..
Telp …………….. Fax ………………………….
Rumbia Tengah,……………………..
Nomor :………………. Kepada

Perihal :………………. Yth……………………………….
di-
………………………..
Dengan Hormat saya yang mengajukan permohonan

(Izin/Cuti)*:
……………………………………………………...............................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
...
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
….
Hormat Saya
Yang bermohon
…………………………
Catatan Pertimbangan Keputusan Yang Berwenang

Atasan Memberikan Izin
Ka.SUB.BAGIANTATA DIREKTUR
USAHA
NAMA JELAS NAMA JELAS

*Coret yang tidak perlu
29
c. Surat Perintah Perjalanan Dinas
Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari Pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau Pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
CONTOH SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

……………………………………………………
JALAN …………………………………………..
TELP ………………………………………………
Lembar ke : ………………..
Kode No : ……………………
Nomor :
……………………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

SPPD
1. Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah
2. Nama pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan
menurutPP No.6 Tahun 1997
b.Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a.Tempat berangkat
b.Tanggal tujuan
7. a.Lamanya Perjalanan Dinas
b.Tanggal berangkat
c.Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a.Instansi
b.Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :
……………………………
Pada tanggal :
SEKRETARIS DAERAH
30
NAMA PEJABAT
SPPD No. : …………………….

Berangkat dari
(tempat kedudukan) :
……………………..
Pada Tanggal : ……………………..
Ke : …………………….
Selaku pelaksana teknis

kegiatan
II. Tiba di : …………………. Berangkat dari :

………………………
Pada tanggal : ……………………. Ke : ………………………
Kepala Pada Tanggal :
………………………
Kepala
III. Tiba di : …………………. Berangkat dari :

………………………
Pada tanggal : ……………………. Ke : ………………………
………………………
Kepala
IV. Tiba di : …………………. Berangkat dari :

………………………
Pada tanggal : ……………………. Ke : ………………………
………………………
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada Tanggal : ……………………………
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatasbenardilakukan atasPerintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatandalam waktuyang sesingkat-singkatnya.
SEKRETARIS DAERAH
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
31
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang
melakukan perjalanan dinas,para Pejabat yang mengesahkan
tanggal/tiba serta serta bendaharawan bertanggung
jawabberdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila
Negara mendapat rugi akibatkesalahan, kealpaannya.
d. Surat Panggilan

LOGO …………………………………………………………
Jalan…………………………………………………..
Telp …………….. Fax ………………………….
……………………..,
………………
Nomor : ……………………….. Kepada

Sifat : ……………………….. Yth……………………………
Lampira ……………………….. di-
n : ……………………….. tempat
Perihal :
Dengan ini diminta kedatangan Saudara/Saudari di Kantor

Rumah Sakit Umum Daerah Bombana :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap
Kepada :
Jabatan :
Untuk
………………………………………………………………………………
………………………………
Demikian untuk dilaksanakan.
Direktur
NAMA JELAS
Tembusan :
1. ……………………………..
2. ……………………………..
3. dst.
32
e. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
Nota pengajuan naskah dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan
konsep naskah dinas kepada atasan.

……………………………………………….
JALAN ………………………………………
TLP ………………. FAX ………………….
Tempat, Tanggal, Bulan dan

Tahun
Kepada
Nomor : ……………………. Yth. ………………………………
………………………………
di-
………………..
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat :

………………………………………………………….
Tentang :
…………………………………………………………
Catatan :
…………………………………………………………
Lampiran :
…………………………………………………………
Untuk Mohon Persetujuan

Dan tanda tangan atas :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
DISPOSISI PIMPINAN Kepala ……………………
Tindak lanjut staf Nama Pejabat
33
Pangkat
NIP
Catatan : Coret yang tidak perlu
f. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
NOTULEN RAPAT
Hari/Tanggal :…………………….
Pukul : ……………………
Tempat : …………………….
Peserta :
1. ………..
2. …………
3. dst.
Acara : Pembahasan tentang :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
HASIL-HASIL RAPAT
1. ……………………………………………………………………………………
……….
2. ……………………………………………………………………………………
……….
3. dst.
Mengetahui,
Notulis Pimpinan Rapat
NAMA JELAS NAMA JELAS
34
g. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas dari Pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.

………………………………………………………
JALAN …………………………………………….
TELP ……………………………………………
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
NO PANGKAT/
NAMA KET
GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB
BAGIAN /
SEKRETARIS
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
35 Pangkat
NIP.
h. Daftar Hadir Pertemuan Rapat.
Daftar hadir adalah naskah dinas dari Pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.

PERANGKAT DAERAH
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ………………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu : ………………………………………………………………………….
Tempat :
………………………………………………………………………….
Acara : …………………………………………………………………………
JABATAN/ TANDA
NO. NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
Dst.

NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
36 Pangkat
NIP.
3. Surat undangan
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan
kepada Pejabat/Pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat,
upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh Pejabat sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
a) Kop surat undangan, yang berisi lambang negara dan
nama jabatan (untuk Pejabat Negara) atau logo dan
namaPerangkat Daerah Kabupaten (untuk nonPejabat
Negara);
b) Nomor, sifat, lampiran dan hal, diketik disebelah kiri
bawah kop surat undangan;
c) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik disebelah
kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) Kata Yth, ditulis dibawah hal, yang diikuti dengan nama
jabatan, dan alamat yang dikirim surat (jika diperlukan).
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan teridiri dari:
a) Alinea pembuka;
b) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat
dan acara;
c) Alenia penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis
dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama Pejabat
ditulis dengan huruf awal kapital.
d. Hal yang perlu diperhatikan
1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas;
yang membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat
pada surat undangan dapat ditulis pada lampiran.
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk
kartu.
37
FORMAT SURAT UNDANGAN YANG DITANDATANGANI OLEH

…………………………………………………….. Nama PDK dan
JALAN ………………………………….. alamat lengkap
TELEPON ……………FAKSIMILE……….
. Tanggal
Nomor :…/…./…./…./….. (Tgl,Bln,Thn) pembuatan
Sifat : surat
Lampiran :
Hal :
Alamat tujuan
dan jika
Yth. jumlahnya
…………………… cukup banyak,
………………………. dapat dibuat
………………………. pada daftar
lampi
……………………..(alinea Pembuka dan Isi) ……………………………….
……………………………………………………………………………………………
Pada hari, tanggal : ……………………………

Waktu : pukul……………………..
Tempat : ……………………………
Acara : ……………………………
……………………(Alinea Penutup) …………………………………………

…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
Nama Jabatan,
Nama jabatan
(Tanda Tangan dan Cap dan nama
Instansi) lengkap yang
ditulis dengan
Nama Lengkap huruf awal
Tembusan : kapital
1. ………………
2. ………………..
3. ……………….
38
logo PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
…………………………………………………….
Jalan …………………………………………
Telepon …………… Faksimile ………………
Kepada
Nomor : ……………… Yth. ………………………………..
Sifat : ………………. ……………………………….
Lampiran :………………
Hal : Undangan di-
…………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Hari : ……………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………..
Pukul : ……………………………………………….
Tempat : ……………………………………………….
Acara : ……………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
JABATAN,
NAMA
Catatan :
1. ………………………..
2. ……………………….
39
FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN
Lampiran Surat :
…………..
Nomor :…./…./…/….
Tanggal : …………...
DAFTAR PEJABAT / PEGAWAI YANG DIUNDANG
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………………..
6. ………………………………………………………………………………………..
7. ……………………………………………………………………………………….
8. ……………………………………………………………………………………….
9. ……………………………………………………………………………………….
10. ……………………………………………………………………………………….
Nama Jabatan;
(Tanda Tangan dan Cap

Instansi)
Nama Lengkap
40
C. Naskah Dinas Khusus
1. Surat perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak
atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang disepakati bersama.
a. Perjanjian Dalam Negeri
1) Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antar Perangkat Daerah
Kabupaten baik dipusat maupun daerah dibuat dalam
bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antar instansi pemerintah di
dalam negeri, baik dipusat maupun di daerah dibuat dan
ditandatangani oleh Pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat kerja sama dalam negeri terdiri dari :
(1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan
secara simetris, atau logo (untuk non pejabat negara)
yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas,
disesuaikan dengan penyebutan nama Perangkat
Daerah Kabupaten;
(2) Nama Perangkat Daerah Kabupaten;
(3) Judul perjanjian;
(4) Nomor.
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama
memuat perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk
Pasal-Pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama
penandatangan para pihak yang mengadakan perjanjian
dan para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi meterai
sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-
Undangan.
41
FORMAT PERJANJIAN KERJA SAMA PEMERINTAH LINGKUP
NASIONAL
KERJASAMA ANTARA
Judul perjanjian
DAN (nama naskah
dinas, para pihak
dan objek
(Kementerian/Lembaga dan Pemda)
perjanjian)
TENTANG
(Program) ………………………….
Penomoran
NOMOR …………. yang berurutan
NOMOR …………. dalam satu
tahun takwin
(Pemerintah Kabupaten Bombana) dan (Kemeterian/Lembaga dan
Pemda)
……………………………………………………………
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam

rangka
(Program) ……………………………. Dengan ketentuan sebagai berikut
.
Pasal 1
TUJUAN KERJA SAMA
…………………………………………………………………………………
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
…………………………………………………………………………………
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
………………………………………………………………………………….
Pasal 4
PEMBIAYAAN
………………………………………………………………………………….
42
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal diluar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, dapat
dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tagas
pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force majeure adalah

a. Bencana alam;
b. Tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerjasama ini akan
diatur bersama kemudian oleh pihak pertama dan pihak kedua.
Pasal 7
PENUTUP
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………..
Nama Institusi Nama Institusi
Nama Jabatan Nama Jabatan
Tanda tangan Tanda tangan
Nama Nama
43
2. Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan
atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari :
a) Kop naskah dinas yang berisi logodan nama Perangkat
Daerah Kabupaten, yang diletakkan secara simetris
dengan huruf capital;
b) Judul surat kuasa;
c) Nomor surat kuasa.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangn tempat, tanggal,
bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan tandatangan
para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi materai.
FORMAT SURAT KUASA

………………………………………………..
JALAN …………………………………….
TELEPON …………… FAKSIMILE ………….
SURAT KUASA Penomoran yang

NOMOR …../…/…/…/… Berurutan dalam
satu tahun takwin
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ………………….
NIP : ………………….
Memuat identitas
Jabatan : ………………….
yang memberikan
Alamat : …………………. kuasa
Memberi kuasa kepada
Nama : ……………………
NIP : …………………… Memuat identitas
Jabatan : ……………………. yang menerima
Alamat : …………………… kuasa
Untuk
………………………………………………………………………………………… Memuat pernyataan
tentang pemberian
…………………………………………………………………………………………
wewenang kepada
………………………………………………………………………………… pihak lain untuk
melakukan sesuatu
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. tindakan tertentu
44
Rumbia, …………
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Nama Tempat
sesuai dengan
alamat Instansi dan
tanggal
penandatanganan
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani
oleh para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama Perangkat
Daerah Kabupaten diletakkan secara simetris dan ditulis
dengan huruf kapital;
b) Judul berita acara;
c) Nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan
para pihak yang membuat berita acara;
b) Substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/Pejabat dan tanda tangan
para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
45
FORMAT BERITA ACARA

LOGO PERANGKAT DAERAH ………………………………….
JALAN ………………………………….
TELEPON ………… FAKSIMILE ………………
BERITA ACARA
NOMOR …./…./…./…/…. Penomoran yang
berurutan dalam
satu tahun takwin
Pada hari ini, ……… tanggal ………, bulan ………, kami masing-
masing :
1. ……….. (nama pejabat) ……. (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut

PIHAK PERTAMA.
Memuat identitas
Dan para pihak yang
melaksanakan
2. ……(pihak lain) ………………….., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, kegiatan
telah melaksanakan
1. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. Dan seterusnya Memuat kegiatan
yang dilaksanakan
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan …………..
Dibuat di Rumbia
Kabupaten sesuai
alamat instansi
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tanda tangan
Mengetahui/Menegaskan para pihak
dan para
Nama Jabatan
saksi
Tanda Tangan
Nama Lengkap
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi
hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
46
b. Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
a) Kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) Judul surat keterangan;
c) Nomor surat keterangan.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat Pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud
dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan tempat, tanggal, bulan, nama
jabatan, tanda tangan, dan nama Pejabat yang membuat
surat keterangan tersebut posisi bagian kaki terletak pada
bagian.
FORMAT SURAT KETERANGAN

…………………………………………………. Logo dan nama PDK
serta nama lengkap
JALAN …………………………………………..
TELEPON ………. FAKSIMILE …………..
Penomoran yang
SURAT KETERANGAN
berurutan dalam satu
NOMOR …/…/…/…/….
tahun takwin
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ……………………….. Memuat identitas

NIP : ………………………. yang memberikan
Jabatan : ………………………….. keterangan
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………….. Memuat identitas

NIP : ………………………. yang diberi
Pangkat / golongan : ……………………… keterangan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Memuat informasi
………………………………………………………………………………………
mengenai suatu hal
atau seseorang untuk
……………………………………………………………………………………… kepentingan
……………………………………………………………………………………… kedinasan
………………………………………….
Kabupaten, ………………. Nama Tempat sesuai

dengan alamat
Pejabat Pembuat instansi dan tanggal
Keterangan penandatanaganan
Tanda Tangan dan Cap
Instansi Nama Lengkap

47
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengatar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari
a) Kop naskah dinas;
b) Nomor;
c) Tanggal;
d) Nama jabatan/alamat yang dituju;
e) Tulisan surat pengantar yang diletakkan secara
simetris.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom
terdiri dari:
a) Nomor urut;
b) Jenis yang dikirim;
c) Banyaknya naskah/barang;
d) Keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
a) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
(1) Nama jabatan pembuat pengantar;
(2) Tanda tangan;
(3) Nama dan NIP;
(4) Stempel jabatan/instansi.
b) Penerimaan yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(1) Nama jabatan penerima;
(2) Tanda tangan;
(3) Nama dan NIP;
(4) Cap instansi instansi;
(5) Nomor telepon/faksimile;
(6) Tanggal penerimaan.
c) Hal yang perlu diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar
pertama untuk menerima dan lembar kedua untuk
mengirim.
d) Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran
surat dinas.
48
FORMAT SURAT PENGANTAR
LOGO PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA Nama dan alamat

…………………………………………………… Instansi yang telah
JALAN ……………………………………….. dicetak
TELEPON …………… FAKSIMILE ……….
Tanggal pembuatan
(Tgl, Bln, Thn)
surat
Yth ………………………
…………………………..
………………………….
SURAT PENGANTAR
NOMOR …/…/…/…/….
Naskah Dinas
NO yang Banyaknya Keterangan
Dikirimkan
Diterima tanggal ………………….
Penerima Pengirim
Nama jabatan dan
Nama Jabatan Nama Jabatan
nama lengkap yang
Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap Instansi ditulis dalam huruf
awal kapital
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP ……….. NIP …………
No. telepon …………
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan kepada semua Pejabat/pegawai
dalam instansi atau perseorangan dan golongan di dalam atau
di luar instansi.
49
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pihak Pejabat
yang mengumumkan atau Pejabat lain yang di tunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
a) Kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) Tulisan pengumuman, dicantumkan di bawah logo
instansi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan nomor pengumuman dicantumkan
dibawahnya;
c) Kata tentang, yang dicantumkan dibawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah tantang.
2) Batang tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) Pemberitahuan tantang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan Pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital, di akhiri dengan tanda baca
koma;
c) Tanda tangan Pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
e) Cap dinas.
d. Hal yang perlu diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak
memuat tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
50
FORMAT PENGUMUMAN
LOGO PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA Nama Instansi

………………………………………………. dan alamat
JALAN ………………………………… lengkap
TELEPON ……. FAKSIMILE ………
PENGUMUMAN
NOMOR …/…/…/…/… Penomoran
yang berurutan
dalam satu
tahun takwin
TENTANG
…………………… Judul
pengumuman
yang ditulis
dengan huruf
kapital
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………..
Memuat alasan
peraturan yang
……………………………………………………………………………………………… menjadi dasar
……………………………………………………………………………………………… dan
…………………………………… pemberitahuan
tentang hal
tertentu yang
……………………………………………………………………………………………… dianggap
mendesak
…………………………………..
7. Laporan
Nama Tempat
1. Pengertian sesuai dengan
Dikeluarkan di Rumbia
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan alamat instansi
dan tanggal
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
pada tanggal ……………… penandatanganan
2. Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Nama Jabatan,
Laporan ditandatangani oleh Pejabat yang serahi tugas.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
faktor yang mempengaruhi hasil pelaksanaan kegiatan,
51
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) Nama jabatan Pejabat pembuat laporan, ditulis dengan
huruf awal kapital;
3) Tanda tangan;
4) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
FORMAT LAPORAN
LOGO
PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA Nama dan alamat
……………………………………………….. lengkap instansi
JALAN ……………………………………….
TELEPON ………… FAKSIMILE …………..
LAPORAN
TENTANG Judul Laporan yang
………………………………….. ditulis dengan
huruf kapital
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan tujuan
3. Ruang lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang Dilaksanakan

................................................................................................... Memuat laporan
......................................................................................... tentang
pelaksanaan tugas
C. Hasil yang Dicapai kedinasan
………………………………………………………………………
……………………………………………………
D. Simpulan dan Saran

………………………………………………………………………
………………………………………………..
E. Penutup
................................................................................................... Nama Tempat
....................................................................... sesuai dengan
alamat instansi dan
Dikeluarkan di Rumbia tanggal
Pada tanggal ………………… penandatanganan
Nama Jabatan Pembuat Laporan Nama jabatan

pembuat laporan,
Tanda Tangan dan Cap Instansi tanda tangan dan
nama lengkap
Nama Lengkap
52
8. Telaahan staf
1. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh
Pejabat atau staf yang memuat analis singkat dan jelas
mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari
1) Judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris
ditengah atas;
2) Uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang membuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
2) Pra tanggapan, yang membuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kejadian
di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mepengaruhi, yang membuatfakta yang
berlandaskan analis dan pemecahan permasalahan;
4) Analisis pengaruh praanggapan, yang memuat fakta
terhadap persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan disarankan, yang memuat secara ringkas dan
jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
1) Nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis
dengan huruf awal kapitalis;
2) Tanda tangan;
3) Nama lengkap
4) Daftar lampiran
53
FORMAT TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
TENTANG
……………………………………………………………
A. Persoalan
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang
akan dipecahkan
B. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan
kejadian dimasa mendatang.
C. Fakta yang Mempengaruhi

Bagian fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan persoalan.
D. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan
serta akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, serta pemecahan
atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
E. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan satu cara bertindak atau
jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
F. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran tindakan untuk
mengatasi persoalan yang dihadapi.
Nama Jabatan Pembuat Telaahan Staf
Tanda Tangan
Nama Lengkap
54
9. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar
naskah untuk mencatat berbagai data informasi. Formulir dibuat
dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu
berisi keterangan yang diperlukan.
FORMULIR BERITA
Registrasi No :
……………………
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI :
……………………………………………………..
UNTUK :
………………………………………………….....
TEMBUSAN :
……………………………………………………..
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : …………………
………………………………………………………… KMA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..TTK
AAA TTK ………………………………… KMA
……………………………………………….
…………………………………………………………… TTK
BBB TTK ………………………………….. KMA
………………………………………………
……………………………………………………………. TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan

………….
Waktu Lalu Paraf
Terima Kirim Lintas Operator
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda :
Tangan
55
BAB IV
PENYUSUN NASKAH DINAS
A. Persyaratan penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas,
padat dan meyakinkan dalam suatu susunan yang sistematis. Dalam
penyusunan perlu memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut:
1. Ketelitian
DalammenyusunNaskah Dinas harus tercermin ketelitian dan
kecermatan, dilihat bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur,
kaidah bahasa, penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
Kecermatan dan keteletian sangat membantu pimpinan dalam
mengurangi kesalahan pengambilan keputusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan
materi.
3. Singkat dan padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa indonesia yang baik dan
benar (bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap)
4. Logis dan meyakinkan
Naskah Dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa
penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dilakukan menurut
urutan yang logis dan meyakinkan. Struktur kalimat harus lengkap
dan efektif sehingga memudahkan pemahaman penalaran bagi
penerima naskah dinas.
5. Pembakuan
Naskah Dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku
sesuai dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut formal
maupun dari penggunaan bahasanya agar memudahkan dan
memperlancar pemahaman isi naskah dinas.
B. Nama Instansi/jabatan pada Kepala Naskah Dinas
Untuk memberikan identitas pada Naskah Dinas, pada halaman
pertama naskah dinas dicantumkan kepala Naskah Dinas, yaitu nama
jabatan atau nama instansi. Kepala nama jabatan digunakan untuk
mengedintifikasi bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh Pejabat Negara.
Sedangkan kepala nama instansi digunakan untuk mengeditifikasi
bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh Pejabat yang bukan Pejabat
Negara. Pencantuman kepala dinas adalah sebagai berikut:
56
1. Nama Jabatan
Kertas dengan kepala nama Jabatan dan lambang negara
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani sendiri oleh
pejabat negara. Kepala Nama jabatan berturut-turut terdiri dari
gambar Lambang Negara dan Nama Jabatan yang seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dicetak diatas secara sistematis.
Perbandingan ukuran Lambang Negara dengan huruf yang
digunakan hendaknya serasi dan sesuai dengan ukuran kertas.
2. Nama Instansi/Unit Organisasi
Kertas Kepala nama instansi dan logo instansi serta alamat
digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani Pejabat
yang berwenang. Kepala nama instansi ditulis dengan huruf
kapital.Bagi instansi yang telah memiliki ISO dapat
mecantumkan di sebelah kanan atas pada kepala naskah dinas.
C. Penomoran Naskah Dinas
Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalam
kearsipan. Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, temu balik, dan penilaian arsip. Ketentuan
lebih lanjut tentang tata cara penomoran naskah dinas diatur dengan
peraturan sendiri.
D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut
angka Arab dan dicantumkan secara simetris ditengah atas dengan
membubuhkan tanda tangan hubung (-) sebelum dan setelah nomor,
kecuali halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop
naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
E. Ketentuan Jarak Spasi
1. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan
kedua adalah satu spasi.
3. Jarak antara judul dan subjudul adalah empat spasi
4. Jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi.
5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
Dalam penemuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian dan estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
F. Penggunaan Huruf
57
Naskah dinas menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 11
atau 12, sedangkan naskah dinas pengaturan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.
G. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran
harus diberi nomor urut angka Arab. Nomor halaman lampiran
merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
H. Daftar Distribusi
Daftar distribusi adalah susunan Pejabat yang dibuat olehPejabat
sekretariat dan digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah.
Setiap distribusi menunjukkan Pejabat yang berhak menerima
naskah.
I. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai
dasar acuan atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan
dilakukan sebagai berikut :
1. Naskah dinas yang berbentuk surat perintah, surat tugas, surat
edaran, dan pengumuman, rujukan ditulis didalam konsiderans
dasar.
2. Surat Dinas memerlukan rujukan
Naskah yang menjadi rujukan ditulis pada alinea pembuka diikuti
substansi materi surat yang bersangkutan. Dalam hal lebih dari
satu naskah, rujukan harus ditulis secara kronologis.
a. Dalam hal surat dinas memerlukan rujukan, naskah rujukan
ditulis pada alinea pembuka, diikuti substansi materi surat
yang bersangkutan rujukan lebih dari satu naskah, Rujukan
itu harus ditulis secara kronologis.
b. Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut :
1) Rujukan berupa naskah;
Penulisan rujukan berupa naskah mencakupi informasi
singkat tentang naskah yang menjadi rujukan, dengan
urutan sebagai berikut : jenis naskah dinas, jabatan
penandatanganan naskah dinas, nomor naskah dinas,
tanggal penetapan, dan subjek naskah dinas.
2) Rujukan berupa naskah dinas
Penulisan rujukan berupa Surat Dinas mencakupi informasi
singkat tentang surat dinas yang menjadi rujukan, dengan
urutan sebagai berikut : jenis surat, jabatan
58
penandatanganan, nomor surat, tanggal penandatanganan
surat, dan hal.
3) Rujukan berupa surat dinas elektronik
Penulisan rujukan berupa surat dinas elektronik (surat yang
dikirimkan melalui sarana elektronik) diatur tersendiri.
c. Rujukan surat kepada instansi non pemerintah
Rujukan tidak harus dicantumkan pada surat dinas yang
ditujukan kepada instansi non pemerintah.
J. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah
dinas yang memuat nama jabatan (misalnya, Bupati, Wakil Bupati,
Sekretaris Daerah, Kepala Perangkat Daerah Kabupaten) yang
dirangkaikan dengan nama instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan disebelah kanan bawah setelah
baris kalimat terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
d. Nama Pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat
mengatur, ditulis dengan huruf kapital, dan nama Pejabat yang
menandatangani naskah dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis
dengan huruf awal kapital.
e. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah +
3
cm, sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
K. Penentuan Batas/Ruang Tepi
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan
secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi
kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada
tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan
ruang tepi digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
a. Ruang tepi atas :apabila menggunakan kop naskah dinas,2 spasi
dibawahKop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas
kertas;
b. Ruang tepi bawah :sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
59
c. Ruang tepi kiri :sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri
kertas;batas ruang Tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada
waktu dilubangi untuk kepentingan penyimpanan dalam
ordnersnelhechter tidak berakibat hilangnya salah satu
huruf/kata/angka pada naskah dinas;
d. Ruang tepi kanan :sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di
atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi
suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak
spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian
dan estetika.
L. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan didalam naskah dinas harus jelas, tepat,
dan menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu
diperhatikan pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik
dan benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata
Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa Indonesia. Ejaan
yang digunakan didalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa Indonesia
sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-Undangan.
M. Media/Sarana Naskah Dinas
Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam
informasi yang dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional
(kertas).
1. Kertas
a. Naskah dinas menggunakan kertas jenis HVS 80 gram;
b. Naskah dinas yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu
lama menggunakan kertas jenis HVS lebih dari 80 gram atau
kertas jenis lain yang memiliki nilai kesamaan tertentu
serendah-rendahnya harus menggunakan kertas dengan nilai
kesamaan (PH)7;
c. Naskah dinas perjanjian luar negeri menggunakan kertas yang
ditetapkan oleh Kementerian Luar Negeri;
d. Surat dinas yang asli menggunakan kertas berwarna putih
dengan kualitas terbaik white bond;
e. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas korespondensi
adalah A4 yang berukuran 297 x 210 mm ( 8 1 / 4. X 113/4 inci).
60
Di samping kertas A4, untuk kepentingan tertentu dapat
digunakan kertas dengan ukuran berikut :
1) A3 kuarto ganda (297 x 420 mm)
2) A5 setengah kuarto (210 x 148 mm)
3) Folio (210 x 330 mm)
4) Folio ganda (420 x 330 mm)
CONTOH 21
MELIPAT SURAT
PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

JSHSJDKSHSJKSKCJSCJ JSHSJDKSHSJKSKCJSCJ
CSCHSCMNCSNCJ CSCHSCMNCSNCJ
CSCBSBCKSNCNVNLNL CSCBSBCKSNCNVNLNL
FARSWDSBB GNHMMMMM FARSWDSBB GNHMMMMM

BBNNN GKNLMM BBNNN GKNLMM
BBNN HHOJOMP,M BBNN HHOJOMP,M
BBNNOHFUF BBNNOHFUF
RSDGIBIHPPJILVU RSDGIBIHPPJILVU
UUBBKNKBXCVJKJJVJLNLNKFXXYCDBLVUL;;NN;N;;;;NB;N;NONONONN UUBBKNKBXCVJKJJVJLNLNKFXXYCDBLVUL;;NN;N;;;;NB;N;NONONONN
OBUVUBIMJJ PM PMP MP MPM P MPC MPCM PCM PM COC OCN OBUVUBIMJJ PM PMP MP MPM P MPC MPCM PCM PM COC OCN
LCHIN LCM ;CM ;CM LOCN LOCN LCN OCN LOCN ICN OCN OCN OCN CL LCHIN LCM ;CM ;CM LOCN LOCN LCN OCN LOCN ICN OCN OCN OCN CL
NLOC NOLC NOCN OC NCI HCI HC MCJ IC CM OOCO NC M NLOC NOLC NOCN OC NCI HCI HC MCJ IC CM OOCO NC M
IBOCFGNGFHNHRHTEHTHTHETHTHTJHTRJRTJJJXYJYJYNGGNGMHGFM IBOCFGNGFHNHRHTEHTHTHETHTHTJHTRJRTJJJXYJYJYNGGNGMHGFM
HMHMHXMHXMXHMXHMXHMHHMHMXMHHXMHMHXMXHMHGXM HMHMHXMHXMXHMXHMXHMHHMHMXMHHXMHMHXMXHMHGXM
HMH HMH
BDFHDZNGDFNDFZNG BDFHDZNGDFNDFZNG
MHMH,J,J,K,JK.
JHMHMMMMM
NGMHMHMHMHM
Pertama, sepertiga bagian
Bawah lembaran kertas
FDGDGG ,J,J,.YJJGFJ
BFBBGNG
Surat dilipat kedepan
Lembar Kertas Surat

JSHSJDKSHSJKSKCJSCJ
CSCHSCMNCSNCJ
CSCBSBCKSNCNVNLNL
FARSWDSBB GNHMMMMM
BBNNN GKNLMM
BBNN HHOJOMP,M
BBNNOHFUF
RSDGIBIHPPJILVU
UUBBKNKBXCVJKJJVJLNLNKFXXYCDBLVUL;;NN;N;;;;NB;N;NONONONN
OBUVUBIMJJ PM PMP MP MPM P MPC MPCM PCM PM COC OCN
LCHIN LCM ;CM ;CM LOCN LOCN LCN OCN LOCN ICN OCN OCN OCN CL
NLOC NOLC NOCN OC NCI HCI HC MCJ IC CM OOCO NC M

JSHSJDKSHSJKSKCJSCJ
CSCHSCMNCSNCJ
Kedua, sepertiga bagian

Atas lembaran kertas surat
Dilipat kebelakang
Ketiga, surat dimasukkan kedalam sampul

dengan bagian kepala surat menghadap
kedepan kearah pembaca surat.
Rgdryryrtyrt
reydfhdfhdfkhgjkerhgdfnhglkdf
61
N. Susunan Surat Dinas
1. Kop Surat
Kop surat mengidentifikasikan nama jabatan atau nama instansi
pembuat surat dan alamat dengan ketentuan sebagai berikut.
a. Kop Surat Nama Jabatan;
1) Menunjukkan jabatan tertentu, kertas dengan kop surat
nama jabatan hanya digunakan untuk surat yang
ditandatangani oleh Pejabat Negara;
2) Kop surat nama jabatan terdiri dariLambang Negara ditengah
dan nama jabatan yang ditulis paling banyak tiga baris
(apabila nama jabatan terlalu panjang digunakan singkatan
atau akronim tanpa mengorbankan kejelasan). Perbandingan
ukuran Lambang Negara dan huruf yang digunakan
hendaknya serasi sesuai dengan ukuran kertas.
b. Kop Surat Nama Instansi;
1) Kop surat nama instansi menunjukkan nama dan alamat
instansi pemerintah. Kertas dengan kop surat dimaksud
digunakan untuk kemudahan dalam surat menyurat.
2) Kop surat nama instansi menggunakan logo diletakkan di
kiri atas, dan nama instansi dicetak sebanyak-banyaknya
tiga baris, logo dicetak setingkat lebih tinggi (serasi) diatas
nama instansi;
3) Surat jenis nota dinas dan memorandum tidak
menggunakan kop surat berlogo instansi.
c. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama
Pemerintah Kabupaten dan nama Perangkat Daerah Kabupaten
adalah 3 : 4.
Contoh:Kop naskah dinas yang ditandatangani Pejabat Negara
NAMA JABATAN
Alamat ………………………………………….
Telepon. (0402) …………….. Fax. (0402) ………….
62
Contoh: Kop naskah dinas yang ditandatangani non Pejabat Negara

BADAN LAYANAN UMUM (BLU)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Kasipute-Kendari No…Telp….. Rarowatu Utara 93771
Email : rsbombana@gmail.com
2. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut :
a. Tanggal ditulis dengan angka arab;
b. Bulan ditulis lengkap;
c. Tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka arab.
Contoh :
31 Oktober 2016
3. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok
kata singkat tetapi jelas.Halperlu dicantumkan dengan alasan
berikut :
a. Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang
dikomunikasikan dan menjadi rujukan dalam komunikasi;
b. Memudahkan identifikasi;
c. Memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
4. Alamat Surat
a. Surat dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari
instansi identitas nama individu dan nama instansi.
b. Surat Dinas yang ditujukan kepada Pejabat Negara ditulis
dengan urutan sebagai berikut :
1) Jalan
2) Kabupaten
3) Kode pos
Contoh :
Yth. Bupati Bombana

Jalan poros lameroro no....
Rumbia (Kode Pos)
63
5. Paragraf dan Spasi Surat
Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan
satu dengan yang lain, yang merupakan satu kesatuan fungsi
paragraf adalah mempermudahpemahaman penerima, memisahkan,
atau menghubungkan pemikiran dalam komunikasi tertulis.Isi
surat dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5-2 spasi di antara
paragraf yang satu dengan paragraf yang lainnya. Surat yang terdiri
atas satu paragraf jarak antar barisnya adalah dua spasi.
Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu +
6 ketuk atau spasi.
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam,
sedangkan untuk penandatanganan surat berwarna hitam atau biru
tua.
7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan
terdapat pada tembusan surat, yaitu salinan surat yang
disampaikan kepada Pejabat yang terkait.
8. Tingkat Keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR) : tingkat keamanan isi surat dinas
yang tertinggi; sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh
ke tangan yang tidak berhak, surat ini akan membahayakan
keamanan dan keselamatan negara;
b. Rahasia disingkat (R): tingkat keamanan isi surat dinas yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan negara.
Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak, surat ini akan merugikan negara;
c. Biasa disinkat (B) : tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang
tidak termasuk dalam butir a dan b. namun, itu tidak berarti
bahwa isi surat dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak mengetahuinya;
d. Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan
tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga
keamanannya dalam rangka keamanan dan keselamatan
Negara. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak ketik)
berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman
surat dinas. Jika surat dinas tersebut disalin, cap tingkat
64
keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan
warna cap pada surat asli.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amatsegera/kilat adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/disampaikan pada hari yang sama dengan batas
waktu 24 jam;
b. Segera adalahsurat dinas yang harus
diselesaikan/disampaikan dalam batas waktu 2 x 24 jam;
c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan
menurut urutan yang diterima oleh bagian pengiriman.
10. Ketentuan surat-menyurat
1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada Pejabat yang dituju. Jika
surat tersebut ditujukan kepada Pejabat yang bukan kepala
instansi, untuk mempercepat penyampaian surat kepada
Pejabat yang dituju tersebut, surat tetap ditujukan kepada
kepala instansi dengan mencantumkan untuk perhataian (u.p)
Pejabat yang bersangkutan.
2. Surat Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hirarki dari tingkat
pimpinan tertinggi instansi hingga ke Pejabat struktural
terendah yang berwenang sehingga dapat dilakukan
pengendalian penyelesaian.
3. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut
pengelolaan naskah dinas korespondensi, ditulis secara jelas
pada lembar disposisi, tidak pada naskah asli, lembar disposisi
merupakan satu kesatuan dengan naskah dinas yang
bersangkutan.
65
FORMAT DISPOSISI
……………………………… (Unit Kerja) ……………………
JALAN …………… TELEPON…………FAKSIMILE ……….
LEMBAR DISPOSISI
Nomor
Tkt. Keamanan : SR/R/B
Agenda/Registrasi :
Tanggal Penerimaan : Tgl. Penyelasaian :
Tanggal dan Nomor Surat :

……………………………………………………
Dari :
……………………………………………………
Ringkasan Isi :
…………………………………………………....
Lampiran :
……………………………………………………
:
……………………………………………………
Disposisi Diteruskan kepada : Paraf

1. …………………..
2. ………………….
3. ………………….
4. ………………….
5. ………………….
6. ………………….
7. …………………
8. …………………
9. …………………..
BAB V
66
PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI
Korespondensi sangat penting untuk mendukung terselenggaranya

tugas fungsi organisasi. Jika pelaksanannya tidak diatur dengan cermat
dan teliti, akan diperlukan banyak waktu dan biaya. Pengurusan naskah
dinas korespondensi yang baik akan meningkatkan efektifitas dan
efisiensi penyelenggaraan administrasi instansi pemerintah.
A. Naskah Dinas Korespondensi Intern (Nota Dinas/Memorandum)
Pengurusan nota dinas/memorandum adalah pengelolaan nota
dinas/memorandum yang diterima dan yang akan dikirim.
Pengurusan nota dinas/memorandum itu sebaiknya dipusatkan di
kesekretariatan atau di bagian lain yang menyelenggarakan fungsi
kesekretariatan untuk memudahkan pengawasan dan
pengendaliannya.
B. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern
1. Ketentuan Penyusunan Surat Dinas
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat
dinas harus dilaksanakan secara cermat dan teliti agar tidak
menimbulkan salah penafsiran.
b. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata
cara dan prosedur surat-menyurat harus menggunakan sarana
komunikasi resmi.
c. Jawaban terhadap Surat yang Masuk
1) Instansi pengirim harus segera meninformasikan kepada
penerima surat atas keterlambatan jawaban dalam suatu
proses komunikasi;
2) Instansi penerima harus segera memberikan jawaban
terhadap konfirmasi yang dilakukan oleh instansi pengirim.
2. Pengurusan Surat Masuk
Sebaiknya di pusatkan di kesekretariatan atau di bagian lain yang
menyelenggarakan fungsi kesekretariatan.
Penanganan surat masuk dilaksanakan melalui tahapan berikut :
a. Penerimaan
Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup
dikelompokkan berdasarkan tingkat keamanan (SR, R dan B)
dan tingkat kecepatan penyampaiannya (kilat, sangat, segera,
dan biasa). Selanjutnya, surat ditangani sesuai dengan tingkat
keamanan dan tingkat kecepatan penyampaiannya.
67
b. Pencatatan
1) Surat masuk yang dicatat pada buku agenda menurut
tingkat keamanan;
2) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan
SR dan R dilakukan oleh pimpinan kesekretariatan atau
Pejabat tertentu yang mendapatkan kewenangan dari
pimpinan instansi;
3) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan
B dilakukan oleh Pejabat yang ditunjuk oleh pimpinan
kesekretariatan;
4) Pencatatan surat dilaksanakan dengan prioritas sesuai
dengan tingkat kecepatan penyampaian;
5) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan surat
mengenai nomor dan tanggal penerimaan;
6) Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulan
Januari dan berakhir pada nomor terakhir dalam satu
tahun, yaitu nomor terakhir pada tanggal 31 desember;
7) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi
pemindahan dan penyimpanan.
c. Penilaian
1) Kegiatan penilaian surat masuk dilaksanakan pada tahap
pencatatan;
2) Pada tahap penilaian, surat dinilai apakah akan
disampaikan pimpinan atau dapat disampaikan langsung
kepada Pejabat yang menangani, ditiap instansi sudah diatur
surat yang harus melalui pimpinan dan surat yang dapat
langsung disampaikan kepada Pejabat tertentu;
3) Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula
penilaian penanganan surat, apakah surat masuk itu akan
diproses biasa atau melalui proses pemberkasan naskah;
4) Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilai
termasuk surat yang harus disampaikan langsung kepada
yang bersangkutan dalam keadaan sampul tertutup;
5) Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkat
keeamanan dan tingkat kecepatan penyampaian surat.
d. Pengolahan
68
1) Pada tahap pengolahan, Pimpinan/Pejabat memutuskan
tindakan yang akan diambil sehubungan dengan surat
masuk tersebut;
2) Dari hasil pengolahan dapat diputuskan tindakan lanjutnya,
yaitu langsung disimpan atau dibuat naskah dinas baru;
3) Pengolahan surat masuk dapat menggunakan proses
pemberkasan naskah atau proses administrasi biasa sesuai
dengan kebutuhan.
e. Penyimpanan
1) Surat dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga
mudah ditemukan kembali jika diperlukan.
2) Surat masuk yang melalui proses pemberkasan naskah
disimpan dalam berkas naskah dinas menurut bidang
permasalahan.
3) Surat masuk yang diproses tidak melalui proses
pemberkasan, naskah dinas disimpan dalam himpunan
sesuai dengan kebutuhan.Beberapa cara menghimpun surat
adalah sebagai berikut :
a) Seri adalah himpunan satu jenis surat dinas yang
berdarkan format surat atau jenis naskah dinas,
misalnya keputusan, petunjuk pelaksanaan, dan surat
edaran, disusun secara kronologis. Himpunan menurut
seri selain dibatasi oleh kemampuan map juga dibatasi
oleh tahun naskah dinas;
b) Rubrik adalah himpunan dari satu macam
masalah/hal/pokok persoalan yang disusun secara
kronologis, misalnya cuti, kunjungan dinas, kerja
lapangan. Himpunan menurut rubrik dibatasi dengan
tahun atau dibatasi sampai dengan masalah selesai;
c) Naskah dinas dimulai dari lamaran sampai dengan
pemberhentian. Dosir adalah himpunan satu macam
kegiatan atau persoalan yang disusun secar kronologis
dari awal sampai akhir, misalnya, file/berkas pegawai
adalah himpunan.
4) Penyimpanan surat atau himpunan dilakukan sebagai
berikut :
a) Lateral adalah penyimpanan surat/himpunan yang
diletakkan sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya
69
bagian muka, misalnya penyimpanan dalam ordner dan
arsip;
b) Vertikal adalah penyimpanan surat/himpunan yang
diletakkan sedemikian rupa sehingga muka
surat/himpunan terlihat di sebelah atas, misalnya
penyimpanan surat map pada lemari berkas;
c) Horizontal adalah penyimpanan surat/himpunan yang
diletakkan sedemikian rupa sehingga muka
surat/himpunan terlihat disebelah atas, misalnya
penyimpanan peta atau gambar konstruksi.
5) Surat yang masih aktif, tetap berada di unit pengolah.

Setelah surat menjadi arsip inaktif, penyimpanannya harus
sudah dialihkan keunit kearsipan sesuai dengan ketentuan
kearsipan yang berlaku.
f. Sarana Penanganan Surat Masuk
1) Buku agenda adalah sarana utama pengendalian dan

pengawasan surat masuk. Semua surat masuk pertama kali
dicatat pada buku agenda, yang disusun dalam kolom catatan
sebagai berikut :
a) Tanggal;
b) Nomor agenda;
c) Nomor dan tanggal surat masuk
d) Lampiran;
e) Alamat pengirim;
f) Hal/isi surat;
g) Keterangan.
Sesuai dengan kebutuhan, kolom catatan dapat ditambah,

misalnya dengan petunjuk pada nomor yang lalu dan
petunjuk pada nomor berikutnya.
2) Pengurusan surat masuk yang tidak melalui proses

pemberkasan naskah dinas selain buku agenda, dapat
digunakan sarana lain yang diatur sesuai dengan kebutuhan
instansi masing-masing.
70
3) Sarana pengurusan surat masuk melalui proses pemberkasan
naskah, selain dengan buku agenda, juga digunakan sarana
lain.
3. Pengurusan Surat Keluar
Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim

kepada Pejabat yang tercantum pada alamat surat dinas dan
sampul surat dinas. Penanganan surat masuk, pencatatan,
pemberian nomor/cap dan pengiriman surat keluar sebaiknya
dipusatkan di sekretariat atau bagian lain yang menyelenggarakan
fungsi kesekretariatan untuk memudahkan pengawasan dan
pengendalian.Penanganan surat keluar dilakukan melalui tahap
sebagai berikut :
a. Pengolahan
1) Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga ke

penandatanganan surat dinas. Penyiapan surat keluar
dilaksanankan, antara lain karena
(a) Adanya kebijaksanaan pimpinan;
(b) Reaksi atas suatu aksi;
(c) Adanya konsep baru
2) Penyiapan/penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai

berikut :
a) Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh

Pejabat/Pegawaiyang membidanginya, seperti
sekretaris/pimpinan sekretariat atau Pejabat yang
ditunjuk;
b) Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada

kebijaksanaan dan pengarahan pimpinan;
c) Setiap konsep yang akan diajukan kepada pimpinan

terlebih dahulu harus diteliti oleh sekretaris/pimpinan
sekretariat atau Pejabat yang diserahi wewenang. Sesuai
dengan petunjuk pimpinan atau menurut
pertimbangannya sendiri terhadap isi surat dinas,
sekretaris pimpinan sekretariat menetapkan tingkat
kecepatan penyampaian dan tingkat keamanan surat;
d) Setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani oleh

Pejabat yang berwenang dibubuhi paraf terlebih dahulu
oleh para Pejabat dua tingkat dibawahnya yang bertugas
menyiapkan konsep surat dinas tersebut.
e) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut.
71
(1) Paraf Pejabat yang berada dua tingkat dibawah Pejabat
penanda tangan surat dinas dibubuhkan disebelah
kiri/sebelum nama Pejabat penanda tangan surat;
(2) Paraf Pejabat yang berada satu tingkat dibawah Pejabat

penanda tangan surat dinas dibubuhkan disebelah
kanan/setelah nama Pejabat penanda tangan;
(3) Setelah surat dinas diparaf oleh Pejabat yang

bersangkutan dan tidak lagi mengandung
kekurangan/kesalahan yang perlu diperbaiki, proses
selanjutnya adalah :
(a) Pengajuan kepada Pejabat yang akan

menandatangani surat;
(b) Penandatanganan oleh Pejabat yang bersangkutan;
(c) Pembubuhan cap;
(d) Pemberian nomor.
b. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam Buku Pencatatan Surat Keluar

yang bentuk, susunan, dan tata cara pencatatannya diatur oleh
instansi masing-masing.
c. Penggandaan
1) Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas

dengan sarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan
banyaknya alamat yang dituju;
2) Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar

ditandatangani oleh Pejabat yang berhak;
3) Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus

asli (bukan salinan)
4) Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju

(alamat distribusi)
5) Penggandaan surat keluar yang ditingkat kecepatan

penyampaiannya Kilat dan sangat segera harus didahulukan;
6) Penggandaan surat keluar yang ditingkat keamanannya

sangat rahasia / rahasia harus diawasi dengan ketat;
7) Sekretaris/pimpinan sekretariat berkewajiban menjaga agar

penggandaan dilaksanakan menurut ketentuan yang diatur
oleh instansi masing-masing.
72
d. Pengiriman
1) Surat Keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam

sampul;
2) Pada sampul surat keluar yang ditingkat keamanannya biasa

(B), rahasia (R) dan sangat rahasia (SR) dicantumkan alamat
lengkap, nomor surat dinas, dan cap yang sesuai dengan
tingkat kecepatan penyampaian (kilat/segera/sangat
rahasia/biasa );
3) Surat yang tingkat keamanannya SR atau R dimasukkan ke

dalam sampul, dibubuhi alamat lengkap, nomor surat dinas,
cap dinas, cap yang sesuai dengan tingkat kecepatan
penyampaian dan cap tingkat keamanan. Sampul ini
dimasukkan ke dalam sampul kedua dengan tanda-tanda
yang sama kecuali cap tingkat keamanan;
4) Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam Buku

Ekspedisi sebagai bukti pengiriman atau dibuatkan tanda
bukti pengiriman tersendiri;
5) Untuk kepentingan keamanan, sekretaris/pimpinan

sekretariat mengusahakan keselamatan pengiriman semua
surat keluar, khususnya yang tingkat keamanannya SR/R.
e. Penyimpanan
1) Semua arsip surat keluar (pertinggal) harus disimpan sesuai

dengan ketentuan yang berlaku dalam kearsipan;
2) Naskah asli surat dinas keluar dan naskah yang diparaf

harus disimpan;
3) Tata cara penyimpanan surat keluar diatur oleh instansi

masing-masing.
73
BAB VI
PEJABAT PENANDA TANGAN NASKAH DINAS
A. Penandatanganan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan Organisasi instansi pemerintah bertanggung jawab atas

segala kegiatan yang dilakukan didalam organisasi atau
instansinya. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan
atau diserahkan kepada seseorang yang bukan Pejabat berwenang.
Garis kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani oleh
Pejabat yang mendapat pelimpahan dari Pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis

kewenangan dapat dilaksanakan dengan menggunakan tiga cara.
a) Atas Nama (a.n)
Atas nama yang disingkat (a.n) digunakan jika Pejabat yang

menandatangani surat dinas telah diberi kuasa oleh Pejabat
yang mendapat pelimpahan dari Pejabat yang bertanggung
jawab, berdasarkan bidang tugas dan tanggung jawab Pejabat
yang bersangkutan.
Susunan penandatanganan atas nama (a.n) pejabat lain yaitu

nama jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan
huruf kapital pada setiap awal kata, didahului dengan
singkatan a.n.
Contoh :
a.n. BUPATI BOMBANA

SEKRETARIS DAERAH,
TANDA TANGAN
Nama Lengkap
b) Untuk Beliau (u.b.)

Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan jika yang
diberikan kuasa memberikan kuasa lagi kepada Pejabat satu
tingkat dibawahnya, sehingga untuk beliau (u.b.) digunakan
74
setelah atas nama (a.n.). pelimpahan wewenang ini mengikuti
urutan sampai dua tingkat struktural dibawahnya.
Contoh :
a.n. BUPATI BOMBANA

SEKRETARIS DAERAH,
u.b.
Asisten Administrasi Umum
TANDA TANGAN
Nama Lengkap
B. Untuk Perhatian (u.p.)

Alamat surat dengan menggunakan singkatan u.p. (untuk perhatian)
untuk kepentingan berikut :
1. Untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan
dilakukan oleh Pejabat atau staf tertentu di lingkungan instansi;
2. Untuk mempermudah penyampaian oleh sekretariat penerima
surat Pejabat yang dituju dan untuk mempercepat
penyelesaiannya sesuai dengan maksud surat;
3. Untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak menunggu
kebijaksanaan langsung pimpinan instansi.
Contoh :
Yth. Sekretaris Daerah Kabupaten Bombana

Jalan Poros Lameroro
Rumbia
u.p.
Kepala Bagian Organisasi Sekretariat Daerah
C. Pelaksana Tugas (Plt.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt.),
adalah sebagai berikut:
1. Pelaksanan tugas (Plt.) digunakan apabila Pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas belum ditetapkan karena
menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut.
75
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan Pejabat
yang defenitif ditetapkan.
Contoh :
Plt. Sekretaris Daerah
Tanda Tangan
Nama Lengkap
D. Pelaksana Harian (Plh.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana harian, yang disingkat (Plh.),
1. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila Pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada di tempat sehingga
untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada
Pejabat sementara yang menggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan Pejabat
yang defenitif kembali di tempat.
Contoh :
Plh. Sekretaris Daerah
Tanda Tangan
Nama Lengkap
E. Kewenangan Penandatanganan
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat
dinas antar/keluar instansi pemerintah yang
bersifatkebijakan/keputusan/arahan berada pada Pejabat
pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
76
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat
yang tidak bersifat kebijakan/keputusan/arahan dapat
diserahkan/dilimpahkan kepada pimpinan organisasi disetiap
tingkat eselon atau Pejabat yang diberi kewenangan untuk
menandatanganinya.
3. Penyerahan/pelimpahanwewenang dan penandatanganan
korespondensi kepada Pejabat kepala/pimpinan dilaksanakan
sebagai berikut :
a) Sekretaris Jenderal/Sekretaris Menteri/Sekretaris utama
lembaga pemerintah non Kementerian, pimpinan sekretariat
lembaga negara, sekretaris daerah Provinsi, sekretaris daerah
Kabupaten, dan lembaga lainnya dapat memperoleh
pelimpahan kewenangan dan penandatanganan surat dinas
tentang supervisi, arahan mengenai rencana strategis dan
operasional, termasuk kegiatan lain yang dilaksanakan oleh
organisasi lini di instansi masing-masing;
b) Pimpinan organisasi lini pada setiap jajaran instansi
pemerintah dapat memperoleh penyerahan/pelimpahan
wewenang dan penandatanganan surat dinas yang berkaitan
dengan pelaksanaan tugas dan fungsi sesuai dengan bidang
masing-masing.
77
BAB VII
PENGGUNAAN LAMBANG NEGARA DAN LOGO
DALAM NASKAH DINAS
Lambang Negara, logo dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas
sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi.
Untuk memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan tata naskah
dinas diseluruh jajaran aparatur pemerintah, perlu ditentukan
penggunaan Lambang Negara, logo, dan cap dinas pada kertas surat dan
sampul.
A. Penggunaan Lambang Negara
1. Ketentuan Penggunaan Lambang Negara
Ketentuan penggunaan lambang negara untuk tata naskah dinas
a. Lambang negara digunakan dalam tata naskah dinas sebagai
tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi;
b. Pejabat yang berwenang menggunakan kop naskah dinas
jabatan dan cap jabatan dengan lambang Negara adalah
Pejabat Negara.
2. Kop Naskah Dinas Jabatan dengan Lambang Negara
a. Bentuk dan spesifikasi kop naskah dinas jabatan dengan
lambang negara adalah sebagai berikut :
1) Bentuk kop naskah dinas jabatan menggunakan lambang
negara berwarna kuning emas, dengan ukuran tinggi 21,50
mm dan lebar 20,24 mm sesuai dengan ketentuan peraturan
Perundang-Undangan. Lambang Negara terletak simetris
ditengah kertas yang berjarak 20 mm dari tepi atas kertas
dan berada ditengah tulisan nama jabatan. Tulisan nama
jabatan dicetak tebal dengan huruf kapital yang terletak 5
mm dibawah lambang Negara.
2) Contoh bentuk dan spesifikasi kop naskah dinas jabatan
dengan lambang Negara dapat dilihat pada Gambar 1
78
Contoh Gambar 1
20,24 mm
5,00 mm
20,00 mm
BUPATI BOMBANA
B. Cap Jabatan dengan Lambang Negara

a. Pejabat yang berwenang menggunakan cap jabatan dengan
lambang Negara adalah Pejabat Negara;
b. Bentuk dan spesifikasi cap jabatan dengan lambang Negara adalah
sebagai berikut :
1) Cap jabatan berbentuk bundar, terdiri dari tiga lingkaran
dengan jari-jari R1 = 18,5 mm, R2 = 17,5 mm, dan R3 = 13,5
mm. tebal garis lingkaran R1 +
0,8 mm, R2 = R3 = + 0,2 mm;
2) Lingkaran pertama adalah lingkaran paling luar. pada lingkaran
kedua, dibagian atas tercantum tulisan nama jabatan
pemerintah daerah yang ditulis dengan huruf kapital; sedangkan
dibagian bawah tercantum tulisan nama Kabupaten Bombana.
Pada lingkaran ketiga, terdapat lambang negara dengan ukuran
18 x 19 mm. di antara kedua tulisan tersebut diberi tanda
berupa bintang segi lima dengan ukuran sesuai huruf;
3) Cap jabatan menggunakan tinta berwarna ungu;
4) Penggunaan cap dinas terletak disebelah kiri tanda tangan
naskah dinas dan mengenai sedikit tanda tangan pejabat yang
berwenang;
5) Contoh bentuk dan spesifikasi cap jabatan dengan lambing
Negara dapat dilihat pada Gambar 2
79
Contoh Gambar 2
Bupati
Lambang Negara
Kabupaten Bombana
C. Penggunaan Logo
1. Ketentuan Penggunaan Logo
a. Umum
1) Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol
atau hurufyang digunakan dalam tata naskah dinas instansi
pemerintah sebagai identitas agar publik lebih mudah
mengenalnya;
2) Setiap instansi pemerintah harus memiliki dan
menggunakan logo;
3) Logo digunakan oleh Pejabat berwenang.
b. Logo wajib digunakan untuk :
1) Kop naskah dinas
2) Cap dinas
3) Amplop dinas
4) Dokumen resmi yang diterbitkan oleh instansi
5) Stop map
6) Papan nama kantor
7) Kartu tanda pengenal pegawai
8) Tanda pengenal pin pegawai
9) Label barang milik Negara; dan
10) Situs resmi
c. Logo dapat digunakan :
1) Pada gedung kantor;
2) Pada kartu nama Pejabat/Pegawai; dan
3) Untuk hal-hal yang memerlukan simbol
d. Penggunaan logo untuk hal-hal lain selain yang diatur dalam
huruf b dan huruf c, harus mendapatkan izin dari pimpinan
perangkat Daerahyang memiliki tanggung jawab dibidang
ketatalaksanaan.
2. Penggunaan Logo pada Kop Naskah Dinas
80
a. Pejabat yang berwenang menggunakan kop naskah dinas
instansi dengan menggunakan logo adalah Pejabat yang
berwenang pada Pemerintah Daerah;
b. Bentuk dan spesifikasi cap instansi dengan logo adalah sebagai
berikut :
1) Logo pada kop naskah dinas dicantumkan berdasarkan
bentuk, perbandingan ukuran, dan warna yang telah diatur
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2) Bentuk kop naskah dinas dengan menggunakan logo, yang
terletak di tepi atas kertas dan berada di sebelah kiri, diikuti
dengan tulisan nama pemerintah daerah dan alamat lengkap
yang terletak di sebelah kanan sejajar dengan logo.Tulisan
nama pemerintah daerah dicetak tebal dengan huruf apital
tipe TIMES NEW ROMANukuran 16 dengan warna hitam dan
alamat lengkap ditulis dengan huruf awal apital berukuran
12;
3) Contoh bentuk dan spesifikasi kop naskah dinas dengan
menggunakan logo dapat dilihat pada Gambar 3.
Contoh Gambar 3.
2,9 cm
1,25 cm
Logo ……… pemerintah Kabupaten Bombana
2,9 cm
…….. (Alamat) ……..
3. Penggunaan Logo pada Cap Instansi

a. Pejabat yang berwenang menggunakan cap instansi adalah
Pejabat yang mendapat pelimpahan/penyerahanwewenang dari
Pejabat Negara untuk menetapkan/menandatangani naskah
81
dinas cap instansi juga digunakan dalam jajaran
kesekretariatan instansi. Cap instansi menggunakan logo
instansi;
b. Bentuk dan spesifikasi cap instansi dengan logo adalah sebagai
berikut :
1) Bentuk bundar, terdiri dari lingkaran dengan jari-jari R1 =
18,5 mm, R2 = 17,5 mm, dan R3 = 13,5 mm.Tebal garis
lingkaran R1 = + 0,8 mm dan R2 = R3 = + 0,2 mm.
2) Lingkaran pertama adalah lingkaran paling luar. Pada
lingkaran kedua dibagian atas tercantum tulisan
Pemerintah Daerah. Pada lingkaran ketiga, terdapat logo
dengan ukuran 24,5 X 24,5 mm. di antara kedua tulisan
tersebut, diberi tanda berupa bintang segi lima dengan
ukuran sesuai dengan huruf.
3) Tinta cap instansi berwarna ungu.Contoh bentuk dan
spesifikasi cap instansi dengan menggunakan logo dapat
dilihat pada Gambar 4
Contoh Gambar 4.
Nama Instansi
Logo Instansi
4. Bentuk stempel Pejabat dan Non Pejabat Negara pada Pemerintah

Kabupaten Bombana
a. Stempel Bupati
b. Stempel Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan
82
c. Stempel Perangkat DaerahKabupaten
d. Stempel Kecamatan
e. Stempel Perangkat Daerah Kabupaten untuk keperluan tertentu.
0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm

1,8 cm
D. Penggunaan Lambang Negara dan Logo dalam Kerja Sama
1. Dalam hal dilakukan kerja sama antar pemerintah (G to G),

digunakan lambang negara;
2. Tata letak logo dalam perjanjian kerja sama sektoral, baik antar
Kabupaten/Kota (didalam negeri), logo yang dimiliki instansi
masing-masing diletakkan di atas map naskah perjanjian.
83
E. Pengawasan
Pimpinan instansi/lembaga bertanggung jawab atas pelaksanaan
ketentuan ini dan wajib melakukan pengawasan.
84
BAB VIII
BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA
1. Bentuk
Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk persegi
panjang.
Contoh :
Contoh 1 : Papan nama Kantor Bupati.
KANTOR BUPATI
BOMBANA
Jalan …………………………………….. (Kode pos)
Telepon ………………….
85
Contoh 2 : Papan nama Perangkat Daerah Kabupaten.

DINAS/BADAN …………………………
Jalan …………………………………….. (Kode pos)

Contoh 3 : Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek.
1. DINAS ……
2. BADAN ……
Jalan …………………………………….. (Kode pos)
86
BAB VIII
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT NASKAH
DINAS
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus

jelas dan dapat menunjukkan naskah dinas mana yang diadakan
perubahan, pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah.
Perubahan dinyatakan dengan Lembar Perubahan.
2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak
pencabutan ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan
dengan penetapan naskah dinas baru.
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak
berlaku mulai saat naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah
dinas dinyatakan dengan penetapan naskah dinas yang baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah
pengetikan atau salah cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah
aslinya.
B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat.
1. Naskah dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut,
atau dibatalkan harus diubah, dicabut atau dibatalkan dengan
naskah dinas yang sama jenisnya. Keputusan Bupati harus
diubah, dicabut, atau dibatalkan dengan Keputusan Bupati
juga.
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah Pejabat yang menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh Pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik,
dilaksanakan oleh Pejabat yang menandatangani naskah dinas
atau dapat oleh Pejabat setingkat lebih rendah.
87
BAB IX
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas agar dapat digunakan sebagai acuan

dalam melakukan kegiatan administrasi di lingkungan BLUD Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Bombana.
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN BOMBANA,
drg.RISWANTO
Penata Tk.I , III/d
Nip.19850712 201405 1 001
88

Tata Naskah Rsud Bombana (Revisi)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Rsud Bombana (Revisi)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN BOMBANA

NOMOR : 11 TAHUN 2023

B. Maksud dan Tujuan

Naskah Dinas di Linkungan Rumah Sakit Umum Daerah

A. Naskah Dinas Arahan

FORMAT PEDOMAN YANG DITANDATANGANI OLEH

BAB I Memuat latar

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA Logo dan

Tanda tangan dan

d. Standar Operasional Prosedur

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA Logo Daerah dan

NOMOR ….. TAHUN …… Penomoran dalam

TENTANG Judul Surat Edaran

B. Maksud dan Tujuan

D. Dasar Memuat ketentuan

Ditetapkan di Nama Tempat sesuai

Tanda Tangan dan Cap Jabatan Nama Jabatan dan nama

2. Naskah Dinas penetapan ( keputusan )

b. Wewenang penetapan dan penandatanganan

(c) Untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA Logo Daerah dan nama

KEPUTUSAN ……………………… Penomoran dalam

Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………………………

Menetapkan : KEPUTUSAN ………………TENTANG ……………………………….

Nama jabatan dan nama

FORMAT INSTRUKSI YANG DITANDATANGANI OLEH

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA Logo Daerah dan

INSTRUKSI Nomor berurutan

Kepada : 1. Nama/jabatan Pegawai;

KEDUA : ……………………………………………………………………………… Memuat

Ditetapkan di Bombana Tempat sesuai dengan

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………………;

Bombana, Tanggal… Tempat sesuai dengan

Tanda Tangan dan Cap Nama jabatan dan nama

LOGO PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA Logo Daerah dan nama

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………………..;

Tempat sesuai dengan

B. Naskah Dinas Korespondensi

LOGO PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

………………………………………(alinea Pembuka) …………………………..

……………………..(alinea penutup)…………………………………………….. ringkas

Nama Lengkap awal kapital tidak

logo PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

………………………… (Alinea Pembuka)

Tanda tangan Nama jabatan dan nama

e. Hal yang perlu diperhatikan

Naskah Dinas Korespondensi Ekstern terdiri dari :

FORMAT SURAT BIASA YANG DITANDATANGANI OLEH

……………………………(Alinea Isi) ………………………………………………….

……………………………….(Alinea Penutup) ………………………………………..

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

(Tandan Tangan dan Cap Instansi)

FORMAT SURAT IZIN

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

Nomor :………………. Kepada

Dengan Hormat saya yang mengajukan permohonan

Catatan Pertimbangan Keputusan Yang Berwenang

NAMA JELAS NAMA JELAS

CONTOH SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

LOGO PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah

2. Nama pegawai yang diperintah

SPPD No. : …………………….