Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian SKP

RS menerapkan proses untuk menjamin ketepatan

SKP 1 identifikasi pasien
a RS telah menerapkan regulasi terkait SKP
RS telah menerapkan proses identifikasi pasien min
b
2 identitas
c Pasien telah diidentifikasi min 2 identitas

RS memastikan pasien terindentifikasi dengan tepat

d pada situasi khusus dan penggunaan label

RS menerapkan proses meningkatkan efektivitas

komunikasi lisan dan/ atau telepon diantara PPA,
SKP 2 proses pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan
diagnostik termasuk POCT dan dan proses
komunikasi saat serah terima

RS telah menerapkan komunikasi saat menerima

intruksi melalui telpon : menulis / menginput ke
a
komputer - membacakan - konfirmasi - kembali dan
SBAR serta didokumentasikan dalam RM

RS telah menerapkan komunikasi saat pelaporan

b hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostik
melalui telpon

RS telah menerapkan komunikasi saat serah terima

c sesuai dengan jenis serah terima (a-c jenis serah
terima dalam maksud dan tujuan)

RS menerapkan proses untuk meningkatkan

SKP 3 keamanan penggunaan obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi (high alert) termasuk obat LASA

RS menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi

a
(high alert) termasuk obat LASA

RS menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan

tinggi (high alert) termasuk obat LASA secara
b
seragam di seluruh RS untuk mengurangi risiko dan
cedera

RS mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat

high alert dan obat LASA yang sekurang-kurangnya
c
satu tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal,
nasional dan internasional

RS menerapkan proses untuk meningkatkan

SKP 3.1 keamanan penggunaan elektrolit konsentrat
 RS menerapkan proses penyimpanan elektrolit
konsentrat tertentu hanya di Instalasi Famasi,
a kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan
klinis untuk mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat

Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi

b Farmasi diperbolehkan hanya dalam situasi yang
ditentukan

RS menetapkan dan menerapkan protokol koreksi

c
hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia

RS menetapkan proses untuk melaksanakan

verifikasi pra operasi, penandaan lokasi operasi dan
SKP 4 proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum
tindakan pembedahan/ invasif dimulai serta proses
sign-out yang dilakukan setelah tindakan selesai

RS telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi

a dengan daftar tilik untuk memastikan benar pasien,
tindakan dan sisi

RS telah menetapkan dan menerapkan tanda yang

seragam mudah dikenali dan tidak bermakna ganda
b untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan
invasif

RS telah menerapkan penandaan sisi operasi atau

tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh dokter
c operator/ dokter asisten yang melakukan operasi
atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan

RS telah menerapkan proses time out menggunakan

d surgical check list (surgical safety checklist dari WHO
terkini pada tindakan operasi/ invasif

RS menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene)

SKP 5 untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan
kesehatan

RS telah menerapkan kebersihan tangan (hand

a hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini

Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan

program kebersihan tangan di RS serta upaya
b
perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan
pelaksanaan program
 RS menerapkan proses untuk mengurangi risiko
SKP 6
cedera pasien akibat jatuh dan rawat jalan

RS telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan

pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang
a dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/ metode skrining yang
ditetapkan RS

Tindakan dan/ atau intervensi dilakukan untuk

mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil
b
skrining menunjukan adanya risiko jatuh dan hasil
skrining serta intervensi didokumentasikan

RS menerapkan proses untuk mengurangi risiko

SKP 6.1 cedera pasien akibat jatuh di rawat inap

RS telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk

semua pasien rawat inap baik dewasa maupun anak
a menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan RS

RS telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh

pada pasien rawat inap karena adanya perubahan
b kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko
jatuh dari hasil pengkajian

Tindakan dan/ atau intervensi untuk mengurangi

c risiko jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan
dan didokumentasikan
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat
RS menetapkan proses skrining baik pasien ranap
maupun rajal untuk mengidentifikasi pelayanan
AKP 1
kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta
sumber daya RS

RS telah menetapkan regulasi akses dan

a kesinambungan pelayanan (poin 1-6 dalam
gambaran umum)
RS telah menerapkan proses skrining baik di dalam
b
maupun diluar RS dan terdokumentasi

Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan

c diagnostik kepada tenaga medis yang bertanggung
jawab untuk menentukan apakah pasien akan
admisi, ditransfer atau di rujuk

Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai

kisi dan sumber daya yang ada, maka RS akan
d
merujuk atau membantu pasien ke fasilitas
pelayanan sesuai kebutuhan

Pasien dengan kebutuhan darurat , sangat

AKP 1.1 mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan
segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan
tindakan

Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah

diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti
a dokumentasi kompetensi dan kewenangan klinisnya
tersedia

Staff telah menggunakan kriteria triase berbasis

b bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatdaruratannya

Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai

c kapasitas RS sebelum ditransfer ke ruang rawat atau
di rujuk dan didokumentasikan dalam RM

RS melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi

ranap untuk menetapkan pelayanan preventif,
AKP 1.2
paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/
spesialistik atau intensif

RS telah melaksanakan skrining pasien masuk ranap

untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif,
a
paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/
spesialistik atau intensif
 RS telah menetapkan kriteria masuk dan keluar di
unit pelayanan khusus/ spesialistik menggunakan
b parameter diagnostik dan atau parameter objektif
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di RM

RS telah menetapkan kriteria masuk dan keluar di

unit pelayanan intensif menggunakan parameter
c diagnostik dan atau parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di
RM

Staf yang kompeten dan berwenang di unit

d pelayanan intensif terlibat dalam penyusunan
kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya

RS mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan

memberikan infomasi kepada pasien jika terjadi
AKP 1.3 penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang
diagnostik

Pasien dan atau keluarga diberi infomasi jika ada

a penundaan dan atau keterlambatan pelayanan
beserta alasannya dicatat di RM

Pasien dan atau keluarga diberi infomasi tentang

b alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis
pasien dan di catat di RM

RS mementapkan proses penerimaan dan

AKP 2 pendaftaran pasien ranap, rajal, dan pasien gawat
darurat

a RS telah menerapkan proses penerimaan pasien

RS telah menerapkan sistem pendaftaran pasien

b rajal dan ranap baik secara online dan dilakukan
evaluasi dan tindak lanjutnya

RS telah memberikan informasi tentang rencana

asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan yang
c
diharapkan serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/ keluarga

Saat diterima sebagai pasien ranap, pasien dan

d keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang
ruang ranap
RS menetapkan proses untuk mengelola alur pasien
AKP 2.1
di seluruh area RS
RS telah melaksanakan pengelolaan alur pasien
a
untuk menghindari penumpukan
 Manajer Pelayanan Pasien (MPP) / case manajer
b bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan

RS telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan

c alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
perbaikan

d Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat

tidur secara online kepada masyarakat

untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di

AKP 3 RS dan integrasi antara profesional pemberi asuhan
(PPA) dibantu oleh MPP / case manajer

Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara

a
terintegrasi berfokus pada pasien
b Ada penunjukan MPP dengan uraian tugas
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan MPP
c telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
pelayanan

d Pencatatan perkembangan pasien

didokumentasikan para PPA di CPPT

Pencatatan di unit intensif atau khusus

e menggunakan lembar pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada
lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain
dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien
di formulir CPPT

Perencanaan dan pelayanan pasien secara

f terintegrasi diinfomasikan kepada pasien / keluarga
secara berkala sesuai ketentuan RS

AKP 3.1 RS menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki

DPJP untuk memberikan asuhan kepada pasien

a RS telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki

DPJP yang telah melakukan asuhan pasien secara
terkoordinasi dan terdokumentasi dalam RM pasien

b RS juga menetapkan proses perpindahan tanggung

jawab koordinasi asuhan pasien dari satu DPJP ke
DPJP lain termasuk bila ada perubahan DPJP utama
 c Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP
utama sebagai koordinator asuhan pasien

AKP 4 RS menetapkan informasi tentang pasien disertakan

pada proses transfer internal antar unit di dalam RS

RS telah menerapkan proses transfer pasien antar

a unit pelayanan di dalam RS dilengkapi dengan
formulir transfer pasien
b Formulir transfer internal

RS menetapkan dan melaksanakan proses

AKP 5 pemulangan pasien dari RS berdasarkan kondisi
kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan
asuhan atau tindakan

a RS telah menetapkan kriteria pemulangan pasien

sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien beserta edukasinya

RS telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan

b keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu
untuk keperluan penting

c Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan

didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
diberikan kepada pasien secara tertulis

d Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan

dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan
kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien
untuk memberikan pelayanan berkelanjutan
Ringkasan pasien pulang (discharge summary)
AKP 5.1 dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar
dari rumah sakit.

a Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien

pulang

b Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien

pulang kepada pihak yang berkepentingan dan
tersimpan di dalam rekam medik
c Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada
pasien dan atau keluarga
 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola
AKP 5.2 dan melakukan tindak lanjut pasien dan
memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka
berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana
asuhan medis.

Rumah sakit telah menetapkan proses untuk

a mengelola pasien rawat jalan dan rawat nap yang
mentlak rencana asuhan medis temasuk keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien
yang menghendaki penghentian pengobatan

b Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang

risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap
c Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi
tetap mengikuti proses pemulangan pasien
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi
d ashan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang
kondisi tersebut

e Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian

untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit
apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau
tidak melanjutkan program pengobatan

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola

AKP 5.3 pasien yang menolak rencana asuhan medis yang
melarikan diri

Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan

a rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri)

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

b menderita penyakit yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan

c Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan

Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain

AKP 5.4 berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi
kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai
dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima
untuk memenuhi kebutuhan pasien
a Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
 b Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan
kesinambungan asuhan pasien
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi
c kebutuhan pasien yang dirujuk

d Ada kerja sama RS yang merujuk dengan RS yang

menerima rujukan yang sering di rujuk
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk
AKP 5.5 memastikan pasien pindah dengan aman
Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab
dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan
a yang dapat memenuhi kebutuhan pasien

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memantau
b dan mencatatnya dalam rekam medis

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis

habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
c sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.

Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien

d antara staf pengantar dan yang menerima.

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang

e dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur

proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien
AKP 5.6

Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
a orang yang menyetujui menerima pasien

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan
b lebih lanjut

Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

c intervensi yang sudah dilakukan

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

d keselamatan pasien
 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas
AKP 5.7 Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA

Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat

jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas
a Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam
maksud tujuan

Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan

bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-
b review

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta
c keselamatan pasien

Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam

merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien
AKP 6 rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi
kebutuhan pasien

Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat,
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan
a medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan
kebutuhan pasien

Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport

sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut
b sesuai dengan peraturan perundang- undangan

Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa

transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama
tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit
c
mengenai kelayakan kendaraan transport,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
 Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk
merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien
ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang kompeten),
harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek
d mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi
Capaian AKP
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian HPK
RS menerapkan proses yang mendukung hak-hak
HPK 1 pasien dan keluarganya selama pasien
mendapatkan pelayanan dan perawatan di RS
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan
keluarga sebagaimana tercantum dalam poin 1-3
a pada gambaran umum dan peraturan dan undang-
undang
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi
siapa yang diinginkan pasien untuk berpartisipasi
b dalam pengambilan keputusan terkait
perawatannya

Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan

preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan
c informasi apa mengenai perawatan pasien yang
dapat diberikan kepada keluarga / pihak lain dan
dalam situasi apa.

Semua staff dilatih tentang proses dan peran

mereka dalam mendukung hak-hak serta partisipasi
d pasien dan keluarga dalam perawatan

RS berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa,

budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses
HPK 1.1 dan memberikan layanan serta memberikan
informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
dalam bahasa dan cara yang dapat mereka pahami

Rumah mengidentifikasi hambatan serta

menerapkan proses untuk mengurangi hambatan
bagi pasien dalam mendapatkan askes, proses
a penerimaan dan pelayanan perawatan

Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana

b medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa
yang dipahami pasien

Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien

terpampang di area rumah sakit atau diberikan
kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam
c metode lain dalam bahasa yang dipahami pasien

RS memberikan pelayanan yang menghargai

martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan
HPK 1.2 kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi
permintaan yang terkait dengan keyakinan agama
dan spiritual
 Staf memberikan perawatan yang penuh
a penghargaan dengan memerhatikan harkat dan
martabat pasien
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan
b budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien

RS menjaga privasi pasien dan kerahasiaan informasi

dalam perawatan, serta memberikan hak kepada
HPK 1.3 pasien untk memperoleh akses dalam informasi
kesehatan mereka sesuai perundang-undangan
yang berlaku

Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien

a selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit

Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan

b peraturan perundangan
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta
c persetujuan pasien terkait pemberian informasi

Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan

d pasien akses terhadap informasi kesehatan mereka

RS melindungi harta benda pasien dari pencurian

HPK 1.4
atau kehilangan
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat
a dan melindungi pertanggungjawaban harta benda
pasien

Pasien mendapat informasi mengenai tanggung

b jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda
pribadi mereka

RS melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal,

HPK 1.5 dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta
dilindungi dari kerentanan

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan

a proses untuk melindungi semua pasien dari
serangan fisik dan verbal

Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang

b memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
serangan
Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi
c dan terpencil
 Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua
aspek perawatan dan tata laksana medis melalui
HPK 2 edukasi, dan diberikan kesempatan untuk
berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan
mengenai perawatan serta tata laksananya

Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung

pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi
a dalam proses perawatan dan dalam pengambilan
keputusan
Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan
edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai
kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan
b dan terapi yang diberikan

Pasien diberikan informasi mengenai hasil

c perawatan dan tata laksana yang diharapkan
Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan
d hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan
perawatan

Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk

mencari pendapat kedua tanpa perlu khawatir akan
e mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau
luar rumah sakit

RS memberikan informasi kepada pasien dan

keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk
HPK 2.1 menolak atau menghentikan terapi, menolak
diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan
atau mengehentikan terapi penunjang kehidupan

Rumah sakit menerapkan proses mengenai

pemberian pelayanan resusitasi dan penghentian
a terapi penunjang kehidupan untuk pasien

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan

keluarga mengenai hak mereka untuk menolak atau
menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan
b yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang
dapat dijadikan pilihan

RS mendukung hak pasien untuk mendapatkan

HPK 2.2 pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan
yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya
 Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai
dan mendukung hak pasien mendapatkan
a pengkajian dan pengelolaan nyeri

Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai

dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan
pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan
b pasien menjelang akhir hayat

RS memberitahu pasien dan keluarganya mengenai

proses untuk menerima dan menanggapi keluhan,
HPK 3 tindakan RS bila terdapat konflik/ perbedaan
pendapat didalam perawatan pasien, serta hak
pasien untuk berperan dalam semua proses ini

Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk

menyampaikan keluhan dan proses yang harus
a dilakukan pada saat terjadi konflik / perbedaan
pendapat pada proses perawatan

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut

b dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit melalui
sebuah alur dan proses spesifik

Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses

c penyelesaiannya

RS menetapkan batasan yang jelas untuk

persetujuan umum yang diperoleh pasien pada saat
HPK 4 akan menjalani rawat inap atau didaftarkan pertama
kalinya sebagai pasien rawat jalan

Rumah sakit menerapkan proses bagaimana

a persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam
medis pasien

Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai

pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang
b memerlukan informed consent

Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan

keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen
c traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses
perawatan

Persetujuan tindakan (informed consent) pasien

diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan RS dan
HPK 4.1
dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan
bahasa yang mudah dipahami pasien
 Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk
a mendapatkan informed consent
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf
b yang kompeten dan diberikan dengan cara dan
bahasa yang mudah dipahami pasien

Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif,

c pemeriksaan dan terapi tambahan yang
memerlukan lembar persetujuan terpisah

RS menerapkan proses untuk pemberian

HPK 4.2 persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian
informed consent oleh orang lain selain pasien
a sesuai peraturan perundangan yang berlaku

Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau

b lebih) nama individu yang menyatakan persetujuan
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PP
Semua pasien yang dirawat di RS diidentifikasi
kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu
PP 1 proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh RS

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
a keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan
rawat jalan

Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian

b awal meliputi poin a) – l) pada maksud dan tujuan

Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk

c melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan
rumah sakit

Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi

kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi
d kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal

Kebutuhan medis dan keperawatan pasien

PP 1.1 diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal
Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk
di dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
dan beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan
sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam
a pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih
awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien

Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis

medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi
b lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan

Pengkajian awal keperawatan menghasilkan

c kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau
pemantauan pasien yang spesifik

Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak,

minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis
d praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam
medik
 Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk
rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur
di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan
dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari
e sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari, maka harus
dilakukan pengkajian ulang

Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar

rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat
f masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit
rawat jalan

Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining

nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh
PP 1.2 dan kebutuhan khusus lainnya

Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional

a yang dikembangkan bersama staf yang kompeten
dan berwenang

Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian

b dari pengkajian awal
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan
c pengkajian gizi
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
d termasuk risiko jatuh
RS melakukan pengkajian awal yang telah
PP 1.3 dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di
rumah sakit
Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang
a akan dilakukan pengkajian meliputi poin a- m pada
maksud dan tujuan

Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian

b tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai
ketentuan rumah sakit

RS melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien

PP 2 dengan interval waktu yang ditentukan untuk dibuat
rencana asuhan lanjutan

Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh

a DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan
rencana asuhan lanjutan

Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
b akhir minggu / libur untuk pasien akut

Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh

c perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien
 Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya
d dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah
sakit

Pelayanan Laboratorium tersedia untuk memenuhi

PP 3 kebutuhan pasien sesuai peraturan perundang-
undang
RS menetapkan regulasi tentang pelayanan
a laboratorium di rumah sakit
Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari
b seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien
RS menetapkan seorang yang kompeten dan
PP 3.1 berwenang bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium

Direktur rumah sakit menetapkan penanggung

jawab laboratorium yang memiliki kompetensi
a sesuai ketentuan perundang-undangan

Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab

b pimpinan laboratorium sesuai poin a) – e) pada
maksud dan tujuan

Staff laboratorium mempunyai pendidikan,

pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
PP 3.2 dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan

Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah

a memenuhi persyaratan kredensial
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point- of-
b care testing (POCT), memenuhi persyaratan
kredensial

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

PP 3.3 pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito)

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka

a waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium
regular dan cito

Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu

b penyelesaian pemeriksaan laboratorium
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu
c penyelesaian pemeriksaan cito
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan
d laboratorium rujukan
RS memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia
PP 3.4 esensial dan dievaluasi secara berkala
pelaksanaanya
 Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia
esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi
a sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya

b Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ audit semua

reagen
RS memiliki prosedur untuk cara pengambilan
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman,
PP 3.5 penyimpanan dan pembuangan spesimen

a Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) –

d) pada maksud dan tujuan
b Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap
pengelolaan spesimen
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk
PP 3.6 interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis

RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai

a normal untuk interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
b dengan rentang nilai normal
RS melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
PP 3.7 laboratorium, dievaluasi dan di catat sebagai
dokumen
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara
a rutin yang meliputi poin a-e pada maksud dan
tujuan

Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah

b melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
secara rutin

RS bekerja sama dengan laboratorium rujukan yang

PP 3.8 terakreditasi
Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi
a laboratorium rujukan yang masih berlaku

Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi

b kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak

RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan

pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang
diberikan sesuai peraturan dan perundang-
PP 3.9 undangan dan standar pelayanan
 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
a penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit

Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah

b tanggung jawab seorang staf yang kompeten
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu
c terhadap penyelenggaran pelayanan darah di rumah
sakit

Rumah sakit menerapkan proses persetujuan

d tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk
darah
Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi
PP 4 pelayanan radiologi klinis di rumah sakit

Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan

a regulasi pelayanan radiologi klinik
Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7
b hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien

Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten

PP 4.1 dan berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan RIR

Direktur menetapkankan penanggung jawab

Radiologi Klinik yang memiliki kompetensi sesuai
a ketentuan dengan peraturan perundang-undangan

Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi

klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik sesuai
b poin a) – e) pada maksud dan tujuan

Semua staff radiologi klinik mempunyai pendidikan,

pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
PP 4.2 dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan

Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah

a memenuhi persyaratan kredensial

Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan

pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan
b di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan
kredensial
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
PP 4.3 penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular
dan cito
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
a penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik
Dilakukan pencatatan dan evaluasi
b waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik
 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
c penyelesaian pemeriksaan cito
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan
d radiologi rujukan
PP 4.4 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur
Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan
logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya,
a termasuk kondisi bila terjadi kekosongan

Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

b didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya

Rumah sakit menetapkan program kendali mutu,

PP 4.5 dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan

Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah

a melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI)

Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik

b melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PAP
Pelayanan yang seragam dan terintegrasi diberikan
PAP 1 untuk semua pasien sesuai peraturan perundang-
undangan

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

a Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi
poin 1-5 dalam gambaran umum

Asuhan yang seragam dan terintegrasi diberikan

b
kepada setiap pasien
Rencana dan pemberian asuhan diintegrasikan dan
c dikoordinasikan antar-unit

Rencana dan pemberian asuhan pasien dibuat,

PAP 1.1 diintegrasikan, dan didokumentasikan

Rumah sakit telah menerapkan rencana asuhan

untuk setiap pasien dalam waktu 24 jam setelah
a diterima sebagai pasien rawat inap

Rencana asuhan dibuat berdasarkan data

pengkajian awal serta dievaluasi secara berkala,
direvisi atau dimutakhirkan serta didokumentasikan
b dalam rekam medis oleh setiap PPA yang
memberikan asuhan

Instruksi berdasarkan rencana asuhan pasien dibuat

oleh PPA yang kompeten dan berwenang, dengan
c cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT

Permintaan pemeriksaan laboratorium dan

d pencitraan diagnostik harus disertai alasan/indikasi
klinis

Prosedur diagnostik dan tindakan klinis yang

PAP 1.2 diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas rekam medis pasien

Prosedur diagnostik / tindakan klinis dilakukan

sesuai instruksi oleh PPA yang kompeten dan
a didokumentasikan dalam rekam medik

Permintaan prosedur diagnostik / tindakan klinis

oleh PPA harus menyertakan alasan
b dilakukannya prosedur/tindakan, dan hasilnya
dicatat di rekam medis pasien

Pengkajian dilakukan dan didokumentasikan dalam

rekam medis untuk pasien yang menjalani tindakan
c invasif/berisiko di rawat jalan

Rumah sakit menetapkan kelompok pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi dan
PAP 2
diselenggarakan sesuai dengan regulasi

Rumah sakit menerapkan pelayanan untuk seluruh

a pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang
telah diidentifikasi
 Pelayanan bagi pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi dilakukan oleh PPA yang kompeten
b

Rumah sakit menerapkan proses pengenalan

PAP 2.1 perubahan kondisi pasien yang memburuk
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan
perubahan kondisi pasien yang memburuk (early
warning system/EWS) dan mendokumentasikannya
a di dalam rekam medik pasien

Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih

b menggunakan EWS
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah
PAP 2.2 sakit
Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan
a selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah
sakit

Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk

bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai
b dengan kebutuhan populasi pasien

Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-
paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari
c 5 menit

Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar

d / lanjut sesuai dengan ketentuan rumah sakit

Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan

PAP 2.3 sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang
ditetapkan rumah sakit

Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan

a pelayanan darah
Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan
b untuk pelayanan darah serta produk darah

Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap

c pelayanan darah di rumah sakit
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus bagi
PAP 2.4 pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
lainnya

Terdapat bukti pelayanan bagi pasien risiko tinggi

a yang telah diidentifikasi sesuai dengan regulasi
rumah sakit

Terdapat bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi

yang telah diidentifikasi sesuai
b dengan regulasi rumah sakit
 Rumah sakit menyediakan makanan untuk pasien
rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi
PAP 3 untuk pasien dengan risiko nutrisional

Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang

a sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan
pasien tersedia dan disediakan tepat waktu

Sebelum pasien rawat inap diberi makanan,

b terdapat instruksi pemberian makanan dalam rekam
medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan
kebutuhan pasien

Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi

c diberikan mengenai batasan- batasan diet pasien
dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
kontaminasi
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi
d (rencana, pemberian & evaluasi) pada pasien risiko
gizi

Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di

e
rekam medis pasien

PAP 4 Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif

Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada

a
pengkajian awal dan pengkajian ulang
Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri
b dapat merupakan akibat dari terapi, prosedur, atau
pemeriksaan

Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa

c nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal, sesuai
dengan regulasi rumah sakit

Melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien

dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri sesuai
d
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
yang dianut
Memberikan edukasi kepada seluruh PPA mengenai
pengkajian dan pengelolaan nyeri
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien
menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan
PAP 5 a pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase
akhir kehidupannya

Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan

b terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural
dan spiritual pasien dan keluarganya

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan

c keputusan asuhan
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PAB
Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan
pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar
PAB 1 profesi dan perundang undangan yang berlaku

Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan

anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin
a 1-3 dalam gambaran umum

Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan

b dapat memenuhi kebutuhan pasien

Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 hari

c sesuai dengan kebutuhan pasien

Rumah sakit menetapkan penanggung jawab

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
PAB 2 adalah seorang dokter anastesi yang kompeten

Rumah sakit telah menerapkan pelayanan

a anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh
area seusai regulasi yang ditetapkan
Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab
pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang
dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan
b tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan

Bila memerlukan profesional pemberi asuhan

terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka
c ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari
penanggung jawab pelayanan anastesi dan sedasi
terhadap PPA tersebut

Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan

PAB 3 sesuai dengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit

Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi

moderat dan dalam yang seragam di semua tempat
a di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada
maksud dan tujuan

Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di

tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta
b dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi
pasien

PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus
c selalu mendampingi dan siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan

Tenaga medis yang kompeten dan berwenang

memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam
PAB 3.1 serta melaksanakan monitoring
 Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat
a dan dalam harus kompeten dalam poin a) – d) pada
maksud dan tujuan

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung

jawab melakukan pemantauan selama pelayanan
sedasi moderat dan dalam harus kompeten meliputi
b poin a) – d) pada maksud dan tujuan

Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi

c moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian

Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis.

untuk pelayanan sedasi
PAB 3.2 moderat dan dalam

Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

proasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi
a
poin a) - e) pada maksud dan tujuan

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien

b selama dilakukan pelayanan sedasi moderat dan
dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di
rekam medik

Kriteria pemulihan telah digunakan dan

c didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipullangkan
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten
dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan
PAB 4 anestesi melakukan asesmen pra-anestesi dan
prainduksi

Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap

pasien yang akan
a dilakukan anastesi

Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara

terpisah untuk mengevaluasi
b ulang pasien segera sebelum induksi anastesi

Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA

yang kompeten dan telah diberikan kewenangan
c klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau

anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga
PAB 5 atau orang yang dapat membuat keputusan
mewakili pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan

Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi

kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang
a akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan
sedasi atau anastesi
 Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis
anastesi dan didokumentasikan dalam formulir
b persetujuan tindakan anastesi / sedasi

Status fisiologis setiap pasien selama tindakan

sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan
PAB 6
panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien

Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan

anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
a
praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta
prosedur pembedahan yang dilakukan

Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan

panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan
b dalam rekam medis pasien

Status pasca anestesi pasien dipantau dan

didokumentasikan, dan pasien
dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari area
PAB 6.1 pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan
menggunakan kriteria baku yang ditetapkan
rumah sakit

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan

pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
a maupun di ruang pemulihan dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau

pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan
b kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) –
c) dalam maksud dan tujuan

Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan

c dicatat di dalam rekam medis pasien

Asuhan setiap pasien bedah direncanakan

PAB 7 berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat
dalam rekam medis pasien

Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

a prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai
Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi berdasarkan
b hasil pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik

Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan

didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau
PAB 7.1 pihak lain yang berwenang yang memberikan
keputusan
 Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang
akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi
a (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan)
kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang
berwenang memberi kepu

Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP)
b didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran

Informasi yang terkait dengan operasi di catat dalam

PAB 7.2 laporan operasi dan digunakan untuk menyusun
rencana asuhan lanjutan

Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud

dan tujuan serta dicatat pada formular / template
a yang ditetapkan rumah sakit

Laporan operasi telah tersedia segera setelah

operasi selesai dan sebelum
b pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan
selanjutnya

Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan

PAB 7.3 dan dicatat dalam rekam medis

Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam

medis pasien dalam
a waktu 24 jam oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP)

Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana

asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya
b berdasar atas kebutuhan pasien

Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan

c pengkajian ulang pasien

Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat

medis direncanakan dengan pertimbangan khusus
PAB 7.4 tentang bagaimana memodifikasi proses dan
prosedur standar

Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan

a yang termasuk dalam cakupan layanannya

Kebijakan dan praktik mencakup poin a- h pada

b maksud dan tujuan
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak
c implan medis yang telah digunakan pasien

Rumah sakit menerapkan proses untuk

menghubungi dan memantau pasien dalam jangka
waktu yang ditentukan setelah menerima
d pemberitahuan adanya penarikan / recall suatu
implan medis
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PKPO
Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien
PKPO 1 sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
a obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan
peraturan perundang- undangan

Memiliki bukti apoteker memiliki izin dan kompeten

serta telah melakukan supervisi pelayanan
kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap
b peraturan perundang- undangan

Memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian

c dan penggunaan obat yang dilakukan setiap tahun

Memiliki sumber informasi obat untuk semua staf

d yang terlibat dalam penggunaan obat
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
formularium yang digunakan untuk
peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan.
PKPO 2 Obat dalam formularium senantiasa tersedia di
rumah sakit

Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan

a formularium rumah sakit secara kolaboratif
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan
b terhadap formularium baik dari persediaan maupun
penggunaannya

Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap

formularium sekurang-kurangnya setahun sekali
c berdasarkan informasi tentang efektivitas,
keamanan dan biaya

Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi

d terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan
farmasi, dan BMHP

Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi,

dan BMHP melibatkan apoteker untuk memastikan
e proses berjalan sesuai peraturan perundang-
undangan

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi

penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan
dengan benar dan aman sesuai peraturan
PKPO 3 perundang-undangan dan standar profesi

Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar

dan aman dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas
a produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi
Farmasi
 Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan
b penggunaannya sesuai peraturan perundang-
undangan

Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin

oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan
c sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar
dan aman
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan
obat diberi label secara akurat yang terdiri atas
d nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan
peringatan khusus

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi

pengelolaan obat atau produk yang memerlukan
penanganan khusus, misalnya obat dan bahan
berbahaya, radioaktif, obat penelitian, produk
PKPO 3.1 nutrisi parenteral, obat/BMHP dari program/donasi
sesuai peraturan perundang-undangan

Obat yang memerlukan penanganan khusus dan

a bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko
bahan
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan
b radioaktif
Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian
c
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas
d produk
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai
e peraturan perundang-undangan dan pedoman
terkait
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi
pengelolaan obat, dan BMHP untuk kondisi
PKPO 3.2 emergensi yang disimpan di luar Instalasi Farmasi
untuk memastikan selalu tersedia, dimonitor dan
aman

Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang

tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di
ambulans dikelola secara seragam dalam hal
a penyimpanan, pemantauan, penggantian karena
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi
dari kehilangan dan pencurian

Rumah sakit menerapkan tata laksana obat

b emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan
kecepatan pemberian obat

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi

penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan
PKPO 3.3 farmasi, BMHP dan implan sesuai peraturan
perundang-undangan

Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use

a date) tercantum pada label obat
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan
b farmasi dan BMHP substandar (rusak)
 Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP
dan implan yang meliputi identifikasi, penarikan,
c dan pengembalian produk yang di-recall

Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan

d sediaan farmasi dan BMHP
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi
PKPO 4 rekonsiliasi obat.
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat
saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
a pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien
pulang

Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan

b di rekam medis
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi
peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi
PKPO 4.1 pengobatan sesuai peraturan perundang-undangan.

a Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.

Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan
b resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan
tidak terbaca.

Telah dilaksanakan proses untuk mengelola resep

khusus seperti emergensi, automatic stop order,
c tapering,

Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam

d medis pasien dan menyertai pasien ketika
dipindahkan/transfer.

Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien

e disertai edukasi penggunaannya.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi
dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis
PKPO 5 pakai sesuai standar profesi dan peraturan
perundang-undangan.

Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang

a sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan.

Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non

b steril kompeten.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril
c non sitostatika terlatih dan kompeten.
Staf yang melakukan pencampuran sitostatika
d terlatih dan kompeten.

e Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik

kefarmasian.

f Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk

yang siap diberikan untuk pasien rawat inap.
 Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
g konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/
beyond use date(BUD).

PKPO 5.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi

pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan
perundang-undangan dan standar praktik profesi.

Telah melaksanakan pengkajian resep yang

a dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang
serta didukung tersedianya informasi klinis pasien
yang memadai.
b Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi

PKPO 6 pemberian obat sesuai peraturan perundang-
undangan.

a Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan

berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan.

b Telah dilaksanakan verifikasi sebelum obat diberikan

kepada pasien minimal meliputi: identitas pasien,
nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
c Telah melaksanakan double checking untuk obat
high alert.
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan
d diberikan.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi
penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar
PKPO 6.1 rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien
secara mandiri.

Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien

a dari luar rumah sakit untuk kelayakan
penggunaannya di rumah sakit.
Telah melaksanakan edukasi kepada
b pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara
mandiri.
c Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat
secara mandiri sesuai edukasi.
PKPO 7 Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat
secara kolaboratif.
a Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara
kolaboratif.

b Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan

efek samping obat serta analisis laporan untuk
meningkatkan keamanan penggunaan obat.

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses

PKPO 7.1 pelaporan serta tindak lanjut terhadap kesalahan
obat (medication error) dan berupaya menurunkan
kejadiannya.
 Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang
a medication safety yang bertujuan mengarahkan
penggunaan obat yang aman dan meminimalkan
risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

b Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan

kesalahan obat yang menjamin laporan akurat dan
tepat waktu yang merupakan bagian program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

c Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi,

mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam
meningkatkan mutu proses penggunaan obat.
d Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan
obat (medication error).

Rumah sakit menyelenggarakan program

PKPO 8 pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai
peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit menyelenggarakan program

a pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai
peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit menetapkan komite/ tim PPRA dengan
melibatkan unsur terkait sesuai regulasi yang akan
b mengelola dan menyusun program kerja program
pengendalian resistansi antimikroba dan
bertanggung jawab langsung kepada Direktur rumah
sakit,
c Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai
maksud dan tujuan.

d Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan

evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan.

e Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit

secara berkala dan kepada Kementerian Kesehatan
sesuai peraturan perundang-undangan.

PKPO 8.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan

penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan
prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).

Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan

a penatagunaan antimikroba di unit pelayanan yang
melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta
didik.
 Rumah sakit menyusun dan mengembangkan
b panduan praktik klinis (PPK), panduan penggunaan
antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB),
berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit
serta mengacu regulasi yang berlaku secara
nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi
pelaksanaan penatagunaan antimikroba.

Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan

c evaluasi ditujukan untuk mengetahui efektivitas
indikator keberhasilan program.
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian KE

Rumah sakit menetapkan tim Promosi Kesehatan

KE 1
Rumah Sakit (PKRS) dengan tugas dan tanggung jawab
sesuai peraturan perundangan.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

a pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin 1-2 pada
gambaran umum.

Terdapat penetapan tim Promosi Kesehatan Rumah

b Sakit (PKRS) yang mengkoordinasikan pemberian
edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Tim PKRS menyusun program kegiatan promosi

c kesehatan rumah sakit setiap tahunnya, termasuk
kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.

d Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi

kepada pasien dan keluarga menggunakan media dan
metode yang yang telah ditetapkan.

KE 2 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan

keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta
akses untuk mendapatkan pelayanan.

Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga

a mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh
rumah sakit serta akses untuk mendapatkan layanan
tersebut. Informasi dapat disampaikan secara
langsung dan/atau tidak langsung.

Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien

b dan keluarga terkait alternatif asuhan dan pelayanan
di tempat lain, apabila rumah sakit tidak dapat
memberikan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan
pasien.

Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan

c secara tepat waktu, dan status ekonomi/kelas
perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan
keluarga untuk mendapatkan informasi yang
dibutuhkan.

KE 3 Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap

kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta kesiapan
dan kemampuan pasien untuk menerima edukasi.

Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai

a berdasarkan pengkajian terhadap kemampuan dan
kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi
poin a) – f) dalam maksud dan tujuan, dan dicatat di
rekam medis.

Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima

b edukasi dinilai sebelum pemberian edukasi dan dicatat
di rekam medis.
 c Hasil pengkajian digunakan oleh staf klinis untuk
membuat perencanaan kebutuhan edukasi.

Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada

KE 4 pasien dan keluarga disesuaikan dengan tingkat
pemahaman dan bahasa yang dimengerti oleh pasien
dan keluarga.

Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada

a pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan
bahasa yang mudah dipahami
b Sesuai dengan kebutuhan yang diidentifikasi pada
proses pengkajian.

Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan

c mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan,
dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan
yang tidak diharapkan.

Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan cara cuci tangan yang aman,
d penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan
medis yang aman, potensi interaksi obat-obat dan
obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri,
dan teknik rehabilitasi.
e Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah.

KE 5 Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan

nilai yang dianut dan preferensi pasien dan
keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi
yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf.

Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa

a pasien dan keluarganya memahami edukasi yang
diberikan.

Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis yang

b terkait dengan kebutuhan pasien serta sesuai dengan
metode edukasi yang dapat diterima pasien dan
keluarganya.
c Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu
tersedia dan diperbaharui secara berkala.

Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan

d keluarga dengan menggunakan format yang praktis
dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan
keluarga.

Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan

e bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan pasien dan
bila di rumah sakit tidak ada petugas penerjemah
maka dapat dilakukan kerja sama dengan pihak ketiga
diluar rumah sakit.

Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang

KE 6 berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus
dilakukan berkelanjutan.
 Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang
a ada di komunitas untuk mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan.
b Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk
mendukung asuhan pasien berkelanjutan.

Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan

c keluarga tentang edukasi lanjutan dikomunitas.
Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring
utama yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil asuhan
yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit.

d Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada

pasien yang rencana pemulangannya kompleks.
KE 7 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu
memberikan edukasi secara efektif.

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan

a pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi
efektif
b Staf klinis memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarga secara kolaboratif.
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PMKP

RS mempunyai Komite / Tim penyelenggara Mutu

PMKP 1 yang kompeten untuk mengelola kegiatan PMKP
sesuai dengan peraturan per UU
a Direktur telah menetapkan regulasi terkait PMKP
serta manajemen risiko

Direktur RS telah membentuk Komite/tim mutu

b untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian
tugasnya sesuai dengan peraturan per UU

c Komite Mutu menyusun program PMKP RS meliputi

(a-i) yang telah ditetapkan Direktur RS dan disahkan
oleh Representatve pemilik/ Dewan pengawas.

d Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi

mellibatkan Komite-komite, Pimpinan RS dan Kepala
unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan
mutu yang berkesinambungan.

Komite/ Tim mutu mendukung proses pemilihan

PMKP 2 indikator dan melaksanakan koordinasi serta
integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu
dan keselamatan pasien

Komite mutu terlibat dalam pemilihan indikator

a mutu prioritas baik ditingkat RS maupun tingkat unit
layanan.

Komite mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi

b kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi ke
unit layanan.

Komite mutu mengintegrasikan laporan IKP,

c
pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.

Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh

PMKP 3 staf pengumpul data yang sudah mendapatkan
pelatihan tentang pengumpulan atau pengukuran
data indikator mutu.
a RS melakukan pengumpulan data mencakup (a-c)
dalam maksud dan tujuan.

Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan

b indicator mutu prioritas unit (IMP-Unit) telah dibuat
profil indikator mencakup (a-t) dalam maksud dan
tujuan.

PMKP 4 Agregasi dan analisis data dilakukan untuk

mendukung Program PMKP serta mendukung
partisipasi dalam pengumpulan data base eksternal.

Telah dilakukan agregasi dan Analisa data

a menggunakan metode dan teknik statistik terhadap
semua indikator mutu yang telah diukur oleh staf
yang kompeten

b Hasil analisa digunakan untukmembuat

rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
 Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada
c Direktur dan Reprentasi pemilik/Dewas sebagai
bagian dari Program PMKP.

Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM

d dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada Kemkes
sesuai peraturan yang berlaku.

Terdapat proses pembelajaran dari data base

eksternal untuk : perbandingan internal dari waktu
e ke waktu, perbandingan dengan RS yang setara,
perbandingan dengan praktik terbaik
(bestpractices), dan perbandingan dengan sumber
ilmiah profesional yang objektik.
f Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat
berkontribusi pada data base eksternal.

g Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan

jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan
sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.

Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan

PMKP 4.1 keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan
menganalisis data RS secara sistematis.

a Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi

informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang
untuk perbaikan.

b Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran

menggunakan alat dan teknik statistik.

Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung

c jawab indikator mutu yang akan melakukan
perbaikan.
PMKP 5 RS melakukan proses validasi data terhadap
indikator mutu yang diukur.

a RS telah melakukan validasi yang berbasis bukti

meliputi a)–g) yang ada pada maksud dan tujuan.

b Pimpinan RS bertanggung jawab atas validitas dan

kualitas data serta hasil yang dipublikasikan.
PMKP 6
RS mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.

RS telah membuat rencana perbaikan dan

a melakukan uji coba menggunakan metode yang
telah teruji dan menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

Tersedia kesinambungan data mulai dari

b pengumpulan data sampai perbaikan yang dilakukan
dan dapat dipertahankan.

Memiliki bukti perubahan regulasi dan perubahan

c proses yang diperlukan untuk mempertahankan
perbaikan.
d Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan
laporan PMKP.
PMKP 7 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar
pelayanan kedokteran di RSuntuk menunjang
pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.
a RS melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.

Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan

b terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran
di RS.

RS telah melaksanakan audit klinis dan atau audit

c medis pada penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di RS.

RS mengembangkan Sistem pelaporan dan

PMKP 8 pembelajaran keselamatan pasien di RS (SP2KP).

Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan

a pembelajaran keselamatan pasien RS (SP2KP-RS)
termasuk definisi, jenis IKP meliputi kejadian
sentinel (a–o) dalam bagian maksud dan tujuan),
KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisanya serta pembelajarannya.

Komite mutu membentuk tim investigator sesegera

b mungkin untuk melakukan investigasi
komprehensif/analisa akar masalah (root cause
analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kurun
waktu tidak melebihi 45 hari.

Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan korektif

c dan memantaunya efektivitasnya untuk mencegah
atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.

d Pimpinan RS menetapkan proses untuk menganalisa

KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi
sederhana dengan kurun waktu Grading biru tidak
melebihi 7 hari, grading hijau tidak melebihi 14 hari.

Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan korektif

e dan memantaunya efektivitasnya untuk mencegah
atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.

PMKP 9 Data laporan insiden keselamatan pasien selalu

dianalisis setiap tiga bulan untuk memantau ketika
muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.

Proses pengumpulan data sesuai (a-h) dimaksud dan

a tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
memastikan akurasi data.

Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi

b tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
digunakan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.

Data luaran (outcome) dilaporkan kepada Direktur

c dan Representatif pemilik/ Dewas sebagai bagian
dari program PMKP.
 Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi
PMKP 10 budaya keselamatan pasien.

a Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran

budaya keselamatan pasien secara regular setiap
tahun menggunakan metode yang telah terbukti.

Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam

b menyusun program peningkatan budaya
keselamatan di RS.
Komite mutu memandu penerapan program
PMKP 11 manajemen risiko di rumah sakit.

a Komite mutu telah menyusun Program manajemen

risiko tingkat RS untuk ditetapkan Direktur.

b Komite mutu memandu penerapan program

manajemen risiko yang di tetapkan oleh Direktur.
c Komite mutu telah membuat daftar risiko RS
berdasarkan daftar risiko unit2 di RS.
d Komite mutu telah membuat profil risiko dan
rencana penanganan.

Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap

e rencana penanganan dan melaporkan kepada
Direktur dan Representatif pemilik/ Dewas setiap 6
bulan.

Komite mutu telah memandu pemilihan minimal

f satu Analisa secara proaktif terhadap proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa
FMEA setiap tahun.
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PPI

Rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk

PPI 1 melakukan pengelolaan dan pengawasan kegiatan
PPI di rumah sakit serta menyediakan sumber daya
untuk mendukung program pencegahan dan
pengendalian infeksi
a Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI
meliputi poin 1- 5 pada gambaran umum.

Direktur rumah sakit telah menetapkan Komite /

b Tim PPI untuk untuk mengelola dan mengawasi
kegiatan PPI di rumah sakit.

Direktur rumah sakit telah menetapkan Ketua

c Komite / Tim PPI adalah seorang Staf medis yang
sesuai kualifikasi.

Rumah sakit telah menerapkan mekanisme

d koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit
dan Komite / tim PPI untuk melaksanakan program
PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.

Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber

e daya terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI
meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan
tujuan.

Rumah sakit menetapkan perawat PPI/ IPCN

PPI 1.1 (Infection Prevention and Control Nurse) yang
kompeten untuk melakukan supervisi semua
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan perawat PPI / IPCN purna

a waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi
sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan,
tingkat risiko, cakupan program dan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi

b pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi di rumah sakit.

Rumah sakit melakukan pengkajian proaktif setiap

PPI 2 tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI
terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.

Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan

a pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap
tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan
infeksi layanan kesehatan sesuai poin a-k pada
maksud dan tujuan dan selanjutnya menggunakan
data tersebut untuk membuat dan menentukan
prioritas / fokus pada Program PPI.
 b Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data
secara periodik dan dianalisis setiap triwulan
meliputi poin a-f dalam maksud dan tujuan.

Rumah sakit menyusun dan menerapkan program

PPI 3 PPI yang terpadu dan menyeluruh untuk mencegah
penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan
berdasarkan hasil pengkajian risiko proaktif setiap
tahunnya.

Rumah sakit menyusun dan menerapkan Program

a PPI terpadu mencakup seluruh unit di rumah sakit
untuk menurunkan risiko infeksi pelayanan
kesehatan pada pasien, staf dan pengunjung yang
meliputi 1-15 dalam maksud dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa program PPI telah dikaji ulang
b berdasarkan risiko dan prioritas risiko, angka
kejadian, serta tren data dan informasi.

c Terdapat bukti bahwa strategi dan edukasi yang

diterapkan oleh rumah sakit berdasarkan program
yang disusun telah memberikan dampak
pengurangan risiko infeksi di rumah sakit.

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas

PPI 4 yang terkait dengan pengendalian mekanis dan
teknis (mechanical dan enginering controls) serta
pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi,
dan renovasi gedung.

a Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis

dan teknis (mechanical and engineering control)
minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a-e
pada maksud dan tujuan.

Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

b pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi poin a-f
yang ada pada maksud dan tujuan.

Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

c pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan regulasi.

d Terdapat bukti bahwa tindak lanjut pelaksanaan

terhadap penilaian risiko yang dilakukan memiliki
dampak dalam pengurangan risiko infeksi pada
semua renovasi, konstruksi dan demolisi.

Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP

PPI 5 (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
dengan menggunakan indikator yang secara
epidemiologik penting bagi rumah sakit.
 Terdapat proses yang mengelola data terintegrasi
a antara data surveilans dan data indikator mutu di
komite mutu.

Terdapat bukti pertemuan berkala antara Komite

b mutu (dan Komite / Tim PPI untuk berkoordinasi
dan didokumentasikan.

Terdapat bukti penyampaian hasil analisis data dan

c rekomendasi Komite / Tim PPI kepada Komite mutu
setiap tiga bulan sekali.
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian TKRS
Struktur dan wewenang Representaif pemilik/
TKRS 1 Dewas di aturan internal RS (HBL) dan kebijakan
ditetapkan oleh Pemilik.
Representatif pemilik/Dewas dipilih dan ditetapkan
a
oleh Pemilik.
Tanggung jawab dan wewenang Representatif
b pemilik (a-h) dalam maksud dan tujuan, dijelaskan
dalam peraturan internal/HBL.

Representatif pemilik/Dewas dievaluasi oleh Pemilik

c setiap tahun, dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewas menetapkan visi misi
d
RS yang diarahkan oleh pemilik.

TKRS 2 Direktur bertanggung jawab untuk menjalankan RS

dan mematuhi peraturan dan per UU.

Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi

Direktur, uraiantugas, tanggung jawab dan
a
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Direktur menjalankan operasional RS sesuai

tanggung jawabnya meliputi namun tidak terbatas
b
pada (a-i) dalam maksud dan tujuan dituangkan dLm
uraian tugasnya.

Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur

telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
c
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.

Pimpinan RS menyusun Misi, Rencana kerjadan

Kebijakan untuk memenuhi Misi RS serta
TKRS 3 merencanakan dan menentukan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani RS.

Direktur menunjuk pimpinan RS dan kepala unit

a sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang
telah ditetapkan beserta uraian tugas

Pimpinan RS bertanggung jawab menyusun misi,

b nilai yang dianut serta kebijakan untuk
melaksanakan misi tsb dan memastikan kebijakan
dan prosedur dilaksanakan.

Pimpinan RS dan pimpinan unit merencanakan dan

c menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani RS.

RS memberikan informasi pelayanan yang

disediakan kepada tokoh masyarakat, para
d pemangku kepentingan, Fasyankes disekitar RS dan
proses untuk menerima masukan untuk
peningkatan pelayanannya.

TKRS 3.1 Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang

efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS.
 Pimpinan RS memastikan terdapat proses
a penyampaian informasi dalam lingkungan RS secara
akurat dan tepat waktu.

Pimpinan RS memastikan bahwa komunikasi yang

b efektif antara unit klinis dan non klinis, antara PPA
dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan
keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.

Pimpinan RS telah mengkomunikasikan visi, misi,

c tujuan, rencana strategis dan kebijakan, RS kepada
semua staf.
TKRS 4 Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan dan
menerapkan Program PMKP.

Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam

a merencanakan mengembangkan dan menerapkan
program PMKP dilingkungan RS.

b Pimpinan RS memilih dan menetapkan proses

pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan
dan mempertahankan PMKP dilingkungan RS.

Pimpinan RS memastikan terlaksananya program

c PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi
dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang PMKP di RS agar dapat
berjalan secara efektif.
d Pimpinan RS menetapkan mekanisme pemantauan
& koordinasi program PMKP.

Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi

menetapkan PRIORITAS PERBAIKAN DI TINGKAT RS
TKRS 5 YANGMERUPAKAN PROSES YANG BERDAMPAK
LUAS / MENYELURUH DI RS TERMASUK KEGIATAN
KESELAMATAN PASIEN SERTA ANALISA DAMPAK
PERBAIKAN

Direktur dan Pimpinan RS menggunakan data yang

a tersedia (databased) dlm menetapkan indikator
prioritas RS yg perbaikannya akan berdampak
luas/menyeluruh meliputi (a–f) dalam maksud dan
tujuan.

Dalam memilih prioritas perbaikan ditingkat RS

b maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria
prioritas meliputi poin a–h dalam maksud dan
tujuan.

c Direktur dan pimpinan RS mengkaji dampak

perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder
pada indikator prioritas RS yang ditetapkan ditingkat
RS maupun tingkat departemen/unit.
TKRS 6 Pimpinan RS bertanggung jawab mengkaji, memilih,
dan memantau kontrak klinis dan non klinis serta
melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan
layanan sesuai kontrak yg disepakati.

a Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap kontrak

untuk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen
termasuk ruang lingkup pelayanan tsb yang
dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
b Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan
kredensial sesuai ketentuan di RS.
c Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan layanan
kontrak sesuai kebutuhan.

Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau

d dihentikan, RS tetap mempertahankan kelanjutan
dari pelayanan pasien.

e Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus

dilaporkan ke RS, disertai frekuensi dan mekanisme
pelaporan, serta bagaimana RS akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.

Pimpinan klinis dan manajerial yang terkait layanan

f yang dikontrak melakukan analisis dan memantau
informasi mutu yang dilaporkan pihak yang
dikontrak yang merupakan bagian dalam program
PMKP.

Pimpinan RS membuat keputusan tentang

TKRS 7 pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber
daya manusia dan sumber daya lainnya harus
berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya
pada keselamatan.

Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu

a serta dampak terhadap keselamatan keputusan
pembelian dan penggunaan peralatan baru.

Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu

b serta dampak terhadap keselamatan pemilihan,
penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi
staf.

Pimpinan RS menggunakan rekomendasi dari

c organisasi profesional dan sumber berwenang
lainnya keputusan pengadaan sumber daya.

Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan

d
pengawasan terhadap penggunaan sumber daya
Teknologi informasi Kesehatan (TIK)

e Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan

pengawasan terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan bencana.
 Pimpinan RS memantau hasil keputusannya dan
f menggunakan data tsb untuk mengevaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan pembelian dan
pengalokasian sumber daya.

Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan

TKRS 7.1 data serta informasi tentang keamanan dalam rantai
perbekalan untuk melindungi pasien dan staf
terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi,
rusak, dan palsu.

Pimpinan RS menentukan obat-obatan,

a perbekalanmedis, serta peralatan medis yang paling
berisiko dan membuat bagan alur rantai
perbekalannya.

Pimpinan RS menentukan titik paling berisiko dalam

b bagan alur rantai perbekalan dan membuat
keputusan berdasarkan risiko dalam rantai
perbekalan tersebut.

RS memiliki proses untuk melakukan pelacakan

c retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.

RS memberitahu produsen dan/atau distributor bila

d menemukan perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.

Komite medik, komite keperawatan dan komite

TKRS 8 tenaga kesehatan lainnya menerapkan
pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-
undangan untuk mendukung tanggung jawab serta
wewenang mereka.

Terdapat struktur organisasi komite medik, komite

a keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain
yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan per UU
yang berlaku.
Komite medik, komite keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung
b jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan.

c Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite

medik, komite keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain menyusun Program kerja setiap
tahun dan ditetapkan oleh Direktur.

Unit layanandi RS dipimpin oleh kepala unit yang

TKRS 9 ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan
kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di
unitnya.
a Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan yang ditetapkan.

Kepala unit kerja menyusun pedoman

b pengorganisasian, pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
 Kepala unit kerja menyusun program kerja yang
c termasuk didalamnya kegiatan PMKP serta
manajemen risiko setiap tahun.

Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber

d daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi
informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit
layanan serta terdapat mekanisme untuk
menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.

Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan

e integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit
layanan.

Kepala unit layanan berpartisipasi dalam

meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
TKTS 10 dengan melakukan PENGUKURAN INDIKATOR
MUTU RSyang dapat diterapkan di unitnya dan
memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di
unit layanannya.

Kepala unit klinis/ non klinis melakukan pengukuran

a INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan
olehunitnya.

b Kepala unit klinis/ non klinis melakukan pengukuran

IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang
diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan
kontrak yang menjadi tanggung jawabnya.

Kepala unit klinis/ non klinis menerapkan

c pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam unitnya,
Kepala unit klinis/ non klinis memilih prioritas
perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya
d sudah dapat dipertahankan dalam waktu satu
tahun.

Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter,

TKRS 11 perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu yang diukur di
unitnya.

Penilaian praktik profesional berkelanjutan OPPE

a para dokter dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.

Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan

b pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.

Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

c memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien menggunakan indikator
mutu yang diukur di unit tersebut.
 Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja
TKRS 12 pengelolaan etik RSuntuk menangani masalah etik
RSmeliputi finansial, pemasaran, penerimaan
pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi
serta konflik kepentingan staf yang mungkin
bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien.
a Direktur RS menetapkan Komite etik RS.

b Komite etik telah menyusun Kodeetik RS yang

mengacu pada KODERSI dan ditetapkan Direktur.

Komite etik telah menyusun kerangka kerja

c pelaporan dan pengelolaan etik RS serta pedoman
pengelolaan kode etik RS meliputi poin (a-l) dalam
maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi ,dan
nilai-nilai yang di anut RS.

d RS menyediakan sumber daya serta pelatihan

kerangka pengelolaan etik RS bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi
yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.

Pimpinan RS menciptakan dan mendukung Budaya

TKRS 13 Keselamatan dan mendukung penerapannya di
seluruh area RS.

Pimpinan RS menetapkan Program Budaya

a Keselamatan yang mencakup poin a-h dalam
maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya
secara akuntabel dan transparan.

Pimpinan RS menyelenggarakan pendidikan dan

b menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan)
terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang
bekerja dirumah sakit.

Pimpinan RS menyediakan sumber daya untuk

c mendukung dan mendorongbudaya keselamatan di
RS.

Pimpinan RS mengembangkan sistem yang rahasia,

d sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk
pelaporan perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.

e Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk

mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan
di RS serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk
perbaikan implementasinya di RS.

Pimpinan RS menerapkan budaya adil (just culture)

f terhadap staf yang terkait laporan budaya perilaku
aman tersebut.

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO YANG

TKRS 14 TERINTEGRASI digunakan untuk mencegah
terjadinya cedera dan kerugiandi RS.
 Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi dan
a menetapkan Program manajemen risiko tingkat
rumah sakit meliputi (a-d) dalam maksud dan
tujuan.

b Direktur memantau penyusunan Daftar risiko yang

diprioritaskan menjadi Profil risiko ditingkat RS.

TKRS 15 Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan

keamanan dalam penelitian bersubjek manusia.
Pimpinan RS menetapkan penanggung jawab
program penelitian didalam RS yang memastikan
a semua proses telah sesuai dengan kode etik
penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan
per UU.

Terdapat proses untuk menyelesaian konflik

b kepentingan (finansial dan non finansial) yang
terjadi akibat penelitian di RS.

Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas dan

sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
c penelitian, termasuk didalamnya kompetensi
sumber daya yang akan berpartisipasi didalam
penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti.
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian MFK

Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan

MFK 1 peraturan perundang-undangan yang berkaitan
dengan bangunan, prasarana dan peralatan medis
rumah sakit.

RS menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas

a dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin 1-10
pada gambaran umum.

RS telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang

b masih berlaku sesuai persyaratan peraturan
perundang-undangan.

c Pimpinan RS memenuhi perencanaan anggaran dan

sumber daya serta memastikan RS memenuhi
persyaratan perundang-undangan.

MFK 2 Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang

kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen
fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.

RS telah menetapkan Penanggung jawab MFK yang

a memiliki kompetensi dan pengalaman dalam
melakukan pengelolaan pada fasilitas &
keselamatan di lingkungan RS.

Penanggungjawab MFK telah menyusun Program

b MFK yang meliputi poin a - j dalam maksud dan
tujuan.

Penanggungjawab MFK telah melakukan

c pengawasan dan evaluasi MFK setiap tahunnya
meliputi poin a - g dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program apabila
diperlukan.

Penerapan program MFK pada tenant/penyewa

d lahan yang berada di lingkungan rumah sakit
meliputi poin a-e dalam ruang lingkup pada maksud
dan tujuan.
MFK 3 Rumah sakit menerapkan Program MFK terkait
keselamatan di rumah sakit.

RS menerapkan proses pengelolaan keselamatan

a rumah sakit meliputi poin a – c pada maksud dan
tujuan.

b RS telah mengintegrasikan program keselamatan

dan kesehatan kerja staf ke dalam program
manajemen fasilitas dan keselamatan.

RS telah membuat pengkajian risiko secara proaktif

c terkait keselamatan di rumah sakit setiap tahun
yang didokumentasikan dalam daftar risiko / risk
register.

RS telah melakukan pemantauan risiko keselamatan

d dan dilaporkan setiap 6 bulan kepada piminan 
rumah sakit.
MFK 4 Rumah sakit menerapkan Program MFK terkait
keamanan di rumah sakit.

RS menerapkan proses pengelolaan keamanan

a dilingkungan rumah sakit meliputi poin a-e pada
maksud dan tujuan.

b RS telah membuat pengkajian risiko secara proaktif

terkait keamanan di rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam Daftar risiko/risk register.

RS telah melakukan pemantauan risiko keamanan

c dan dilaporkan setiap 6 bulan kepada Direktur
rumah sakit.

MFK 5 RS menetapkan dan menerapkan pengelolaan

bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
a RS telah melaksanakan proses pengelolaan B3
meliputi poin a-h pada maksud dan tujuan.

RS telah membuat pengkajian risiko secara proaktif

b terkait pengelolaan B3 di rumah sakit setiap tahun
yang didokumentasikan dalam Daftar risiko / risk
register.

c Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah

dilengkapi dengan eye washer/body washer yang
berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan / spill kit sesuai ketentuan.
d Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
penanganan tumpahan B3.

Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan

e tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan
limbah B3.

RS mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair

MFK 5.1 dan padat  sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
a RS melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin
a-k pada maksud dan tujuan.

RS mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau

b menggunakan pihak ketiga yang berizin termasuk
untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa
dibuang ke IPAL.
c RS mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan
perundang-undangan.

RS menerapkan proses untuk pencegahan,

MFK 6 penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan
sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai
respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat
lainnya.
 a RS telah melakukan pengkajian risiko kebakaran
secara proaktif meliputi poin a – i dalam maksud
dan tujuan setiap tahun yang didokumentasikan
dalam Daftar risiko/risk register.

b RS telah menerapkan proses proteksi kebakaran

yang meliputi poin a-f pada maksud dan tujuan.

c RS menetapkan kebijakan dan melakukan

pemantauan larangan merokok di seluruh area RS.
d RS telah menindaklanjuti hasil  pengkajian risiko
proteksi kebakaran.

RS memastikan semua staf memahami proses

e proteksi kebakaran termasuk melakukan pelatihan
penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran
setiap tahun.

Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem

f peringatan dini serta proteksi kebakaran secara
pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan
dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan didokumentasikan.
MFK 7 RS menetapkan dan menerapkan proses
pengelolaan peralatan medik.

RS telah menerapkan proses pengelolaan peralatan

a
medik yang digunakan di rumah sakit meliputi poin
a-e pada maksud dan tujuan.

RS menetapkan penanggung jawab yang kompeten

b dalam pengelolaan dan pengawasan peralatan
medik di rumah sakit.

c RS telah melakukan pengkajian risiko peralatan

medik secara proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam Daftar risiko / risk register.
d Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak
yang berwenang dan kompeten.

e RS telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan

kerusakan (malfungsi) dan penarikan (recall)
peralatan medis yang membahayakan pasien.

RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien

f terkait peralatan medis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

RS menetapkan dan melaksanakan proses untuk

MFK 8 memastikan semua sistem utilitas (sistem
pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang
meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan
sistem utilitas.

RS telah menerapkan proses pengelolaan sistem

a utilitas yang meliputi poin a- e dalam maksud dan
tujuan.
 RS telah melakukan pengkajian risiko sistim utilitas
b dan komponen kritikalnya secara proaktif setiap
tahun yang didokumentasikan dalam Daftar risiko /
risk register.
MFK 8.1 Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas.

a RS menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas

dan komponen kritikalnya setiap tahun.

b Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah

diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan RS.

Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara

c berkala berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.

d Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara

berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
e Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki
bila diperlukan.

Sistem utilitas RS menjamin tersedianya air bersih

MFK 8.2 dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan
sumber cadangan/alternatif persediaan air dan
tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem,
kontaminasi, atau kegagalan.

RS mempunyai proses sistem utilitas terhadap

a keadaan darurat yang meliputi poin a-c pada
maksud dan tujuan.
b Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari,
7 hari dalam seminggu.
c Listrik tersedia 24jam setiap hari,7 hari dalam
seminggu.

d RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang

berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan
melakukan penanganan untuk mengurangi risiko.
e RS mempunyai sumber listrik dan air bersih
cadangan dalam keadaan darurat / emergensi.
MFK 8.2.1 RS melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan
sumber air cadangan / alternatif.

RS melaksanakan uji coba sumber air bersih dan

a listrik cadangan / alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air.
b RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih
cadangan / alternatif tersebut.
c RS mendokumentasikan hasil uji sumber listrik /
cadangan / alternatif tersebut.
 RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar
d untuk sumber listrik cadangan / alternatif yang
mencukupi.

RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah

MFK 8.3 secara berkala sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan.

a RS telah menerapkan proses sekurang-kurangnya

meliputi poin a - d pada maksud dan tujuan.
b RS telah melakukan pemantauan dan evaluasi
proses pada EP 1.

c RS telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan

evaluasi pada EP 2 dan didokumentasikan.

RS menerapkan proses penanganan bencana untuk

MFK 9 menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di
wilayah rumah sakitnya.

a RS menerapkan proses pengelolaan bencana yang

meliputi poin a - h pada maksud dan tujuan diatas.

RS telah mengidentifikasi risiko bencana internal

b dan eksternal dalam Analisa kerentanan bahaya /
HVA ((Hazard Vulnerability Analysis) secara proaktif
setiap tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar
risiko / risk register dan profil risiko.

RS membuat Program pengelolaan bencana di

c rumah sakit berdasarkan hasil Analisa kerentanan
bahaya / HVA ((Hazard Vulnerability Analysis) setiap
tahun.

RS telah melakukan simulasi penanggulangan

d bencana (disaster drill) minimal setahun sekali
termasuk debriefing.

e Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal dan external
f RS telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai
ketentuan pada instalasi gawat darurat.

MFK 10 RS melakukan penilaian risiko prakontruksi/Pre

Construction Risk Assessment (PCRA) pada waktu
merencanakan pembangunan baru (proyek
konstruksi), renovasi dan pembongkaran.

RS menerapkan penilaian risiko prakonstruksi

a (PCRA) terkait rencana konstruksi, renovasi dan
demolisi meliputi poin a-j seperti di maksud dan
tujuan diatas.

b RS melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA)

bila ada rencana kontruksi, renovasi dan demolisi.
 c RS melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian
risiko untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
d RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau, dilaksanakan, dan didokumentasikan.

Seluruh staf di RS dan yang lainnya telah dilatih dan

MFK 11 memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas
rumah sakit, program keselamatan dan peran
mereka dalam memastikan keamanan dan
keselamatan fasilitas secara efektif.

Semua staf telah diberikan pelatihan program

a manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan / atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.

Semua staf telah diberikan pelatihan program

b manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan / atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.

Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK

c terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun
dan dapat menjelaskan dan / atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

d Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK

terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan / atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

e Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK

terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan / atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

f Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK

terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan / atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK

g terkait penanganan kedaruratan dan bencana setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan / atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
 Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program
h keselamatan mencakup vendor, pekerja kontrak,
relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan,
dan lainnya, sebagaimana berlaku untuk peran dan
tanggung jawab individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian KPS

Kepala unit merencanakan dan menetapkan

KPS 1 persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua
staf di unitnya sesuai kebutuhan pasien.

Direktur telah menetapkan regulasi terkait

a kualifikasi pendidikan dan staf meliputi poin 1- 5
pada gambaran umum.

Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan

b persyaratan pendidikan, kompetensi dan
pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan
perundang-undangan.
c Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a- e
dalam maksud dan tujuan.

d Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah,

jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode yang
diakui sesuai peraturan perundang undangan.
e Perencanaan staf termasuk membahas penugasan
dan rotasi / alih fungsi staf.

f Efektivitas perencanaan staf dipantau secara

berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
KPS 2 Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian
tugas
a Staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas
yang diberikan.

Tenaga Kesehatan yang diidentifikasi dalam a)

b hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki uraian
tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung
jawabnya.

Kepala unit menyusun dan menerapkan proses

KPS 3 rekruitmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta
prosedur-prosedur terkait lainnya.

Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait

a proses rekruitmen, evaluasi kompetensi kandidat
calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di
rumah sakit.
b Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin
a-c di maksud dan tujuan secara seragam.

KPS 4 Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan

bahwa kompetensi PPA sesuai dengan persyaratan
jabatan atau tanggung jawab untuk memenuhi
kebutuhan rumah sakit.

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

a proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA
dengan kebutuhan pasien.

Para PPA yang baru, dinilai kinerjanya pada saat

b akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit
dimana PPA tersebut ditugaskan.
 Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang
c didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian
tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah
sakit.

Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan

KPS 5 bahwa kompetensi staf non klinis sesuai dengan
persyaratan jabatan / posisi untuk memenuhi
kebutuhan rumah sakit.

a Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

proses untuk menyesuaikan kompetensi staf non
klinis dengan persyaratan jabatan / posisi.

Staf non klinis yang baru, dinilai kinerjanya pada

b saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit di
mana staf tersebut ditugaskan.

Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang

c didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai
uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan
rumah sakit.

KPS 6 Terdapat informasi kepegawaian yang

terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf.

File kepegawaian staf distandarisasi dan dipelihara

a serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan
rumah sakit.
b File kepegawaian mencakup poin a- g sesuai maksud
dan tujuan.

Semua staf klinis dan nonklinis diberikan orientasi

KPS 7 mengenai rumah sakit dan unit tempat mereka
ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya pada
saat pengangkatan staf.
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
orientasi bagi staf baru di rumah sakit
b PPA baru telah diberikan orientasi umum dan
orientasi khusus sesuai.
c Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum
dan orientasi khusus.
Staf yang di kontrak, staf part time, mahasiswa dan
d sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan
orientasi khusus (jika ada).

KPS 8 Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang

berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan
keterampilan dan pengetahuannya.

Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan

a pendidikan staf berdasarkan sumber berbagai
informasi, mencakup a – h dalam maksud dan
tujuan.

Program pendidikan dan pelatihan telah disusun

b berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi pada
EP 1.
 Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan
c kepada staf rumah sakit baik internal maupun
eksternal.

d Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran

dan sarana dan prasarana yang memadai bagi
semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan.

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang

KPS 8.1 ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat
mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru
dengan benar.

Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik

a resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit.

Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang

b mengikuti pelatihan BHD atau tingkat lanjut telah
lulus pelatihan tersebut.

Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf

c harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau
jangka waktu yang ditetapkan oleh program
pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika
tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.
KPS 9 Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan staf.
a Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan
dan keselamatan staf.

Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup

b setidaknya a) hingga g) yang tercantum dalam
maksud dan tujuan.
c Rumah sakit telah menetapkan kode etik (code of
conduct) staf rumah sakit

Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka

d rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar
atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan
kesehatan dan vaksinasi.

Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling,

e dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang
terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan dan pengendalian
infeksi.

f Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang

berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di
tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan
upaya untuk mengurangi risiko tersebut.
 Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling,
g dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang
mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di
tempat kerja.

Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial

KPS 10 yang seragam dan transparan bagi staf medis yang
diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara
mandiri.

Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal

a staf medis (medical staf bylaws) yang mengatur
proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja,
dan rekredensial staf medis.

Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial

b dan pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang
diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit
secara seragam.

Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial

dan pemberian kewenangan klinis kepada dokter
c praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti
konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi
untuk elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang
serupa.pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG),

Setiap staf medis yang memberikan pelayanan di

d rumah sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai
dengan regulasi rumah sakit.

Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke

Lembaga / Badan /instansi pendidikan atau
e organisasi profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain
dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke

f sumber yang mengeluarkan apabila staf medis yang
meminta kewenangan klinis tambahan yang canggih
atau subspesialisasi.

KPS 10.1 Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini

terhadap pendidikan, registrasi/izin, pengalaman,
dan lainnya dalam proses kredensialing staf medis.

a Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas

kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan
yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
 Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya
b izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber utama yang mengeluarkan surat tesebut
dan staf medis dapat memberikan pelayanan
kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya.

Untuk staf medis yang belum mendapatkan

c kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan
mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang
ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial
staf tersebut.

Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,

KPS 11 objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk
memberikan wewenang kepada staf medis untuk
memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai
dengan kualifikasinya

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

a mendapat rekomendasi dari Komite Medik
termasuk kewenangan tambahan dengan
mempertimbangan poin a- k dalam maksud dan
tujuan.

Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar

b atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite
Medik.

c Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber
utama yang mengeluarkan ijazah / sertifikat.

Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan

d klinis anggota staf medis dalam bentuk cetak atau
elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di
semua unit pelayanan.

Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan

e klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan
kepadanya.

Rumah sakit menerapkan penilaian praktik

KPS 12 profesional berkelanjutan (OPPE) staf medis secara
seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.

a Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

proses penilaian kinerja untuk penilaian mutu
praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin
(OPPE) staf medis.
b Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area
umum a-c dalam maksud dan tujuan.
 Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam
c pencapaian target indikator mutu yang diukur di
unit tempatnya bekerja.

d Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf

medis dikaji secara objektif dan berdasar atas bukti,
jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit.

Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf

e medis sekurang-kurangnya setiap 12 bulan
dilakukan oleh kepala unit, ketua kelompok staf
medis, sub-komite peningkatan mutu komite medik
dan pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan
tindakan didokumentasikan di dalam file kredensial
staf medis tersebut.

Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien

f atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan
tindakan terhadap staf medis tersebut secara adil
(just-culture) berdasarkan hasil analisa terkait
kejadian tersebut.

g Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian

kewenangan staf klinis, didokumentasi dalam file
staf medis dan disampaikan ke unit tempat staf
medis memberikan pelayanan.

Rumah sakit paling sedikit setiap tiga tahun

melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian
KPS 13 praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap
setiap semua staf medis rumah sakit untuk
menentukan apabila staf medis dan kewenangan
klinisnya dapat dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi.

Berdasarkan penilaian praktik profesional

a berkelanjutan staf medis, rumah sakit menentukan
sedikitnya setiap tiga tahun, apakah kewenangan
klinis staf medis dapat dilanjutkan dengan atau
tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah).

Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf

b medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui
secara periodik.

Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan

c didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi
dari sumber Badan / Lembaga / Institusi
penyelenggara pendidikan atau pelatihan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
KPS 14 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk
melakukan kredensial tenaga perawat dengan
mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

a proses kredential yang efektif terhadap tenaga
keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan
tujuan.

b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,

sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
terbaharui di file tenaga keperawatan.

Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan /

c Lembaga / institusi penyelenggara Pendidikan /
pelatihan yang seragam.

d Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara

pada setiap tenaga keperawatan.

Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan

e bahwa kredensial perawat kontrak lengkap sebelum
penugasan.

KPS 15 Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab

pekerjaan dan memberikan penugasan klinis
berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan

a klinis perawat berdasar hasil kredensial terhadap
perawat.

Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan

b klinis tenaga perawatan sesuai dengan peraturan
perundangundangan.

KPS 16 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

tenaga keperawatan termasuk perannya dalam
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta program manajemen risiko rumah sakit.

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

a tenaga perawat secara periodik menggunakan
format dan metode sesuai ketentuan yang
ditetapkan rumah sakit.

Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi

b pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam
pencapaian target indicator mutu yang diukur di
unit tempatnya bekerja.
 c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku
adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko.

d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,

tindakan yang diambil, dan setiap dampak

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

KPS 17 melakukan kredensial tenaga kesehatan lain /PPA
lainnya dengan mengumpulkan dan memverifikasi
pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan,
dan pengalamannya.

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

a proses kredential yang efektif terhadap tenaga
kesehatan lainnya meliputi poin a-c dalam maksud
dan tujuan.

b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,

sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.

Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan /

c Lembaga / institusi penyelenggara Pendidikan /
pelatihan yang seragam.
d Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari
setiap PPA.

Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab

KPS 18 pekerjaan dan memberikan penugasan klinis
berdasar atas hasil kredensial Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

a Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan

klinis PPA lainnya dan staf klinis lainnya berdasar
atas hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya.

Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan

b klinis kepada tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

KPS 19 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

tenaga kesehatan lainnya termasuk perannya dalam
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta program manajemen risiko rumah sakit.

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

a tenaga kesehatan lainnya secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai ketentuan
yang ditetapkan rumah sakit.
 Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi
b pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam
pencapaian target indicator mutu yang diukur di
unit tempatnya bekerja.

c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku

adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko.

d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,

tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas
tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam
file kredensial tenaga kesehatan lainnya.
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian MRMIK

Rumah sakit menetapkan proses manajemen

MRMIK 1 informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal maupun eksternal.

Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan

a informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi
sesuai poin 1-2 yang terdapat dalam gambaran
umum.

Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan

b proses pengelolaan informasi untuk memenuhi
kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala
departemen/unit layanan dan badan/individu dari
luar rumah sakit.

Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran

c rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan
staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya
lainnya.

Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi

d serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan
informasi internal dan eksternal dalam mendukung
asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan
pasien.

Apabila terdapat program penelitian dan atau

e pendidikan kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti
bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan
pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat
waktu dari sumber data terkini.

MRMIK 2 PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen,

unit layanan dan staf dilatih mengenai prinsip
manajemen dan penggunaan informasi.

Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala

a departemen, unit layanan dan staf telah dilatih
dalam pendidikan berkelanjutan dan mendapat
penilaian tentang prinsip manajemen dan
penggunaan informasi sistem sesuai dengan peran
dan tanggung jawab mereka.

Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta

b non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan dan
digunakan dalam mendukung proses pengambilan
keputusan.

Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan,

MRMIK 2.1 privasi, integritas data dan informasi melalui proses
untuk mengelola dan mengontrol akses.

a Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan

kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan
informasi sesuai peraturan perundangan.
 Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses
b kepada staf yang berwenang untuk mengakses data
dan informasi, termasuk yang berwenang untuk
membuat entry dalam rekam medis pasien, dan
menentukan tingkat akses mereka berdasarkan
peran dan tanggung jawab masing-masing.

Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses

c ini dan mengambil tindakan ketika terjadi terjadi
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau
integritas data.

MRMIK 2.2 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan,

privasi, integritas data dan informasi melalui proses
yang melindungi data dan informasi dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan penghancuran.

Data dan informasi yang disimpan terlindung dari

a kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
penghancuran.

b Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi

terhadap keamanan data dan informasi.

Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan

c tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan
data dan informasi.

MRMIK 3 Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan

dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur,
dan program secara konsisten dan seragam

Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen

a sesuai dengan butir a) sampai dengan h) dalam
maksud dan tujuan.

Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang

b seragam untuk semua dokumen sejenis sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.
c Rumah sakit telah memiliki dokumen internal
mencakup a-d pada maksud dan tujuan.

MRMIK 4 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan

luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam
format yang memenuhi harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang diinginkan.

Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan

a informasi memenuhi kebutuhan internal dan
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.

b Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan

informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien
telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang
seragam dan sesuai dengan kebutuhan.
MRMIK 5 Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan
pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

a Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam

b medis dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola
rekam medis.

c Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam

Medis yang dilakukan sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.

Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin

d keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun
elektronik.

Setiap pasien memiliki rekam medis yang

MRMIK 6 terstandarisasi dalam format yang seragam dan
selalu diperbaharui (terkini) dan di isi sesuai dengan
ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian
rekam medis.

Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam

a medik dengan satu nomor RMsesuai sistem
penomoran yang ditetapkan.

Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat

b dan pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai
ketetapan rumah sakit.

Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis

c dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan
kebutuhan dan secara periodik.
MRMIK 7 Rumah sakit menetapkan informasi yang akan
dimuat pada rekam medis pasien.

Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi

a informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit
dan peraturan perundangan yang berlaku.

Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung

b informasi yang memadai sesuai poin a-f pada
maksud dan tujuan.

Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien

MRMIK 8 mencantumkan identitas Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan
tersebut ditulis di dalam rekam medis.
a PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat
mengisi RM
b Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam
rekam medis pasien dapat diidentifikasi.
c Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam
pengisian RM elektronik dan non elektronik.
 Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap
d penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan
catatan pada rekam medis pasien serta koreksi
penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil
evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit.

MRMIK 9 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode

prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku
yang seragam dan terstandarisasi.

Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,

a singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.

b Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode

diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang
berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan
sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan.

MRMIK 10 Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan

kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.

a Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam

medis termasuk isi dan format rekam medis.
b Rumah sakit menentukan hak akses dalam
pelepasan informasi rekam medis

c Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan

kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun
elektronik sebagai bagian dari hak pasien.
MRMIK 11 Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam
medis, data, dan informasi pasien.

Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis
a (kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya
terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan.

Dokumen, data dan/informasi terkait pasien

b dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan.

c Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait

pasien yang bernilai guna, disimpan abadi
(permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara
MRMIK 12 teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam
medis.
a
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis.

Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian

b rekam medis pasien secara berkala setiap tahun dan
menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis
pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang).

Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada

c ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam
medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan.

d Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim

rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah
sakit dan dibuat upaya perbaikan.

Rumah sakit menerapkan sistem informasi

MRMIK 13 manajemen rumah sakit (SIMRS), mengelola data
dan informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan
perundang-undangan.

a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan.

Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan

b ketetapan dan peraturan perundangan yang
berlaku.

Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara SIMRS

c dan 1 ( satu ) orang yang kompeten sebagai
penanggungjawab SIMRS.

Data serta informasi klinis dan non klinis

d diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan.

Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai

e efektifitas sistem rekam medis elektronik dan
melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian
yang ada.

Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan

MRMIK 13.1 menguji program untuk mengatasi waktu henti
(downtime) dari sistem data, baik yang terencana
maupun yang tidak trencana.

Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi

a waktu henti sistem data (down time) untuk
mengatasi masalah pelayanan.

Staf dilatih dan memahami perannya di dalam

b prosedur penanganan waktu henti sistem data
(down time), baik yang terencana maupun yang
tidak terencana.
 Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya
c waktu henti sistem data (down time) dan
menggunakan informasi dari data tersebut untuk
persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti
( down time ) berikutnya.
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat

PROGNAS 1 Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam

dan 7 hari seminggu.
a Regulasi PONEK
b Tim PONEK
c Program Kerja
PROGNAS 1.1 Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring
fasilitas kesehatan rujukan yang ada.
a Pembinaan jejaring rujukan
b Pelatihan/ peningkatan kompetensi secara berkala
dan evaluasinya
c Program kerja
PROGNAS 2
Kebijakan Penurunan angka kesakitan tuberkulosis
a Regulasi
b Tim dan program kerja
PROGNAS 2.1 Sarana prasarana penurunan angka tuberkulosis
a Fasilitas rajal
b Fasilitas perawatan
c Fasilitas penunjang
PROGNAS 2.2 Pelayanan TB
a Tata kelola klinis TB
b Obat
c MDR
d Pencatatan dan pelaporan
PROGNAS 3 Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
a Regulasi
b Pelayanan rujukan kasus HIV
c Pelayanan IO
d PITC PMTCT
e Penyediaan ART
PROGNAS 4 Rumah sakit melaksanakan program penurunan
prevalensi stunting dan wasting
a Regulasi
b Tim dan program kerja
c Pelayanan kasus rujukan
d Penguatan jejaring
e Evaluasi program

PROGNAS 5 Rumah sakit melaksanakan program pelayanan

keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di
rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.
a Regulasi PKBRS
b Tim dan program kerja
c KB pasca persalinan dan pasca keguguran
d Evaluasi program

Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

PROGNAS 5.1 penyelenggaraan pelayanan keluarga berencana
dan kesehatan reproduksi
a Alt dan obat kontrasepsi
b Ruang pelayanan KB
c Pelayanan konseling KB
Capaian PROGNAS
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PPK

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

PPK 1 persetujuan dan pemantauan pemilik dan pimpinan
dalam kerja sama penyelenggaraan pendidikan
kesehatan di rumah sakit.

a Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit

dengan institusi pendidikan yang masih berlaku.
b Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi
pendidikan yang sudah terakreditasi.

Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan

c kapasitas RS harus dicantumkan dalam perjanjian
kerjasama.

Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan

d institusi pendidikan membuat kajian tertulis
sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil evaluasi
program pendidikan kesehatan yang dijalankan di
rumah sakit.

Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang

PPK 2 diselenggarakan di rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur
yang jelas.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

a pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
pendidikan klinis yang telah disepakati bersama
meliputi poin a) sampai dengan c) di maksud dan
tujuan.

Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama

b semua peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
rumah sakit.

Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat

c dokumentasi yang meliputi poin a) sampai dengan
e) di maksud dan tujuan.

PPK 3 Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di

rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang
memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah
pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.

Terdapat bukti perhitungan rasio peserta

a pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk seluruh
peserta dari setiap program pendidikan profesi yang
disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan
sesuai denganperaturan perundang-undangan.

b Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang

diterima di rumah sakit per periode untuk proses
pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk
menjamin mutu dan keselamatan pasien.
c Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi,
dan sumber daya lain di
 rumah sakit tersedia untuk mendukung pendidikan
peserta didik.

PPK 4 Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis

pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari
institusi pendidikan dan rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan staf klinis yang

a memberikan pendidikan klinis dan penetapan
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis
dari rumah sakit.

Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang

b memberikan pendidikan klinis secara lengkap
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.

Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang

c memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.

Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan

PPK 5 yang dijalankan untuk setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi
pasien dan peserta didik.

a Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang

diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di
rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.

b Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat,

frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya.

Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk

c mendokumentasikan proses supervisi yang sesuai
dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program
pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan
pasien.

Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam

d medis untuk memastikan kepatuhan batasan
kewenangan dan proses supervisi peserta
pendidikan yang mempunyai akses pengisian rekam
medis.

PPK 6 Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus

mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang
diberikan berada dalam upaya mempertahankan
atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
a Rumah sakit menetapkan program orientasi peserta
pendidikan klinis.

Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan

b sertifikat program orientasi peserta pendidikan
klinis.
 Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan
c dokumentasi peserta didik diikutsertakan dalam
semua program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit.

Telah memantau dan mengevaluasi bahwa

pelaksanaan program pendidikan kesehatan tidak
d menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali setahun
yang terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien.

Telah melakukan survei mengenai kepuasan pasien

e terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun.