SKENARIO TELUSUR RS ...............

UNTUK SURVEIOR MANAJEMEN

Survei tanggal ................. 2014

No. UNIT PELAYANAN OBSERVASI MATERI DOKUMEN KET

WAWANCARA IMPLEMENTASI
1. IGD  Penyimpanan  Penyimpanan  Form
obat emergency obat di IGD pemesanan
(MPO 3, 3.2) (MPO 3, 3.1, obat
3.2)

 Penyimpanan  Peresepan dan  Contoh R/ yg

obat high alert pemesanan sudah diisi
(MPO 3) obat di IGD atau kosong
(MPO 4, 4.1,
4.3)

 Keamanan  Indikator mutu  Form

penyimpanan (PMKP 3.1, 3.3) pencatatan
obat dan bahan indikator
kimia (MPO 3) mutu

 Kalibrasi alat &  Insiden  Form untuk

pemeliharaan alat Keselamatan mencatat
(MFK 8, 8.1)  Pasien (PMKP 6, bila terjadi
stiker kalibrasi di 7, 8) IKP
alat

 Fasilitas  Pemeriksaan
penanganan fasilitas (MFK 4,
kebakaran (MFK 4.1)
7, 7.1, 7.2) 
sprinkle, smoke
detector, apar,
jalur evakuasi

 Bangunan   Keamanan
lantai, atap, pasien korban
dinding, tawuran (MFK
perkabelan, 4)
pintu, jendela, dll
 (MFK 4, 4.1)

 Keamanan
 Meubelair  barang-barang
kursi, meja, pasien yang
lemari (MFK 4, tidak sadar
4.1) (MFK 4)

 Bila terjadi
 Larangan disaster (MFK 6,
merokok (MFK 6.1)
7.3)

 Bila terjadi
kebakaran
(MFK 7, 7,1,
7.2)  simulasi
penggunaan
apar

 Pemeliharaan
alat & Kalibrasi
alat (MFK 8,
8.1, 8.2)

 Pendidikan staf
terkait MFK
(MFK 11, 11.1,
11.2)

 Orientasi &
pendidikan staf
(KPS 7 & KPS 8)
No Unit pelayanan observasi Materi Dokumen Ket
 wawancara implementasi
2. Hemodialisa  Penyimpanan  Penyimpanan
obat emergency obat (MPO 3,
(MPO 3, 3.2) 3.1, 3.2)

 Penyimpanan  Indikator mutu

obat high alert (PMKP 3.1, 3.3)
(MPO 3)

 Keamanan  Insiden
penyimpanan Keselamatan
obat dan bahan Pasien (PMKP 6,
kimia (MPO 3) 7, 8)

 Kalibrasi alat &  Pemeriksaan

pemeliharaan alat fasilitas (MFK 4,
(MFK 8, 8.1)  4.1)
stiker kalibrasi di
alat

 Fasilitas  Keamanan
penanganan pasien korban
kebakaran (MFK tawuran (MFK
7, 7.1, 7.2)  4)
sprinkle, smoke
detector, apar,
jalur evakuasi
 Bangunan   Keamanan
lantai, atap, barang-barang
dinding, pasien yang
perkabelan, tidak sadar
pintu, jendela, dll (MFK 4)
(MFK 4, 4.1)

 Meubelair   Bila terjadi

kursi, meja, disaster (MFK 6,
lemari (MFK 4, 6.1)
4.1)

Larangan merokok  Bila terjadi

(MFK 7.3) kebakaran
(MFK 7, 7,1,
7.2)  simulasi
penggunaan
apar

 Pemeliharaan
alat & Kalibrasi
alat (MFK 8,
8.1, 8.2)

 Pendidikan staf
terkait MFK
(MFK 11, 11.1,
11.2)

 Orientasi &
pendidikan staf
(KPS 7 & KPS 8)
3. Farmasi  Penyimpanan  Materi terkait  Form MESO
obat emergency MPO 1 sd 7.1
(MPO 3, 3.2)

 Penyimpanan  Indikator mutu  Form R/ dan

obat high alert (PMKP 3.1, 3.3) telaah R/
(MPO 3)

 Penyimpanan  Insiden  Contoh R/ yg

obat LASA & Keselamatan sudah diisi
NORUM (MPO 3, Pasien (PMKP 6, atau kosong
4.1) 7, 8)

 Keamanan  Pemeriksaan  Form

penyimpanan fasilitas (MFK 4, pencatatan
obat dan bahan 4.1) indikator
kimia (MPO 3) mutu

 Kalibrasi alat &  Bahan  Form untuk

pemeliharaan alat berbahaya mencatat
(MFK 8, 8.1)  (MFK 5 ) bila terjadi
stiker kalibrasi di IKP
alat

 Fasilitas  Bila terjadi

penanganan disaster (MFK 6,
kebakaran (MFK 6.1)
7, 7.1, 7.2) 
sprinkle, smoke
detector, apar,
 jalur evakuasi
 Bila terjadi
kebakaran
(MFK 7, 7,1,
7.2)  simulasi
penggunaan
apar

 Bangunan   Pemeliharaan
lantai, atap, alat & Kalibrasi
dinding, alat (MFK 8,
perkabelan, 8.1, 8.2)
pintu, jendela, dll
(MFK 4, 4.1)

 Meubelair   Pendidikan staf

kursi, meja, terkait MFK
lemari (MFK 4, (MFK 11, 11.1,
4.1) 11.2)

 Larangan  Orientasi &

merokok (MFK pendidikan staf
7.3) (KPS 7 &
 KPS 8)
  
4. Radiologi  Kalibrasi alat &  Indikator mutu
pemeliharaan alat (PMKP 3.1, 3.3)
(MFK 8, 8.1) 
stiker kalibrasi di
alat

 Fasilitas  Insiden
penanganan Keselamatan
kebakaran (MFK Pasien (PMKP 6,
7, 7.1, 7.2)  7, 8)
sprinkle, smoke
detector, apar,
jalur evakuasi

 Bangunan   Pemeriksaan
lantai, atap, fasilitas (MFK 4,
dinding, 4.1)
perkabelan,
pintu, jendela, dll
(MFK 4, 4.1)

 Meubelair   Bila terjadi

kursi, meja, disaster (MFK 6,
lemari (MFK 4, 6.1)
4.1)
 Larangan  Bila terjadi
merokok (MFK kebakaran
7.3) (MFK 7, 7,1,
7.2)  simulasi
penggunaan
apar

 Pemeliharaan
alat & Kalibrasi
alat (MFK 8,
8.1, 8.2)

 Pendidikan staf
terkait MFK
(MFK 11, 11.1,
11.2)

 Orientasi &
pendidikan staf
(KPS 7 & KPS 8)

 Program safety
radiologi (MFK
5)

Materi wawancr
5. Laboratorium  Kalibrasi alat &  Indikator mutu
pemeliharaan alat (PMKP 3.1, 3.3)
(MFK 8, 8.1) 
stiker kalibrasi di
alat
 Insiden
Keselamatan
 Fasilitas Pasien (PMKP 6,
penanganan 7, 8)
kebakaran (MFK
7, 7.1, 7.2) 
sprinkle, smoke  Pemeriksaan
detector, apar, fasilitas (MFK 4,
jalur evakuasi 4.1)

 Bila terjadi
 Bangunan  disaster (MFK 6,
lantai, atap, 6.1)
dinding,
perkabelan,
pintu, jendela, dll
(MFK 4, 4.1)  Bila terjadi
kebakaran
(MFK 7, 7,1,
7.2)  simulasi
penggunaan
apar

 Meubelair 
kursi, meja,  Pemeliharaan
lemari (MFK 4, alat & Kalibrasi
4.1) alat (MFK 8,
8.1, 8.2)

 Pendidikan staf
terkait MFK
(MFK 11, 11.1,
11.2)
 Larangan
merokok (MFK  Orientasi &
7.3) pendidikan staf
(KPS 7 & KPS 8)

 Program safety
Laboratorium
(MFK 5)
6. Rehabilitasi Medik  Kalibrasi alat &  Indikator mutu
pemeliharaan alat (PMKP 3.1, 3.3)
(MFK 8, 8.1) 
stiker kalibrasi di
alat  Insiden
Keselamatan
 Fasilitas Pasien (PMKP 6,
penanganan 7, 8)
kebakaran (MFK
7, 7.1, 7.2) 
sprinkle, smoke  Pemeriksaan
detector, apar, fasilitas (MFK 4,
jalur evakuasi 4.1)

 Bangunan   Bila terjadi

lantai, atap, disaster (MFK 6,
dinding, 6.1)
perkabelan,
pintu, jendela, dll
(MFK 4, 4.1)

 Bila terjadi
kebakaran
(MFK 7, 7,1,
 Meubelair  7.2)  simulasi
kursi, meja, penggunaan
lemari (MFK 4, apar
4.1)

 Pemeliharaan
alat & Kalibrasi
 Larangan alat (MFK 8,
merokok (MFK 8.1, 8.2)
7.3)

 Pendidikan staf
terkait MFK
(MFK 11, 11.1,
11.2)

 Orientasi &
pendidikan staf
(KPS 7 & KPS 8)
8. CSSD  Kalibrasi alat &  Indikator mutu
pemeliharaan alat (PMKP 3.1, 3.3)
(MFK 8, 8.1) 
stiker kalibrasi di
alat
 Insiden
Keselamatan
Pasien (PMKP 6,
7, 8)

 Fasilitas
penanganan
kebakaran (MFK  Pemeriksaan
7, 7.1, 7.2)  fasilitas (MFK 4,
sprinkle, smoke 4.1)
detector, apar,
jalur evakuasi

 Bila terjadi
disaster (MFK 6,
6.1)

 Bangunan 
lantai, atap,
dinding,
perkabelan,  Bila terjadi
pintu, jendela, dll kebakaran
(MFK 4, 4.1) (MFK 7, 7,1,
7.2)  simulasi
penggunaan
apar
 Meubelair 
kursi, meja,
lemari (MFK 4,
4.1)  Pemeliharaan
alat & Kalibrasi
alat (MFK 8,
8.1, 8.2)

 Bahan berbahaya
(MFK 5)  Pendidikan staf
terkait MFK
(MFK 11, 11.1,
11.2)

 Larangan  Orientasi &

merokok (MFK pendidikan staf
7.3) (KPS 7 & KPS 8)
9. Ruang perawatan  Penyimpanan  Penyimpanan
obat emergency obat (MPO 3,
(MPO 3, 3.2) 3.1, 3.2)

 Keamanan  Peresepan dan

penyimpanan pemesanan
obat dan bahan obat (MPO 4,
kimia (MPO 3) 4.1, 4.3)

 Kalibrasi alat &  Indikator mutu

pemeliharaan alat (PMKP 3.1, 3.3)
(MFK 8, 8.1) 
stiker kalibrasi di
alat

 Insiden
Keselamatan
Pasien (PMKP 6,
7, 8)
 Fasilitas
penanganan
kebakaran (MFK
7, 7.1, 7.2) 
sprinkle, smoke  Pemeriksaan
detector, apar, fasilitas (MFK 4,
jalur evakuasi 4.1)

 Keamanan
pasien korban
tawuran (MFK
4)

 Bangunan   Keamanan
 lantai, atap, barang-barang
dinding, pasien yang
perkabelan, tidak sadar
pintu, jendela, dll (MFK 4)
(MFK 4, 4.1)

 Bila terjadi
disaster (MFK 6,
 Meubelair  6.1)
kursi, meja,
lemari (MFK 4,
4.1)
 Bila terjadi
kebakaran
(MFK 7, 7,1,
 Larangan 7.2)  simulasi
merokok (MFK penggunaan
7.3) apar

 Pemeliharaan
alat & Kalibrasi
alat (MFK 8,
8.1, 8.2)

 Pendidikan staf
terkait MFK
(MFK 11, 11.1,
11.2)

 Orientasi &
pendidikan staf
(KPS 7 & KPS 8)
10 ICU/NICU/PICU/ICCU  Penyimpanan  Penyimpanan
obat emergency obat (MPO 3,
(MPO 3, 3.2) 3.1, 3.2)

 Keamanan  Peresepan dan

penyimpanan pemesanan
obat dan bahan obat (MPO 4,
kimia (MPO 3) 4.1, 4.3)

 Kalibrasi alat &  Indikator mutu

pemeliharaan alat (PMKP 3.1, 3.3)
(MFK 8, 8.1) 
stiker kalibrasi di
alat

 Insiden
Keselamatan
Pasien (PMKP 6,
7, 8)
 Fasilitas
penanganan
kebakaran (MFK
7, 7.1, 7.2) 
sprinkle, smoke  Pemeriksaan
detector, apar, fasilitas (MFK 4,
jalur evakuasi 4.1)

 Bangunan   Keamanan
lantai, atap, pasien korban
dinding, tawuran (MFK
perkabelan, 4)
pintu, jendela, dll
(MFK 4, 4.1)

 Keamanan
barang-barang
pasien yang
tidak sadar
 Meubelair  (MFK 4)
kursi, meja,
lemari (MFK 4,
4.1)

 Larangan  Bila terjadi

 merokok (MFK disaster (MFK 6,
7.3) 6.1)

 Bila terjadi
kebakaran
(MFK 7, 7,1,
7.2)  simulasi
penggunaan
apar

 Pemeliharaan
alat & Kalibrasi
alat (MFK 8,
8.1, 8.2)

 Pendidikan staf
terkait MFK
(MFK 11, 11.1,
11.2)

 Orientasi &
pendidikan staf
(KPS 7 & KPS 8)

11 Ruang bayi  Penyimpanan  Penyimpanan

 obat emergency obat (MPO 3,
(MPO 3, 3.2) 3.1, 3.2)

 Keamanan  Peresepan dan

penyimpanan pemesanan
obat dan bahan obat (MPO 4,
kimia (MPO 3) 4.1, 4.3)

 Kalibrasi alat &  Indikator mutu

pemeliharaan alat (PMKP 3.1, 3.3)
(MFK 8, 8.1) 
stiker kalibrasi di
alat

 Insiden
Keselamatan
Pasien (PMKP 6,
7, 8)

 Fasilitas  Pemeriksaan
penanganan fasilitas (MFK 4,
kebakaran (MFK 4.1)
7, 7.1, 7.2) 
sprinkle, smoke
detector, apar,
jalur evakuasi  Keamanan
pasien korban
tawuran (MFK
4)

 Bangunan 
lantai, atap,
dinding,  Keamanan
perkabelan, barang-barang
pintu, jendela, dll pasien yang
(MFK 4, 4.1) tidak sadar
(MFK 4)

 Meubelair   Bila terjadi

 kursi meja, lemari disaster (MFK 6,
(MFK 4, 4.1) 6.1)
 Larangan
merokok (MFK
7.3)

 Bila terjadi
kebakaran
(MFK 7, 7,1,
7.2)  simulasi
penggunaan
apar

 Pemeliharaan
alat & Kalibrasi
alat (MFK 8,
8.1, 8.2)

 Pendidikan staf
terkait MFK
(MFK 11, 11.1,
11.2)

 Orientasi &
pendidikan staf
(KPS 7 & KPS 8)

12. Ruang anak  Penyimpanan  Penyimpanan

 obat emergency obat (MPO 3,
(MPO 3, 3.2) 3.1, 3.2)

 Keamanan  Peresepan dan

penyimpanan pemesanan
obat dan bahan obat (MPO 4,
kimia (MPO 3) 4.1, 4.3)

 Kalibrasi alat &  Indikator mutu

pemeliharaan alat (PMKP 3.1, 3.3)
(MFK 8, 8.1) 
stiker kalibrasi di
alat

 Insiden
Keselamatan
Pasien (PMKP 6,
7, 8)

 Fasilitas  Pemeriksaan
penanganan fasilitas (MFK 4,
kebakaran (MFK 4.1)
7, 7.1, 7.2) 
sprinkle, smoke
detector, apar,
jalur evakuasi

 Keamanan
pasien korban
tawuran (MFK
4)

 Bangunan 
lantai, atap,
dinding,
perkabelan,
pintu, jendela, dll
(MFK 4, 4.1)

 Keamanan
  Meubelair  barang-barang
kursi, meja, pasien yang
lemari (MFK 4, tidak sadar
4.1) (MFK 4)
 Larangan
merokok (MFK
7.3)

 Bila terjadi
disaster (MFK 6,
6.1)

 Bila terjadi
kebakaran
(MFK 7, 7,1,
7.2)  simulasi
penggunaan
apar

 Pemeliharaan
alat & Kalibrasi
alat (MFK 8,
8.1, 8.2)

 Pendidikan staf
terkait MFK
(MFK 11, 11.1,
11.2)

 Orientasi &
pendidikan staf
(KPS 7 & KPS 8)

Ruang Boiler  Kalibrasi alat &

 pemeliharaan alat
(MFK 8, 8.1) 
stiker kalibrasi di
alat

 Fasilitas
penanganan
kebakaran (MFK
7, 7.1, 7.2) 
sprinkle, smoke
detector, apar,
jalur evakuasi

 Bangunan 
lantai, atap,
dinding,
perkabelan,
pintu, jendela, dll
(MFK 4, 4.1)

 Meubelair 
kursi, meja,
lemari (MFK 4,
4.1)

Larangan merokok
(MFK 7.3)

Genset
Daerah gudang
menyimpan barang

Dok penerima barang

Tempat pencucian
(Laundry jika mungkin)

Layanan makanan, dapur

Gudang tempat
menyimpan oksigen

Gudang tempat
menyimpan bahan
berbahaya

Daerah yang ditetapkan

sebagai daerah
berbahaya seperti,
locker,ruangan untuk linn
kotor dan bersih,tempat
menyimpan oksigen