CEK LIST DOKUMEN TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP) AKREDITASI RSI ALIKHLAS PEMALANG

STAD
TKP 1

DOKUMEN

TKP 1.1

TKP 1.2

TKP 1.3

TKP 1.4

TKP 1.5

TKP 2

Pengorganisasian rs
Hospital By Laws (HBL)
SK pengangkatan pejabat RS
Ketentuan penilaian kinerja Direktur dan
pimpinan RS
Ketentuan penilaian kinerja RS
Bukti evaluasi / penilaian kinerja RS, Direktur
dan pimpinan RS
HBL memuat ketentuan sbb :
Siapa yang menyetujui visi dan misi rumah
sakit
Siapa yang melakukan review berkala
Siapa yang mengumumkan visi dan misi ke
publik
SK misi rumah sakit oleh pemilik
Dokumen review berkala
SPO bagaimana publikasi visi dan misi ke
publik
HBL memuat ketentuan :
Siapa yang menyetujui rencana tahunan
Siapa yang menyetujui kebijakan dan
prosedur
Siapa yang menyetujui pendidikan para
professional kesehatan serta penelitian,
kemudian
memberikan
pengawasan
terhadap mutu program
SK pemilik tentang renstra dan RKA
SK pendelegasian kewenangan
HBL
Regulasi RS untuk operasional RS

HBL memuat ketentuan :

Yang
memberikan
persetujuan
anggaran modal dan operasional RS
Yang mengalokasikan sumber daya
RKA

Y/T

KET.
Ketentuan
disusun

penilaian

kinerja

agar

Solusi : Penilaian kinerja RS

Hasil : penilaian kinerja direksi
Solusi : HBL
Buat kebijakan dari pemilik terkait
dengan review berkala
Ketentuan dir s untuk publikasi visi
dan misi RS
Solusi :

atas

HBL memuat ketentuan :

Yang menetapkan Direktur RS
Evaluasi kinerja Direktur
SK Penetapan Direktur dan Pejabat struktural
lainnya
Dokumen penilaian kinerja
Laporan bulanan dan rapat evaluasi
Lihat dipedoman PMKP

Kebijakan/pedoman/SPO
tentang
perencanaan, monitoring, pelaporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Laporan bulanan dan tindak lanjutnya

Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung

Catatan : regulasi agar direkap sesuai

TKP 3

TKP 3.1

TKP 3.2

TKP
3.2.1

TKP 3.3

TKP
3.3.1

TKP
3.3.2

Uraian tugas Direktur

Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
Dokumen susulan kebijakan ke pemilik
Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan
audit eksternal
Kebijakan
dan
prosedur
monitoring
pelaksanaan regulasi di RS
SK pengangkatan para pimpinan RS
Dokumen bukti proses penetapan misi RS
Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
Pertemuan tokoh masyarakat untuk minta
masukan rencana yang dibutuhkan
Pertemuan dengan organisasi pelayanan
kesehatan lainnya
Rapat dan notulen rapat koordinasi dan
laporan bulanan

dengan babnya

Bukti-bukti
dikumpullkan

kegiatan

agar

Solusi : Eksternal (koordinasi dengan

humas)

Penetapan jenis pelayanan yang ada di RS

Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat atau
bahan obat baru
Renstra
Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
Rapat koordinasi dan laporan bulanan
Kebijakan seleksi, perencanaan, pegadaan
obat dan peralatan habis pakai
Bukti dokumen pengadaan obat dan peralatan
habis pakai RS
Daftar alat dan obat standar (Formularium RS)
Daftar mutasi alat dan obat

Solusi : Pj
pengadaan)

(apoteker

bagian

Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan

monitoring kontrak manajerial dan kontrak
klinis
Kebijakan mengakhiri kontrak
Bukti kontrak
Dokumen kontrak manajerial
Dokumen kontrak klinis
Bukti kontrak baru sehingga menjamin
kontinuitas pelayanan
Kebijakan SPO evaluasi kontrak klinis dan
manajerial dengan melibatkan komite mutu
Dokumen kontrak dan hasil evalusia kontrak
Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yang
melibatkan pimpinan klinis dan manajerial

+ keterlibatan komite PMKP, pimpinan

klinis dan manajemen

SK Direktur yang menetapkan jenis pelayanan

apa saja yang dirujuk
Kredensialing pelaksana praktik mandiri yang
menerima konsul dari RS
Daftar dokter kerja sama
Kontrak kerja dengan dokter praktek mandiri
Dokumen kredensial
Kebijakan dan prosedur monitoring mutu

Kredesial
untuk
dokter
rujukan
praktek mandiri dan dokter pengganti
--- regulasi ditambahkan di regulasi
kredensial di komite medis.
Keterlibatan komite PMKP dalam
melakukan evaluasi mutu pelayanan
oleh praktisi independen


TKP 3.4

TKP 3.5

TKP 4

pelayanan praktisi independen

Hasil monitoring

Solusi :
Pj (Direktur +Sub Komite Kredensial
+SDM)
Koordinasi dengan komite mutu dan
KPS

Program diklat mutu untuk para pimpinan RS

Bukti pelatihan manajemen mutu
Laporan pelaksanaan program PMKP dari
pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan
pimpinan lain
Bukti dokumen penilaian kinerja professional
(dokter, perawat dan praktisi lainnya)

Pj : PMKP

Pedoman kesejahteraan dan diklat RS

agar dikumpulkan.
Contoh : 2 usulan kebutuhan tenaga
dari unit kerja

Ketentuan RS tentang penerimaan staf

Program pelatihan seluruh unit
Program retensi pegawai --- kumpulkan
dokumen
Dokumen proses perencanaan kebutuhan
pegawai
Struktur organisasi RS dan unit kerja (pimpinan
medis, keperawatan dan lainnya ) --- perlu buat
SOTK evaluasi SO

Struktur organisasi RS SMF tidak

dibawah komite medis lagi tetapi
dibawah Direktur RS.
Buat struktur organisasi Direktur
Medis kebawah yang dilengkapi
dengan
komite-komite
sehingga
kelihatan tata hubungan kerjanya.
Pj (Kepala Unit Pedoman Pelayanan
Baba Tata Hubungan Kerja )
Buat struktur organisasi Dir Umum,
Dir Keuangan dan Dir Humas kebawah
yang dilengkapi dengan komitekomite
sehingga
kelihatan
tata
hubungan kerjanya.

TKP 5

Regulasi RS tentang persyaratan jabatan

(regulasi agar dimasukkan didalam pedoman
pengorganisasian
di
setiap
instalasi
pelayanan)
Regulasi RS tentang uraian jabatan (reggulasi
agar
dimasukkan
ke
dalam
pedoman
pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan

Buat tata hubungan kerja antara

Yanmed dan Yan Umum terkait yang
dapat mendukung :
Komunikasi antar profesi
Perencanaan
klinik
dan
pengembangan kebijakan
Pengawasan atas berbagai issue etika
profesi
Pengawasan atas mutu pelayanan
klinik
Bentuk tata hubungan kerja bisa bisa
berupa panduan ataaau SPO
TKP 5 s/d TKP 5.5 --- regulasi
berbentuk :
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Pedoman pelayanan penduan (bila
diperlukan )
Program PMKP


TKP 5.1

)
Ijazah, serifikasi dan dokumen pendukung

Pj : masing-masing Kepala unit kerja +

SKP

Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis

pakai,
peralatan
pelayana
di
setiap
unit/instalasi pelayanan
Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi
pelayanan
Pedoman ketenagaan di setiap unit kerja
Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di
setiap pelayanan

Form usulan kebutuhan obat, bahan

habis pakai, dll agar dikumpulkan
termasuk SPOnya.
Setiap
instalasi
agar
membuat
kebijakan pelayaan saat ini dan yang
direncanakan.
Pj : masing-masing kepala.

TKP
5.1.1

Panduan SPO koordinasi dan integrasi di unit

pelayanana dan antar unit kerja, missal :
transfer paien, operan, dll
Rapat rutin
Rapat koordinasi

TKP 5.2

TKP 5.3

Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja

dan kualifikasi stafnya ---- regulasi agar
dimasukkan ke pedoman pengorganisasian

TKP 5.4

TKP 5.5

Regulasi RS standar fasilitas

Regulasi RS tentang standar ketenagaan
Regulasi standar ruangan :
- Regulasi dimasukkan di pedoman yan di
masing-masing instalasi / unit kerja

Pelaksaan orientasi di setiap unit kerja /

instalasi
Program orientasi di setiap unit kerja instalasi
Program PMKP unit kerja/instalasi
Laporan bulanan tentang capaian indicator
mutu
Analisis terhadap capaian indikator mutu
Tindak lanjut atas hasil analisis

SK Komite / Panitia Etika RS

Program kerja Panitia Etika RS
Hak Pasien
Kode Etik RS
Kode Etik dokter, perawat
kesehatan lainnya

TKP 6.1

Brosur / informasi pelayanan RS / profil RS

Dokumen Informed Consent
SK Tarif RS
SPO Penagihan
Rincian tagihan kepada pasien
Manajemen komplain

TKP 6.2

Etika rumah sakit

SK Panitia Etik RS
SK Komite Medik
Program Kerja Panitia Etik RS

TKP 6

dan

tenaga

Program Kerja Sub Komite Etik dan Disiplin

Panduan/ Pedoman dilemma etik klinis
Panduan / pedoman dilemma etik manajemen
Notulen rapat
Laporan insiden

Pemalang, 8 September 2016

Mengetahui,
Ketua Pokja TKP Akreditas RSI Al-Ikhlas Pemalang
Pemalang

Nurdiana Purnamawati, ST

Ketua Akreditasi RSI Al-Ikhlas

dr. Ilham Priambodo