DrNico 1 TelusurAPK AP PP PAB Arsama Nov15

WS Asesor Internal Rumah Sakit
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KARS, Nico A. Lumenta 1

Fakultas Kedokteran
Univ Kristen Indonesia, 1970
Konsultan Nefrologi
Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982
Magister Manajemen
Sekolah Tinggi Manajemen PPM
Jakarta, 1994
Lahir :
Magelang Magister Hukum Kesehatan
5 Nov 1943
Univ Katolik Soegijapranata Semarang,
2013
Ketua Bidang Lit Bang Mutu Man Risiko
KARS th 2014-2018
Wakil Ketua Komite Keselamatan Pasien RS
Kem Kes th 2012-2015
Ketua Institut Keselamatan Pasien RS PERSI
(tahun 2005-2012 & th 2012-2015)
Advisory Council Asia Pacific, Joint
Commission International, sejak 2009
Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam Ginjal
Hipertensi RS Mediros, Jakarta, sejak 1996
Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1996
Konsilor KARS sejak 2012
PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja
Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med,
DepKes, 2010-2011
Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1983-1993
Dekan Fak Kedokteran UKI 1998-2001
Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 19881990, 19901993,
19931996
Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992
1995
Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 1981
Jumlah Jumlah
No BAB
Standar EP
1 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 23 105
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 30 100
3 ASESMEN PASIEN 44 184
4 PELAYANAN PASIEN 22 74
5 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 14 51
6 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 21 84
7 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 7 28
8 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 23 88
9 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 24 83
10 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 27 98
11 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 27 91
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 24 99
13 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 28 109
14 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6 24
15 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 3 19
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 323 1237
Jmlh Jmlh
No BAB
Std EP
103 414
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN
323 1237
PENILAIAN
Proses Survei
Dokumen :
Telaah dokumen regulasi T
Telaah dokumen implementasi RM e
Observasi : l
Kegiatan proses asuhan pasien
u
Wawancara : s
PPA- Profesional Pemberi Asuhan
Konsep asuhan pasien u
Implementasi r
Penilaian, Skoring, Laporan survei
Cara Penilaian Skor Nilai
I. Penilaian Elemen Penilaian

1. TP = Terpenuhi Penuh : 80 - 100 % = 10
2. TS = Terpenuhi Sebagian : 20 - <80 % = 5
3. TT = Tidak Terpenuhi : 0 - <20 % = 0
4. TDD = Tidak Dapat Diberlakukan : --
II. Penilaian Standar = % (Total Skor EP : Total EP X 10)
III. Penilaian Bab = % (Total Skor seluruh EP : Total seluruh
EP X 10)
Skor
utk EP 10 5 0
100% 80% 20%
Standar APK 1.1.3.
RS memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu
atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.3.
1. Pasien Ranap dan pasien Rajal diberikan informasi apabila akan
terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan informasi ttg alternatif yang tersedia sesuai dengan
keperluan klinik mereka.
3. Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara
konsisten.
9
Instrumen Akreditasi Rumah Sakit v.2012
Telusur
Dokumen Skor : 0 / 5 / 10
Sasaran Nilai : %
Std Materi
(Wawancara)
Std.
30:40 = 75,00 %
APK.1.1.3.
EP.1 1. Pimpinan RS Pemberian informasi Regulasi RS :
2. Staf Admisi Kebijakan/ panduan
kepada pasien bila
Rawat Inap penundaan pelayanan
akan terjadi penundaan atau pengobatan 10
dan Rawat Prosedur pemberian
pelayanan atau
Jalan informasi
3. Tim Dr dan pengobatan
Dokumen implementasi
EP. 2 Drg Pemberian informasi .. : 10
4. Tim Medical Rekam medis
EP. 3 Information
Pencatatan
5. Staf informasi.. 5
Keperawatan
EP. 4 6. Pasien Penyusunan kebijakan 5
Bab APK : 23 Standar & 105 Elemen Penilaian.

Total skor EP=895 Nilai Bab APK : 895 / 1050 = 85,24 %
Penilaian Skor Nilai
Nilai
utk Bab
%
100% 80% 60% 20%
Remedial :
*Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 6 months, for
Chapters that has minimal 60 % or more
*Hospital may wave this process, than accreditation status will applied.
11
Program Chapter Status Criteria
1. Access to Care and Continuity of Care
(APK) Paripurna 15 Ch
2. Patient and Family Rights (HPK) Excellence @>80%
3. Assessment of Patients (AP)
4. Care of Patients (PP)
5. Anesthesia and Surgical Care (PAB) 12 Ch
6. Medication Management and Use (MPO) Utama @>80%
7. Patient and Family Education (PPK) Advance 3 Ch @ >
Regular
8. Quality Improvement and Patient Safety

(PMKP) 20%
9. Prevention and Control of Infections (PPI) 8 Ch @ >
10. Governance, Leadership, and Direction
(TKP)
Madya 80%
11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Intermediate 7 Ch @ >
(MFK) 20%
12. Staff Qualifications and Education (KPS)
13. Manajemen Komunikasi dan Informasi 4 Ch @ >
(MKI) Dasar 80%
14. Patient Safety Goals (SKP) Basic 11 Ch
15. Millenium Development Goals (MDGs) @>20%
1. Patient and Family Rights (HPK)
Perdana 2. Prevention and Control of Infections (PPI) Perdana 4 Ch @ >
/Khusus 3. Staff Qualifications and Education (KPS) Beginner 80% 12
4. Patient Safety Goals (SKP)
Web based
Process of Determination Accreditation Award
Two tiers method
Surveyors Survey
Web
MJ, MD, PW Reports Upload
Councilor process :
Surveyor : - Offline / Online
- Offline / Online - Review reports
Secretariate - Submit
- Upload reports Input Web:
- S.Team Leader verify Councilor Coordinator :
Councilors Name - Review
- Verify
- Approve
or
Coordinat
Councilor
Councilor MJ
Secretariate
Executive Accreditation
Councilor MD
Chairman Surveyor Email Status
Coordinator Councilor PW
Dewan
Penilai
Jmlh Jmlh
No BAB
Std EP
103 414
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN
323 1237
PENILAIAN
Apa itu Telusur?
Telusur adalah metode asesmen penting

Menelusuri perjalanan pelayanan pasien di RS
menggunakan rekam medisnya sebagai
penuntun/panduan
Sepanjang telusur, surveior mengamati dan menilai
pemenuhan (compliance) terhadap standar
Surveior akan memahami kinerja RS dari perspektif
pasien
15
Mengapa perlu Telusur ?
RS yang kompleks terdiri dari berbagai sistem dan

subsistem, berbagai profesi pemberi asuhan
Telusur merupakan cara yang efektif untuk
mempelajari sistem yang kompleks
Bila survieor dapat mengidentifikasi kekurangan atau
penyimpangan dalam sistem, maka surveior dapat
memahami bagaimana cara memperbaiki error yang
dapat mencederai pasien
16
Metode Telusur
Kegiatan integral dari proses survei akreditasi
Sistem komplex (RS), sebagai alat asesmen / evaluasi
primer
Fokus pd pelaksanaan asuhan pasien dan sistemnya
Validasi kepatuhan thd standar, perbaikan-
berkelanjutan sistem
Waktu lebih banyak melakukan dialog langsung
dengan pasien
Penilaian thd staf, kerja sama, komunikasi, lintas
program
Telusur digabungkan dengan telaah rekam medis
(terbuka) serta observasi
17
Telusur bagi Rumah Sakit
Metode telusur dapat digunakan RS utk
memahami berfungsinya sistem di unit2
Mengidentifikasi elemen yg perlu ditingkatkan,
perbaikan berkelanjutan
Meningkatkan kepatuhan thd standar
Lebih memahami proses survei
Cara terbaik adalah dgn praktek
18
Telusur Pasien
Telusur pasien secara individual :
Ikuti pengalaman pasien selama dalam pelayanan
Gambarkan relasi antara pelayanan pasien dan
standar
Tetapkan Tujuan Telusur
Apakah tujuan penelusuran?
o Menilai pemenuhan standar secara umum
o Menilai pemenuhan kebijakan RS
o Mempelajari lebih banyak tentang proses2 spesifik
Tujuan akan menentukan kemana dan apa yang akan
dilakukan
19
Persiapan Telusur
Pertama, jangan merencanakan untuk melakukan

penelusuran dalam unit kerja Anda sendiri (Internal)
Pahami dan interpretasi standar secara benar
Pahami maksud dan tujuan standar
Pertimbangkan jenis pertanyaan (a.l. yang berfokus
pada topik tertentu) sambil Anda mengembangkan
berbagai pertanyaan secara mengalir
20
Tips Telusur yang Efektif
Pada telaah rekam medis, jangan lakukan sendiri, tapi hendaknya
bersama staf klinis sehingga Anda dapat menanyakan riwayat
pasien
Jangan melakukan peer review
Jangan mengindikasikan staf melakukan sesuatu yang salah
Jangan menilai apa yang seharusnya / paling baik, tetapi fokus
pada apa yang diminta standar (stick to standar)
Potret/momen2 yang perlu dicatat, tapi jangan menginterupsi
asuhan pasien
Tetap sadar waktu dan topik
Selalu fleksibel
Jaga kerahasiaan data pasien
Gunakan nada suara yang memadai, sopan
21
Ciptakan suasana yg kondusif
Ciptakan suasana sehingga staf merasa nyaman

Jelaskan tujuan Telusur
Berpakaianlah secara profesional
Gunakan pendekatan yang serius namun tetap
ramah
Edukasi dan evaluasi
Bersikaplah seakan-akan tidak mengenal staf yang
diwawancarai (internal)
Ucapkan terima kasih atas partisipasi staf
22
Telusur Individu/Pasien
KEGIATAN :
Observasi (termasuk dlm perjalanan ke lokasi sasaran), Wawancara, Review
Rekam Medis Terbuka ditempat pasien dirawat, Review Rekam Medis
Tertutup
SASARAN : STAF PELAKSANA DI LAPANGAN
DPJP, Dokter Ruangan, Dokter Jaga
Perawat yg menangani pasien
Perawat Kepala Ruangan
Farmasi
Dietisen
Petugas Admisi
Petugas Kebersihan
Petugas Keamanan
PASIEN & KELUARGA :
Daftar diminta setiap hari
High volume, Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi, Multi service, Unggulan
MATERI
SKP, APK, HPK, AP, PP, PAB,
MPO, PPK, PMKP, PPI, MFK, KPS, MKI, MDGs 25
23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN
KARS Nico A. Lumenta
BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (APK)
No Standar Elemen No Standar Elemen

Penilaian Penilaian
1 APK.1. 6 13 APK.3.2 6
2 APK.1.1. 7 14 APK.3.2.1 6
3 APK.1.1.1 4 15 APK.3.3 5
4 APK.1.1.2 3 16 APK.3.4 4
5 APK.1.1.3 4 17 APK.3.5 3
6 APK.1.2. 5 18 APK.4 5
7 APK.1.3 4 19 APK.4.1 2
8 APK.1.4 6 20 APK.4.2 4
9 APK.2 4 21 APK.4.3 2
10 APK.2.1 5 22 APK.4.4 5
11 APK.3. 5 23 APK.5 6
12 APK.3.1 4 23 Std 105 EP
27
BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (APK)
GAMBARAN UMUM
Asuhan di RS merupakan bgn dari

o suatu sistem pelayanan yg terintegrasi dengan para profesional di
bidang yan kes dan
o tingkat yan yg akan membangun suatu kontinuitas pelayanan.
Maksud & tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien
dgn yan yg tersedia di RS, mengkoordinasikan yan, kemudian
merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya.
Hasilnya adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan efisiensi
penggunaan sumber daya yang tersedia di RS.
Perlu informasi penting utk membuat keputusan yg benar ttg :
Kebutuhan pasien yg mana yg dapat dilayani RS.
Pemberian yan yg efisien kepada pasien.
Rujukan ke yan lain baik di dalam maupun keluar RS dan
pemulangan pasien yg tepat ke rumah
28
ADMISI KE RS
*Standar APK.1. Pasien diterima sebagai pasien RI (RI) atau didaftar
utk pelayanan RJ (RJ) berdasarkan *pada kebutuhan pelayanan kes
mereka yg telah di identifikasi dan *pada misi serta sumber daya RS yg
ada.
Elemen Penilaian APK.1.
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar RS.
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien
sesuai dengan misi & sumber daya RS. (lihat juga TKP.3.2, EP.2)
3. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan kebutuhan
pelayanan RI & RJ yg tepat.
4. Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnostik berkenaan dg tangg-
jwb utk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan atau
dirujuk.
5. Ada kebijakan yg menetapkan ttg skrining dan tes diagnosa mana yg
merupakan standar sebelum penerimaan pasien.
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh
hasil tes yg dibutuhkan sbg dasar pengambilan keputusan. 29
APK 1. : Skrining didalam dan diluar RS, menetukan
kebutuhan pelayanan pasien
1. Kebijakan Skrining didalam & diluar
2. Skrining IAR utk menentukan kebutuhan pasien
3. Didalam : IGD, Rawat Jalan
4. Diluar : diluar RS ditempat pasien berada. Pasien
didatangi, IAR, R sesuai kebutuhan, belum tentu
kebutuhannya RS bisa melayani.
5. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan
kebutuhan pelayanan Ranap & Rajal yg tepat.
6. Tes diagnostik dlm proses IAR perlu ada PPK/CP
7. Prosedur Rujukan, bila kebutuhan tidak sesuai
kemampuan RS
8. Telusur invidual : IGD, Rajal, Counter Rajal
30
APK 1. : Skrining didalam dan diluar RS, menetukan
1. Kebijakan Skrining didalam & diluar
2. Skrining IAR utk menentukan kebutuhan pasien
3. Didalam : IGD, Rawat Jalan
4. Diluar : diluar RS ditempat pasien berada. Pasien
didatangi, IAR, R sesuai kebutuhan, belum tentu
kebutuhannya RS bisa melayani.
5. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan
kebutuhan pelayanan Ranap & Rajal yg tepat.
6. Tes diagnostik dlm proses IAR perlu ada PPK/CP
7. Prosedur Rujukan, bila kebutuhan tidak sesuai
kemampuan RS
8. Telusur invidual : IGD, Rajal, Counter Rajal
31
Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care
1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, Periksa Pasien)
PPA : 1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Dokter Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
Perawat penunjang, dsb
Bidan 2. Analisis informasi : A Asesmen
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Ulang
Nutrisionis Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Dietisien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Teknisi Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Medis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
(Penata-
Anestesi)
Terapis Fisik 2 Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Monitoring
Asesmen Ulang
Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya
Clinical Practice
Guidelines
Clinical Pathways
Algorithma
Procedures
Protocols
Standing Orders
SI-27082013 J Ashton, 2002

*Standar APK 1.1. RS menetapkan standar prosedur
operasional untuk penerimaan pasien RI & untuk
pendaftaran pasien RJ.
Elemen penilaian APK 1.1.
Proses pendaftaran pasien
RAJAL, RANAP, GDRANAP, OBSERVASI
Bila TT Penuh
Kebijakan
*Standar APK 1.1.1. Pasien dg kebutuhan darurat,

mendesak atau segera diberikan prioritas untuk
asesmen/pemeriksaan & pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.1
TRIAGE, PRIORITAS PASIEN
RUJUK Stabilkan terlebih dulu
35
APK 1.1. : Proses2 Administratif Kebutuhan pasien
dapat dipenuhi
1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan : Regulasi dan
kegiatan Rajal
2. Proses admisi pasien rawat inap : Regulasi dan
kegiatan proses admisi Ranap harus ada juga
substansi APK 1.2.
3. SPO kegiatan pasien GD ke unit Ranap, transfer intra
RS, juga terkait APK 2 EP 2
4. SPO menahan pasien untuk observasi, terkait juga /
link dgn APK 1.1.3, penundaan/delay
5. SPO mengelola pasien bila tidak tersedia TT pada unit
yang dituju maupun diseluruh RS, ada 2 : kebutuhan
utk ranap biasa, atau rawat intensif.
6. Kebijakan dan prosedur utk hal2 tsb diatas
7. Petugas mengenal kebijakan dan prosedur serta
melaksanakannya implementasi/telusur 36
Asesmen IGD-1/2
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 38
Asesmen IGD-2/2
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 39
APK 1.1.1. : Skrining Kebutuhan pasien pelayanan GD
1. Triase berbasis bukti : regulasi dan kegiatan
2. Berbasis bukti : referensi/metode harus jelas
3. Staf dilatih : daftar Dr & Perawat IGD, kolom2
pendidikan formal, institusi, tahun dsb, copy ijazah,
sertifikat
4. Telusur : wawancara & peragaan
5. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhannya : regulasi & telusur
6. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil sesuai
kemampuan RS dulu sebelum dirujuk : regulasi &
telusur
40
* Standar APK 1.1.2. Kebutuhan pasien akan yan preventif,
paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan
kondisi pasien pd waktu proses admisi sbg pasien RI .
Skrining tentukan nkebutuhan yan preventif, paliatif, kuratif
dan rehabilitatif Pemeriksaan skrining membantu staf
memahami yan yg dibutuhkan pasien.
Standar APK 1.1.3. RS memperhatikan kebutuhan klinis

pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk
pelayanan diagnostik dan pengobatan.
Penundaan/menunggu pelayanan pd Ranap dan Rajal
Harus beri informasi : alasan penundaan / menunggu dan
alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik
mereka.
Informasi di dokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Kebijakan dan prosedur.
41
APK 1.1.2. : Skrining Kebutuhan Pelayanan 4 hal
1. Pemeriksaan skrining
membantu staf
memahami yan yg
dibutuhkan pasien. Regulasi & Telusur,
2. Pemilihan jenis yan proses skrining, IAR,
atau unit yan berdasar kebutuhan pelayanannya
atas temuan Preventif,
pemeriksaan hasil
Kuratif,
skrining.
3. Kebutuhan pasien yg Rehabilitatif
berkenaan dgn yan Paliatif
preventif, kuratif,
rehabilitatif dan
paliatif diprioritaskan.
42
APK 1.1.3. : Penundaan Pelayanan / Delay
1. Konteks : Penundaan pelayanan di Ranap, Rajal, IGD
2. Kebijakan dan prosedur utk standar ini
3. Pasien diberikan informasi apabila akan terjadi
penundaan pelayanan atau pengobatan.
4. Informasi : alasan dan alternatif yang tersedia sesuai
dengan kebutuhan pasien
5. Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien form edukasi-informasi : di Ranap, Rajal, IGD
6. Telusur
43
*Standar APK 1.2. Pada admisi RI, pasien & keluarganya
mendapat penjelasan ttg yan yg ditawarkan, hasil yg
diharapkan & perkiraan biaya dari yan tsb.
Saat admisi Ranap, diberikan penjelasan :
Pelayanan yg ditawarkan
Hasil yan yg diharapkan.
Perkiraan biaya
*Standar APK 1.3. RS berusaha mengurangi kendala fisik,

bahasa dan budaya serta penghalang lainnya dalam
memberikan pelayanan.
Identifikasi hambatan yg sering.
Buat prosedur mengatasi atau membatasi hambatan.
Buat prosedur utk mengurangi dampak dari hambatan
44
APK 1.2. : Penjelasan pd proses admisi ranap
1. Saat proses admisi ranap, Pasien & Keluarganya
diberikan penjelasan pada waktu admisi.
Termasuk/terkait proses General Consent
2. Penjelasan meliputi informasi ttg
a. pelayanan yg ditawarkan Oleh
b. hasil pelayanan yg diharapkan PPA
c. perkiraan biaya
3. Pasien & keluarganya akan membuat keputusan
yg benar, informasi harus memadai
4. Regulasi, form yang digunakan : form edukasi-
informasi
45
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN
Nama pasien No MR
Ruangan
Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi Penjelasan
Nama Paraf Nama Paraf

APK 1.3. : Kendala/hambatan Pasien
1. Konteks : PCC, Pasien adalah partner/mitra RS
2. Ada proses mengidentifikasi hambatan yg paling
sering terjadi pada populasi pasiennya bukti
dokumen
3. Tersedia prosedur utk mengatasi atau membatasi
hambatan pd waktu pasien mencari pelayanan.
4. Tersedia prosedur utk mengurangi dampak dari
hambatan dlm memberikan pelayanan
5. Telusur : aspek Fisik : kursi roda di lobby, ramp,
tempat parkir khusus utk difabel
6. Wawancara staf : utk aspek kendala Fisik, Bahasa,
Budaya
47
APK 1.4. : Rawat Intensif
1. Petakan : pelayanan intensif yg ada : ICU, ICCU, NICU,
PICU, Unit Stroke, Unit Luka Bakar dsb
2. Tersedia Kriteria Masuk & Keluar utk pelayanan2 tsb
3. Kriteria berbasis fisiologi dan tepat.
4. Staf yg kompeten ikut serta menyusun/merevisi
kriteria tsb, bukti pelaksanaan.
5. Staf dilatih utk melaksanakan kriteria, agar ada Daftar
Dr & Perawat sesuai unit2 tsb, kolom2 pendidikan
formal, nama institusi, tahun lulus, pelatihan2 dsb,
copy ijazah-sertifikat.
6. Saran buat 1 Form utk tempat penulisan rekapitulasi
kriteria Masuk dan Keluar, dimasukkan dalam BRM
pasien yg mau masuk unit rawat intensif.
48
49
50
*Standar APK 1.4. Penerimaan atau perpindahan pasien
ke dan dari unit yan intensif atau yan khusus ditentukan
dengan kriteria yg telah ditetapkan.
Kriteria Fisiologis Masuk & Keluar Pelayanan intensif
Staf terlatih.
Bukti kriteria pada pasien masuk
Bukti kriteria pada pasien keluar
KONTINUITAS PELAYANAN
*Standar APK.2. RS mendisain dan melaksanakan proses
untuk memberikan yan asuhan pasien yg berkelanjutan di
dalam RS dan koordinasi antar para tenaga medis.
Elemen penilaian APK.2.
Pola Kontinuitas dan Koordinasi Pelayanan
Kriteria & kebijakan tata cara transfer pasien dalam RS.
Kesinambungan & koordinasi terbukti terlaksana dan
terbukti dirasakan oleh pasien. 51
APK 1.4. : Rawat Intensif
1. Petakan : pelayanan intensif yg ada : ICU, ICCU, NICU,
PICU, Unit Stroke, Unit Luka Bakar dsb
2. Tersedia Kriteria Masuk & Keluar utk pelayanan2 tsb
3. Kriteria berbasis fisiologi dan tepat.
4. Staf yg kompeten ikut serta menyusun/merevisi
kriteria tsb, bukti pelaksanaan.
5. Staf dilatih utk melaksanakan kriteria, agar ada Daftar
Dr & Perawat sesuai unit2 tsb, kolom2 pendidikan
formal, nama institusi, tahun lulus, pelatihan2 dsb,
copy ijazah-sertifikat.
6. Saran buat 1 Form utk tempat penulisan rekapitulasi
kriteria Masuk dan Keluar, dimasukkan dalam BRM
pasien yg mau masuk unit rawat intensif.
52
APK 2. : Case Manager (CM) Manajer Pelayanan
Pasien
1. Konteks : perjalanan pasien mulai dari masuk RS,
proses perpindahan antar lokasi s/d pulang, agar
terjaga kontinuitasnya secara mulus, perlu Tour
Guide
2. Regulasi ttg : Case Management & Case Manager, =
Tour Guide, tetapi bukan PPA !, walaupun
kualifikasinya adalah Dr / Perawat
3. Referensi : Panduan Pelaksanaan DPJP dan Case
Manager, KARS Edisi 1 April 2015
4. Kriteria & kebijakan tata cara transfer pasien yg tepat
di dalam RS.
5. Telusur : Kesinambungan & koordinasi terbukti
terlaksana dlm seluruh fase yan pasien, dan
kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan
oleh pasien. 53
MANAJER PELAYANAN PASIEN / CASE MANAGER
DPJP
Perawat Apoteker
Clinical/Team Leader
Koordinasi Fisio Ahli
Kolaborasi terapis Pasien, Gizi
Keluarga
Interpretasi
Sintesis Radio
Integrasi asuhan Analis
grafer
komprehensif
Lainnya
Yan Kes
/ RS Lain
MPP
Case
Yan Manager
Keuangan/
Billing Asuransi Dokter
Perusahaan/ Keluarga
Employer BPJS
KARS Dr.Nico Lumenta
FUNGSI MANAJER PELAYANAN PASIEN
CASE MANAGER
Output :
Asesmen utilitas Kontinuitas
Pelayanan
Perencanaan Pelayanan dgn
Kendali Mutu
Fasilitasi
dan Biaya
Pelayanan
memenuhi
Koordinasi Pelayanan kebutuhan
Pasien-Kel pd
Evaluasi ranap s/d
dirumah
Advokasi Liaison
antara RS, Tim
Tindak Lanjut Pasca Discharge. PPA, Pasien-
Kel, Pembayar
Editor:
Dr. dr. Sutoto, M.Kes
Kontributor Utama:
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,
MHKes
Kontributor:
1. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS
2. dr. Luwiharsih, M.Sc
3. Dra. M. Amatyah S, M.Kes
4. dr. Djoni Darmadjaja, Sp.B, MARS
5. dr. H. Muki Reksoprodjo, Sp.OG
6. dr. Mgs. Johan T. Saleh, M.Sc
7. dr. Nina Sekartina, MHA
8. dr. Achmad Hardiman, Sp.KJ, MARS
9. Dra. Pipih Karniasih, S.Kp, M.Kep
10. dr. Isi Mularsih, MARS
11. dr. Henry Boyke Sitompul,Sp.B,FICS
57
Hospital Case Manager
Pengertian :
o Manajemen Pelayanan Pasien :
Suatu proses kolaboratif mengenai asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi
asuhan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi pemenuhan
kebutuhan pasien dan keluarganya yang komprehensif, melalui komunikasi dan
sumber daya yang tersedia sehingga memberi hasil (outcome) yang bermutu
dengan biaya-efektif. (Sumber : CSMA Case Management Society of America, 2010)
o Suatu model klinis untuk manajemen stratejik mutu dan biaya pelayanan, dibuat
untuk memfasilitasi hasil pasien yang diharapkan dalam lama perawatan yang layak
/ patut dan dengan manajemen sumber daya yang sesuai. (Cesta, 2009)
o Manajer Pelayanan Pasien MPP (Case Manager) adalah professional di RS yang
melaksanakan manajemen pelayanan pasien
o Asesmen utilitas : kegiatan mengevaluasi utilisasi / pemanfaatan sumber daya
o Case Manager selain di RS, juga dapat di Perusahaan Asuransi, di Perusahaan
(besar)
Ciri : Manajemen, wawasan mutu & safety, wawasan pelayanan klinis & sistem
keuangan, komunikator, membantuKARS pasien
Nico A.memenuhi
Lumenta kebutuhan & kontinuitas yan.
(Panduan Pelaksanaan Manajer Pelayanan Pasien Rumah Sakit, KARS, 2013)
Pokok-pokok Tatalaksana MPP/Case Manager
1. Melakukan skrining pasien yang membutuhkan
manajemen pelayanan pasien, pada waktu admisi
Klien :
Kelompok pasien anak-anak, usia lanjut, dan yang
dengan penyakit kronis
Juga a.l. dgn Risiko tinggi, Biaya tinggi, Potensi
komplain tinggi, Kasus dengan penyakit kronis,
Kasus komplek / rumit, Kemungkinan sistem
pembiayaan yang komplek
2. Melakukan asesmen utilitas dengan mengumpulkan
berbagai informasi klinis, psiko-sosial, sosio-ekonomis,
maupun sistem pembayaran yang dimiliki pasien
3. Menyusun rencana manajemen pelayanan pasien tsb,
kolaborasi dgn DPJP & tim klinis lainnya, yan yg
layak/patut, mutu & efektivitas-biaya, memenuhi
kebutuhan pasien 59
Pokok-pokok Tatalaksana MPP/Case Manager
4. Melakukan fasilitasi untuk koordinasi, komunikasi dan
kolaborasi antara pasien dan pemangku kepentingan,
serta menjaga kontinuitas pelayanan, interaksi antara
MPP dan DPJP, tim klinis lainnya, berbagai unit yan,
yan administrasi, perwakilan pembayar.
5. Memfasilitasi dan memberikan advokasi agar pasien
memperoleh pelayanan yang optimal sesuai dengan
sistem pembiayaan dan kemampuan finansial dengan
berkonsultasi dengan DPJP, memperoleh edukasi yang
adekuat, termasuk rencana pemulangan yang
memperhatikan kontinuitas pelayanan dan yang aman
6. Melakukan monitoring dan evaluasi proses-proses
pelayanan dan asuhan pasien
7. Pencatatn/bukti dokumentasi kegiatan MPP, a.l.
termasuk dalam rekam medis seperti pencatatan dalam
formulir edukasi-informasi. 60
*Standar APK.2.1 Dalam semua fase yan, ada staf yg
kompeten sebagai orang yg bertangg-jwb terhadap
pelayanan (careasuhan) pasien.
Elemen penilaian APK.2.1
Ada Staf yg bertangg-jawab utk koordinasi yan selama
pasien dirawat inap
Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf RS. Daftar
DPJP/DPJP Utama
Staf melengkapi dokumen rencana yan pasien di rekam
medis.
61
APK 2.1. : DPJP dan DPJP Utama
1. Regulasi, definisi DPJP dan kriteria DPJP Utama
2. DPJP sbg Clinical Leader, motor Asuhan Terintegrasi
3. Izin pasien-keluarga, termasuk pergantian
/penambahan DPJP & DPJP Utama
4. Kewenangan klinis, pola supervise bila ada, Asuhan
dgn pola IAR
5. Form DPJP pada tiap status
6. Referensi : Panduan Pelaksanaan DPJP dan Case
Manager, KARS Edisi 1 April 2015
7. Telusur
62
DPJP Utama : bila pasien dikelola oleh lebih dari satu
DPJP, maka asuhan medis tsb dilakukan secara
terintegrasi dan secara tim diketuai oleh seorang DPJP
Utama.
PASIEN DPJP DPJP

Dr Sp / Dr Sp K UTAMA
Diab Mellitus Dr Sp PD 1. Dari DPJP ybs
Katarak Dr Sp M 2. Pertama kali
mengelola
Sinusitis Dr Sp THT-KL
3. Kondisi penyakit
Stroke Dr Sp S menonjol
4. Keinginan Pasien
5. Lain-lain
DPJP- Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
1. DPJP : seorang Dr, sesuai dengan kewenangan klinisnya, memberikan

asuhan medis lengkap kpd seorang pasien dgn 1 patologi / penyakit, dari
awal s/d akhir perawatan di RS, baik pada pelayanan rawat jalan dan
rawat inap. Asuhan medis lengkap artinya melakukan asesmen medis s/d
implementasi rencana serta tindak lanjutnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Pasien dgn > dari 1 penyakit dikelola oleh > dari 1 DPJP, pola asuhan
secara tim / terintegrasi. Contoh : pasien dgn DM, Katarak dan Stroke,
dikelola oleh lebih > 1 DPJP : DrSp PD, DrSpM, DrSpS.
3. DPJP Utama : bila pasien dikelola oleh > dari 1 DPJP, maka asuhan
medis tsb yg dilakukan secara terintegrasi / tim diketuai oleh seorang
DPJP Utama. Peran DPJP Utama : menjaga asuhan medis komprehensif
terpadu efektif, keselamatan pasien, komunikasi efektif, sinergisme,
mencegah duplikasi.
4. Dr yg memberikan pelayanan interpretatif, misalnya memberikan uraian /
data tentang hasil laboratorium atau radiologi, bukan merupakan DPJP,
karena tidak memberikan asuhan medis yang lengkap.
5. Asuhan pasien (patient care) diberikan dengan pola Pasien Berfokus
pada Pasien (Patient Centered Care), dan DPJP merupakan Ketua
(Team Leader) dari tim yang terdiri dari para professional pemberi asuhan
pasien / staf klinis dengan kompetensi dan kewenangan yang memadai,
yang a.l. terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi, apoteker, fisioterapis dsb.
6. Kriteria penunjukan DPJP Utama untuk seorang pasien dapat digunakan
butir-butir sbb :
a. DPJP Utama berasal dari para DPJP terkait
b. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang pertama kali mengelola
pasien pada awal perawatan
c. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang mengelola pasien dengan
penyakit dalam kondisi terparah
d. DPJP Utama dapat merupakan pilihan dari pasien
Form Daftar DPJP
Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir
DMT2 Dr A 1/2/14
SpPD
Sinusitis Dr B 3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14
SpTHT
Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14
Stroke H Dr D SpS 9/2/14
Dr D SpS 10/2/14 12/2/14
(Masuk Dr E SpAn, 12-2-14
ICU 12-2- KIC
14)
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 66
PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK
LANJUT
*Standar APK.3. Ada kebijakan untuk merujuk dan
memulangkan pasien.
Merujuk / memulangkan pasien berdasarkan kondisi
kes dan kebutuhan yan berkelanjutan.
Ada ketentuan / kriteria pulang
Bila diperlukan, perencanaan utk merujuk &
memulangkan pasien dpt diproses lebih awal dan bila
perlu mengikut sertakan keluarga.
Kebijakan RS mengatur pasien yg ingin cuti.
67
*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk
menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge)
Elemen Penilaian 1.11
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai
segera setelah pasien diterima sebagai pasien
Ranap.(lih.juga APK.3, EP 3 & 4)
68
APK 3. : Proses Pemulangan Pasien Fase
Discharge
1. Regulasi memulangkan pasien
2. Kriteria & ketentuan bagi pasien yang siap utk
dipulangkan. Agar juga ada dalam PPK
(Panduan Praktik Klinis)
3. Regulasi RS tentang pasien meminta izin
meninggalkan RS. Perhatikan keterkaitan dgn
APK 3.5
4. Utk EP 3 : adalah ttg Discharge Planning,
dilakukan pd awal ranap, Regulasi, kriteria,
proses agar terintegrasi, multi PPA, agar ada
Form. juga terkait dgn AP 1.11.
5. Telusur
Definisi
Discharge Planning
The activities that facilitate a patient's movement from one health care setting to anot
her, or to home.
It is amultidisciplinary process involving physicians, nurses, social workers, and pos
sibly other health professionals;
its goal isto enhance continuity of care.
It begins on admission.
(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. 2009, Elsevier.)
Discharge planning
is a process used to decide what a patient needs for a smooth move from one level
of care to another.
Often, the patient is being transferred from a hospital to home, a rehabilitative care
facility or a nursing home.
(Medicare)
What is discharge planning?
Discharge planning helps to make sure that you leave the hospital safely and smoothly and
get the right care after that.
You, the person who is caring for you, and your discharge planner work together to address
your concerns in a discharge plan. Whether you go home, to a relative's home, to a
rehabilitation facility, or to another health care setting, your plan outlines the care you need
70
Web MD
Discharge Planning
Transisi & Kontinuitas Yan
Keluarga :
Asuhan
Dirumah
Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan
Yan
Discharge Planning Follow-up
Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel Penunjang,
Awal & durante Ke RS Yan Kes
Rehab
ranap Telpon Primer
Kriteria dilingkungan
Tim Multidisiplin Proses Pulang/Fase Discharge :
Keterlibatan o 24-48 jam pra-pulang
Pasien-Kel o Penyiapan Yan dilingkungan
Antisipasi masalah o Kriteria pulang +
Program Edukasi o Resume pasien pulang
/Pelatihan o Transport
o dsb
Discharge Planning
Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
Cegah Readmisi
Standar APK.3.1. RS bekerjasama dgn para praktisi kes dan
institusi di luar RS utk memastikan bahwa rujukan dilakukan dgn
baik dan tepat waktu.
Elemen penilaian APK.3.1.

1. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan yan penunjang
dan kelanjutan yan medis.
2. RS mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia yan kes di
lingkungannya yg sangat berhubungan dengan yan yg ada di RS
serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
3. Bila memungkinkan rujukan keluar RS ditujukan kpd individu
secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
4. Bila memungkinkan rujukan dibuat untuk yan penunjang.
Melakukan asesmen pemetaan kebutuhan

pelayanannya dirumah dan ketersediaannya
73
APK 3.1. : Proses Pemulangan Pasien, juga terkait
discharge planning pd asesmen di awal ranap
1. Konteks : pasien yang akan pulang dari ranap, RS
melakukan asesmen untuk memetakan kebutuhan
pelayanannya dirumah/lingkungannya dan
ketersediaan pelayanan2 tsb.
2. Yaitu a.l. kebutuhan pelayanan penunjang / supporting
service, pelayanan sosial, kelanjutan pelayanan
medis, dsb.
3. Sesuai ad 1 tsb : RS mengidentifikasi organisasi dan
individu penyedia yan kes di lingkungannya yg sangat
berhubungan dengan yan yg ada di RS
4. Rencana pemulangan pasien agar berdasarkan ad 1,
termasuk rujukan utk memenuhi kebutuhan pelayanan
pasiennya.
74
*Standar APK.3.2. Rekam medis pasien berisi salinan resume pasien
pulang.
1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
2. Resume berisi pula instruksi utk tindak lanjut.
3. Salinan resume pasien pulang di-dokumentasikan dalam rekam medis.
4. Salinan resume pasien pulang juga diberikan kepada pasien.
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kpd praktisi kesehatan perujuk.
6. Kebijakan & prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus
dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.
*Standar APK.3.2.1. Resume pasien pulang lengkap.
Elemen penilaian APK.3.2.1
1. Resume pasien pulang berisi alasan dirawat, diagnosis&penyakit penyertanya.
2. temuan fisik dan hal lain yg penting.
3. prosedur diagnostik dan terapetik yg telah dilakukan.
4. medikamentosa termasuk obat waktu pulang.
5. keadaan / status / kondisi pasien waktu pulang.
6. instruksi tindak lanjut / kontrol 75
APK 3.2. : Resume Pasien Pulang
Resume pasien pulang :
1. Dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
2. Minimal 3 rangkap :
1) Utk di rekam medis.
2) Utk diberikan kepada pasien.
3) Utk diberikan kpd praktisi kesehatan perujuk.
4) Saran agar ditandatangani juga oleh pasien-
keluarga, utk penguatan instruksi
3. Perhatikan istilah instruksi, kata anjuran / nasihat
agar diganti instruksi.
4. Dapat ditambahkan rangkap untuk asuransi /
pembayar.
Kebijakan & prosedur utk ini
76
APK 3.2.1. : Isi Form Resume Pasien Pulang minimal :
1. Alasan pasien dirawat, diagnosis dan penyakit
penyertanya.
2. Temuan fisik dan hal lain yg penting.
3. Prosedur yg telah dilakukan :
a. Prosedur diagnostik dan
b. Prosedur terapetik.
4. Medikamentosa selama dirawat dan obat waktu
pulang.
5. Keadaan / status / kondisi pasien waktu pulang.
6. Instruksi tindak lanjut / control, lihat APK 3.2 EP 2,
APK 3.4. total 6 EP. (jangan gunakan kata anjuran /
nasihat)
7. Saran : di ttd juga oleh pasien-keluarga !! krn ada
instruksi
77
*Standar APK.3.3. Rekam medis pasien Rawat Jalan yg
mendapat pelayanan berkelanjutan berisi resume semua
diagnosis yg penting, alergi thd obat, medikamentosa yg sdg
diberikan dan riwayat prosedur pembedahan dan perawatan /
hospitalisasi di RS.

1. RS mengidentifikasi yan lanjutan pasien yg mana, dalam
resume yg pertama dilaksanakan. (yg perlu dibuatkan
resume)
2. RS mengidentifikasi bagaimana resume yan dijaga
kontinuitasnya dan siapa yg menjaganya.
3. RS telah menetapkan format dan isi dari resume yan.
4. RS menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.
5. Rek medis pasien berisi daftar resume lengkap sesuai
kebijakan.
78
APK 3.3. : Resume Rawat Jalan
Regulasinya :
1. Kriteria pasien yang perlu dibuat Resume Rawat
Jalan
2. SPO : Proses rutin pelaksanaannya
3. Form, isi minimal : diagnosis, obat/medikamentosa,
alergi, riwayat operasi, riwayat ranap lihat contoh
4. Buat Ketentuan ttg waktu resume saat ini.
79
Form Resume Rawat Jalan
Nama pasien No MR
Alergi Rawat Inap Operasi

2/3/10 Amoxycillin 16-21/3/11 Demam Tifoid
1-4/7/13 Apendektomi
Tgl Nama Dr / Klinik Diagnosis Terapi Ket

2/3/10 Dr A SpKK Furunkel Ciprofloxacin
2X500mg
28/3/11 Dr B SpPD Pasca Demam Ranitidin 2x150 mg
Tifoid, Gastritis
11/7/13 Dr C SpB Pasca -
Apendektomi
6/8/13 Dr D SpS Polineuropati Methycobal 3x250mcg
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 80
*Standar APK.3.4. Pasien dan keluarga yg tepat, diberikan pengertian ttg instruksi
tindak lanjut.
Elemen penilaian APK.3.4. (APK 3.2, 3.2.1., 3.4.)
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yg mudah dimengerti
pasien dan /atau keluarganya.
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk yan tindak lanjut.
3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan yan yg mendesak.
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan
kondisi pasien.
*Standar APK.3.5 RS mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut
bagi pasien yg pulang karena menolak nasehat medis.
Elemen penilaian APK.3.5
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien Ranap dan pasien
Rajal yg pulang karena menolak nasehat medis
2. Apabila diketahui ada Dokter keluarga, kepadanya diberitahu (lihat juga HPK.2.2,
EP 1 dan 2).
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yg berlaku.
81
APK 3.4. : Instruksi pada saat pasien akan pulang, tertulis di
Resume Pasien Pulang
1. Instruksi untuk tinda Instruksi mencakup kapan kembali untuk
yan tindak lanjut.
2. Instruksi mencakup kapan mendapatkan yan yg mendesak.
3. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan
berkenaan dengan kondisi pasien.
4. Instruksi dalam bentuk dan cara yg mudah dimengerti pasien
dan /atau keluarganya
5. Perhatikan pemberian instruksi kepada keluarga yang tepat.
APK 3.5. : Pasien pulang APS lakukan Good Patient Care

1. Konteks :
1) Pasien ranap dan pasien rajal pulang APS karena menolak
nasehat medis
2) Asuhan belum tuntas, masih ada risiko
2. Buat regulasi utk konteks ini
3. Pastikan kemungkinan pihak yang akan didatangi pasien utk
berobat, buat komunikasi/pemberitauan kepada ybs, resume
pasien pulang
4. Telusur - wawancara 82
RUJUKAN PASIEN
*Standar APK.4. Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas kondisi

dan kebutuhan pelayanan lanjutan.

1. Rujukan pasien berdasarkan
atas kebutuhan pasien utk
yan berkelanjutan
1. Proses rujukan mencakup pengalihan tangg-jwb jawab ke RS yg
menerima
2. Proses rujukan menunjuk orang/siapa yg bertangg-jwb selama
proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yg
dibutuhkan selama transportasi
3. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak
mungkin dilaksanakan
4. Pasien dirujuk secara tepat ke RS penerima
83
APK 4 dan 4.1. : Rujuk pasien
Konteks : pada Rujukan RS harus memimpin rujukan, dgn
beberapa elemen :
Cari RS yang dapat memenuhi/sesuai kebutuhan pasien
Ketersediaan TT
Staf yg akan menerima APK 4.4 EP 1.
Kebutuhan transportasi APK 5.
Buat regulasi :
1. Indikasi rujukan, kebutuhan pasien utk yan berkelanjutan,
al. tidak ada pelayanan, ada pelayanan tpi pasien-kel minta
pindah, ada pelayanan tpi TT penuh
2. Staf yang bertanggung jawab mengurus rujukan (misal
Case Manager)
3. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak
mungkin dilaksanakan
4. Proses transfer
5. Form rujukan
Buat MOU dgn RS yg sering dirujuk 84
Standar APK.4.1. RS menentukan bahwa RS penerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanan.
Elemen penilaian APK.4.1 :
1. RS yg merujuk menentukan bhw RS penerima dapat menyediakan kebutuhan
pasien yg akan dirujuk.
2. Kerjasama yg resmi atau tidak resmi dibuat dengan RS penerima terutama
apabila pasien sering dirujuk ke RS penerima (lih.juga TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan).
*Standar APK.4.2. RS penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi

klinis pasien dan tindakan2 yg telah dilakukan oleh RS pengirim.
Elemen penilaian APK.4.2. :
1. Informasi kondisi klinis pasien / resume klinis pasien dikirim ke RS bersama
pasien
2. Resume klinis termasuk kondisi pasien.
3. Resume klinis mencakup prosedur & tindakan2 lain yg tlh dilakukan.(lih.juga
APK.1.1.1., EP 4)
4. Resume klinis mncakup kebutuhan pasien akan yan lebih lanjut.(lih.juga
APK.1.1.1., EP 4)
86
*Standar APK.4.3. Selama proses transfer pasien secara langsung, staf yg
kompeten terus memonitor kondisi pasien.
1. Selama proses rujukan secara langsung, semua pasien selalu dimonitor.
2. Kompetensi staf yg melakukan monitor sesuai dgn kondisi pasien.
*Standar APK.4.4. Proses transfer / rujukan didokumentasikan di dlm
rekam medis pasien.
1. Di rekam medis pasien yg pindah / dirujuk dicatat nama RS tujuan & staf yg
menyetujui penerimaan pasien.
2. dicatat hal-hal lain yg diperlukan sesuai dengan kebijakan RS yg merujuk.
3. dicatat alasan rujukan.
4. dicatat kondisi khusus sehubungan dgn proses rujukan.
5. dicatat segala perubahan dari kondisi/status pasien selama proses rujukan.
TRANSPORTASI
*Standar APK.5. Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien RI atau
RJ, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.
87
APK.4.3. : Pendamping
1. Konteks : Pendamping selama proses rujukan, asuhan, monitoring.
2. Kompetensi & kriteria staf / pendamping sesuai dgn kondisi pasien.
3. Buat Regulasi Transfer Ekstra RS dan Form
APK 4.2. : Konteks : Resume Rujukan. APK 4.4. : Dokumentasi lain

1. Buat Regulasi dan Form
2. Form berisi :
1) Nama RS dan Staf yg menyetujui menerima
2) Alasan rujukan
3) Informasi kondisi klinis pasien / resume klinis pasien dikirim
ke RS bersama pasien
4) Resume klinis termasuk kondisi pasien.
5) Resume klinis mencakup prosedur & tindakan2 lain yg tlh
dilakukan.
6) Resume klinis mencakup kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut, spesifik, misal :membutuhkan hemodialysis,
perawatan ICU dsb
3. Form lain : utk dokumentasi ttg segala perubahan dari
kondisi/status pasien selama proses rujukan 88
TRANSPORTASI
*Standar APK.5. Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien RI
atau RJ, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.
1. Terdapat asesmen thd kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke
pusat yan yg lain, ditransfer ke penyedia yan yg lain atau siap pulang dari
RI / kunjungan RJ.
2. Transportasi disediakan/ diatur sesuai dgn kebutuhan dan kondisi pasien.
3. Kendaraan transportasi milik RS memenuhi hukum dan peraturan yg
berlaku berkenaan dg pengoperasian, kondisi dan pemeliharaannya.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan RS
dlm hal kualitas dan keamanan transportasi.
5. Semua kendaraan yg dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak
maupun milik RS, dilengkapi dengan peralatan yg memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yg dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yg
disediakan / dikelola RS, termasuk proses menanggapi keluhan.
(23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN) (BAB 1. APK)

89
APK 5. : Transportasi : rujukan, pulang, dari ranap dan
rajal, regulasi
1. RS melakukan asesmen kebutuhan transportasi dan
alkesnya. Saran buat Form, di ttd juga oleh pasien-
keluarga
2. Transportasi disediakan RS, data pemeliharaan
/maintenance yg baik, memenuhi hukum dan
peraturan
3. Pelayanan transportasi dengan kontrak / dari luar RS
4. Transportasi dilengkapi dengan peralatan yg
memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai
dengan hasil ad 1
5. Ada proses Monev TL memonitor kualitas dan safety
keamanan transportasi
6. Manajemen keluhan.
90
44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN

No Standar Elemen BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
Penilaian
1 AP.1 3 16 AP.2 6 31 AP.5.9.1 2
2 AP.1.1 4 17 AP.3 5 32 AP.5.10 4
3 AP.1.2 4 18 AP.4 2 33 AP.5.11 2
4 AP.1.3 5 19 AP.4.1 3 34 AP.6 3
5 AP.1.3.1 3 20 AP.5 5 35 AP.6.1 2
6 AP.1.4 3 21 AP.5.1 6 36 AP.6.2 7
7 AP.1.4.1 4 22 AP.5.2 5 37 AP.6.3 6
8 AP.1.5 4 23 AP.5.3 3 38 AP.6.4 3
9 AP.1.5.1 2 24 AP.5.3.1 5 39 AP.6.5 7
10 AP.1.6 6 25 AP.5.4 7 40 AP.6.6 5
11 AP.1.7 3 26 AP.5.5 5 41 AP.6.7 6
12 AP.1.8 2 27 AP.5.6 6 42 AP.6.8 6
13 AP.1.9 3 28 AP.5.7 5 43 AP.6.9 4
14 AP.1.10 2 29 AP.5.8 6 44 AP.6.10 2
15 AP.1.11 2 30 AP.5.9 6 44 Std 184
92 EP
BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
GAMBARAN UMUM
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan ttg
pengobatan pasien yg harus segera dilakukan dan
kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau yan
terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus dan dinamis yg digunakan
pada sebagian besar unit kerja RI dan RJ.
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :
Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan
riwayat kesehatan pasien.
Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan Imajing
Diagnostic (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan yan kesehatan
pasien.
Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.
Asesmen pasien sdh benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan atau preferensinya.
Proses2 ini paling efekif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertg-
jwb atas pasien bekerja sama
93
Beberapa metode pencatatan asesmen
SOAP : Subjective, Objective, Assessment,

Plan
ADIME : Assessment, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring,
Evaluation
DART : Description, Assessment,
Response, Treatment
*Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yg baku.
Elemen Penilaian AP.1
1. Kebijakan & prosedur RS asesmen informasi dari pasien Ranap.
2. Kebijakan & prosedur RS asesmen informasi dari pasien Rajal.
3. Kebijakan RS ttg informasi yg hrs didokumentasi utk asesmen.
*Standar AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen

berdasarkan UU, peraturan dan standar profesi.
Elemen Penilaian AP.1.1
1. Isi minimal asesmen setiap disiplin klinis
2. Kompetensi yg melakukan asesmen
3. Isi minimal asesmen pasien Ranap
4. Isi minimal asesmen pasien Rajal
95
AP 1 & 1.1.
1. Kebijakan & prosedur RS utk asesmen pasien,
berbasis IAR :
1) Rawat Inap
2) Rawat Jalan & IGD
2. Tentukan/buat Form Asesmen Awal :
1) Medis
2) Keperawatan, terpisah/gabung
3) Isi minimal
4) Umum, Per Disiplin
3. Isi Form Asesmen Awal
96
Asesmen Pasien (IAR) : As Awal &
As Ulang, di IGD, Rajal, Ranap
Std AP 1 Kebijakan dan Prosedur
s/d AP 4.1. Form
Implementasi, Telusur
Kompetensi
I. Asesmen Pasien : IAR. identifikasi

II. Pemberian Pelayanan, Implementasi,
Monitoring. memenuhi kebutuhan
pasien
1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
IAR
Profesional
ASUHAN
Pemberi
PASIEN
Asuhan
2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

IAR
Patient Care

I Awal
Ulang
SOAP
(Penata-
Anestesi)
Monitoring
Asesmen Ulang
Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien IAR
S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb I
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. Std APK 1, 1.1.1,
Masalah, Kondisi, Diagnosis, A 1.1.2, 3, 4, AP 1.3,
A untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9,
1.11, 4.1, PP 7.
P 3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care, Std PP 2 EP 1, PP

R 2.1, 5, Std AP 2, PAB
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
5, 7, 7.4.
2. Implementasi Std PP 2, EP 2, PP 5
Pemberian Pelayanan EP 2 & 3, PAB 3 EP 5,
5.3, 6, 7.3,
Monitoring
Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta
monitoringnya 100
*Standar AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi
faktor fisik, psikologis, sosial & ekonomi, termasuk pem fisik &
riwayat kes.
1. Semua pasien Ranap & Rajal mendapat assessmen awal,
riwayat kes & pemeriksaan fisik sesuai dgn ketentuan RS
2. Asesmen psikologis awal
3. Asesmen sosial & ekonomis awal
4. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal
*Standar AP.1.3 Kebutuhan yan medis dan keperawatan ditetapkan
berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan
3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam RM
5. Kebijakan & prosedur utk EP 1 sd 4
101
*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien
emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya.
Elemen Penilaian AP.1.3.1
1. pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
2. pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan & kondisinya.
3. Apabila operasi dilakukan, ada catatan ringkas dan diagnosis praoperasi
dicatat sebelum tindakan.
*Standar AP.1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg

ditetapkan RS.
1. Kerangka waktu : ditetapkan untuk semua jenis & tempat yan.
2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS.
3. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang dan
diverifikasi saat pasien masuk Ranap, utk memperbarui atau mengulang
bagian2 dr asesmen medis yg sdh lebih dari 30 hari.
102
Overview Form Asuhan Pasien Asesmen awal
Form2 tambahan AP 1.8 Asesmen ulang CPPT
Asesmen pra Sedasi/Anestesi
Konsultasi medis
I Asesmen ulang nyeri
Asesmen pasien terminal
ASESMEN A Integrated Clinical Pathw (Template)
ASUHAN PASIEN
.
R
Nurses Note
Catatan tindakan keperawatan
Pengawasan khusus (a.l. infus, intake
PEMBERIAN cairan, output cairan, transfusi)
PELAYANAN Integrated Clinical Pathway
IMPLEMENTASI Monitoring anestesi
Laporan operasi
RENCANA Form gizi lanjutan
MONITORING Masalah medis
Discharge planning
Asuhan pasien terminal
Case manager
ICP (Aktual)
.. 103
IGD Rawat Jalan
Asesmen Awal Asesmen Awal
Asesmen Ulang
Asesmen Ulang
CPPT
Rawat Inap
Asesmen Ulang
Asesmen Awal
CPPT
Isi Minimal Asesmen Awal (IAR) :
1. Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik,

Diagnosis/Masalah, Rencana Asuhan (AP 1.2, IAR)
2. Alergi (APK 3.3.)
3. Asesmen Psikologis, Sosial, Ekonomi (AP 1.2.)
4. Asesmen Nyeri (AP 1.7, PP 6), PQRST
5. Risiko Jatuh & Asesmen fungsional (AP 1.6)
6. Risiko Nutrisional (AP 1.6, PP 5)
7. Kebutuhan edukasi (APK 1.2, HPK 2.1, PPK 1, 2, 2.1)
8. Discharge Planning/Perencanaan Pulang Pasien
(APK 3, AP 1.11)
Isi minimal (Jenis) Form Asesmen Awal :
Medis : 1 Jenis utk semua disiplin, atau lebih dari 1
jenis : Interna, Obgin, Mata, dsb
Keperawatan : 1 Jenis utk semua disiplin, atau lebih
dari 1 jenis : Wat Anak, Dewasa, Maternitas, dsb
Form Asesmen Medis & Keperawatan dapat menjadi
satu berkas, atau terpisah
Tetapkan Kriteria Asesmen Awal di Rajal : untuk D/-
Baru, dan D/-Lama, misal bila kembali lebih dari 1 bln,
pd yg kronis 3 bulan dsb
Berbagai Form asesmen awal tambahan, di IGD, Rajal,
Ranap, masuk ke AP 1.8.
AP 1.3.1. Asesmen Awal IGD-Emergensi :

1. Medis
2. Keperawatan
3. Apabila operasi (emergensi) dilakukan, maka sedikitnya ada
catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum
tindakan.
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
REVIEW &
VERIFIKASI
Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan membaca/merevi
jelas) ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic
S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi

O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd
palpasi.
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
2/2/2015 Dokter P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 Paraf skala nyeri
*Foto Ro Lutut hari
Dst. ini bila nyeri
mereda/toleransi
cukup
109
*Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu
24 jam setlh pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung
kondisi pasien atau sesuai kebijakan RS.
Elemen Penilaian 1.4.1
1. Asesmen awal medis selesai 24 jam sejak Ranap atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien.
2. Asesmen awal keperawatan selesai 24 jam sejak Ranap atau lebih
cepat sesuai kondisi pasien
3. Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di rawat inap,
atau seblm tindakan pada Rajal, tidak boleh lebih dari 30 hari,
atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
4. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien
yg signifikan, sejak asesmen dicatat dlm rekam medis pasien pd
saat masuk RI
110
AP 1.4. & 1.4.1. Regulasi & Telusur :
1. Kerangka waktu utk melaksanakan asesmen
2. Dan menyelesaikan asesmen
3. Utk semua jenis & tempat pelayanan
4. Asesmen Medis max 24 jm setlh masuk ranap/lebih
cepat sesuai kondisi pasien
5. Asesmen Keperawatan max 24 jm setlh masuk
ranap/lebih cepat sesuai kondisi pasien (saran : per
shift)
6. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai
ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk Ranap,
bila data sdh lebih dari 30 hari : diperbarui
7. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan
kondisi pasien yg signifikan, sejak asesmen dicatat
dlm rekam medis pasien pd saat masuk Ranap
111
*Standar AP.1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien dan siap tersedia bagi para penangg-jwb asuhan pasien.
1. Temuan pada asesmen dicatat dlm rekam medis pasien
2. Pemberi asuhan pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yg lain yg mudah
diakses & terstandar
3. Asesmen medis dicatat dalam waktu 24 jam setelah pasien Ranap.
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam waktu 24 jam setelah pasien Ranap
*Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum

tindakan anestesi atau bedah.
1. Pasien yg direncanakan operasi, harus asesmen medis pra operasi
2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.
112
AP 1.5. Regulasi & Telusur
1. Asesmen dicatat di RM
2. PPA mudah menemukan/mencari hasil
asesmen standar urutan lembar2 dalam
RM, penataan on going
3. Asesmen Medis & Keperawatan 24 jam
tercatat
AP 1.5.1. Pasien bedah elektif. (Sdgkan Bedah cito di AP 1.3.1)
1. Asesmen Pra-anestesi (PAB 4)
2. Asemen Pra-bedah (PAB 7), 2 kondisi :
1) Pasien Bedah yg akan dioperasi, As Aw = As Pra
Bedah
2) Pasien yg akan dibedah ditengah ranap, maka harus
dilakukan As Pra bedah form
3. Dicatat di RM sebelum operasi
113
PAB.7 : Asesmen Pra Bedah
1. Regulasi dan lokasi pendokumentasian asesmen pra
bedah, pola IAR
2. Asesmen pra bedah dilakukan sebelum pelaksanaan
tindakan
3. Lokasi pendokumentasian, Form tersendiri/yg ada
4. Ada 2 situasi :
1) Pasien yg akan dibedah masuk ranap, segera dioperasi, maka
asesmen awal = asesmen pra bedah
2) Pasien ranap, dapat pasien bedah atau non bedah, masuk
ranap dan akan dibedah ditengah ranap, maka sebelum
dibedah harus melakukan asesmen pra bedah, Form
tersendiri / yg ada al. di CPPT
Rawat Inap
As Pra Bedah As Pra Bedah

= As Awal di form
114
115
*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan
fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan
apabila dibutuhkan.
1. Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk asesmen
nutrisional lebih lanjut.
2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sbg bagian dari asesmen awal.
3. Pasien dgn kriteria risiko masalah nutrisional, mendpt asesmen gizi.
4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk asesmen fungsional
lebih lanjut. (Sasaran Keselamatan Pasien VI, E 1 :asesmen risiko
jatuh)
5. Pasien disaring utk kebutuhan asesmen fungsional sbg bagian dari
asesmen awal
6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk
asesmen tsb.
116
AP 1.6. Asesmen Awal Risiko Nutrisional, EP 1 sd 3
1. Regulasi & Form : Skrining risiko nutrisional, dgn
kriteria al. MST Malnutrition Screening Tool, lazimnya
pada asesmen awal keperawatan
2. Pasien yg berisiko nutrisional mendapat asesmen &
asuhan gizi lanjutan, terkait Std PP 5
3. Bukti Staf yg kompeten menyusun/mengembangkan
kriteria
AP 1.6. Asesmen Awal Risiko Jatuh & Kebutuhan
Fungsional, EP 4 sd 6
1. Regulasi & Form : Skrining risiko jatuh, dgn kriteria al.
Skala Morse, dapat pada asesmen awal keperawatan,
termasuk asesmen fungsional
2. Pasien yg berisiko jatuh mendapat asuhan sesuai
risikonya
3. Bukti Staf yg kompeten menyusun/mengembangkan
kriteria 117
Asesmen Awal Gizi
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 118
Bagian dari
Form Asesmen Awal

*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di skrining untuk rasa sakit
dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri.
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1)
2. Dilakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
3. Asesmen dicatat, asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai
kriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien
*Standar AP.1.8 RS melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi
tertentu yg dilayani RS.
1. RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen tambahan, khusus atau lbh
mendlm yg perlu dilaksanakan.
2. Proses asesmen utk populasi pasien dg kebutuhan khususnya
dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
122
PENGELOLAAN RASA NYERI
*Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa
nyeri secara efekif.
Elemen Penilaian PP.6

1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur
untuk identifikasi pasien yg kesakitan. (lih.juga AP.1.7, EP 1 dan
AP.1.8.2, EP 1)
2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
pengelolaan nyeri.
3. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasa
sakit. (lih.juga PPK.4, EP 4)
4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit.(lih.juga KPS.3, EP 1)
123
AP 1.7. : Asesmen Awal skrining Nyeri (terkait PP
6)
1. Regulasi, Pedoman, Form
2. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga
PP.6, EP 1)
3. Asesmen utk : PQRST : P=Provokasi,
Q=kualitas, R=Radiation-Penjalaran,
S=Severity-skor, Time=frekuensi
4. Asesmen ulang/lanjutan dan tindak lanjut,
Form
124
Asesmen Ulang Nyeri

Standar 1.8 Maksud &Tujuan
..rumah sakit melakukan asesmen individual untuk :
o Anak-anak
o Dewasa Muda
o Lanjut usia yang lemah
o Sakit terminal
o Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
o Wanita dalam proses melahirkan
o Wanita dalam proses terminasi kehamilan
o Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
o Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
o Korban kekerasan atau terlantar
o Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
o Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
o Pasien yang daya imunnya direndahkan

AP 1.8. Asesmen Tambahan
1. Asesmen tambahan / khusus atau lebih
mendalam yg perlu dilaksanakan, sesuai
kebutuhan pasien
2. Form
3. Utk tambahan dapat diambil topik pada
Maksud & Tujuan
4. Regulasi & Telusur
127
*Standar AP.1.9 Kpd pasien yg akan meninggal dan keluarganya,
dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual
mereka
1. Pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan
asesmen ulang elemen a s/d i dalam Maksud & Tujuan.
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yg diberikan
3. Temuan dlm asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
*Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan
utk tambahan asesmen khusus.
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien
dikonsul
2. Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS dilengkapi dan dicatat
dalam rekam medis pasien
128
PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)
*Standar PP.7 RS memberi pelayanan akhir kehidupan.

1. Semua staf hrs diupayakan mmahami kebutuhan pasien yg unik
pada akhir kehidupan.
2. Asuhan akhir kehidupan oleh RS mengemukakan kebutuhan
pasien yg akan meninggal, sedikitnya termasuk elemen a) s/d e)
tersebut diatas.
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga
pasien.
129
*Standar PP 7 M&T
Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :

a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan
pasien dan keluarga;
b) menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi
organ;
c) menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi
budaya;
d) mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.
130
*Standar PP.7.1 Asuhan pasien dalam proses kematian
harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.
Elemen Penilaian PP.7.1

1. Intervensi dilakukan utk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer
atau sekunder (lih.jugta HPK.2.4, EP 1)
2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh yg dapat diupayakan
(lih.juga AP.2, EP 2)
3. Intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan
kebutuhan spritual pasien dan keluarga dalam hal kematian
dan kesedihan
4. Intervensi dalam masalah agama & budaya pasien dan keluarga
5. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam mengambil keputusan
terhadap asuhan (lih.juga HPK.2, EP 1 dan HPK.2.1, EP 4)
131
AP 1.9. dan PP 7 & 7.1. : Pasien Terminal / End of Life
1. DPJP mengarah bhw % ase harapan kecil
2. Asesmen Awal bersama Keluarga : IAR
3. Asesmen Ulang idem
4. Regulasi dan asesmen sesuai a s/d i di Maksud &
Tujuan AP 1.9.
5. Juga sesuai a s/d e pd PP 7, dan EP pd PP 7.1.
6. Perhatikan elemen a s/d i pd AP 1.9. : maka
asesmen lebih ke aspek I (informasi) dan A
(analisis informasi)
7. Sedangkan elemen a s/d e pd PP.7. dan EP pd 7.1
mk asesmen lebih ke aspek R (rencana asuhan)
8. Regulasi dan tempat pencatatan, dapat memakai
form tersendiri masuk dalam AP 1.8.
132
*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan
kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)

1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera
setelah pasien diterima sebagai pasien RI.(lih.juga APK.3, EP 4)
133
AP 1.10. Konsul ke Dr Spesialis lain
1. Konsul ke Dr Spesialis lain
2. Regulasi dan Form/tempat pencatatannya
3. Jawaban konsultasi menggunakan pola IAR
AP 1.11. dan APK 3 EP 3 : Discharge Planning

1. Ada kriteria pasien yang perlu Discharge
Planning
2. Yang diperkirakan setelah ranap, dirumah ada
potensi bermasalah
3. Discharge Planning dimulai saat awal ranap
atau diperjalanan ranap
4. Kaji untuk pembuatan/ penggunaan form.
5. Filosofi : Keberhasilan asuhan di ranap agar
berlanjut di rumah.
134
*Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu
atas dasar kondisi & pengobatan utk menetapkan respons thd pengobatan dan
utk merencanakan pengobatan atau utk pemulangan pasien.
1. Asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd pengobatan.
2. Asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan
3. Asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien & bilamana terjadi
perubahan yg signifikan pd kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur RS
4. Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dr perawatan dan pengobatannya.
5. Pada nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau populasi
pasien, dimana asesmen oleh Dr bisa kurang dr sekali sehari & menetapkan
interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi kasus spt ini
6. Asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien.
135
AP 2. : Asesmen Ulang
1. Regulasi dan Form : CPPT. Pengertian, uraian SOAP.
Rencana, al. P agar berisi juga Sasaran terukur
2. Tetapkan Form2 lain yang dibutuhkan al. Nurses
note, Gizi, dsb
3. Semua PPA terkait mencatat di CPPT
4. Pola IAR, pencatatan dgn metode SOAP, ADIME utk
Gizi
5. Asesmen ulang utk menentukan respons,
perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan.
6. Interval, frekuensi asesmen ulang : Dokter minimal 1
X sehari termasuk libur. Perawat lazimnya : per shift
AP 3 : PPA : Kompetensi, Kredensial

1. PPA yg melakukan asesmen awal & asesmen ulang :
berkas kredensial. Uraian Tugas
2. Juga Tenaga Medis dan Keperawatan IGD
136
*Standar AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang.
1. Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen.
2. Kompetensi & kewenangan petugas melakukan asesmen.
3. Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten.
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg kompeten.
5. Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd
pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis.
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas
yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan
asesmen pasien.
1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
2. Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan dalam proses.
138
*Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di
identifikasi.

1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil
asesmen.
2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses
asesmen dan setiap diagnosis yg telah ditetapkan apabila
diperlukan.
3. Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana yan &
pengobatan dan diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas
kebutuhan yg perlu dipenuhi.
Lab
139
DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader,
sbg motor integrasi asuhan
1. Kegiatan terkait kolom Verifikasi DPJP (Std PP 2.1. EP 5) integrasi

asuhan, kolaborasi interprofesional
2. Secara rutin DPJP membaca semua info dari semua PPA, terkait
asesmen, pelaksanaan pelayanan, perkembangan pasien dalam CPPT,
juga dari form lain a.l. Nurses note, form gizi dsb.
3. Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan
pelaksanaannya
4. Menyusun skala prioritas (Std AP 4.1.)
5. Memberi catatan / notasi pd CPPT utk : a.l. perhatian,
koreksi, arahan, instruksi dsb, sebagai wujud integrasi (Std
PP 2.1. EP 5)
6. Atau cukup memberi paraf (= verifikasi) pada setiap lembar CPPT pojok
kanan bawah , bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & target.
141
Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
Penataan organisasi Bukti pengintegrasian a.l.::
pelayanan shg menjadi 1. Kepala Pelayanan AP 5.8
TERINTEGRASI 2. Program Safety AP 5.1
Ka Pelayanan 3. Program Mutu AP 5.9
Analog untuk Lab 5.9.1
Pelayanan Radiologi- 4. Kompetensi Staf AP 5.2
Diagnostik Imaging Inst Lab 5. Program Pemeliharaan
Pelayanan Anestesi Klin Alat AP 5.4
Lab
IGD Lab
ICU
Lab
Bag X Lab
Lab PA
Anak Pelayanan
Lab di Ruang, POCT
No Standar Elemen BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
Penilaian
1 AP.1 3 16 AP.2 6 31 AP.5.9.1 2
2 AP.1.1 4 17 AP.3 5 32 AP.5.10 4
3 AP.1.2 4 18 AP.4 2 33 AP.5.11 2
4 AP.1.3 5 19 AP.4.1 3 34 AP.6 3
5 AP.1.3.1 3 20 AP.5 5 35 AP.6.1 2
6 AP.1.4 3 21 AP.5.1 6 36 AP.6.2 7
7 AP.1.4.1 4 22 AP.5.2 5 37 AP.6.3 6
8 AP.1.5 4 23 AP.5.3 3 38 AP.6.4 3
9 AP.1.5.1 2 24 AP.5.3.1 5 39 AP.6.5 7
10 AP.1.6 6 25 AP.5.4 7 40 AP.6.6 5
11 AP.1.7 3 26 AP.5.5 5 41 AP.6.7 6
12 AP.1.8 2 27 AP.5.6 6 42 AP.6.8 6
13 AP.1.9 3 28 AP.5.7 5 43 AP.6.9 4
14 AP.1.10 2 29 AP.5.8 6 44 AP.6.10 2
15 AP.1.11 2 30 AP.5.9 6 44 Std 184
143 EP
PELAYANAN LABORATORIUM
*Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk memenuhi

kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dgn standar
nasional, UU & peraturan.

1. Pelayanan lab hrs memenuhi standar nasional, UU & peraturan.
2. Pelayanan lab yg adekuat, teratur & nyaman tersedia utk
memenuhi kebutuhan
3. Pelayanan lab untuk GD tersedia, termasuk diluar jam kerja.
4. Pelayanan lab diluar RS dipilih berdasarkan reputasi yg baik dan yg
memenuhi UU dan peraturan.
5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk dgn yan
lab diluar RS.
144
AP 5. Pelayanan Laboratotrium Terintegrasi
1. Kebijakan Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
2. Integrasi harus bila ada kondisi : Yan Lab Klinik, dan terdapat
pelayanan2 tersendiri diluar Yan Lab Klinik tsb : Yan PA, Yan
Lab IGD, Lab Anak, Lab ICU, POCT (Point of Care Testing) dsb
3. Integrasi berupa penataan secara organisasi, untuk memenuhi
AP 5.8. Kepala Pelayanan Laboratorium.
4. Std lain mengikuti pola integrasi tsb : Program Safety AP 5.1,
Program Mutu AP 5.9 5.9.1, Kompetensi Staf AP 5.2, Program
Pemeliharaan Alat AP 5.4.
5. Buat Tabel Daftar Pelayanan Laboratorium (semua) :
Pemeriksaan, Lokasi, SDM Pelaksana. Juga Pemeriksaan
keluar/rujukan
6. Pelayanan lab 24 jam
7. Kebijakan Pelayanan Lab Rujukan
8. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk
dgn yan lab diluar RS, ybs sbg pemilik Lab tsb.
9. Sertifikat Mutu masing2 Lab Luar/Rujukan: KAN, ISO dsb
145
KARS, Nico A. Lumenta
*Standar AP.5.1 Ada program keamanan (safety) di lab, dijalankan dan
didokumentasikan.
1. Ada program keselamatan/keamanan lab
2. Program ini bagian dr program manajemen keselamatan / keamanan RS ,
lapor ke struktural manjemen tersebut, sekurang2nya setahun sekali
atau bila terjadi insiden keselamatan.
3. Ada kebijakan & prosedur ttg penanganan & pembuangan bahan
berbahaya.
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yg spesifik dan
atau peralatan utk mengurangi risiko keselamatan.
5. Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan /
keamanan kerja.
6. Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yg baru.
147
AP 5.1. Program Safety Laboratorium
1. Program Safety Lab
2. Program K3/MFK RS : Program Safety Lab adalah bagian dari
program K3/MFK tsb dan melaporkan ke struktural manjemen
tersebut, sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan
3. Kebijakan & prosedur tertulis ttg penanganan & pembuangan
bahan berbahaya : MSDS Reagensia, Prosedur penanganan &
pembuangan Limbah Padat & Cair dsb. Siapkan denah pipa
pembuangan limbah cair ke IPAL.
4. Uraian ttg APD (Alat pelindung Diri). Termsuk Eye wash
station, Dekontaminasi :shower, jet shower
5. Dalam program :
1) Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek
keselamatan / keamanan kerja.
2) Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru.
6. Telusur, wawancara staf ttg buitr 5
148
2/5
1/5
149
MSDS 4/5
3/5
150
*Standar AP.5.2 Staf yg benar2 kompeten dan berpengalaman
melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil2.
1. Para petugas pelaksana tes dan yg mengarahkan dan mensupervisi tes
ditetapkan.
2. Staf yg kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes.
3. Ada staf yg kompeten & cukup berpengalaman melakukan interpretasi
hasil tes.
4. Tersedia jumlah staf yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.
*Standar AP.5.3 Hasil pemeriksaan lab tersedia / selesai dalam waktu

sesuai ketetapan RS.
1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yg urgent / GD diukur.
3. Hasil lab. dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien. (lih.juga PAB.7, EP 1)
151
AP 5.2. SDM Pelaksana
1. Ketetapan SDM Pelaksana, lampiran daftar nama,
kolom pendidikan formal, institusi, tahun lulus,
pelatihan dsb. Copy ijazah, sertifikat
2. Berkas kredensial Dr, Analis
3. Dokumen Analisis Pola Ketenagaan pelayanan
(seluruh) Laboratorium
4. Staf supervisor kompeten, UTW (Uraian Tugas,
Wewenang
AP 5.3. Waktu selesai sd hasil / TAT Turn Around

Time
1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan.
2. Waktu utk Cito
3. Telusur
152
*Standar AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik
yg kritis
Elemen Penilaian AP.5.3.1.

1. Prosedur utk pelaporan hasil yg kritis dr pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur pelaporan menetapkan oleh siapa dan kepada siapa
hasil yg kritis dr pem. diagnostik
4. Prosedur menetapkan apa yg dicatat didalam rekam medis
pasien
5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
153
AP 5.3.1. Critical value Nilai Kritis
1. Prosedur Pelaporan Nilai Kritis :
1) Disusun secara kolaboratif : Unit Laboratorium,
Unit Rekam Medis, Dokter, Perawat/IRNA dsb yg
terkait
2) Oleh siapa dan kepada siapa nilai kritis harus
dilaporkan
3) apa yg dicatat didalam rekam medis pasien
4) Nilai ambang kritis : termasuk mikrobiologi : MRSA,
MRSE, CRE, MDR, juga PA : Keganasan.
2. Metode kolaboratif digunakan utk mengembangkan
prosedur utk pelaporan hasil yg kritis dr pemeriksaan
diagnostik
3. Monev Tindak lanjut proses pelaporan
154
NO JENIS PEMERIKSAAN LOW HIGH SATUAN
HEMATOLOGI
1 Hematocrit < 15 > 60 %
2 Hemoglobin <7 > 20 g/dL
3 Haptoglobin <40 mg/dL
4 Trombosit (PLT) Dewasa < 50 1000 10^3/L
5 Trombosit (PLT) Anak-anak < 20 1000 10^3/L
6 Leukosit (WBC) <2 > 30 10^3/L
7 Methemoglobin >40 %
HEMOSTASIS
8 Fibrinogen < 100 > 700 mg/dL
9 APTT - > 100 Detik
> 30 atau Detik
10 PT - 3xcontrol
KIMIA DARAH
11 Ammonia - > 40 mol/L
12 Amylase - > 200 U/L
13 Bilirubin Total - > 20 mg/dL
14 Calcium < 6.5 > 14.0 mg/dL
15 Carbon dioxida < 11 > 40 mEq/L
16 Bicarbonate < 10 > 40 mEq/L
17 Troponin T - >100 ng/L
18 Troponin I - Positif -
19 Cl (Chlorida) < 80 > 115 mEq/L
20 CK - 500 U/L
21 CKMB - > 50 U/L
22 Creatinin - > 4.0 mg/dL 155
23 Glucosa Dewasa laki-laki < 50 > 400 mg/dL
*Standar AP.5.4 Semua peralatan utk pemeriksaan lab diperiksa
secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada
pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.

1. Ada program pengelolaan peralatan lab & bukti pelaksanaan.
2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
3. proses inventarisasi alat.
4. inspeksi dan alat pengetesan.
5. kalibrasi dan pemeliharaan alat.
6. monitoring dan tindak lanjut.
7. Semua tes, pemeliharaan & kalibrasi alat didokumentasi secara
adekuat
156
AP 5.4. Program pengelolaan peralatan
1. Daftar Alat pelayanan (semua) laboratorium
2. Program program pengelolaan peralatan, minimal
dengan subprogram :
1) Seleksi dan pengadaan alat.
2) Inventarisasi alat.
3) Inspeksi dan alat pengetesan
4) Kalibrasi dan pemeliharaan alat
5) Monitoring dan tindak lanjut untuk
subprogram ad 1) s/d ad 4)
3. Bukti pelaksanaan
157
158
159
*Standar AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan
sehari2 selalu tersedia dan dievaluasi utk memastikan akurasi dan
presisi hasil.

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain. (lih.juga MFK.5, EP
1)
2. Ketersediaan dan ada proses kapan tidak tersedia.
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
4. Lab telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yg akurat
dan presisi.
5. Semua reagensia dan larutan diberi label yg lengkap dan akurat.
160
AP 5.5. Pengelolaan Logistik Pelayanan Lab
1. Ketetapan daftar logistik yang dikelola : reagensia,
syringe, wadah, APD, dsb
2. Prosedur pengelolaan logistik, minimal 4 langkah
dasar :
1) Pengecekan stok
2) Proses permintaan
3) Proses suplai
4) Proses terima-simpan
3. Audit Reagensia : periodic (dapat bulanan), 4
elemen : Penyimpanan, Label, Kadaluarsa, Fisik
4. Telusur & bukti pelaksanaan
161
Form Audit Reagensia
(Std AP 5.5 EP 4)
Tgl :
1 2 3 4
Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Aaaaa V V V V
Bbbbb V V V V
Cccccc V V V V

.
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 162
*Standar AP.5.6 Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi,
penanganan, pengiriman yg aman, & pembuangan spesimen dipatuhi.
1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
2. Prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen.
3. Prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
4. Prosedur penerimaan dan tracking spesimen.
5. Prosedur dilaksanakan.
6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di lab di luar RS.
*Standar AP.5.7 Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg digunakan utk
interpretasi & pelaporan hasil lab klinis.
1. Lab telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yg dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam laporan.
3. dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan di lab luar.
4. sesuai dengan geografi dan demografi RS.
5. dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. 163
AP.5.6 Prosedur spesimen
1. Prosedur & bukti pelaksanaan untuk :
1) memandu permintaan pemeriksaan
2) pengambilan dan identifikasi spesimen
3) pengiriman, penyimpanan dan pengawetan
spesimen
4) penerimaan dan tracking specimen, termasuk
seleksi specimen yg tidak layak.
5) untuk pemeriksaan di lab di luar RS.
2. Contoh Tracking : pelacakan spesimen bila ada
keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yg telah
dikirim atau bila ada permintaan mengulang
pemeriksaan. Pelacakan biasanya utk spesimen yg
diambil dlm waktu 24 jam
164
AP.5.7 Nilai normal / rentang nilai rujukan
1. Regulasi/Dokumen :
1) Nilai normal/rentang nilai rujukan
2) Aspek geografi dan demografi RS, sebaiknya
dalam bagian konsiderans dari SK.
3) Nilai normal/rentang nilai rujukan dari Lab
luar/rujukan
2. Regulasi tentang evaluasi dan revisi berkala
seperlunya, termasuk keputusan dari Forum
internasional dari DPJP
165
*Standar AP.5.8 Seorang yg kompeten bertangg-jwb utk mengelola
pelayanan lab klinik atau pelayanan lab patologi.
1. Pelayanan lab klinik dan lab lain di seluruh RS, ada dlm
pengarahan & pengawasan satu orang atau lebih yg kompeten.
(lih.juga TPK.5, EP 1)
2. Tangg-jwb utk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
terlaksananya kebijakan dan prosedur
3. pengawasan administrasi.
4. utk menjaga trlaksananya progr kontrol mutu
5. utk merekomendasi lab rujukan
6. utk memonitor dan mereview semua yan lab di dalam
dan diluar lab
166
AP.5.8 Kepala Pelayanan Laboratorium
(Terintegrasi), satu atau lebih org
1. SK Kepala Pelayanan Laboratorium
(Terintegrasi)
2. Dgn UTW minimal:
1) Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
terlaksananya (maintaining) kebijakan dan
prosedur
2) Pengawasan administrasi
3) Menjaga trlaksananya progr kontrol mutu
4) Merekomendasi lab rujukan
5) Memonitor dan mereview semua pelayanan
laboratorium
3. Agar dibuat Pola Kerja utk melaksanakan UTW
tsb
167
*Standar AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan &
didokumentasikan
1. Ada program kontrol mutu utk lab klinis
2. Program termasuk validasi metode tes
3. -- surveilens harian atas hasil tes.
4. -- koreksi cepat utk kekurangan.
5. -- dokumentasi hasil & tindakan koreksi.
6. Elemen2 program a) s/d e) tsb diatas ditetapkan dlm Maksud
&Tujuan dan dilaksanakan.
*Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).

1. Lab ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya
untuk semua yan dan tes laboratorium spesialistik.
2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
168
AP.5.9 & 5.9.1. Program Kontrol Mutu pelayanan
laboratorium
1. Program kontrol mutu, dgn Subprogram minimal :
1) Validasi metode tes
2) Surveilens harian atas hasil tes
3) Koreksi cepat utk kekurangan
4) Dokumentasi hasil & tindakan koreksi.
5) PMI (Pemantapan Mutu Internal) dan PME
(Pemantapan Mutu Eksternal)
169
*Standar AP.5.10 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk
semua pelayanan oleh lab luar.
1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dr lab luar ditetapkan oleh RS
2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu lab, utk mereview
hasil kontrol mutu dr sumber luar RS
3. Staf yg bertangg-jwb melakukan langkah-langkah atas dasar hasil
kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak
dan pembaharuan kontrak.
*Standar AP. 5.11 RS mempunyai akses dgn ahli dlm bidang diagnostik
spesialistik bila diperlukan.
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan
2. Ahli dalam bidang spesialistik dihubungi bila diperlukan.
Rad 170
AP.5.10 Kontrol Mutu Lab Luar
1. Ada ketetapan Direktur ttg Frekuensi dan Tipe data
kontrol mutu Lab luar
2. Penugasan Staf yg kompeten, bertangg-jwb atas
kontrol mutu lab
3. Mereview hasil kontrol mutu tsb
4. Melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol
mutu tsb
5. Akhir tahun menyampaikan Laporan tahunan data
kontrol mutu lab luar RS, untuk digunakan dalam
memfasilitasi pembaharuan/penghentian kontrak.
AP. 5.11
1. Daftar nama Dr Sp terkait dan no telp/hp,
termasuk yg rujukan
2. Surveior telusur komunikasi dgn ybs
171
Pelayanan Radiologi - Diagnostik Imajing
Terintegrasi
Penataan organisasi
Bukti pengintegrasian a.l.:
pelayanan shg menjadi
TERINTEGRASI 1. AP.6.7 Kepala Pelayanan
Cakupannya Yan RDI : 2. AP.6.2 Program Safety
PMK 780/2008 Ka Yan RDI
3. AP.6.3 Kompetensi Staf
Tidak termasuk 4. AP.6.5 Program
pelayanan yang tergolong Pemeliharaan Alat
Endoskopi Inst/Unit 5. AP.6.8 Program Mutu
Rad
USG
Poli C-Arm
Cath
Lab USG
Echo VK
cardio
Pelayanan R-DI
yang berada diluar I.Rad
PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
*Standar AP.6 Ada yan radiologi & yan diagnostik imajing untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Dan semua pelayanan memenuhi standar
nasional, UU & peraturan yg berlaku.
1. Yan radiologi & diagnostik imajing memenuhi standar nasional, UU &
peraturan yg berlaku.
2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat, teratur, & nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing untuk GD di luar jam kerja.
*Standar AP.6.1 Yan radiologi & yan diagnostik imajing disediakan RS atau
tersedia di luar RS melalui pengaturan dg pihak luar.
1. Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu dan memenuhi UU &
2. Pasien diberi tahu ttg hubungan Dr yg merujuk dan yan diluar RS tsb
173
AP 6. Pelayanan Radiologi Diagnostik Imajing (RDI) Terintegrasi
1. Kebijakan Pelayanan Radiologi Diagnostik Imajing Terintegrasi
2. Integrasi harus bila ada kondisi Yan RDI diluar Instalasi/Unit
Radiologi : misalnya al. ada yan USG di poli, C-arm di IBS/Km
Op, CathLab, Echocardiography yang tidak dibawah
Instalasi/Unit Radiologi
3. Integrasi berupa penataan secara organisasi, untuk memenuhi
AP 6.7. Kepala Pelayanan RDI.
4. Std lain mengikuti pola integrasi tsb : Program Safety AP
6.2., Program Mutu AP 6.8, Kompetensi Staf AP 6.3, Program
Pemeliharaan Alat AP 6.5.
5. Buat Tabel Daftar Pelayanan RDI (semua) : Pemeriksaan,
Lokasi, SDM Pelaksana. Juga Pemeriksaan keluar/rujukan
6. Pelayanan RDI 24 jam
7. Kebijakan Pelayanan RDI Rujukan AP 6.1.
8. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk
dgn yan RDI diluar RS, ybs sbg pemilik Yan Rad tsb
9. Sertifikat Akreditasi RS masing2 RS Rujukan.
174
*Standar AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan &
didokumentasi.
1. Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko keamanan
2. Progr keamanan merupakan bgn dr program pengelolaan keamanan RS,
lapor kpd bgn keamanan RS sekurang2nya sekali setahun & bila ada kejadian
3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar terkait, UU &
4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan & pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg prosedur
/ peralatan khusus utk mengurangi risiko (spt apron timah,
badge radiasi & yg sejenis)
1. Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg prosedur dan
praktek keselamatan.
2. Staf radiologi & diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya.
175
AP.6.2 Program safety radiasi
1. Program safety radiasi terintegrasi, bila ada pelayanan X-ray
diluar instalasi/unit Radiologi
2. Program K3/MFK RS : Program safety radiasi adalah bagian
dari program K3/MFK dan melaporkan ke struktural manjemen
tersebut, sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan
3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi
standar terkait, UU & peraturan yg berlaku, saran buat SK ttg
ad 1, masukkan dalam konsiderans
4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan &
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya, al. limbah padat,
cair, MSDS dar kontras oral & injeksi, developer-fixer dsb
5. Uraian ttg APD (Alat pelindung Diri).
6. Dalam program :
1) Staf RDI diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek
keselamatan / keamanan kerja.
2) Staf RDI mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru.
6. Telusur, wawancara staf ttg buitr 6
176
MSDS 1/7
177
*Standar AP.6.3 Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, melaksanakan
pem diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.
1. Penetapan staf pelaksana pem diagnostik & imajing, yg mengarahkan atau yg
mensupervisi.
2. Staf yg kompeten pelaksana pem diagnostik & imajing.
3. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai menginterpretasi hasil pem
4. Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai, memverifikasi dan membuat
laporan hasil pem.
5. Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
6. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg memadai.
*Standar AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia
tepat waktu sesuai ketentuan RS.
1. RS menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pem.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pem kasus GD / cito di ukur.
3. Hasil pem radiologi & diagnostik imajing dilaporkan dlm kerangka waktu utk
memenuhi kebutuhan pasien.
178
AP 6.3. SDM Pelaksana
1. Ketetapan SDM Pelaksana, lampiran daftar nama,
kolom pendidikan formal, institusi, tahun lulus,
pelatihan dsb. Copy ijazah, sertifikat
2. Berkas kredensial Dr Sp terkait, Radiografer
3. Dokumen Analisis Pola Ketenagaan pelayanan
(seluruh) RDI, gunakan rumus al. WISN
4. Staf supervisor kompeten, UTW (Uraian Tugas,
Wewenang
AP 6.4. Waktu selesai sd hasil / TAT Turn Around

Time/ waktu tunggu
1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan, baik rawat jalan dan
rawat inap.
2. Waktu utk Cito
3. Telusur 179
*Standar AP.6.5 Semua peralatan yg digunakan utk pem radiologi &
diagnostik imajing diperiksa, dirawat & di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yg dipelihara dgn baik.

1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi&diagnostik imajing
& dilaksanakan
2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
3. inventarisasi peralatan
4. inspeksi dan testing peralatan
5. kalibrasi dan perawatan peralatan
6. monitoring dan tindak lanjut
7. Ada dokumentasi yg adekuat utk semua testing, perawatan &
kalibrasi peralatan
180
AP 6.5. Program pengelolaan peralatan
1. Daftar Alat pelayanan (semua) pelayanan RDI
2. Program program pengelolaan peralatan, minimal
dengan subprogram :
1) Seleksi dan pengadaan alat.
2) Inventarisasi alat.
3) Inspeksi dan testing peralatan
4) Kalibrasi dan pemeliharaan alat
5) Monitoring dan tindak lanjut untuk
subprogram ad 1) s/d ad 4)
181
*Standar AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan.
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
3. Semua perbekalan disimpan & didistribusi sesuai dg pedoman.
4. dievaluasi secr periodik utk akurasi & hasilnya
5. diberi label secr lengkap dan akurat.
*Standar AP.6.7 Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk mengelola yan radiologi
dan diagnostik imajing.
1. Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
yg kompeten.
2. Tanggung jawab utk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan & prosedur
3. pengawasan administrasi
4. mempertahankan progr kontrol mutu
5. memberikan rekomendasi Yan radiologi & diagnostik imajing diluar
6. memantau & mereview semua yan radiologi & yan diagnostik imajing
182
AP 6.6. Pengelolaan Logistik Pelayanan RDI
1. Ketetapan daftar logistik yang dikelola : kontras,
film, developer fixer, syringe, APD, dsb
2. Prosedur pengelolaan logistik, minimal 4 langkah
dasar :
1) Pengecekan stok
2) Proses permintaan
3) Proses suplai
4) Proses terima-simpan
3. Audit Film,Kontras, Developer-fixer dsb : periodik
(dapat bulanan), 4 elemen : Penyimpanan, Label,
Kadaluarsa, Fisik
4. Telusur & bukti pelaksanaan
183
Form Audit Film - Kontras
(AP 6.6 EP 4)
Tgl :
1 2 3 4
Film dsb Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Aaaaa V V V V
Bbbbb V V V V
Cccccc V V V V

.
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 184
AP.6.7. Kepala Pelayanan RDI (Terintegrasi), satu
atau lebih org
1. SK Kepala Pelayanan RDI (Terintegrasi)
2. Dgn UTW minimal:
1) Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
terlaksananya (maintaining) kebijakan dan
prosedur
2) Pengawasan administrasi
3) Menjaga trlaksananya progr kontrol mutu
4) Merekomendasi lab rujukan
5) Memonitor dan mereview semua pelayanan
laboratorium
3. Agar dibuat Pola Kerja utk melaksanakan UTW
tsb
185
*Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan &
didokumentasikan.
1. Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnostik imajing, &
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3. pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
4. perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
5. pengetesan reagensia dan larutan.
6. pendokumentasian hasil dan langkah2 perbaikan.
*Standar AP.6.9 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk
semua yan diagnostik diluar RS.
1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar
RS ditetapkan oleh RS
2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu untuk menilai hasil
kontrol mutu unit radiologi dluar RS.
3. Staf yg....186
AP.6.8. Program Kontrol Mutu pelayanan RDI
1. Program kontrol mutu, dgn Subprogram minimal :
1) Validasi metode tes : misal warm-up auto
calibration, kalibrasi/uji kesuaian,
2) Pengawasan harian atas hasil pemeriksaan : al.
proses penilaian kelayakan hasil rejeksi film
3) Perbaikan cepat utk kekurangan : al. proses
perbaikab kerusakan alat
4) Audit Kontras, Film dsb. sesuai AP 6.6. EP 4
187
3. Staf yg bertangg-jwb melakukan tindakan berdasarkan hasil
kontrol mutu
4.Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar RS
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat
perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.
Standar AP.6.10.
RS mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik apabila diperlukan.
Elemen Penilaian AP.6.10.

1. RS memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik.
2. RS dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik bila perlu.
(BAB 3. AP)
(44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN)

188
AP. 6.9 Kontrol Mutu Pelayanan RDI Luar
1. Ada ketetapan Direktur ttg Frekuensi dan Tipe data
kontrol mutu Yan RDI luar
2. Penugasan Staf yg kompeten, bertangg-jwb atas
kontrol mutu Yan RDI, utk EP 2,3,4
3. Mereview hasil kontrol mutu tsb
4. Melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol
mutu tsb
5. Akhir tahun menyampaikan Laporan tahunan data
kontrol mutu lab luar RS, untuk digunakan dalam
memfasilitasi pembaharuan/penghentian kontrak.
6. Saran untuk dokter spesialis Rad menilai kualitas foto
dari luar tersebut secara rutin.
AP. 6.10
1. Daftar nama Dr Sp terkait dan no telp/hp,
termasuk yg rujukan
2. Surveior telusur komunikasi dgn ybs 189
22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN
BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)
No Standar Elemen
Penilaian 12 PP.3.5 3
1 PP.1 3 13 PP.3.6 2
2 PP.2 3 14 PP.3.7 2
3 PP.2.1 7 15 PP.3.8 6
4 PP.2.2 4 16 PP.3.9 2
5 PP.2.3 2 17 PP.4 5
6 PP.2.4 2 18 PP.4.1 5
7 PP.3 3 19 PP.5 4
8 PP.3.1 2 20 PP.6 4
9 PP.3.2 2 21 PP.7 3
10 PP.3.3 2 22 PP.7.1 5
11 PP.3.4 3 22 Std 74 EP
191
BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)
GAMBARAN UMUM
Tujuan utama pelayanan kesehatan RS adalah pelayanan pasien.

Penyediaan pelayanan yg paling sesuai di suatu RS untuk
mendukung dan merespon terhadap setiap kebutuhan pasien
yang unik, memerlukan perencanaan dan koordinasi tingkat
tinggi.
Ada beberapa aktivitas tertentu yg bersifat dasar bagi pelayanan
pasien. Untuk semua disiplin yang memberikan pelayanan
pasien, aktivitas ini termasuk
Perencanaan dan pemberian asuhan kepada setiap/masing-
masing pasien;
Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil asuhan pasien;
Modifikasi asuhan pasien bila perlu;
Penuntasan asuhan pasien; dan
Perencanaan tindak lanjut. 192
Banyak dokter, perawat, apoteker, terapis rehabilitasi, dan praktisi jenis
yan kes lain melaksanakan aktivitas tersebut.
Masing-masing praktisi pelayanan kesehatan mempunyai peran yang
jelas dalam asuhan pasien. Peran tersebut ditentukan oleh lisensi,
kredensial, sertifikat, UU dan peraturan, ketrampilan (skill) khusus
individu, pengetahuan dan pengalaman, juga kebijakan RS atau uraian
tugas.
Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien, keluarganya, atau
pembantu pelaksana asuhan lainnya yg terlatih.
Standar Asesmen Pasien (AP, Kelompok I Bab 3) yg menguraikan dasar
pemberian asuhan, suatu rencana untuk masing-masing pasien
berdasarkan asesmen atas kebutuhannya. Asuhan tersebut dapat
berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif, termasuk
anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau
kombinasinya.
Suatu rencana pelayanan pasien tidak cukup untuk mencapai hasil
optimal. Pemberian pelayanan pasien harus dikoordinir dan
diintegrasikan oleh semua individu yang terkait dalam asuhan pasien.
193
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
*Standar PP.1 Kebijakan & prosedur dan UU dan peraturan yg berlaku
mengarahkan asuhan yg seragam bagi semua pasien.
1. Para pimpinan RS bersepakat utk memberikan proses yan yg seragam.
2. Kebijakan & prosedur memandu pemberian yan yg seragam sesuai dg
UU & peraturan terkait.
3. Pemberian yan yg seragam memenuhi M-T a) s/d ad e) tsb diatas.
*Standar PP.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan yg diberikan kepada setiap pasien.
1. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di antara berbagai
unit kerja & yan
2. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di berbagai unit
kerja & yan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain ttg
kerjasama dicatat dalam rekam medis pasien. 194
PP 1. : Pelayanan yang Seragam :
1. Regulasi Asuhan pasien yg seragam memuat:
a. Akses utk asuhan dan pengobatan yg memadai, tidak
tergantung atas kemampuan pasien utk membayar atau
sumber pembiayaan.
b. Akses utk asuhan dan pengobatan yg memadai, yang
diberikan oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung
atas hari-hari ttt atau waktu ttt 3-24-7.
c. Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien
menentukan alokasi sumber daya utk memenuhi
kebutuhan pasien.
d. Tingkat asuhan yg diberikan kepada pasien (misalnya
pelayanan anestesia) sama di seluruh RS, lih PAB 2 EP
1, juga Pedoman Pelayanan Anestesi
e. Pasien dgn kebutuhan asuhan keperawatan yg sama
menerima asuhan keperawatan yang setingkat diseluruh
RS, Pedoman Pengelolaan Pelayanan Keperawatan
195
2. Regulasi lain utk (menjaga) keseragam pelayanan,
dibuat dan digunakannya :
1) PPK, Clinical Pathway
2) Form2 Asesmen Awal
3) Form CPPT utk asesmen ulang, penulisan dgn
metode SOAP
4) Asesmen berbasis IAR
5) Berbagai Kebijakan, Pedoman, Panduan, SPO utk
pelayanan2 spesifik/ tertentu : al. Pelayanan &
Pasien Berisiko Tinggi di PP 3.1. s/d 3.9, Asuhan
Gizi, Pasien Terminal, Pedoman manajemen nyeri,
Tindakan2 WSD, Punksi Lumbal, dsb
3. Telusur, wawancara
196
IAR
Patient Care

I Awal
Ulang
SOAP
(Penata-
Anestesi)
Monitoring
Asesmen Ulang
*Standar PP.2 M & T :
Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi
tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien
Pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat
mengintegrasikan dan mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien.
Contoh asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen,
kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien
terintegrasi, manager kasus/case manager
Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi
dan koordinasi asuhan.
198
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf
lain yg bertangg-jwb atas yan pasien, bekerja sama
dlm menganalisis dan mengintegrasikan asesmen
pasien.
1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis
dan diintegrasikan. (lih.juga PP.2, EP 1)
2. Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien
diikutsertakan dalam proses.
199
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg
bertangg-jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm
menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
Maksud & Tujuan :..Manfaatnya akan besar bagi pasien,
apabila staf yang bertangg-jwb atas pasien bekerja sama
menganalisis temuan pada asesmen dan
mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran
komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini,
kebutuhan pasien di identifikasi, ditetapkan urutan
kepentingannya, dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi
dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi pemberian
pelayanan
..Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks
kebutuhannya yang tidak jelas, mungkin diperlukan
pertemuan formal tim pengobatan, rapat kasus dan ronde
pasien. Pasien, keluarga diikut sertakan dalam proses
pengambilan keputusan, bila perlu. 200
Asuhan Pasien Terintegrasi
6 Elemen :
A. PPA sbg Tim Interdisiplin dan DPJP sebagai
Clinical Leader
B. Integrated Clinical Pathway
C. Integrated Discharge Planning
D. Asuhan Gizi Terintegrasi
E. Case Manager / Manajer Pelayanan Pasien
F. Keterlibatan Pasien Keluarga
201
PP 2 dan AP 4 : Asuhan Pasien Terintegrasi
1. Regulasi dan Telusur
2. Asuhan Pasien diberikan oleh PPA, sebagai tim
3. DPJP sbg Clinical Leader, lih PP 2.1. EP 5
4. Pola IAR, perhatikan pd PP 2 :
1) EP 1 Rencana Asuhan dintegrasikan, R dari IAR
2) EP 2 Pemberian Asuhan dintegrasikan
5. EP 3 : Ada regulasi :
1) Notulen rapat Tim (terstruktur) masuk RM
2) Tentang komunikasi keseharian/rutin PPA (@ pd
seorang pasien), terutama untuk kasus yg rumit,
outcome tidak jelas/sukar, dan tentang
pencatatannya, a.l. tentang apa yang dicatat dari
segi bobot masalah, mencatatnya di CPPT..
202
Kebijakan RS XX
(Beberapa contoh topik)
1. Kebijakan Pelayanan Pasien
2. Kebijakan Pelayanan Farmasi
3. Kebijakan K3
4. Kebijakan Pelayanan Gizi
5. Kebijakan Pelayanan Anestesi dan Bedah
6. Kebijakan Umum & Keuangan Masing-masing
7. Kebijakan Komite Medis dan Staf Medis dapat dibagi
dalam :
8. Kebijakan Pencegahan & Pengendalian Infeksi
Kebijakan
9. Kebijakan Pelayanan Radiologi & Diagnostik Umum
Imajing (Integrasi) Kebijakan
10.Kebijakan Sistem Rekam Medis Khusus
11.Kebijakan Pelayanan Laboratorium (Integrasi)
12. Kebijakan Pelayanan Farmasi
13. Kebijakan Keselamatan Pasien RS
14. Kebijakan Manajemen Risiko
15. Kebijakan dst 204
Kebijakan Pelayanan Pasien
1. Asuhan Pasien (PCC, PPA, Yan seragam, integrasi
asuhan)
2. Asuhan Medis
3. Asuhan Keperawatan
4. Skrining
5. Asesmen Awal
6. Asesmen Ulang
7. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
8. Rawat inap
9. Rawat Jalan
10.
205
Contoh : Elemen2 Kebijakan Pelayanan Pasien
Tentang Asuhan Pasien
1. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan pola Pelayanan Berfokus pada
Pasien / PCC (Patient Centered Care)
2. Pasien adalah pusat pelayanan dan pasien & keluarga adalah mitra dari
tim interdisiplin. Asuhan diberikan berbasis kebutuhan pelayanan
pasien (Std APK 1, Std AP 1, AP 1.3, AP 1.9., AP 1.11).
3. Pelayanan yang seragam : tidak tergantung system pembayaran,
kompetensi memadai dalam 3 24 7, alokasi SD sesuai kebutuhan
pasien, yan anestesi seragam oleh SpAn, As Keperawatan seragam,
CPPT, SOAP, Prosedur Yan yg spesifik, PPK & Clin Path
4. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) adalah mereka yang secara langsung
memberikan asuhan kepada pasien, a.l. dokter, perawat, bidan, ahli gizi,
apoteker, psikolog klinis, fisioterapis dsb.
5. PPA dalam PCC merupakan Tim Interdisiplin
o diposisikan di sekitar pasien
o dengan kompetensi yg memadai (Std AP 3, Std AP 1.1. EP 2, Std KPS)
o sama pentingnya / setara pada kontribusi profesinya
o masing2 menjalankan tugas mandiri, kolaboratif dan delegatif (Std PP
2.1. EP 1)
o dengan kolaborasi interprofesional yang memadai (Des 2014)206
6. Peran DPJP dalam PCC (DPJP Std APK 2.1)
o adalah sebagai Clinical Leader, melakukan review asuhan (Std PP 2.1.
EP 5)
o melakukan koordinasi, kolaborasi, review, sintesa, interpretasi dan
mengintegrasikan asuhan
7. PPA melaksanakan Asuhan terintegrasi (Std AP 4, Std PP 2) DPJP sbg
Clinical Leader mengintegrasikan, form asesmen (awal) yg terintegrasi,
asesmen ulang : CPPT, Clin Path, integrasi yan gizi pd pasien dg risiko
nutrisional (PP 5), Case Manager. Pencatatan oleh Nakes PPA dilakukan
pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (Std
PP 2, Maksud & Tujuan).
8. Masing2 PPA memberikan Asuhan Pasien terdiri dari 2 blok
proses/kegiatan (lih diagram) :
a. Asesmen pasien
b. Pemberian Pelayanan / Implementasi Rencana
(Des 2014)207
a. Asesmen pasien terdiri dari 3 langkah : IAR (lihat diagram)
o (I) Informasi dikumpulkan yaitu Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lain /
penunjang, dsb (Std AP 1)
o (A) Analisis informasi : menghasilkan kesimpulan a.l. Masalah, Kondisi, Diagnosis, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien (Std AP 1.3., AP 1.2. EP 4)
o (R) Rencana Pelayanan ditetapkan / Care Plan, untuk memenuhi kebutuhan
pelayanan pasien (Rencana asuhan pada Std PP 2 EP 1, PP 2.1., Std AP 2)
o Pencatatannya dgn metode SOAP. Utk pelayanan Gizi dgn ADIME, sesuai Pedoman
Pelayanan Gizi RS, 2013 Kemkes (Std AP 1.6, Std PP 4, PP 4.1, PP 5)
b. Pemberian Pelayanan / Implementasi Rencana, (PP 2 EP 2)
9. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager (Std APK 2, Std PP 2 Maksud & Tujuan)
o Melakukan fasilitasi untuk koordinasi, komunikasi dan kolaborasi antara pasien dan
pemangku kepentingan, serta menjaga kontinuitas pelayanan, interaksi antara MPP dan
tim PPA (Profesional Pemberi Asuhan), berbagai unit yan, yan administrasi, perwakilan
pembayar
o Menjaga kontinuitas pelayanan, termasuk pada rencana pemulangan, edukasi yang
adekuat
o Berkolaborasi dengan tim PPA
o Melakukan monitoring dan evaluasi proses-proses pelayanan dan asuhan pasien,
sehingga pasien mendapat pelayanan yang layak/adekuat sesuai kebutuhannya (Des 208
2014)
*Standar PP.2.1 Asuhan kpd pasien direncanakan &tertulis di rekam medis
pasien.
Elemen Penilaian PP. 2.1
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh Dr penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi yan kes lain dalam waktu 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap.
2. Rencana asuhan pasien hrs individual dan berdasarkan data asesmen awal
pasien.
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran.
4. Kemajuan yg diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan
hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi yan kes.
5. Rencana asuhan utk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dgn
mencatat kemajuannya. pada CPPT
6. Rencana asuhan disediakan. (lih.juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
7. Asuhan yg diberikan kpd setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien
oleh pemberi yan.(lih.juga PAB.5.2, EP 1; PA.7.2, Maksud dan Tujuan, dan
PP.2.3, EP 1)
5. The care planned for each patient is reviewed and verified by the responsible
physician with a notation in the progress notes. 209
PP.2.1. : Substansi : R dari IAR, P dari SOAP, Plan
of Care. DPJP sbg Clinical Leader
2. P dari SOAP, Plan of Care : oleh semua PPA
terkait (individual), ada Sasaran terukur,
pencapaian kemajuan dapat diantisipasi
3. EP 5 : DPJP sbg Clinical Leader : mereview
dan memverifikasi ad 2 tsb, dan memberi
notasi di CPPT - bila perlu, dan memarafnya.
(EP 5 yg asli : The care planned for each
patient is reviewed and verified by the
responsible physician with a notation in the
progress notes memberi notasi pada CPPT).
210
DPJP
Perawat/ Apoteker
Clinical/Team Leader
Bidan
Koordinasi
Kolaborasi Psikologi Pasien, Nutrisionis/
Review Klinis
Keluarga Dietisien
Sintesis 24 jam
Interpretasi
Penata Terapis
Integrasi asuhan Anestesi Fisik
komprehensif
Lainnya
Lainnya
1. Pasien adalah pusat pelayanan, Pasien adalah bagian dari Tim
2. Nakes PPA (Profesional Pemberi Asuhan), merupakan Tim Interdisiplin,

diposisikan di sekitar pasien, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif,
kompetensi memadai, sama penting / setara pd kontribusi profesinya
3. DPJP : sebagai Clinical Leader, melakukan Koordinasi, Kolaborasi,

Review, Sintesis, Interpretasi, Integrasi asuhan komprehensif
4. PPA Integrasi Asuhan

DPJP
adalah Ketua Tim PPA / Interdisiplin / Klinis
Clinical Leader
Masing-masing PPA memberikan asuhan melalui tugas mandiri,
delegatif dan kolaboratif dengan pola IAR.
Fungsi DPJP sebagai Clinical Leader :
1. Merencanakan/mengarahkan kerangka pokok asuhan
2. Koordinasi asuhan pasien individual PPA
3. Kolaborasi semua PPA terkait
4. Sintesis semua IAR terkait
5. Interpretasi asesmen
6. Review rencana semua PPA lainnya, buat catatan/notasi di
CPPT, sehingga terlaksana asuhan pasien terintegrasi serta
kontinuitas asuhannya memenuhi kebutuhan pasiennya.
7. Verifikasi telah melakukan review, paraf.
8. Komunikasi dengan Case Manager agar terjaga kontinuitas
pelayanan pasien memenuhi kebutuhan pasiennya
NB. Terkait Std AP 4, AP 4.1, PPDr.Nico

KARS 2, PP 2.1.
Lumenta
DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader,
sbg motor integrasi asuhan
1. Kegiatan terkait kolom Verifikasi DPJP (Std PP 2.1. EP 5)

integrasi asuhan, kolaborasi interprofesional
2. Secara rutin DPJP membaca semua info dari semua PPA, terkait
asesmen, pelaksanaan pelayanan, perkembangan pasien dalam
CPPT, juga dari form lain a.l. Nurses note, form gizi dsb.
3. Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan
pelaksanaannya
4. Menyusun skala prioritas (Std AP 4.1.)
5. Memberi catatan / notasi pd CPPT utk a.l. perhatian,
koreksi, arahan, instruksi dsb sebagai wujud integrasi !!
6. Atau cukup memberi paraf (= verifikasi) pada setiap lembar CPPT,
bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & pencapaian sasaran,
beri paraf pd pojok kanan bawah tiap lembar CPPT 213
Kolaborasi PPA
melalui CPPT

*Standar PP.2.2 Mereka yg diizinkan memberikan
perintah/order menuliskan perintah ini dalam rekam
medis pasien di lokasi yg seragam.

1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan
RS. (lih.juga MPO.4, EP 1)
2. Permintaan pem diagnostik imajing dan lab klinis harus disertai
indikasi klinis / rasional apabila memerlukan ekspertise.
3. Hanya mereka yg diizinkan boleh menuliskan perintah.
4. Perintah berada di lokasi tertentu yg seragam di rekam medis
pasien.
215
*Standar PP.2.2 M & T :
Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah
Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat
waktu.
Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang
seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya
perintah.
Perintah tertulis membantu staf untuk mengerti kekhususan
perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang harus
melaksanakan.
216
PP.2.2 : Perintah/order : PPA yg punya kewenangan
memberikan perintah, pencatatn pada lokasi yg
seragam di RM.
2. PPA yg berwenang memberikan perintah
3. Perintah, bisa ditulis di P (dari SOAP)
4. Lokasi pada CPPT kolom Intruksi
5. Ada Perintah pada R (Rencana) tertentu ditempat
lain : al. pd form asesmen pra sedasi/anestesi,
form konsul, form transfer intra RS, dsb, sesuai
regulasi yg dibuat
6. Regulasi : perintah melalui proses komunikasi,
SBAR, pendokumentasiannya dg Tulbakon
7. Regulasi : permintaan pem diagnostik imajing dan
lab klinis harus disertai indikasi klinis / rasional
apabila memerlukan ekspertise = hasil yg berupa
uraian - analisis.
217
*Standar PP.2.2 Mereka yg diizinkan memberikan
perintah/order menuliskan perintah ini dalam rekam
medis pasien di lokasi yg seragam.

1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan
RS. (lih.juga MPO.4, EP 1)
2. Permintaan pem diagnostik imajing dan lab klinis harus disertai
indikasi klinis / rasional apabila memerlukan ekspertise.
3. Hanya mereka yg diizinkan boleh menuliskan perintah.
4. Perintah berada di lokasi tertentu yg seragam di rekam medis
pasien.
218
CONTOH FORMULIR PERINTAH LISAN
Nama pasien No MR
Ruangan
NO TGL/ ISI PERINTAH PENERIMA PEMBERI PELAKSANA KET

PERINTAH PERINTAH PERINTAH
JAM (TTD)
(TTD) (TTD)
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 219
*Standar PP.2.3 Prosedur yg dilaksanakan hrs dicatat dlm rekam
medis pasien.
1. Tindakan yg dilakukan harus dicantumkan dalam rekam medis
pasien.
2. Hasil tindakan yg dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.
*Standar PP.2.4 Pasien & keluarga diberi tahu ttg hasil asuhan dan
pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan.
1. Pasien & keluarga diberi informasi ttg hasil asuhan dan
pengobatan.
2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yg tidak diharapkan
220
PP.2.3 : Prosedur yg dilaksanakan hrs dicatat dlm
rekam medis pasien.
1. Regulasi dan Lokasi pencatatan, Form
2. Tindakan yg dilakukan (rencana) harus
dicantumkan dalam RM pasien.
3. Hasil tindakan yg dilakukan dicatat dalam RM
pasien.
PP.2.4 : Pemberian informasi kpd Pasien & keluarga

1. Regulasi dan Form Edukasi-Informasi
2. Informasi Hasil asuhan dan pengobatan.
3. Informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yg
tidak diharapkan/ KTD
4. Pedoman Pelaporan IKP, pedoman, bukti
pelaksanaan
221
(38 hal)
(on press)
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN
RISIKO TINGGI
*Standar PP.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien

risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko tinggi.

1. Pimpinan RS telah mengidentifikasikan pasien dan yan risiko
tinggi.
2. Pimpinan RS menggunakan proses kerjasama untuk
mengembangkan kebijakan dan prosedur yg dapat dilaksanakan.
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan & prosedur untuk
mengarahkan asuhan.
223
*Standar PP.3.1 Kebijakan & prosedur mengarahkan yan kasus
emergensi
*Standar PP.3.2 mengarahkan pemberian yan resusitasi di seluruh
unit RS
*Standar PP.3.3 mengarahkan penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan produk darah.
*Standar PP.3.4 mengarahkan asuhan pasien yg menggunakan
peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.
*Standar PP.3.5 mengarahkan asuhan pasien dgn penyakit menular
dan mereka yg daya tahannya diturunkan (immune-supressed)
*Standar PP.3.6 mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah)
*Standar PP.3.7 mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint)
& asuhan pasien yg diberi penghalang
*Standar PP.3.8 mengarahkan asuhan pasien usia lanjut, mereka yg
cacat, anak-anak dan mereka yg berisiko disiksa. (HPK 1.5. EP 2)
*Standar PP.3.9 mengarahkan asuhan pada pasien yg mendapat
kemoterapi atau terapi lain yg berisiko tinggi. 224
PP.3 : Pasien risiko tinggi dan Pelayanan risiko tinggi.
1. Pengembangan dgn proses kerjasama menyusun
Kebijakan dan Prosedur
2. Upaya mengidentifikasikan pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi, bukti dokumen
3. Pelatihan Staf utk penerapan kebijakan & prosedur.
PP.3.1 s/d/ 3.9 : Pasien ttt dan Pelayanan ttt yg berisiko

tinggi.
EP 2 bagian :
1. Kebijakan dan Prosedur regulasi
2. Implementasinya
Konteks / Prinsip : Menekan / mengurangi risiko
225
Pelayanan Berisiko
Pasien Pelayanan
yang berisiko tinggi yang berisiko tinggi
1. Yan Kasus Emergensi
2. Yan Resusitasi 1. Yan Transfusi Darah /
3. Yan Pasien dgn Produk Darah
Ventilator & Koma 2. Yan Penyakit Menular
4. Yan Penyakit Menular 3. Yan Penyakit Menular
5. Yan Pasien Imunosupres 4. Yan Dialisis
6. Yan Dialisis 5. Yan Kemoterapi
7. Yan Pasien Restrained 6. YanTerapi yg berisiko
8. Yan LansiaAnak lainnya
Berisiko Kekerasan
9. Yan Kemoterapi
10.Yan Terapi lain yg
berisiko
Maksud dan Tujuan PP.3.1 s/d PP.3.9.
Kebijakan dan prosedur harus dibuat secara khusus untuk kelompok
pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi, agar tepat
dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa
kebijakan dan prosedur mengatur:
a. bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi
perbedaan pasien dewasa & anak2 atau keadaan khusus lain.
b. dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk
bekerja dan berkomunikasi secara efektif.
c. pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
d. persyaratan pemantauan pasien
e. kompetensi atau ketrampilan yang khusus dari staf yang terlibat
dalam proses asuhan.
f. ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Pedoman klinis dan clinical pathway seringkali berguna dalam
menyusun kebijakan dan prosedur dan dapat dimasukkan kedalamnya
227
*Standar PP.3.1
*Standar PP.3.2
*Standar PP.3.3
*Standar PP.3.4
*Standar PP.3.5
*Standar PP.3.6
*Standar PP.3.7
*Standar PP.3.8
*Standar PP.3.9

1. Asuhan pasien GD diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Pasien menerima asuhan yg konsisten dengan kebijakan & prosedur.
1. Penggunaan tata laksana yan resusitasi yg seragam diseluruh RS
diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan & prosedur.
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan & prosedur.
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan &
prosedur yg sesuai.
3. Pasien koma & yg dgn alat bantu hidup menerima asuhan sesuai
kebijakan & prosedur.
229
Kebijakan & Prosedur, Telusur
PP.3.1 : Asuhan GD di ranap, di IGD, juga terkait juga APK 1.1.1:
1. Implementasi
PP.3.2 : Pelayanan Resusitasi
1. Implementasi, golden time respons cepat
2. Sistem Code blue
PP.3.3 : Pemberian Darah & Produk darah
1. Implementasi
2. Risiko : ketidakcocokan darah, infeksi
PP.3.4 : Pasien dgn Ventilator, Koma
1. Implementasi
2. Risiko infeksi VAP, penggantian ETT
3. Koma, risiko dekubitus dsb
PP.3.5 : Pasien dgn penyakit menular dan imunosupres
1. Implementasi
2. Risiko penularan airborne
3. Risiko terkena infeksi
230
1. Asuhan pasien dgn penyakit menular diarahkan oleh kebijakan &
prosedur yg sesuai.
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan &
prosedur yg sesuai.
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular
menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur.
1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg
sesuai.
2. Pasien dialisis menerima yan sesuai kebijakan & prosedur.
1. Penggunaan peralatan penghalang (restraint) diarahkan oleh
kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Pasien dengan peralatan penghalang menerima asuhan sesuai
kebijakan & prosedur.
231
Kebijakan & Prosedur, Telusur
PP.3.6 : Dialisis
1. Implementasi
2. Risiko infeksi, skrining infeksi
3. Risiko bila alat reused
PP.3.7 : Restrain
1. Implementasi
2. Informed consent
3. Monitor risiko : al. sirkulasi, destruksi kulit, fraktur
PP.3.8. : Pasien Lansia, Anak, Risiko kekerasan
1. Implementasi Lansia dan Anak
2. Risiko : tidak mengerti, tidak dapat mengikuti/terlibat
asuhan
3. Implementasi utk yang berisiko kekerasan
4. Pengurangan risiko : Seleksi pengunjung ID, CCTV,
area restricted, dsb
PP.3.9 : Kemoterapi & Terapi dgn obat risiko tinggi lain
1. Implementasi
2. Obat risiko tinggi lain 232
233
1. Asuhan pasien yg lemah, lanjut usia dengan ketergantungan
bantuan diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Pasien yg lemah, lanjut usia yg tidak mandiri menerima asuhan
sesuai kebijakan & prosedur.
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan bantuan menerima
asuhan sesuai kebijakan & prosedur.
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan
asuhannya diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
6. Populasi pasien yg teridentifikasi dengan risiko kekerasan
menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur.
1. Yan pasien yg mendapat kemoterapi atau obat risiko tinggi lain
2. Pasien yg mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
menerima yan sesuai kebijakan & prosedur. 234
MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI 14 EP skor 140
*Standar PP.4 Pilihan berbagai variasi makanan yg sesuai dengan status gizi
pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
1. Makanan atau nurtisi yg sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler
2. Seblm memberi makan pasien, semua pasien RI tlh mmesan makanan &
dicatat
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
4. Ada brmacam variasi pilihan makanan bg pasien konsisten dgn kondisi & yan
nya
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang
pembatasan diet pasien
*Standar PP.4.1 Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan
distribusinya, aman & memenuhi UU, peraturan & praktek terkini yg berlaku.
1. Makanan disiapkan dgn cara mengurangi risiko kontaminasi & pembusukan
2. Makanan disimpan dgn cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus
5. Praktek penanganan memenuhi peraturan dan perundangan yg berlaku 235
Area Instalasi Gizi
Proses
Penerimaan Penyimpanan
Menyiapkan Distribusi
Bahan Kering-Basah
makanan
Pasien (Skrining Proses

Penetapan
Baru/ Risiko Pemesanan Penyajian
Nutrisional) Diit
Lama (Periodisasi)
Ruangan Pasien Edukasi

PP.4 : Pelayanan gizi reguler.
1. Pelayanan seputar gizi, ada di PP 4, 4.1, 5 dan AP 1.6
EP 1 s/d 3 : terdapat total 17 EP. Penting karena pasien
terekspose 5 X ke makanan (3 meal dan 2 snack),
dikalikan jumlah pasien dalam sehari, s/d dalam
setahun.
2. Regulasi Pelayanan Gizi Regular : Makanan Biasa dan
Makanan Diit. Buat SK dgn konsiderans mencakup PP
4.1. EP 5.
3. Proses : Pasien baru / Pasien lama berubah kondisi
(berubah diit) DPJP menentukan order/penetapan
diet berdasarkan status gizi proses order / proses
pemesanan ada periodisasi (makan pagi, siang,
malam) produksi distribusi penyajian ke
pasien
4. Variasi pilihan (siklus) makanan
5. Edukasi gizi secara umum
6. Regulasi ttg bila keluarga menyediakan makanan 237
PP.4.1 : Proses penerimaan bahan s/d penyajian
Proses dgn mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan :
1. Penerimaan bahan makanan kering basah,
pembersihan, pengukuran suhu, log/catatan periodik
2. Penyimpanan, termasuk produk nutrisi enteral / susu
3. Produksi, perhatikan harus suhu ruangan, tidak panas,
kontaminasi keringat.
4. Distribusi
5. Penjamah : al. APD kepala-badan-kaki, kebersihan
kuku, dsb
6. Kebersihan dan Pembersihan ruangan2.
(Untuk memperoleh gambaran derajat kualitas yg tinggi, contoh
telusur ke ACS (Aero Catering Service) karena dikontrak oleh
suatu RS, kesimpulan kebersihan hampir/mirip seperti OK :
pakai APD kepala-badan-alas kaki, lantai vinyl antikuman)
238
*Standar PP.5
Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi gizi
1. Pasien yg pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan
memonitor terapi gizi.
3. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya
PENGELOLAAN RASA NYERI
*Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efekif.
1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur untuk
identifikasi pasien yg kesakitan.
2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman pengelolaan nyeri.
3. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses untuk
berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasa sakit.
4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses mendidik staf
tentang rasa sakit.
239
PP.5 : Terapi gizi pada pasien yg berisiko nutrisional.
Terkait AP 1.6 EP 1 s/d 3
1. Regulasi dan form, Asuhan gizi terintegrasi
2. Skrining pasien berisiko nutrisional AP 1.6.
3. Pasien berisiko nutrisional mendapat terapi gizi.
4. Asuhan gizi terintegrasi (dgn IAR): merencanakan,
memberikan dan memonitor terapi gizi.
5. Pendokumentasian pada Form, agar ttd bersama,
minimal DPJP dan Diitsien
240
PP 6 dan AP 1.7. : Asesmen Awal skrining Nyeri
dan pengelolaan nyeri
1. Konteks : Pasien berhak utk tidak nyeri.
Nyeri adalah simtom yg setiap saat bisa
masuk kondisi bahaya/meninggal
2. Regulasi, Pedoman, Form
3. Pasien di skrining untuk rasa sakit.
4. Aesesmen utk : PQRST : P=Provokasi,
Q=kualitas, R=Radiation-Penjalaran,
S=Severity-skor, Time=frekuensi
5. Asesmen ulang/lanjutan dan tindak lanjut
6. Pada pedoman diuraikan ttg pendidikan pasien
7. Bukti pendidikan staf
241
PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)
*Standar PP.7 RS memberi pelayanan akhir kehidupan.
1. Semua staf hrs diupayakan mmahami kebutuhan pasien yg unik pada akhir kehidupan.
2. Asuhan akhir kehidupan oleh RS mengemukakan kebutuhan pasien yg akan
meninggal, elemen a) s/d e) tsb.
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.
*Standar PP.7.1 Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan
kenyamanan dan kehormatannya.
1. Intervensi dilakukan utk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder
2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh yg dapat diupayakan
3. Intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan kebutuhan spritual pasien
dan keluarga dalam hal kematian dan kesedihan
4. Intervensi dalam masalah agama & budaya pasien dan keluarga
5. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam mengambil keputusan terhadap asuhan
(BAB 4. PP)
(22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN)

242
*Standar PP 7 M&T
Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :

a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan
pasien dan keluarga;
b) menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi
organ;
c) menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi
budaya;
d) mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.
243
*Standar AP.1.9 M&T
Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus
asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di
rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas
penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite
services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan.
244
PP 7 & 7.1. dan AP 1.9. : Pasien Terminal/End of Life
1. DPJP mengarah bhw %ase harapan kecil
2. Perhatikan PP 7 EP 1 : SEMUA STAF agar paham
3. Asesmen Awal bersama Keluarga : IAR
4. Asesmen Ulang idem
5. Regulasi dan asesmen sesuai a s/d i di Maksud &
Tujuan AP 1.9.
6. Juga sesuai a s/d e pd PP 7, dan EP pd PP 7.1.
7. Perhatikan elemen a s/d i pd AP 1.9. : maka
asesmen lebih ke aspek I (informasi) dan A
(analisis informasi)
8. Sedangkan elemen a s/d e pd PP.7. dan EP pd 7.1
mk asesmen lebih ke aspek R (rencana asuhan)
9. Regulasi dan tempat pencatatan, dapat memakai
form tersendiri masuk dalam AP 1.8. 245
Jumlah
EP
10
7
18
16
14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN

BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
No Standar Elemen No Standar Elemen

Penilaian Penilaian
1 PAB.1 4 8 PAB.5.3 3
2 PAB.2 6 9 PAB.6 4
3 PAB.3 7 10 PAB.7 3
4 PAB.4 4 11 PAB.7.1 3
5 PAB.5 2 12 PAB.7.2 2
6 PAB.5.1 2 13 PAB.7.3 2
7 PAB.5.2 3 14 PAB.7.4 6
14 Std 51 EP
247
BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
GAMBARAN UMUM
Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses
yang umum dan merupakan prosedur yg kompleks di RS. Tindakan2
ini membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan komprehensif,
perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yg
berkesinambungan dan kriteria transfer untuk yan berkelanjutan,
rehabilitasi, akhirnya transfer maupun pemulangan pasien
(discharge)
Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sbg suatu rangkaian
kegiatan (continuum) dari sedasi minimal smp anestesi penuh.
Krn respons pasien dpt bergerak pada sepanjang kontinuum, maka
penggunaan anestesi dan sedasi dikelola secara terintegrasi.
Bab ini meliputi anestesi, dari sedasi moderat maupun dalam (deep
sedation), dimana refleks protektif pasien dibutuhkan untuk fungsi
pernafasan yang berisiko.
248
Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi minimal
(anxiolysis). Jadi penggunaan terminologi anestesi mencakup
sedasi yang moderat maupun yang dalam.
Catatan :
Standar Anestesi & Bedah dpt dipakai dlm tata (setting) anestesi
apapun dan atau sedasi moderat maupun dalam serta prosedur
invasif lain yg membutuhkan persetujuan. (lih.juga HPK.6.4).
Penataan tsb termasuk kamar bedah RS, unit bedah sehari (day
surgery), unit pelayanan sehari, unit gigi dan klinik rawat jalan
lainnya, yan emergensi, yan intensif dan yan lain dimanapun.
249
Pelayanan Anestesi Terintegrasi
Terintegrasi :
1. Kepala Pelayanan PAB 2
Ka Yan 2. Kompetensi Staf
Pelayanan : Anest
1. Anestesi Unit
Km Bedah
2. Sedasi Dalam
Km
3. Sedasi Moderat Bersalin Endo
skopi
IGD
CatLab
MRI
ORGANISASI DAN MANAJEMEN
*Standar PAB.1. Tersedia yan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua
pelayanan tsb memenuhi standar di RS, standar nasional, UU dan
peraturan serta standar profesional.
Elemen Penilaian PAB.1

1. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi
standar di RS, nasional, UU dan peraturan yg berlaku
2. Yan anestesi yg adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi
moderat dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien
3. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia
untuk keadaan GD di luar jam kerja
4. Sumber dari luar RS diseleksi berdasarkan rekomendasi
direktur, suatu rekor/catatan kinerja yg akseptabel, serta dapat
memenuhi UU serta peraturan yg berlaku. 251
PAB 1. : Organisasi, Manajemen Pelayanan Anestesi
1. Peta pelayanan Sedasi Moderat, Dalam dan Anestesi
2. Regulasi Pelayanan Anestesi, bila dilakukan oleh
1) Dr Spesialis Anestesi, kompeten dan berwenang,
regulasi memenuhi PAB 1 s/d/ 6
2) Dr Spesialis Anestesi dan Spesialis Non Anestesi,
dan kompeten serta berwenang, perlu kebijakan
pelayanan anestesi terintegrasi, memenuhi PAB 2
EP : Kepala Pelayanan Anestesi dgn UTW EP 3 s/d
6. Selanjutnya regulasi memenuhi PAB 1 s/d/ 6
3. Kebijakan bila Yan anestesi oleh sumber luar, perlu
proses kredensial, Pengganti yg selevel (SIP RS lain,
seizin + surat tugas RS tsb, SPK sementara RS yg
meminjam, batasan waktu singkat)
4. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja 252
*Standar PAB.2. Seorang individu yg kompeten (qualified)
bertangg-jwb untuk pengelolaan yan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam)
1. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam
pada seluruh yan di RS (lih.juga PP.1, EP 1)
2. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah
kepemimpinan satu orang atau lebih yg kompeten (lih.juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yg meliputi pengembangan, implementasi dan
memelihara / menegakkan kebijakan serta prosedur yg ditetapkan
dan dilaksanakan
4. utk memelihara / mempertahankan program
pengendalian mutu yg ditetapkan dan dilaksanakan
5. dalam merekomendasikan sumber luar untuk yan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yg ditetapkan dan
dilaksanakan (lih.juga TKP.3.3, EP 1)
6. utk memantau dan menelaah seluruh yan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam) ditetapkan dan dilaksanakan
253
PAB 2. : Kepala Pelayanan Anestesi (Terintegrasi)
1. Regulasi Yan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam) harus seragam pada seluruh yan di RS :
dilakukan oleh Dr Sp Anestesi
2. SK Kepala Yan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam), terintegrasi, dgn UTW, meliputi :
1) Pengembangan, implementasi dan memelihara /
menegakkan kebijakan serta prosedur
2) Memelihara / mempertahankan program
pengendalian mutu
3) Merekomendasikan sumber luar untuk yan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
4) Memantau dan menelaah seluruh yan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam)
3. Ada Pola Kerja utk menggambarkan pelaksanaan
UTW
254
PELAYANAN SEDASI
*Standar PAB.3 Kebijakan & prosedur mengarahkan yan pasien untuk
sedasi moderat dan dalam
1. Kebijakan & prosedur yg tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) smp
dgn f) tsb diatas, mengarahkan yan pasien utk menjalani sedasi moderat
dan dalam. (lih.juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1)
2. Petugas yg kompeten yg diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dlm
pengembangan kebijakan dan prosedur.
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan RS, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien.(lih.juga AP.1.1, EP 1)
4. Petugas yg kompeten & yg bertanggung jawab utk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya utk elemen g) s/d k) tsb di
Maksud dan Tujuan
5. Seorang petugas yg kompeten memonitor pasien selama sedasi dan
mencatat semua pemantauan
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari
sedasi.
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan RS 255
*Std PAB.3 M & T :
Sedasi. perlu dilengkapi dengan definisi, kebijakan serta prosedur yang jelas
Kebijakan dan prosedur sedasi memuat :
a. penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi
dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya;
b. dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi secara efektif;
c. persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan;
d. frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan;
e. kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses
sedasi; dan
f. ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.
Setiap petugas harus kompeten dalam :
g. teknik berbagai modus sedasi;
h. monitoring yang tepat;
i. respons terhadap komplikasi;
j. penggunaan zat-zat reversal; dan
k. sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar.
256
PAB.3 : Pelayanan Sedasi moderat dan dalam
1. Kebijakan & prosedur : mencakup minimal elemen a)
smp dgn f)
2. Kepala Yan Anestesi berpartisipasi dlm
pengembangan kebijakan dan prosedur. Dokumen
bukti, a.l. notulen
3. Regulasi termasuk asesmen prasedasi
4. Staf kompeten & yg bertanggung jawab utk sedasi,
harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya utk
elemen g) s/d k)
5. Staf kompeten memonitor pasien selama/durante
sedasi dan dokumentasinya
6. Kriteria untuk pemulihan dan discharge pasca sedasi,
dilokasi RR yg sesuai
7. Telusur
257
IAR
Patient Care

I Awal
Ulang
SOAP
(Penata-
Anestesi)
Monitoring
Asesmen Ulang
PELAYANAN ANESTESI
*Standar PAB.4 Petugas yg kompeten menyelenggarakan
asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan
pada setiap pasien (lih.juga AP.1.1, EP 1)
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien
segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan
induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yg kompeten utk
melakukannya
4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
*Standar PAB.5 Yan anestesia pada setiap pasien direncanakan
dan didokumentasikan di rekam medis pasien
1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan
2. Rencana tersebut didokumentasikan 259
PAB.4 dan 5 : Asesmen Pra-anestesi
dan Asesmen Pra-induksi.
1. Regulasi, Form, pola IAR
2. Asesmen pra anestesi
3. Asesmen pra induksi
4. Pelaksana staf yang kompeten
5. Telusur
260
PAB.4 dan 5 : Asesmen Pra-anestesi
dan Asesmen Pra-induksi.
1. Regulasi, Form, pola IAR
2. Asesmen pra anestesi
3. Asesmen pra induksi
4. Pelaksana staf yang kompeten
5. Telusur
261
Asesmen Pra Anestesi/Sedasi

Form Anestesi 1/4
A
2/4
I
A

*Standar PAB.5.1 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dgn
pasien dan keluarganya atau mereka yg membuat keputusan bagi
pasien.
Elemen Penilaian PAB.5.1
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan
tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi. (lih.juga HPK.6.4, EP
2)
2. Antestesiolog atau petugas lain yg kompeten mmberikan edukasi tsb
*Standar PAB.5.2 Anestesi yg digunakan & tehnik anestesi ditulis di

rekam medis pasien
1. Anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien
(lih.juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)
2. Teknik anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien
3. Dr SpAn & atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di
rekam medis anestesi pasien. 265
PAB.5.1 : Informed (consent) Anestesi termasuk
Sedasi Moderat dan Dalam
1. Regulasi dan Form, tanda tangan pasien utk
Informednya dan utk Consentnya
2. Sebagai bagian dari proses Informed consent
anestesi termasuk sedasi moderat dan dalam,
dilaksanakan pemberian informasi tentang risiko,
manfaat dan alternatif anestesi
3. Dilaksanakan oleh DPJP ybs
PAB.5.2 : Anestesi dan Tehnik anestesi

1. Regulasi dan Form
2. Obat Anestesi danTeknik anestesi,
didokumentasikan dalam form
3. Tanda tangan pelaksana
266
*Standar PAB.5.3 Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap
pasien terus menerus dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis
pasien

mengatur frekuensi minimum dan tipe
monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam utk
pasien yg serupa yg menerima tindakan anestesi yg sama waktu
pemberian anestesi (lih.juga AP.2, EP 1-3).
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus slama pemberian
anestesi, sesuai kebijakan & prosedur (lih.juga AP.2, EP 1 dan 2)
3. Hasil monitoring dituliskan ke dlm rekam medis anestesi pasien
(lih.juga MKI.19.1, EP 4)
267
*Standar PAB.6 Setiap status post anestesi pasien dimonitor &
didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan
oleh petugas yg kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku.

1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan
pasca anestesi. (lih.juga AP.2, EP 3)
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dlm rekam medis
plasien, baik dicatat atau secara elektronik. (lih.juga MKI.19.1, EP
4)
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring
pemulihan dihentikan) sesuai dgn alternatif yg diuraikan dlm a) s/d
c) Maksud dan Tujuan.
4. Waktu dimulai & diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam
medis pasien
268
PAB.6 : Pelayanan Pasca Anestesi pasien dan
Ruang Pulih
1. Kebijakan dan Form utk pelayanan termasuk
monitoring selama periode pemulihan pasca
anestesi
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke form
3. Regulasi proses pemindahan pasien dipindahkan
dari unit pasca anestesi sesuai dgn 3 alternatif yg
diuraikan dlm a) s/d c)
4. Waktu dimulai & diakhirinya pemulihan dicatat
dalam form
269
PAB.6 Maksud &Tujuan
Memindahkan dari ruang pulih pasca anestesi atau menghentikan monitoring pemulihan,
memakai salah satu cara alternatif berikut ini :
a. Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang
yang kompeten penuh atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung
jawab untuk mengelola pelayanan anestesi
b. Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang
dan kompetensinya sesuai dengan kriteria pasca anestesi
yang dikembangkan oleh pimpinan rumah sakit dan bukti pemenuhan kriteria
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
c. Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang mampu
memberikan atau pasca sedasi terhadap pasien tertentu, antara
lain seperti pada unit pelayanan intensif kardiovaskuler atau unit pelayanan intensif bedah
saraf.
270
PELAYANAN BEDAH
*Standar PAB.7 Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan

didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.
Elemen Penilaian PAB.7.

1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yg bertanggung-jawab
mendokumentasikan informasi asesmen yg digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yg
direncanakan (lih.juga AP.1.5.1., EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP
3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi
asesmen
3. Sebelum tindakan, diagnosis para operatif dan rencana tindakan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggung jawab (lih.juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
271
PAB.7 : Asesmen Pra Bedah
1. Regulasi dan lokasi pendokumentasian asesmen pra
bedah, pola IAR
2. Asesmen pra bedah dilakukan sebelum pelaksanaan
tindakan
3. Lokasi pendokumentasian, Form tersendiri/yg ada
4. Ada 2 situasi :
1) Pasien yg akan dibedah masuk ranap, segera dioperasi, maka
asesmen awal = asesmen pra bedah
2) Pasien ranap, dapat pasien bedah atau non bedah, masuk
ranap dan akan dibedah ditengah ranap, maka sebelum
dibedah harus melakukan asesmen pra bedah, Form
tersendiri / yg ada al. di CPPT
Rawat Inap
As Pra Bedah As Pra Bedah

= As Awal di form
272
*Standar PAB.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dgn pasien dan
keluarganya atau orang yg berwenang membuat keputusan bagi pasien.
1. Pasien, keluarga & pmbuat keputusan diedukasi ttg risiko, manfaat,
komplikasi yg potensial serta alternatif yg berhubungan dgn prosedur
bedah yg direncanakan. (lih. juga HPK.6.4, EP 1)
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun
alternatif terhadap : darah dan produk darah yg digunakan
3. Dr bedah / petugas lain yg kompeten memberikan edukasi (lih.juga
HPK.6.1, EP 2)
*Standar PAB.7.2 Ada laporan operasi atau catatan operasi singkat dalam
rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan berkesinambungan.
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi trmasuk
sekurang2nya ad a) s/d f) tsb dari Maksud dan Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam
medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan
pasca anestesi (lih.juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan) 273
PAB.7.1 : Informed (consent) Bedah dan pemberian
darah / produk darah
1. Regulasi dan Form, tanda tangan pasien utk
Informednya dan utk Consentnya
2. Sebagai bagian dari proses Informed consent
tindakan bedah, pemberian darah / produk darah,
dilaksanakan pemberian informasi tentang risiko,
manfaat dan alternatif
3. Dilaksanakan oleh DPJP ybs
PAB.7.2 : Laporan operasi

1. Regulasi, Form, Telusur
2. Laporan minimal berisi ad a) s/d f)
3. Laporan tertulis operasi tersedia sebelum pasien
meninggalkan lokasi pemulihan pasca
274
Standar PAB 7.2. M&T :
Laporan tertulis tindakan bedah atau catatan singkat
operasi tsb minimum memuat :
a) diagnosa pasca operasi;
b) nama dokter bedah dan asisten;
c) nama prosedur;
d) spesimen bedah untuk pemeriksaan;
e) catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya
komplikasi selama operasi, termasuk jumlah
kehilangan darah; dan
f) tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang
bertanggung jawab. 275
*Standar PAB.7.3 Status fisiologis setiap pasien
dimonitor terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dlm status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan
dgn anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional
maupun sedasi.

1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus
menerus selama pembedahan (lih.juga AP.2, EP 1)
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lih.juga
AP.2, EP 1 dan MKI.19.1, EP 4)
276
PAB.7.3 : Monitoring pada operasi dgn anestesi lokal
1. Regulasi dan Form utk monitoring pd operasi dgn
anestesi lokal
2. Monitor secara terus menerus selama
pembedahan status fisiologis
3. Temuan dimasukkan ke dalam form
PAB.7.4 : Rencana Asuhan Pasca Bedah

1. Regulasi dan lokasi Rencana Asuhan Pasca Bedah
pendokumentasiannya
2. Rencana Asuhan Pasca Bedah dilakukan oleh PPA
1) DPJP Operator EP 2
2) Perawat EP 3
3) PPA lain EP 4
3. Pendokumentasiannya dalam RM dalam 24 jam
tindakan bedah.
4. Telusur 277
Std PAB 7.3
Monitoring pd Anestesi Lokal
278
*Standar PAB.7.4 Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan
dan didokumentasikan
1. Setiap asuhan pasca bedah yg segera pada pasien direncanakan dan
termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yan lainnya sesuai
kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien oleh DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yg bersangkutan dengan
ikut menandatangani (co-signature) pada rencana yg
didokumentasikan oleh seorang yg mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada
rekam medis pasien
4. Bila ada kebutuhan, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pemberi
asuhan lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien
5. Rencana yan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam 24
jam tindakan bedah.
6. Rencana yan dilaksanakan.
(BAB 5. PAB)
14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN 279
PERIOPERATIVE NCP
(Nursing Care Plan)
Pre-Op

Intra-Op

Post-Op

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
KARS
Terima kasih
atas perhatiannya

DrNico 1 TelusurAPK AP PP PAB Arsama Nov15

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DrNico 1 TelusurAPK AP PP PAB Arsama Nov15

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

WS Asesor Internal Rumah Sakit

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

KARS, Nico A. Lumenta 1

I. Penilaian Elemen Penilaian

Bab APK : 23 Standar & 105 Elemen Penilaian.

8. Quality Improvement and Patient Safety

Telusur adalah metode asesmen penting

RS yang kompleks terdiri dari berbagai sistem dan

Pertama, jangan merencanakan untuk melakukan

Ciptakan suasana sehingga staf merasa nyaman

No Standar Elemen No Standar Elemen

Asuhan di RS merupakan bgn dari

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

SI-27082013 J Ashton, 2002

*Standar APK 1.1.1. Pasien dg kebutuhan darurat,

Standar APK 1.1.3. RS memperhatikan kebutuhan klinis

*Standar APK 1.3. RS berusaha mengurangi kendala fisik,

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga

Nama Paraf Nama Paraf

KARS, Nico A. Lumenta 46

PASIEN DPJP DPJP

1. DPJP : seorang Dr, sesuai dengan kewenangan klinisnya, memberikan

Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

Pra Admisi : Yan

Elemen penilaian APK.3.1.

Melakukan asesmen pemetaan kebutuhan

Elemen penilaian APK.3.3.

Alergi Rawat Inap Operasi

Tgl Nama Dr / Klinik Diagnosis Terapi Ket

APK 3.5. : Pasien pulang APS lakukan Good Patient Care

*Standar APK.4. Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas kondisi

Elemen penilaian APK.4.

*Standar APK.4.2. RS penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi

APK 4.2. : Konteks : Resume Rujukan. APK 4.4. : Dokumentasi lain

(23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN) (BAB 1. APK)

KARS Nico A. Lumenta

SOAP : Subjective, Objective, Assessment,

*Standar AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen

I. Asesmen Pasien : IAR. identifikasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

P 3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care, Std PP 2 EP 1, PP

*Standar AP.1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg

Asesmen Awal Asesmen Awal

1. Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik,

AP 1.3.1. Asesmen Awal IGD-Emergensi :

S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi

*Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum

As Pra Bedah As Pra Bedah

KARS Nico A. Lumenta

Elemen Penilaian PP.6

KARS, Nico A. Lumenta 125

KARS Nico A. Lumenta

*Standar PP.7 RS memberi pelayanan akhir kehidupan.

Elemen Penilaian PP.7

Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :

Elemen Penilaian PP.7.1

Elemen Penilaian 1.11

AP 1.11. dan APK 3 EP 3 : Discharge Planning

AP 3 : PPA : Kompetensi, Kredensial

Elemen Penilaian AP.4.1

1. Kegiatan terkait kolom Verifikasi DPJP (Std PP 2.1. EP 5) integrasi

*Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk memenuhi

Elemen Penilaian AP.5