PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Jalan. M. T. Haryono No. 656 Telp. (0542) 873901 (Hunting) Fax. (0542) 873836
Email address : rsud_bpp@yahoo.com
BALIKPAPAN - 76126

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD Dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO
NOMOR 188.4/539/SK-2018/RSKD Commented [TA1]: Tolong diganti ya mas…

TENTANG

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO

Menimbang : a. bahwa rumah sakit berkewajiban meningkatkan pelayanan
kesehatan dan mempertahankan standar pelayanan rumah
sakit dengan membentuk tata kelola pelayanan di rumah
sakit;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan mewujudkan
tata kelola pelayanan di rumah sakit yang baik perlu
dibentuk KomiteMutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan
huruf b perlu ditetapkan Surat Keputusan Direktur tentang
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit;
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/Menkes/SK/VI/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
6. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 8
Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor 10 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Kalimantan Timur;
7. Peraturan Gubernur Kalimantan Timur Nomor 41 Tahun
2015 Tentang Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi, Dan Tata
Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Provinsi Kalimantan Timur;
Memperhatikan : Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 Tahun 2018
dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit;
Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit dari
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Edisi III Tahun 2015;
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dari Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) Tahun 2015;
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr.
Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.
KANUJOSO DJATIWIBOWO
KEDUA : Susunan nama Komite sebagaimana diktum kesatu terlampir
dalam lampiran ke 1 (satu).
KETIGA : Struktur Organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
terlampir dalam lampiran 2 (dua).
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini,
dibebankan kepada Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo.
KELIMA : Dengan berlakunya Keputusan Direktur ini, maka Surat
Keputusan Direktur Nomor 188.4/539/SK-2018/RSKD tentang
Penetapan Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Kanujoso Djatiwibowo, dicabut dan tidak
berlaku lagi.
KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Balikpapan
pada tanggal 1 April 2019 Commented [TA2]: Tgl nya dibuat 1 April ya

DIREKTUR

EDY ISKANDAR

Tembusan :
1. Wakil Direktur di lingkungan RSKD Balikpapan
2. Seluruh Kepala Instalasi di lingkungan RSKD Balikpapan
3. Seluruh Komite di lingkungan RSKD Balikpapan
4. Satuan Pengawas Intern RSKD Balikpapan
5. Masing-masing yang bersangkutan
No Nama Jabatan Paraf

1. Rosjidah Rahmawati, Wadir Umum &

SKM Keuangan

2. Novita Retno D. SKM Kepala Bagian Umum

3. Supali, SE Ka. Subbag Umum &

Perlengkapan
 Lampiran I : Keputusan Direktur
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Nomor 188.4/539/SK-2018/RSKD
Tanggal 1 Oktober 2018

SUSUNAN
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD Dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN

Ketua : Dr. Tika Adilistya, SpPK

Sekretaris : Dr. Endah Ayu Rahmadhani
Sekretariat : Noor Laela
Anggota : 1) Sub Komite Peningkatan Mutu
1. Ns. Febriana Kistianti, S.Kep
2. Dr. Endah Ayu Rahmadhani
2) Sub Komite Keselamatan Pasien
1. Endro Susilawati, S.ST
2. Nidia Nurul Putriana, S.Psi
3) Sub Komite Manajemen Risiko
1. Ardiansjah, A.Md.Kep
4) Tim IT
1. Helly Anggara Suwignyo
2. Muhammad Bayu Satrio, S.Kom
5) Manajer Pendamping Pasien (MPP)
1. Ns. Lestari Ekawati, S.Kep
2. Ns. Anna Tri Wahyuni, S.Kep
3. Ns. Amaliya Indra Sukma, S.Kep
4. Ns. Wahyu Widiyati, S.Kep
5. Ns. Ariyani, S.Kep

DIREKTUR,

EDY ISKANDAR
 Lampiran II : Keputusan Direktur
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Nomor 188.4/539/SK-2018/RSKD
Tanggal 1 Oktober 2018

STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR,

EDY ISKANDAR
 Lampiran III : Keputusan Direktur
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Nomor 188.4/539/SK-2018/RSKD
Tanggal 1 Oktober 2018

URAIAN TUGAS
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketua
a. Melakukan perencanaan serta pengendalian mutu serta keselamatan
pasien
b. Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
melalui kegiatan-kegiatan sosialisasi, pelatihan, rapat, dan audit yang
melibatkan partisipasi pihak-pihak sesuai peran masing-masing
c. Memastikan terlaksananya kegiatan manajemen risiko secara efektif
agar terwujud penurunan angka risiko dan berdampak pada
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
d. Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan baik dengan
mitra kerja terkait pelaksanaan program PMKP
e. Mengkoordinasi validasi data untuk memastikan data yang diinput
telah valid, akurat, dan dapat dipertanggungjawabkan
f. Menyusun kebijakan, program, strategi, dan prosedur di bidang mutu
g. Memfasilitasi pemilihan prioritas pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran di seluruh unit di rumah sakit
h. Bersama Direktur dan Kepala Unit melakukan supervisi terhadap
progres pengumpulan data sesuai yang direncanakan
i. Berkoordinasi dengan Direktur dan Kepala Unit dalam pemilihan dan
penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
j. Berkoordinasi dengan Komite Medik untuk mengevaluasi PPK/CP
Prioritas RS dalam bentuk audit klinis dan atau audit medis
k. Memberi pelatihan terkait PMKP dan sistem manajemen data kepada
elemen-elemen terkait program PMKP
l. Sebagai konsultan bagi seluruh unit pelayanan terkait pelaksanaan
program PMKP di RS
m. Membuat laporan PMKP triwulan, laporan insiden keselamatan
pasien, dan laporan FMEA kepada Direktur

2. Sekretaris dan Sekretariat

a. Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program PMKP
b. Mengumpulkan, menyimpan, dan melakukan pengarsipan data-data
terkait program PMKP secara baik
c. Membuat jadwal pertemuan atau rapat baik yang rutin maupun
insidentil
d. Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit-unit pelayanan
e. Menyusun jadwal rapat validasi data mutu unit
f. Membuat draft laporan PMKP triwulan, laporan insiden keselamatan
pasien, dan laporan FMEA
g. Mewakili Ketua KMKP apabila yang bersangkutan sedang
berhalangan
h. Membantu Ketua KMKP dalam mengkoordinir program KMKP
i. Membantu Ketua KMKP dalam melakukan monitoring dan evaluasi
kegiatan unit pelayanan yang terkait PMKP

3. Sub Komite Peningkatan Mutu

a. Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu
b. Menyusun program peningkatan mutu rumah sakit
 c. Mengintegrasikan program mutu unit ke dalam program mutu rumah
sakit
d. Melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dalam hal penyusunan
program terkait peningkatan mutu
e. Berkoordinasi dengan PIC Data tiap unit agar pengumpulan data
berlangsung tepat waktu
f. Melakukan analisis data dan membuat usulan rencana tindak lanjut
g. Menyusun rancangan laporan capaian indikator setiap 3 bulan
h. Melakukan koordinasi dengan Subkomite Keselamatan Pasien dalam
pembuatan RCA dan FMEA
i. Membuat jadwal pelatihan PMKP bagi Pimpinan Unit dan PIC Data

4. Sub Komite Keselamatan Pasien

a. Mengembangkan program keselamatan pasien yang sesuai dengan
kondisi rumah sakit
b. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait program keselamatan
pasien rumah sakit
c. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan, dan evaluasi tentang implementasi program
keselamatan pasien rumah sakit
d. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit
untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit
e. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden, serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran
f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur dalam
rangka pengambilan keputusan kebijakan terkait keselamatan pasien
rumah sakit
g. Membuat laporan kegiatan kepada Direktur
h. Melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien di
rumah sakit

5. Sub Komite Manajemen Risiko

a. Membuat program manajemen risiko rumah sakit
b. Membuat daftar risiko (risk register) yang meliputi risiko pada:
pasien, staf medis, tenaga kesehatan, fasilitas RS, lingkungan RS,
dan bisnis RS
c. Membuat strategi untuk pengurangan risiko berdasarkan daftar
risiko tersebut
d. Mengkoordinir pembuatan failure mode effect analysis pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan.

6. Manajer Pendamping Pasien

a. Melakukan koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat
pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan,
tindakan pengobatan, rujukan, dan saat pasien keluar dari RS
b. Berkoordinasi dengan Subkomite Mutu KMKP dalam melakukan
supervisi terhadap proses penginputan indikator mutu unit-unit
secara tepat waktu
c. Secara proaktif membantu Profesional Pemberi Asuhan untuk
membuat laporan insiden keselamatan pasien kepada Subkomite
Keselamatan Pasien KMKP

7. Tim IT
a. Membuat aplikasi manajemen data mutu RS
b. Melakukan pemutakhiran aplikasi sesuai dengan kebutuhan RS dan
standar akreditasi
c. Melatih PIC Data mengenai sistem manajemen data
 DIREKTUR,

EDY ISKANDAR