NO RM NO RM

SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR

RAWAT INAP TAHUN RAWAT INAP TAHUN
RS CITAMA RS CITAMA
JL. RAYA PABUARAN NO. 52 JL. RAYA PABUARAN NO. 52
BOJONG GEDE - BOGOR BOJONG GEDE - BOGOR

Mohon bantuan pelayanan ruangan untuk pasien : Mohon bantuan pelayanan ruangan untuk pasien :
No. Rekam Medik : ............................................................................................ No. Rekam Medik : ............................................................................................
Nama : ............................................................................................ Nama : ............................................................................................
Umur : ........................................................................................... Umur : ...........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Diagnosa : ........................................................................................... Diagnosa : ...........................................................................................
........................................................................................... ...........................................................................................
Jenis Kamar : Jenis Kamar :
1. Perawatan (Anak/Dewasa/Kebidanan) * 1. Perawatan (Anak/Dewasa/Kebidanan) *
Umum, Kelas ................................................... Umum, Kelas ...................................................
Isolasi Isolasi
2. Perawatan Intensive 2. Perawatan Intensive
Umum Umum
Isolasi Isolasi
Pembiayaan : ( diisi oleh petugas pendaftaran ) Pembiayaan : ( diisi oleh petugas pendaftaran )
Sendiri / Asuransi / Lain-lain .......................................... Sendiri / Asuransi / Lain-lain ..........................................

Bogor, ........................................... Bogor, ...........................................

(Dr. ...........................................) (Dr. ...........................................)

Catatan : Coret yang tidak perlu Catatan : Coret yang tidak perluurat