TATA NASKAH PUSKESMAS

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara
melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan di
lingkunagn instansi pemerintah. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
pemerintah adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan serta tata ruang
perkantoran.
Tata naskah instansi sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi
pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah instansi penggunaan lambang
negara, logo dan cap instansi, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar,
pengurusan naskah instansi , korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan,
pembatalan, produk hukum dan ralat.
Maka dengan itu, lingkungan di Puskesmas Tempeh memberlakukan tata
nasah instansi yang telah diatur dalam Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Instansi Pemerintah, Pedoman Tata Naskah Instansi Tahun 2012 di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lumajang. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan tingkat Pertama Derektorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan digandakan
oleh Instansi Kesehatan Kabupaten Lumajang Tahun 2015. Sehubungan dengan hal
tersebut, Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tempeh ditetapkan.
1.2 Maksud dan Tujuan

1.2.1 Maksud
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tempeh dimaksudkan sebagai acuan
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas Tempeh.
1.2.2 Tujuan
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tempeh bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efiaien dalam penyelenggaraan
pemerintahan
1.3 Sasaran
Sasaran penetapan Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Tempeh adalah :
a. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyeleggaraan tata
naskah di lingkungan Puskesmas Tempeh
b. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah puskesmas dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum di Puskesmas Tempeh
1
c. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis
d. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah puskesmas
e. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah
puskesmas
1.4 Landasan Hukum

a. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoaman Tata Naskah Instansi Pemerintah.
b. Pedoman Tata Naskah Instansi Tahun 2012 di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lumajang
c. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan digandakan oleh Instansi Kesehatan
Kabupaten Lumajang Tahun 2015
1.5 Ruang Lingkup

Ruang lingkup Pedoamn Tata Naskah Puskesmas Tempeh meliputi
pengaturan tentang jenis dan format, penyusunan naskah, pengurusan naskah
korespondensi, pejabat penanda tangan naskah, penggunaan lambang negara dan
logo dalam naskah, serta perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat naskah
1.6 Pengertian Umum

Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal hal berikut:
a. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah instansi, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta
tata ruang perkantoran.
b. Naskah adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi yang dibuat dan/ atau
dekeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkunagn instansi pemerintah
dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
c. Tata naskah adalah peyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan
penyimpanan naskah instansi serta media yang digunakan dalam komunikasi di
instansi.
d. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo, dan cap instansi.
e. Penanda tangan naskah instansi adalah pejabat yang menandatangani naskah
instansi sesuai dengan tugas dan tanggung jawab keinstansian pada
jabatannya.
2
f. Instansi pemerintah adalah kementrian, lembaga pemerintah nonkementrian
sekretariat lembaga negara, lembaga setingkat menteri dan lembaga lain,
lembaga nonstuktural, serta pemerintah provinsi dan kabupaten/ kota.
g. Lambang Negara adalah Garuda Pancasial denagn semboyan Bhinneka
Tunggal Ika
h. Logo adalah gambar dan/ atau huruf sebagai identitas instansi pemerintah
3
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH PUSKESMAS
2.1 Naskah Puskesmas Pengaturan

Naskah yang bersifat pengaturan terdiri atas Keputusan Kepala Puskesmas,
Standar Operasioanal Prosedur (SOP), Daftar Tilik, Rekaman Kegiatan, Rencana
Lima Tahunan Puskesmas, Perencanaan Tahunan Puskesmas, mnaual Mutu,
Pedoaman Unit dan Panduan Internal.
a. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional
prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-
pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/
keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
b) Judul : SURAT KEPUTUSAN KEPALA......... (sebutkan nama
FKTP)ditulis dengan huruf kapital dengan menggunakan bold,
c) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
d) Konsideran, meliputi :
1) Menimbang:
Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
Huruf awal kata Menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca ke dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
4
Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata
bahwa dengan b huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca
(;).
2) Mengingat:
Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang angkatannya sederajat atau lebih tinggi,
Kata Mengingat diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang
dan ditulis dengan huruf kapital,
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor angka 1,2 dan diakhiri
dengan tanda baca(;).
3) Diktum:
Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:);
Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala FKTP),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dengan bold dandiakhiri
dengan tanda baca titik ( . ).
4) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya:KESATU : ......., KEDUA : ........., dst;
Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5) Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
5
tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6) Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala
FKTP, dituliskan nama tanpa gelar degan menggunakan huruf kapital.
7) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/
Surat Keputusan,
Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal
6
Format Kebijakan
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG (16)

PUSKESMAS TEMPEH (18) Spasi 1cm
Jl.Soekarno Hatta No. 12TempehTelp( 0334 ) 520450
2,9cm TEMPEH LUMAJANG 67371 Size 12
2,4cm
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TEMPEH
NOMOR : nomor kesehatan/nomor akreditasi/ kode puskesmas/tahun pembuatan
TENTANG
(JUDUL SK)
KEPALA PUSKESMAS TEMPEH
Menimbang : a. bahwa .............. (kenapa SK ini dibuat)

............................................................................... ;
b. bahwa ...............(isi dari judul SK) 12
.............................................................................. ;
c. sehubungan dengan butir a dan b diatas, maka perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Tempeh
Tentang judul SK.
Mengingat : 1. .................................................................................... ;
2. .................................................................................... ;
3. ....................................................................................
(diakhiri dengan tanda titik(.))
Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
keputusan tersebut. Peraturan perundangan
diurutkan sesuai hirarki tata perundnagan dan tahun
terlama terbaru, misal :
1. Undang undang Dasar Tahun 1945 tanpa
menyebutkan pasal dan tanpa menyebutkan
frasa Republik Indonesia
2. Ketetapan MPR
3. UU
4. Peraturan Pemerintah Spasi 1cm
5. Peraturan Presiden
6. Peraturan Menteri
7. Keputusan
8. Peraturan Daerah
9. Dst,
7
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA INSTANSI TENTANG ...............

(diakhiri tanda titik)
KESATU : ........................................................................................(;)
KEDUA : ........................................................................................(;) 12
dst : Dicantumkan saat berlakunya peraturan, keputusan,

perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan dan
peraturan lainnya.
Ditetapkan di : LUMAJANG
Pada tanggal :HH BB THTH
Kepala Puskesmas Tempeh
Nama (tanpa gelar)

NIP.
8
Lampiran : ...............................
Nomor :
12 Tanggal :
Spasi 1cm
MATERI/ KEBIJAKAN YANG MEMERLUKAN LAMPIRAN

Spasi 2
......................................................................................................................................
Nama (tanpa gelar)

NIP.
9
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana
kapan harus dilakukan dimana, dan oleh siapa dilakukan(Permenpan No. 035 tahun
2012).
Tujuan Penyusunan SOP adalah agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SOP adalah memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan, memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya. Contoh: SOP Pemberian informasi, SOP
Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari tempat dur ke kereta dorong.
SOP administrasi pemerintahan merupakan preosedur operasional standar dari
berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintahan. Ketentuan lebih lanjut
tentang SOP admonistrasi pemerintahan diatur denga peraturan perundang
undangan. Format pembakuan SOP, sebagai berikut :
1) Prinsipnya adalah Format SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
SERAGAM,
2) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas
ini diberlakukan,
3) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusunan SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item item item yang ada di SOP.
4) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading
10
Format SOP sebagai berikut :
Judul SOP 14
No. Dokumen : Size1
No. Revisi :
TanggalTerbit : 0
SOP Halaman : 1 / Jumlah hal. Spasi 1
16
10
PUSKESMAS dr. ARBAI
10 TEMPEH NIP. 19660205 200212 1 006
TTD KAPUS
1. PENGERTIAN (Judul SOP) adalah .................
2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk .........................
3. KEBIJAKAN Kebijakan Kepala Puskesmas yang mrenjadi dasar dibuatnya SOP
4. REFERENSI Berbentuk buku, peraturan perundang undangan (disertakan halaman)
5. ALAT DAN 1. Alat : ..................................
BAHAN Bahan : ( bahan habis pakai )
6. PROSEDUR Petugas ............ (kalimat aktif) ..........................
Langkahlangkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
7. BAGAN ALIR
(FLOW Tahap Awal proses
CHART)
Tidak
Jika ada
proses
keputusan
Ya
proses
Tahap Awal
8. HAL- HAL Berisi hal hal yang ditekankan / urgent

YANG PERLU
DIPERHATIKA
N
9. UNIT TERKAIT Berisi unit unit yang terkait dalam proses kerja (harus di isi)
10. DOKUMEN Bukti telusur sesuai kegiatan/ proses kerja :
TERKAIT KAK
Checklist / instrumen
Laporan Hasil
RTL
Rekam Medis
Resep
11. REKAMAN HISTORI PERUBAHAN

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
11
DAFTAR TILIK SOP
JUDUL SOP (14)
Daftar No Kode :
Terbitan : 10
Tilik No. Revisi :
Tanggal mulai berlaku : Spasi 1
Halaman :
12
PUSKESMAS
TEMPEH
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak
1. Sesuai langkah langkah (apakah petugas ........?)
2.
3.
4.
JUMLAH
CR : ........................................%
..............................................
Auditie Pelaksana / Auditor
(.....................................) (.....................................)
Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
12
a) Petunjuk Pengisian SOP
1) LOGO
a. bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota,
dan lambang Puskesmas.
2) KOTAK KOP / HEADING
a. Heading hanya dicetak halaman pertama. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman halaman berikutnya kotak heading
dapat hnaya memuat : kotak nama Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No.
Revisi dan halaman.
b. Kotak Puskesmas / klinik diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas.
c. Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
e. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
f. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g. SOP diberin penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Piskesmas
/ FKTP, misalnya : SOP, prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan,
prosedur kerja, dan sebagainya, namun di dalam akreditasi Puskesmas dan
FKTP memakai istilah SOP.
h. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di ap halaman selanjutnya dibuat
footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
i. Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala Puskesmas / FKTP dan
nama jelasnya.
3) ISI KOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
penger an/ menimbulkan mul persepsi.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOPsecara spesifik. Kata kunci: Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk .
13
c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTPyang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak.
d. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagaiacuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e. Langkah-langkah prosedur: bagian inimerupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait danatau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas,
dapat ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita ngkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari ap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal Kegiatan :
Akhir Kegiatan :
Simbol Keputusan : Tidak
?
Ya
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
b) Tata Cara Pengelolaan SOP

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/ Klinik
14
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomeran, distribusi,
penarikan, pebyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
c) Tata Cara penyusuanan SOP
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP : penomeran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa
d) Syarat penyusunan SOP
1) Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah memiliki SOP atau belum dan bila sudah agar diidentifikasi apakah
SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun
prosedurnya.
2) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis olehmereka yang melakukan
pekerjaan tersebutatau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam
penyusunan SOP.
3) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
4) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
5) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
6) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
7) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperha kan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengiku perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperha kan aspek keselamatan pasien
e) Proses Penyusunan SOP
1) SOP disusun dnegan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas / FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu / tim akreditasi Puskesmas /
FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:
15
(a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait,
(b) SOP yang telah disusun poleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/ tim akreditasi,
(c) Fungsi tim mutu / tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan SOP
adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengoreksi, dan memperbaikai SOP yang tekah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP / tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP SOP yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas,
(4) Penyusuna SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SOP bisa dilakukan degan menggambarkan proses bisnis di
unit kerja tersebut atau alur kegatan dari kerja yang dilakukan di unit
tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan
dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP/ dapat diketahui berapa banyak
dna macam SOP yang harus di buat / disusun. Untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan memperhatikan
elemen penilaian pada standar akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja
yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah
SOP minimal yang harus ada di Puskesmas / FKTP. Sedangkan
identifiaksi SOP dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di
unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja
tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegatan, maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah
dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya
adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah
penting dari seluruh proses. Setelah dibuatkan diagram kotak maka
diuraikan kegiatan di masing masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ Kepala Klinik.
(7) Agar SOP dapat dilkenali oleh pelaksana, maka perlu dilakukan sosialisasi
SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melkasanakan
SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
16
f) Hal hal yang mempengaruhi keberhasiklan penyusuna SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas / FKTP yang terlihat dengan adanya
dukunganfasilitas dan sumber daya;
2) Adanya fasilitator / petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati;
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP;
5) Tata cara penomoran SOP:
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen dengan ketentuan:
(a) Semua SOP harus diberi nomor,
(b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk
SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
(c) Pemebrian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/ FKTP, atua ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
6) Kode kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh
sebagai berikut:
(a) Kode Unit Kerja : masing masing unit kerja di Puskesmas/ FKTP
mempunyai kode sendiri sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf.
Sebagai contoh: SOP/001/ADMEN/2017, dan lain sebangainya (namun
tergatung di dalam pedoaman tata naskah dan penyusuna dokumen yang
berlaku)
(b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/ FKTP
(c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari unit yang berbeda misalnya, SOP
rujukan pasien , maka diberi kolom unit terkait/ unit pemakai SOP.
7) Tata cara penyimpanan SOP
(a) Penyimpanan SOP adalah bagaiman SOP tersebut tersimpan
(b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatnagni) agar disimpan di sekretariatTim Akreditasi Puskesmas/ FKTP
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam tata naskah dan penyususnnan dokumen. Penyimpanan SOP
yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
(c) SOP fotocopy disimpan di masing masing unit upaya Puskesmas/ FKTP,
dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan , maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang
17
sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim Mutu atau bagian tata Usaha
sehingga unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sektetariat Tim
Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
SOP yang tidak berlaku tersebut , namun untuk SOP yang asli agar tetap
disimpan , dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan
retensi dokumen yang belaku di Puskesmas/ FKTP.
(d) Sop di unit upaya Puskesmas/ FKTP harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
(a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaaha Puskesmas/ FKTP sesuai
pedoman tata naskah
(b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan / atau formulir tanda terima.
(c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
(d) Bagi Puskesmas / Klinik yang sudah menggunakan e- file, maka distribusi
SOP bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorosasi
disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.Evaluasi
penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan dafar tilik/check list :
(a) Daftar tilik adalah da ar urutan kerja (ac ons) yang dikerjakan secara
konsisten, diiku dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
(b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
(c) Daftar tilik dak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
(d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggan kan SOP itu sendiri.
(e) Langkah-langkah menyusun Daftar tilik:
Langkah awal menyusun Daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan dafar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya
18
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat da ar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam Daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan Daftar tilik,
(7) Standarisasi Daftar tilik.
(f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate (CR )= Ya x 100 %
Ya+Tidak
10) Evaluasi isi SOP
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahunsekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
Adanya perkembangan Ilmu dan teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
Adanya perubahan fasilitas ,
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi
3. Penyusunan Kerangka Acuan Progam / Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas/ FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, Progam Imunisasi dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap- tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. nSistematika
atau format Kerangka Acuan Progam / Kegiatan adalah,sebagai berikut :
19
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan jus fikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk
tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi SMART yaitu:
1) Specific:sasaran harus menggambarkan hasil spesifikyang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable:sasaran harus terukur dan dapatdipergunakan untuk memas kan apa
dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Aainable:apabila sasaran harusdijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
20
4) Result oriented:sedapat mungkin sasaran harusmenspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound:sasaran sebaiknya dapat dicapai dalamwaktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Schedule atau Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap- tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
h. Pembiayaan
Pendanaan kegiatan Puskesmas didasarkan pada Pembiayaan Anggaran
APBN (BOK), APBD, JKN-BPJS dan Swadaya Masyarakat.
i. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat
dan ditujukan kepada siapa.
j. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapanevaluasi harus dilakukan.Jika diperlukan, dapat
21
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
Berikut Format Kerangka Acuan Proagam atau Kegiatan

PUSKESMAS TEMPEH (18) Spasi
2,9cm Jl.Soekarno Hatta No. 12TempehTelp( 0334 ) 520450
TEMPEH 67371 Size 12
2,9cm KERANGKA ACUAN KEGIATAN ...............
Spasi 4
I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Hal hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya alasan
mengapa progam tersebut disusun.
Spasi 2
1.2 Tujuan
Tujuan Umum (Tujuan Progam kegiatan)
Tujuan Khusus
Spasi 2
II. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Langkah langkah kegiatan yang dilakukan sehingga tercapai tujuan
progam / kegiatan.
2.1 Kegiatan Pokok
2.2 Rincian Kegiatan
III. METODE PELAKSANAAN 12

Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan, metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan
audit dan lain lain.
IV. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan kegiatan
V. JADWAL PELAKSANAAN
Perencanaan waktu untuk tiap tipa rincian kegiatan yang akan dilaksanakan.
VI. PERAN LINTAS PROGRAM

Progam progam yang terlibat di dalam kegiatan tersebut.
VII. PERAN LINTAS SEKTOR

Pendukung-pendukung sektor yang terlibat di dalam kergiatan tersebut.
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan : untuk melihat apakah ada pergeseran jadwal
(tidak sesuai dengan perencanaan)
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
22
kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara
menyeluruh.
X. REKAM KEGIATAN
Daftar Hadir Spasi 1
Format Laporan Hasil Kegiatan
Bukti Foto Kegiatan
Size 12
Materi
Format Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Format Tindak Lanjut (TL)
Form Umpan Balik
Mengetahui Nama Kota, HH BB THTH

Kepala Puskesmas Tempeh Pemegang Progam
dr. ARBAI
NIP.19660205 200212 1 006 NAMA
NIP. XXXXXXXXXXXXXXX
23
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TEMPEH
JL.Soekarno Hatta No. 12TempehTelp( 0334 ) 520450
TEMPEH 67371
DAFTAR HADIR
NAMA KEGIATAN
TANGGAL HH BB THTH
No. Nama No. KTP/ No. JKN Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
24
Lumajang,HH BB THTH
Pelaksana/ PJ
NAMA
NIP.

PUSKESMAS TEMPEH
TEMPEH 67371
LAPORAN HASIL KEGIATAN

XXXXXXXXXX
PUSKESMAS TEMPEH
A. NAMA KEGIATAN :
B. TANGGAL PELAKSANAAN :
C. TEMPAT KEGIATAN :
D. PELAKSANA KEGIATAN :
E. SASARAN KEGIATAN :
F. HASIL KEGIATAN :
a. PROSES KEGIATAN
b. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI
25
c. EVALUASI HASIL KEGIATAN
d. RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN
26
Lumajang, HH BB THTH
Pelaksana/ PJ
NAMA PELAKSANA
NIP.

PUSKESMAS TEMPEH
TEMPEH 67371
DOKUMENTASI KEGIATAN XXXXXXXXXX

PUSKESMAS TEMPEH
27
PUSKESMAS TEMPEH
TEMPEH 67371
MATERI PENYULUHAN
Lumajang, HH BB THTH 2017

Pelaksana/PJ,
NAMA
NIP. XXXXXXXX XXXXXX X XXX
28
PUSKESMAS TEMPEH
TEMPEH 67371
TINDAK LANJUT
KEGIATAN XXXXXXXXXXX 2017
NO KEGIATAN TL TUJUAN SASARAN LOKASI PENANGGUNG JAWAB WAKTU
Mengetahui
PJ Progam Pelaksana
NAMA NAMA
NIP. XXXXXXXXXXXXXXXXX NIP. XXXXXXXXXXXXXXXX
1
PUSKESMAS TEMPEH
TEMPEH 67371
RENCANA TINDAK LANJUT

KEGIATAN
PENYEBAB PENANGGUNG
NO MASALAH PEMECAHAN TUJUAN SASARAN LOKASI WAKTU TINDAK LANJUT
MASALAH JAWAB
MASALAH
Mengetahui
PJ Progam Pelaksana
NAMA NAMA
2
PUSKESMAS TEMPEH
TEMPEH 67371
UMPAN BALIK
RENCANA TINDAK
NO HASIL UMPAN BALIK SASARAN WAKTU LOKASI pj LANJUT UMPAN BALIK TL UMPAN BALIK
Mengetahui
PJ Progam Pelaksana
NAMA NAMA
3
4
4. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka
FKTP menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggan an Kepala
FKTP.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
e. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
(a) BAB I Pendahuluan
(b) BAB II Gambaran Umum FKTP
(c) BAB III Visi, Misi, Motto, Nilai dan Tujuan FKTP
(d) BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas / FKTP
(e) BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
(f) BAB VI Uraian Tugas
(g) BAB VII Tata Hubungan Kerja
(h) BAB VIII Analisis Ketenagaan Puskesmas
(i) BAB IX Kegiatan Orientasi
(j) BAB X Pertemuan/ Rapat
(k) BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
1
Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pedoman
D. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. LangkahKegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Format Panduan Pelayanan Puskesmas
Kata Pengantar
BAB I DEFINISI
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Landasan Hukum
BAB II RUANG LINGKUP
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Ditribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
D. Standar Fasilitas
E. Denah ruang
BAB III TATA LAKSANA
2
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
D. Keelamatan Kerja
BAB IV DOKUMENTASI
Isi terkait form / blangko yang sesuai bidang/ unit
BAB V PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus
dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.Bagi
FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh m akreditasiFKTP atau bagian Tata
Usaha FKTP
3
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
KATA PENGANTAR
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
xxxxxxxxxx.
Penyusun
4
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .........................................................................................

DAFTAR ISI.......................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................
BAB II GAMBARAN UMUM FKTP.................................................................
BAB III VISI, MISI, MOTTO, NILAI DAN TUJUAN FKTP................................
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS / FKTP.............................
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA ..........................................
BAB VI URAIAN TUGAS ............................................................................
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA ...............................................................
BAB VIII ANALISIS KETENAGAAN FKTP ...................
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI .....................................................................
BAB X PERTEMUAN/ RAPAT ..........................................................................
BAB XI PELAPORAN.......................................................................................
1.1 Laporan Harian
1.2 Laporan Bulanan
1.3 Laporan Tahunan
5
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
1.2 Dasar Hukum

a. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxx.
b. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx.
c. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx.
1.3 Pengertian
xxxxxxxx.
xxxxxxx.
1.4 Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
1.5 Manfaat
xxxxx.
xxxx.
1.6 Ruang Lingkup

xxxxxxxxxxxxxxx.
6
BAB II
GANBARAN UMUM
2.1 Gambaran Umum Puskesmas
Berisi gambaran Puskesmas secara umum seperti luas wilayah kerja
Puskesmas dan batas batas Puskesmas.
2.2 Wilayah Administrasi

Jumlah desa wilayah kerja Puskesmas beserta gambar peta.
2.3 Kependudukan
Distribusi penduduk dalm bentuk tabel.
BAB III
VISI, MISI, MOTTO, NILAI DAN TUJUAN FKTP
3.1 Visi Puskesmas
3.2 Misi Puskesmas
3.3 Motto Puskesmas
3.4 Tata Nilai Puskesmas
3.5 Tujuan Puskesmas
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
4.1 Struktur Organisasi Puskesmas

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
5.1 Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
5.2 Ruang Pemeriksaan Umum
7
5.3 Ruang Pemeriksaan Khusus
5.4 Ruang Ibu dan KB
5.5 Ruang Anak
5.6 Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
5.7 Ruang Bersalin
5.8 Ruang Rawat Inap
5.9 Rauang Gawat Darurat
5.10 Ruang Laboratorium
5.11 Ruang Farmasi/ Obat
BAB VI
URAIAN TUGAS
6.1 Uraian Tugas

a. Kepala Puskesmas
b. Kepala Tata Usaha
c. Bendahara
d. Petugas Loket
e. Petugas Medis dan Paramedis UGD
f. Petugas Promosi Kegiatan
g. Petugas Kesehatan Lingkungan
h. Petugas KIA KB
i. Petugas Imunisasi
j. Petugas Gizi
k. Petugas P2M
l. Petugas Medis dan Paramedis Pengobatan Dasar
m. Petugas Medis dan Paramedis Gigi
n. Petugas Kefarmasian/ Obat
o. Petugas Laboratorium
p. Petugas Kebersihan Puskesmas
q. Petugas Pengelola Barang
8
r. Petugas Penanggung Jawab Kendaraan
s. Koordinator UKS
t. Koordinator Rawat Inap
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII
ANALISIS KETENAGAAN PUSKESMAS
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUA DAN RAPAT
BAB XI
PELAPORAN
9
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
KATA PENGANTAR
xxxxx.
xxxxxxxxxx.
Penyusun
10
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .........................................................................................

DAFTAR ISI.......................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................
1.1 Latar Belakang.........................................................................
1.2 Tujuan Pedoman
1.3 Ruang Lingkup Pedoman
1.4 Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang
3.2 StandarFasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 Lingkup Kegiatan
4.2 Metode
4.3 LangkahKegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
11
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
1.2 Tujuan Pedoman

d. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxx.
e. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx.
f. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx.
1.3 Ruang Lingkup Pedoaman

xxxxxxxx.
xxxxxxx.
1.4 Batasan Operasional

xxxxxxxxxxxxxxx.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikasi Sumber DaYa Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Jadwal Kegiatan
12
BAB III
STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang
3.2 Standar Fasilitas
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.2 Metode
4.3 Langkah Langkah
BAB V
LOGISTIK
BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN PROGAM
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
BAB VIII
PRNGENDALIAN MUTU
BAB IX
PENUTUP
13
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
KATA PENGANTAR
xxxxx.
xxxxxxxxxx.
Penyusun
14
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .........................................................................................

DAFTAR ISI .......................................................................................................
BAB I DEFINISI
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Sasaran
1.4 Landasan Hukum
BAB II RUANG LINGKUP
2.2 Ditribusi Ketenagaan
2.3 Jadwal Kegiatan
2.5 Denah ruang
BAB III TATA LAKSANA
3.2 Metode
3.3 Langkah Kegiatan
3.4 Keselamatan Kerja
BAB IV DOKUMENTASI
Isi terkait form / blangko yang sesuai bidang/ unit
BAB V PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
15
BAB I
DEFINISI
1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan
1.3 Sasaran
1.4 Landasan Hukum
BAB II
RUANG LINGKUP

2.6 Ditribusi Ketenagaan
2.7 Jadwal Kegiatan
2.9 Denah ruang
BAB III
TATA LKASANA

3.2 Metode
3.3 Langkah Kegiatan
3.4 Keselamatan Kerja
BAB IV
DOKUMENTASI
BAB V PENUTUP
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
xxxxxxxxxxxxxxxx.
16
DAFTAR PUSTAKA
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
17
5. Manual mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. PENDAHULUAN, yang berisi :
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. RUANG LINGKUP
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
I. ISTILAH DAN DEFINISI
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN, yang berisi:
A. PERSYARATAN UMUM
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN, yang berisi :
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. TINJAUAN MANAJEMEN:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA, yang berisi:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
18
A. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a) Penetapan persyaratan sasaran
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c) Komunikasi dengan sasaran
3) Pembelian (jika ada)
4) Penyelenggaraan UKM:
a) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b) Validasi proses penyelenggaraan upaya
c) Identifikasi dan mampu telusur
d) Hak dan kewajiban sasaran
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f) Manajemen risiko dan keselamatan
5) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran:
Keuasan pelanggan
Audit internal
Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1) Perencanaan Pelayanan KliniS
2) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
(a) Proses pembelian
(b) Verifikasi barang yang dibeli
(c) Kontrak dengan pihak ke ga
4) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
(a) Pengendalian proses pelayanan klinis
(b) Validasi proses pelayanan
(c) Identifikasi dan ketelusuran
(d) Hak dan kewajiban pasien
19
(e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
(f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5) Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
(a) Penilaian indikator kinerja klinis
(b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
(c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
(d) Analisis dan tindak lanjut
(e) Penerapan manajemen risiko
6) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
(a) Umum
(b) Pemantauan dan pengukuran:
(c) Kepuasan pelanggan
(d) Audit internal
(e) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
(f) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
VII. PENUTUP
Lampiran (jika ada).
Aturan Penulisan Standar Operasional Prosedur :
6. Rencana Lima Tahun Puskesmas

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi
yang melipu analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Sistema ka Rencana
Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistema ka sebagai
berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator danstandar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
20
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Iden fikasi keadaan dan masalah
1) Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
2) Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3) Tim melakukan analisis data
4) Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Acon)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk ap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisi Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB V. Rencana Pencapain Kinerja Lima Tahun
A. Progam Kerja dan kegiatan : berisi progam - progam kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Progam Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan kegiatan, misalnya : pelatihan, pengusulan penmabahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
21
2) Progam Kerja engembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat alat kesehatan, dsb.
3) Progam Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana Anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap tiap
progam kerja dan kegiatan kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
BAB VI. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik,
Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk m penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap- tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi
matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator.
22
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yangakan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yangdirencanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan
7. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan
secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) ngkat
pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lain.
a. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana UsulanKegiatan yang melipu usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan

yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil
kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu memper
23
mbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas
sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan
rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan
pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian
kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah
selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam
forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas
membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan m yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data
tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperha kan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperha kan program/ upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat. Analisis masalah

dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
24
1) Iden fikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan
masyarakat (community healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan
diagram sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan
alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
PenyusunanRUKmelipu UpayaKesehatanMasyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan
yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) ngkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara bersama-
sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
tahun 2012. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan
penyusunan dokumen ini.
25
SISTEMATIKA PENYUSUNAN RUK DAN RPK
KATA PENGANTAR ......................................................................................................

i
DAFTAR ISI ...................................................................................................................
ii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ..................................................................................... 1
1.2 Tujuan ...............................................................................................
2
1.2.1 Tujuan Umum
1.2.2 Tujuan Khusus
BAB II ANALISA SITUASI .................................................................................. 3

2.1 Data Umum ..................................................................................... 3
2.1.1 Identitas Puskesmas
2.1.2 Wilayah KerjaPuskesmas (Demografi, Linsek, Kader, Sekolah, dll)
2.2 Data Khusus ..................................................................................... 4
2.2.1 SDM Puskesmas/ Ketenagaan, Standart, Kesenjangan (Form, Jumlah
dan Kompetensi)
2.2.2Sarana dan Prasarana (Unit Layanan UKP, UKM dan Jejaring-jaringan)
2.2.3Pencatatan dan Pelaporan
2.2.4Alkes
2.3 Hasil Kegiatan Program (Prosentase Global PKP) ............................
8
2.3.1 Data Hasil IKM dan Survey Kebutuhan Masyarakat
BAB III HASIL KEGIATAN .................................................................................. 10

A. Variabel Penilaian Kinerja Puskesmas Program Wajib
.................... 10
B. Variabel Penilaian Kinerja Puskesmas Program Pengembangan .......
23
C. Kegiatan Manajemen Puskesmas
..................................................... 28
D. Penilaian Mutu ................................................................ 42
D.1 Admen (Manajemen Puskesmas)
D.2 UKM (Pemberdayaan Masyarakat, Desa Siaga)
Promkes PHBS, Kesling Kelompok SAB, Gizi Posyandu
KIA-KB P4K, P2 Skreening POSBINDU
D.3 UKP (Keselamatan Pasien, PPI)
E. Penilaian Manajemen Pelayanan Kesehatan (Data Kunj Pasien, BOR-
ALOS, Data 10 Penyakit, Data Kunj Resep, Data Pemakaian Antibiotik)
43
F. Penilaian Penanganan Kegawatdaruratan
......................................... 45
G. Program Inovatif ................................................................................ 47
H. Rekapitulasi Perhitungan Cakupan Komponen Kegiatan Kinerja
Puskesmas .......................................................................................... 48
BAB IV PERUMUSAN MASALAH .. 49
A. Identifikasi Masalah .........................................................................
49
B. Menetapkan Urutan Prioritas ............................................................. 49
C. Akar Penyebab Masalah .........................................................................
49
D. Alternatif Pemecahan Masalah ........................................................ 55
E. Alternatif Pemecahan Masalah Terpilih ........................................... 56
BAB V RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) ......................................... 57
BAB VI RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) ......... 63
BAB VII PENUTUP ...............................................................................................
69
26
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

Paragraf satu: berisi pengertian dan kebijakan
Paragraf dua: berisi tujuan program yang dikaitkan dengan visi misi puskesmas
Paragraf tiga: berisi keadaan program di puskesmas
1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Tujuan program secara umum
1.2.2. Tujuan Khusus
Jenis Kegiatan yang akan dilakukan
27
BAB II
ANALISA SITUASI
Analisa situasi :catat hal-hal yang berkaitan dengan program

Hasil SMD/MMD/survey kebutuhan masyarakat/ survey kepuasan
Standart alat/ kompetensi/ bangunan
28
BAB III
IDENTIFIKASI MASALAH
Pencapaian program selama satu tahun

Tabel 3.1. Identifikasi masalah program ..............................................
No. Kegiatan/ Upaya Target Pencapaian Masalah
Sumber: .........................................
Keterangan : Masalah dirumuskan berdasarkan prinsip 5W1H (What, Who, When,
Where, Why and How/Apa masalahnya, siapa yang terkena masalahnya, kapan
masalah itu terjadi, dimana masalah itu terjadi, kenapa dan bagaimana masalah itu
terjadi).
29
BAB IV
ANALISA SITUASI
Tampilkan program yang bermasalah saja

Tabel 4.1. Permasalahan kegiatan program..................................................
No. Kegiatan/ Upaya Target Pencapaian Masalah
Sumber: .................................................................
Cari prioritas masalah dengan menggunakan USG
Tabel 4.2. Matriks pemecahan masalah metode USG
No. Masalah U S G Total
1 Masalah A 5 3 3 11
2 Masalah B 4 4 4 12
3 Masalah C 3 5 5 13
Sumber: .................................................................
Keterangan: berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat besar, 4=besar, 3=sedang,
2=kecil, 1=sangat kecil). Atas dasar contoh tersebut maka isu yang merupakan
prioritas adalah Isu C
30
BAB V
PENYEBAB MASALAH
Prioritas masalah analisis dengan Fishbone
31
BAB VI
PEMECAHAN MASALAH
Pemecahan masalah dijabarkan satu-satu. Pemecahan masalah dapat dilakukan

kesepakatan di antara anggota tim dengan didahului brainstorming (curah pendapat
Tabel pemecahan masalah
Alternatif Pemecahan
Prioritas Penyebab
No. pemecahan masalah Ket
Masalah Masalah
masalah terpilih
1.
2.
3.
32
33
BAB VII
RUK
1
Contoh RUK Puskesmas Tempeh
Kebutuhan Sumber
Upaya Target Penanggung Mitra Waktu Kebutuhan Indikator
No Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber Pembiaya
Kesehatan Sasaran Jawab Kerja Pelaksanaan Anggaran Kinerja
Daya an
PROGRAM PRIORITAS
KEGIATAN DARI SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT
KEGIATAN INOVASI
KEGIATAN MAINTANANCE
2
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat
ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan
Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium
yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method,
Material, Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
3
BAB VIII
RPK
4
Contoh RPK Puskesmas Tempeh
Upaya Target Penanggung Volume Rincian Lokasi

No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal Biaya
Kesehatan Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
PROGRAM PRIORITAS
KEGIATAN DARI SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT
KEGIATAN INOVASI
KEGIATAN MAINTANANCE
5
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat
ditambah berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKPa, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium
yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
6
BAB IX. JADWAL KEGIATAN
No. Kegiatan Jan Feb Mart Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des
7
BAB X
PENUTUP
10.1. Kesimpulan
Masalah apa saja yang ada di program puskesmas
10.2. Saran
Masukan untuk keberhasilan program
1
8. Pengendalian Dokumen dan Rekam Implementasi
Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
d. Iden fikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessmentdigunakan sebagai acuan
untuk mengiden fikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat diiden fikasi dokumen tersebut masih
efektif atau tidak.
e. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik
Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim
akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagaiberikut:
1) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerjadisampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
2) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah:
(a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,Mengkoordinir proses pembuatan dokumen
sehingga dak terjadi duplikasi/ tumpang tindih
(b) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga dak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
(c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala FKTP
3) Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
4) Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pela han.
2
5) Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala FKTP
menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai Petugas
Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a) Penomoran dokumen
(1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan:
(a) Semua dokumen harus diberi nomor,
(b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
(c) Pemberian nomor mengiku tata naskah FKTP, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem
digit)
(d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
(1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
(a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
(b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
(c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
(d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen
e) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
penggan serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah dak berlaku dengan
membubuhkan stempel Kedaluwarsa dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
3
g) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6) Tata Cara Penyimpanan dokumen
a) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomor) dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/
FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/ tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau
Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih
berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi
dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas/FKTP.
c) Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7) Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/
FKTP dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan dafar secara
berurutan.
8) Revisi atau perubahan dokumen
a) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi buku obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapaidi dalam kegiatan
Puskesmas/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
4
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teriden fikasi dan dapat diakses
kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP
dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini
9. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/
FKTP dikelompokan masing masing bab/ UKM dengan diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen penilaian dan diberikan daftar secara berurutan.
10. Jenis Surat

a. Surat Keterangan, terdiri dari :
1) Susunan
(a) Kepala Surat Keterangan
(1) Tulisan SURAT KETERANGAN ditempatkan di bagian tengah
lembar naskah;
(2) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan
(b) Isi Surat Keterangan terdiri dari
(1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
(2) Nama, NIP, Pangkat/ Golongan dan jabatan dari pihak yang
diterangkan;
(3) Maksud Keterangan;
(c) Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas:
(2) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun ditetapkan
(3) Nama Jabatan
(4) Tanda tangan pejabat
(5) Nama Jelas, pangkat, NIP
(6) Stempel jabatan/ Instansi
(7) Tembusan
2) Penandatanganan
(a) Surat keterangan yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat
di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
Bupati Lumajnag dengan lambang negara berwarna hitam
5
(b) Surat keterangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan dengan lambang daerah yang ditempatkan di bagian kiri
atas
(c) Surat keterangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang
Bersangkutan.
6
Berikut Format Surat Keterangan

2,9cm
2,9cm
SURAT KETERANGAN
Nomor : ......... / ......... / ......... / tahun
......................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Gol / Pangkat : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Denga ini menyatakan bahwa :
Nama : ......................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ......................................................
Pendidikan : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Unit Kerja : ......................................................
Alamat : ......................................................
Maksud : ......................................................
Demikian Surat keterangan ini dibuat denagn sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................
Nama
NIP.
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM
7
b. Surat Perintah, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah:
(1) Tulisan SURAT PERINTAH ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
(2) Nomor, tanggal dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
Ad.b. Isi Surat Perintah terdiri dari :
(1) Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah;
(4) Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintahkhusus yang
harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas:
(1) Nama Tempat
(2) Tanggal, Bulan dan Tahun
(3) Nama Jabatan
(4) Tanda tangan pejabat
(5) Nama jelas pejabat berikut NIP bagi PNS
(8) Stempel jabatan/ Instansi
(9) Tembusan
2) Penandatanganan
a) Surat perintah yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di
atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
Bupati Lumajang dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat perintah yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
folio dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan dengan lambang daerah yang ditempatkan di bagian kiri
atas;
c) Surat perintah yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan
kop naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang bersangkutan.
8
Berikut Format Surat Perintah

2,9cm TEMPEH 67371 Size 12
2,9cm
SURAT PERINTAH
Nomor : ......... / ......... / ......... / tahun
Nama (yang memberikan perintah) : ....................................................................

Jabatan : ....................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : ....................................................................
Jabatan : ...................................................................
Untuk
...............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............
...............................................................................................................................
........................................................................................................................................
............
Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................
Nama
NIP.
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM
9
c. Surat Perintah Tugas, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :
(a) Tulisan SURAT PERINTAH TUGAS ditempatkan di bagian tengah
lembar naskah;
(b) Nomor, tanggal dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
Ad.b. Isi Surat Perintah Tugas
Memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama pangkat/
golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas, jenis tugas, yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas:
(a) Nama Tempat
(b) Tanggal, Bulan dan Tahun
(c) Nama Jabatan
(d) Tanda tangan pejabat ayng memberi tugas
(e) Nama jelas pejabat berikut NIP bagi PNS
(f) Stempel jabatan/ Instansi
(g) Tembusan
2) Penandatanganan
a) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati
dibuat di atas kertas ukuran legal dengan menggunakan kop naskah
dinas Bupati Lumajang dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat PerintahTugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah
yang bersangkutan dengan lambang daerah yang ditempatkan di
bagian kiri atas
c) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
bersangkutan.
10
Berikut Format Surat Perintah Tugas

2,9cm
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : ......... / ......... / ......... / tahun
Dasar : ..............................................................................................
.............................................................................................
..............................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ..............................................................

Pangkat/ Gol : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
2. Nama : .............................................................
Pangkat/ Gol : .............................................................
NIP : .............................................................
Jabatan : .............................................................
Untuk :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................
Nama
NIP.
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM
11
d. Surat Kuasa, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Kuasa terdiri atas :
(a) Tulisan SURAT KUASA ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
(b) Nomor, tanggal dan tahun ditempatkan di bawah tulisan SURAT
KUASA
Ad.b. Isi Surat Kuasa, terdiri dari :
(a) Nama Pejabat yang memberi kuasa
(b) Nama Jabatan yang memberi kuasa
(c) NIP yang memberi kuasa (bagi PNS)
(d) Tulisan Memberi Kuasa
(e) Tulisan Kepada
(f) Nama Pejabat yang diberi kuasa
(g) Nama Jabatan yang diberi kuasa
(h) NIP yang diberi kuasa
(i) Tulisan Untuk
(j) Hal - hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan
Ad.c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas:
(a) Nama Tempat dikeluarkan;
(b) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
(c) Nama Jabatan pemberi kuasa;
(d) Tanda tangan pejabat yang memberi kuasa;
(e) Nama jelas pemberi kuasa(Pangkat dan NIP bagi PNS);
(f) Stempel jabatan/ Instansi;
(g) Tulisan Yang memberi kuasa;
(h) Nama Jabatan yang diberi kuasa;
(i) Tanda tangan jabatan yang diberi kuasa;
(j) Nama jelas dan NIP yang diberi kuasa.
2) Penandatanganan
a) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di
atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
Bupati Lumajang;
b) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati
atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja
yang bersangkutan
12
c) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan
kop naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang bersangkutan.
13
Berikut Format Surat Kuasa

2,9cm
2,9cm
SURAT KUASA
Nomor : ......... / ......... / ......... / tahun
Yang bertandatangan di bawah ini : ...................................................................................

a. Nama : ...............................................................................................
b. Jabatan : ...............................................................................................
.
MEMBERI KUASA
Kepada : a. Nama : ........................................................................

b. Jabatan : ........................................................................
c. NIP : ........................................................................
Untuk :
...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...........
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mesrinya.
Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................
Yang diberi kuasa
Nama Jabatan, Kepala Puskesmas Tempeh
Nama Nama
NIP. NIP.
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM
14
e. Surat Undangan, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Undangan, terdiri atas :
(a) Nama (dapat ditulis dalamlembar tersendiri), tempat, tanggal,
bulan,dan tahun ditempatkan di kanan atas;
(b) Alamat undangan yang ditunjukkan ditempatkan di bawah nama
tempat, tanggal, bulan tahun;
(c) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan
disebelah kiri atas.
Ad.b. Isi Surat Undangan, terdiri dari :
(a) Maksud dan tujuan
(b) Hari penyelenggaraan
(c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan
(d) Acara yang akan diselenggarakan
(e) Penutup
Ad.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas:
(a) Nama Tempat, tanggal bulan dan tahun;
(b) Nama jabatan pemberi perintah
(c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
(d) Stempel Jabatan / Instansi);
2) Penandatanganan
a) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat
b) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit
Kerja yang bersangkutan;
c) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
bersangkutan.
15
Berikut Format Surat Undangan

2,9cm
2,4cm Tempat, tanggal pembuatan
Kepada
Nomor : Yth. 1. ...............................................
Sifat : 2. ...............................................
Lampiran : 3. dst (dapat ditulis dalam
Perihal : lembar tersendiri)
di- .............................................
....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Hari / tanggal : .....................................................................

Pukul : .....................................................................
Tempat : .....................................................................
Acara : .....................................................................
Bahan yang harus dipersiapkan : .....................................................................
Penyelenggaraan Rapat : .....................................................................
Pimpinan Rapat : .....................................................................
..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Pada Tanggal : ............................
Nama
NIP.
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM
16
f. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri atas :
(a) Tulisan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
(b) Tulisan Nomor dan Tahun.
Ad.b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari :
(a) Nama , Pangkat / Golongan, NIP dan Jabatan pejabat / pegawai
yang memberi pernyataan;
(b) Nama, Pangkat / Golongan, NIP dan Jabatan pejabat / pegawai
yang diberi pernyataan;
(c) Nomor, Tnggal, Dasar Surat Keputusan Pengangkatan, dan mulai
melaksanakan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
(a) Nama Tempat pembuatan;
(b) Tanggal, Bulan, dan Tahun pembuatan
(c) Nama Jabatan pembuat pernyataan
(d) Tanda Tangan pejabat
(e) Nama dan NIP
(f) Stempel jabatan/ instansi
2) Penandatanganan
a) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh
Bupati/ Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas Bupati Lumajang dengan lambang
negara berwarna hitam;
b) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh
Kepala SKPD atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya
dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah
dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan;
17
Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

2,4cm
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : ........ / ......... / ........ / tahun
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/ Golongan : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/ Golongan : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan .............................................................................

Nomor ............................................ terhitung .................................................... telah
nyata menjalankan tugas sebaagai ....................................................................................
di - ........................................................................................
Demikian surat keterangan melkasanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan / pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari
isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Dikeluarkan di : Lumajang
Pada Tanggal : HH BB THTH
Kepala Instansi
Nama
NIP.
18
g. Surat Panggilan, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Panggilan, terdiri atas :
(a) Nama tempat, tanggal, bulan,dan tahun;
(b) Nama instansi Pemerintah / Badan Hukum/ Swasta/ Perorangan
yang dipanggil;
(c) Nomor, sifat, lampiran dan hal.
Ad.b. Isi Surat Panggilan, terdiri dari :
(a) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada alamat
pemanggil;
(b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas:
(a) Nama jabatan;
(b) Tanda tangan pejabat;
(c) Nama dan NIP pejabat
(e) Stempel Jabatan / Instansi);
2) Penandatanganan
a) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat
b) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit
Kerja yang bersangkutan;
c) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
bersangkutan.
19
Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Panggilan

2,9cm
2,9cm
Nomor : ...................................... Kepada

Sifat : ...................................... Yth. ...................................................
Lampiran : ...................................... ...................................................
Perihal : Panggilan
di- .............................................
Demikian ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ...............................................

........................................................................................................................ , pada:
Hari : ...............................................................................................
Tanggal : ...............................................................................................
Pukul : ...............................................................................................
Tempat : ...............................................................................................
Menghadap kepada : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
Untuk : ...............................................................................................
...................................................................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya
Dikeluarkan di : Lumajang
Pada Tanggal : HH BB THTH
Kepala Instansi
Nama
NIP.
20
h. Berita Acara, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Berita acara, terdiri atas :
(a) Tulisan Berita Acara di tempatkan di tengah lembar naskah
(b) Nomor berita acara
(c) Nama Berita acara ;
Ad.b. Isi Berita Acara di rumuskan dalam bentuk uraian yang di dalamnya
di cantumkan ::
(a) Tempat, Hari, tanggal, bulan tahun;
(b) Nama, NIP, pangkat / Golongan, dan alamat
(c) Permasalahn pokoknya
Ad.c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas:
(a) Nama tempat, tanggal bulan dan tahun
(b) Tulisan Pihak yang terlibat dalam berita acara
(c) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam berita acara;
(d) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam berita acara;
(e) Stempel jabatan / Instansi
(f) Tulisan Dilakukan dihadapan .............(siapa yang menyaksikan Berita
Acara tersebut)
(g) Nama jelas dan NIP bila ada
(h) Tanda Tangan yang menyaksikan
(i) Tulisan demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap .........
2) Penandatanganan
a) Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak pihak yang terlibat di
dalamnya termasuk pejabat yang menyaksikan
b) Berita Acara yang di tandatangani Bupati dibuat di atas kertas ukuran
folio dengan menggunakan Kop Naskah Ninas Bupati Lumajang
dengan lambang negara berwarna hitam;
c) Berita acara yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas atas
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang
bersangkutan;
21
Bentuk/ Model Naskah Dinas Berita Acara

2,9cm
BERITA ACARA
Nomor : .......... / ......... / ......... / tahun
Pada hari ini tanggal ..........................................................................................................

............................................................................ kami masing masing :
............................................................................................................... yang selanjutnya
Pihak Pertama
............................................................................................................... yang selanjutnya
Pihak kedua
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
....................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalm rangkap .......untuk digunakan
sebagaimana mestinya
Dibuat di : Lumajang
Pihak Pertama
Pihak Kedua Kepala Instansi
Nama Nama
NIP. NIP.
Mengetahui / Mengesahkan
Nama
22
i. Surat Perintah Perjalanan Dinas, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas, terdiri atas :
(a) Tulisan Lembar ke ...... di sebelah kanan atas;
(b) Tulisan Kode No diketik di bawah kata Lembaran ke;
(c) Tulisan Nomor diketik dibawah kata Kode No;
(d) Tulisan SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ditempatkan di
tengah lembar isi naskah;
(e) Tulisan (SPPD) diketik secara simetris di bawah kata Surat
Perintah Perjalanan Dinas.
Ad.b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas di rumuskan dalam bentuk
uraian yang di dalamnya di cantumkan ::
(a) Nama Jabatan yang memberikan perintah
(b) Nama Pegawai yang diberi perintah;
(c) Pangkat, Golongan, dan Jabatan pegawai yang diberi perintah
(d) Maksud perjalanan dinas
(e) Alat angkut yang digunakan
(f) Tempat berangkat dan tempat tujuan
(g) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat, dan tanggal harus
kembali
(h) Jumlah dan nama pengikut perjalanan dinas
(i) Pembebanan anggaran
(j) Keterangan lain - lain
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
(b) Nama jabatan pemberi perintah
(c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
(d) Stempel jabatan / Instansi
Ad.d. Bagian Belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Nomor SPPD, tempat dan tanggal keberangkatan, tujuan
(b) Pengesahan oleh pejabat ditempat tujuan
(c) Tanggal kembali dari perjalanan dinas
(d) Tanda tangan pejabat yang memberi perintah
2) Penandatanganan
a) Surat Perintah Perjalanan Dinas yang di tandatangani oleh Bupati/
Wakil Bupatidibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan
Kop Naskah Ninas Bupati Lumajang dengan lambang negara
berwarna hitam
23
b) Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala
SKPD/ Unit Kerja atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat
Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan
24
Bentuk/ Model Naskah Surat Perintah Perjalanan Dinas

2,9cm
Lembar ke : ......................
Kode No : ......................
Nomor : ......................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
Pejabat yang memberi perintah
Nama Pegawai yang diperintah
Jabatan, Pangkat, dan Golongan dari pegawai

yang diperintahkan
Maksud perjalann dinas
Alat angkut yang digunakan
g. Tempat berangkat
h. Tempat tujuan
i. Lamanya Perjalanan Dinas
j. Tanggal berangkat
k. Tanggal harus kembali
l. Pengikut
Pembebanan anggaran
m. Instansi / SKPD/ Unit Kerja
n. Kode Rekening
Keterangan lain lain
(Bila ada tempat tujuan lain)
o. Tempat/ tanggal berangkat
p. Tempat tujuan
Dikeluarkandi : LUMAJANG
Pada tanggal :
NAMA JABATAN
Kepala SKPD,
SPPD No : ......................
Berangkat dari NAMA
NIP.: ......................
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ......................
Ke : ......................
25
Tiba di : ........................................... Berangkat dari : ...........................................
Pada Tanggal : ........................................... Ke : ...........................................
Kepala Pada Tanggal : ...........................................
Kepala
Tiba di : .......................................... Berangkat dari : ...........................................

Pada Tanggal : .......................................... Ke : ...........................................
Kepala
Tiba di : .......................................... Berangkat dari : ...........................................

Pada Tanggal : .......................................... Ke : ...........................................
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya
NAMA JABATAN
Kepala SKPD,
NAMA
NIP.
CATATAN LAIN LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
26
2.2 Format Penulisan Dokumen
q. Tata Naskah Penulisan (SOP, Daftar Tilik)
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut:
1) Kertas Ukuran Folio
2) Jenis huruf arial
3) Ukuran huruf 10
4) Spasi 1
5) Batas kertas:
a) Batas Kanan : 2 cm
b) Batas Kiri : 2 cm
c) Batas Atas : 2 cm
d) Batas Bawah: 2 cm
r. Tata Naskah Penulisan (SK, KAK, Surat)

1. Kertas Ukuran Folio
2. Jenis huruf arial
3. Ukuran huruf 12 cm
4. Spasi 1
5. Batas kertas:
Batas Kanan : 2 cm
Batas Kiri : 2,5 cm
Batas Atas : 2cm
Batas Bawah : 2,5 cm
D. Tata Naskah Penulisan (Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Perencanaan

Tahunan Puskesmas,Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan(RUK dan
RPK) Manual Mutu, Pedoman dan Panduan Internal)
1. Kertas Ukuran Folio
2. Jenis huruf arial
3. Ukuran huruf 12 cm
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
Batas Kanan : 3 cm
Batas Kiri : 2,5 cm
Batas Atas : 2 cm
Batas Bawah : 2,5 cm
27
BAB III
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS YANGDIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA. Namun pada penerapannya daklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu
dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP
dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen
yangdipersyaratkan oleh standar akreditasi
28

TATA NASKAH PUSKESMAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH PUSKESMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1.1 Latar Belakang

1.2 Maksud dan Tujuan

1.4 Landasan Hukum

1.5 Ruang Lingkup

1.6 Pengertian Umum

2.1 Naskah Puskesmas Pengaturan

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG (16)

Menimbang : a. bahwa .............. (kenapa SK ini dibuat)

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA INSTANSI TENTANG ...............

dst : Dicantumkan saat berlakunya peraturan, keputusan,

Kepala Puskesmas Tempeh

Nama (tanpa gelar)

MATERI/ KEBIJAKAN YANG MEMERLUKAN LAMPIRAN

Kepala Puskesmas Tempeh

Nama (tanpa gelar)

8. HAL- HAL Berisi hal hal yang ditekankan / urgent

11. REKAMAN HISTORI PERUBAHAN

Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari ap

b) Tata Cara Pengelolaan SOP

3. Penyusunan Kerangka Acuan Progam / Kegiatan

Berikut Format Kerangka Acuan Proagam atau Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG (16)

2,9cm KERANGKA ACUAN KEGIATAN ...............

III. METODE PELAKSANAAN 12

VI. PERAN LINTAS PROGRAM

VII. PERAN LINTAS SEKTOR

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Mengetahui Nama Kota, HH BB THTH

No. Nama No. KTP/ No. JKN Alamat Tanda Tangan

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

LAPORAN HASIL KEGIATAN

b. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI

d. RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DOKUMENTASI KEGIATAN XXXXXXXXXX

Lumajang, HH BB THTH 2017

NO KEGIATAN TL TUJUAN SASARAN LOKASI PENANGGUNG JAWAB WAKTU

RENCANA TINDAK LANJUT

KATA PENGANTAR .........................................................................................

1.1 Latar Belakang

1.2 Dasar Hukum

1.6 Ruang Lingkup

2.2 Wilayah Administrasi

3.2 Misi Puskesmas

3.3 Motto Puskesmas

3.4 Tata Nilai Puskesmas

3.5 Tujuan Puskesmas

4.1 Struktur Organisasi Puskesmas

5.1 Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis

5.2 Ruang Pemeriksaan Umum

5.4 Ruang Ibu dan KB

5.5 Ruang Anak

5.6 Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut

5.7 Ruang Bersalin

5.8 Ruang Rawat Inap

5.9 Rauang Gawat Darurat

5.10 Ruang Laboratorium

5.11 Ruang Farmasi/ Obat

6.1 Uraian Tugas

BAB X PERTEMUA DAN RAPAT