FORMULIR TELUSUR KELENGKAPAN FILE KEPEGAWAIAN

HERMINA HOSPITAL GROUP

RS HERMINA :
TANGGAL :

NO BERKAS TOTAL PERSENTASE

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Surat Lamaran
2 Ijasah
3 Verifikasi Ijasah
4 STR
5 Verifikasi STR
6 SIP/SIK/SIPP
7 Verifikasi SIP/SIK/SIPP
8 Proses Kredensial
- Permohonan
- SA
- Hasil Asesmen Mitra Bestari
- Rekomendasi KomKep
- SPK/SPKK
- RKK/RKKK
9 MOU
10 OPPE
11 Log Book
12 SK Karyawan Tetap
13 SK penempatan & Urtug
14 SK Mutasi & Urtug
15 Struktural/ Fungsional
16 Diklat
- Orientasi Umum (ORKA)
- Orientasi Unit
- BHD
- Komunikasi Efektif
- Disaster
 FORMULIR TELUSUR KELENGKAPAN BERKAS UNIT KERJA
HERMINA HOSPITAL GROUP

RS HERMINA :
TANGGAL :
JENIS DOKUMEN
NO UNIT KERJA
P. Org P. Yan Progker Lap Prog SPO SK/urtug SPK/RKK WS Mutu FB Mutu FB PPI DB Diklat DB Alkes WS Alkes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL
PERSENTASE
 FORMULIR TELUSUR PENGETAHUAN STAF RS
HERMINA HOSPITAL GROUP
RS HERMINA :
TANGGAL :

NO ITEM PENILAIAN TOTAL PERSENTASE

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 SKP/ IPSG
- Identifikasi psn
- Komunikasi efektif
- Pengawasan high alert
- Operasi aman
- Hand hygiene
- Pencegahan jatuh
-
2 MDGs
- Kegawatan maternal neonatal
- Program PONEK
- Pelayanan HIV/AIDS
- Alur pasien TB
-
3 APK/ ACC
- Skrining
- Triase
- Penundaan pelayanan
- Hambatan populasi
- Transfer/transport ambulan
-
4 HPK/ PFR
- General consent/ leaflet
- Nilai kepercayaan
- Privasi
- Perlindungan harta pasien
- Kekerasan fisik/psn berisiko
- Second opinion
- Informed consent
- Pel. Tahap terminal
- DNR
- Penanganan keluhan psn
NO ITEM PENILAIAN TOTAL PERSENTASE
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
- Pel. Kerohanian
-
5 AP/ AOP
- Asesmen awal
- Asesmen nyeri
- Asesmen jatuh
- Asesmen individual
- Pelaporan hasil kritis/cito
-
6 PP/ COP
- Manajemen nyeri
- Dx di form penunjang
- BHD
- Blue Team
- Pelayanan darah
- Pel. Penyakit menular
- Asuhan psn dialisis
- Restraint
- Clinical pathway
- Pelayanan gizi
7 PAB/ ASC
- Monitoring psn selama sedasi
-
8 MPO/ MMV
- Formularium
- Penyimpanan obat/ reagen
- Kit emergensi
- Obat narkotika
- Daftar LASA
- Telaah resep
- MESO
- Rekonsiliasi
- Dispensing obat
- Adverse effect
-
9 PPK/ PFE
NO ITEM PENILAIAN TOTAL PERSENTASE
9 Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
- Ketersediaan leaflet ssi unit
- Bukti KIE
-
10 PMKP/ QPS
- Alur pelaporan mutu
- Alur patient safety
-
11 MFK/ FMS
- B3/ MSDS
- Kode disaster
- Alur kode disaster
- Evakuasi
- Spot APAR/Hydrant/Sprinkle
- Pelarangan merokok
- Pemeliharaan APAR
- Pemeliharaan alat medis
- Ketersediaan air dan listrik
- Limbah RS
- Gas medis dan ventilasi
- Spot CCTV
-
12 KPS/ SQE
- Visi Misi
- Alur rekrutmen & kredensial
- Diklat Orientasi
- Vaksinasi & imunisasi staf
-
13 MKI/ MOI
- Daftar singkatan di RS
- Akses dan hak mengisi RM
- Sistem Informasi RS
- Review rekam medis pasien
-
14 PPI/ PCI
- Program PPI
- Sterilisasi alat kesehatan
14

NO ITEM PENILAIAN TOTAL PERSENTASE

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
- Re-use alkes
- Surveilen PPI
- Penyakit menular & isolasi
- Pajanan benda tajam & cairan
- Sanitasi dapur
- Risiko infeksi saat demolisi
- APD
-
15 Lain - lain
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 FORMULIR TELUSUR KETERAMPILAN STAF RS
HERMINA HOSPITAL GROUP
RS HERMINA :
TANGGAL :

NO JENIS KETERAMPILAN TOTAL PERSENTASE

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 CUCI TANGAN
- Enam langkah
- Waktu
- Five moment
2 KODE MERAH
- RACE
- Cara pakai APAR
- Cara pakai hydrant
- Cara evakuasi
3 PENANGANAN TUMPAHAN
- Kelengkapan spillkit
- Praktek pakai spillkit
4 KODE BIRU
- Penolong pertama
- Penolong kedua
- Blue Team
- Alkes
- Obat-obatan
- Team pendukung
5 BHD
- Danger
- Respon
- Help
- Circulation/Compresi
- Airway
- Breathing
- Posisi mantap
- Kapan dihentikan RJP