KESEHATAN DAERAH MILITER II SRIWIJAYA

RUMAH SAKIT TK II dr.AK GANI

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT Tk.II dr.AK.GANI PALEMBANG

Nomor Kep / 284 / XII / 2015

Tentang

PELAYANAN ASESMEN PASIEN

KEPALA RUMAH SAKIT TK.II dr.AK GANI PALEMBANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

rumah sakit Tk.II dr.AK Gani maka diperlukan
penyelenggaraan asesmen pasien yang baku;
b. bahwa agar pelaksanaan asesmen pasien di rumah
sakit Tk II dr.AK Gani dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Kepala Rumah Sakit Tk II dr.AK Gani,
Buku Pedoman Pengorganisasian dan Buku Panduan
Pelayanan sebagai landasan bagi penyelenggaraan
asesmen pasien di rumah sakit Tk II dr.AK Gani;dan
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk II dr.AK Gani.

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
b. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentangRumahSakit;
c. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013
Tentang Penyelenggaraan Perekaman Medis;
f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
129 / Menkes / SK / II / 2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;dan
g. KeputusanMenteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Rawat
Inap dan Rawat jalan Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Kebijakan operasional pelayanan ini merupakan Peraturan

Kepala Rumah Sakit Tk.II dr.AK.Gani sebagai acuan pelaksanaan
pelayanan di Rumah Sakit, yang berkenaan dengan Asesmen Pasien;

2. Kebijakan pelayanan asesmen pasien Rumah Sakit Tk II

dr.AK.Gani sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
3. Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
asesmen pasien rumah sakit Tk II dr AK Gani dilaksanakan oleh
Kepala Pembinaan Asesmen Pasien.
4 Keputusan ini berlaku 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkan
nya, dan apa bila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Palembang
Pada Tanggal 16 Desember2015
Kepala Rumah Sakit Tk II dr.AK.Gani

dr.Purwo Setyanto,Sp.B.,MARS
Kolone Ckm NRP 32564
KESEHATAN DAERAH MILITER II SRIWIJAYA Lampiran : Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk II.dr.AK Gani
RUMAH SAKIT TK II dr.AK GANI Nomor : Kep/284/XII/2015
Tanggal : 16 Desember 2015

Kebijakan tentang Pelayanan Asesmen Pasien

(AP)

KEBIJAKAN UMUM

1. Asesmen pasien didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

2. Asesmen pasien terdiri dari asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen lain /
tambahan (khusus, individual/ populasi tertentu).
3. Asesmen awal terdiri dari asesmen rawat inap dan asesmen rawat jalan.
4. Yang didokumentasikan dalam asesmen awal adalah :
a. Isi asesmen terintegrasi, yang terdiri dari :
1) Asesmen awal medis
2) Asesmen awal keperawatan
3) Asesmen lain / tambahan (khusus, individual/ populasi tertentu ).
b. Kerangka waktu asesmen medis dan keperawatan berbeda untuk masing –
masing unit kerja ditetapkan dalam kebijakan khusus.
c. Pemeriksaan penunjang, persetujuan tindakan dan penatalaksanaan.
5. Elemen asesmen pasien rawat inap dan asesmen pasien rawat jalan ditentukan
oleh setiap disiplin klinis, yang berupa elemen asesmen medis umum dan
elemen medis spesialistis yang mengacu pada PMK 269/Menkes/Per/III/2008
dan KMK tentang Standar Profesi.
6.Yang berhak melakukan pelayanan asesmen pasien adalah :
a. Dokter.
b. Perawat.
c. Petugas Farmasi.
d. Petugas Rehab Medik/Fisioterapi
e. Petugas Gizi
7.Isi minimal asesmen pasien awal Medis Rawat Inap diantaranya :
a. Keluhan utama
b. Anamnesa
c. Riwayat penyakit dahulu
d. TTV atau General Axamination
e. Status lokasi
f. Pemeriksaan penunjang
g. Diagnosa kerja
h. Diagnosa banding
i. Pengobatan
j. Rencana
k. Tanggal dan jam,Tanda tangan dan Nama lengkap Dokter serta
terdokumentasi dalam rekam medik.

8.Isi minimal asesmen awal Medis Rawat Jalan (Poliklinik/UGD) minimal berisi
a. Anamnesa
b. TTV
c. Keadaan umum
d. Kesadaran
e. Keluhan utama
f. Riwayat penyakit sekarang
g. Riwayat Pentakit dahulu
h. Status Generalis
i. Status Lokalis
j. Pemeriksaan penunjang
k. Obat yang dibawa dari dirumah
l. Diagnosa kerja
m. .Diferensial Diagnosis
n. Pengobatan dan Tindakan
o. Diagnosa banding
p. Rekonsiliasi
q. Discharge Planning Tanggal dan jam,Tanda tangan dan Nama lengkap
Dokter serta terdokumentasi dalam rekam medik
9.Asesmen awal Keperawatan Rawat Inap minimal berisi
a. TTV
b. Data Psikologis,
c. Sosial, Ekonomi, danSpiritual,
d. Pemeriksaan Fisik (Sirkulasi, Respirasi, Neurosensori)
e. Kebutuhan Pendidikan6.Kebutuhan Edukasi
f. Daftar masalah keperawatan yang timbul dan didokumentasikan disertai
Tanggal,Jam, Tanda tangan dan nama lengkap perawat yang mengkaji
g. Status Fungsional
h. Skrinig Nyeri
i. Assesmen Nyeri
j. Monitoring Resiko Jatuh
k. Status Gizi

10.Asesmen awal Keperawatan Rawat Jalan (Poliklinik/UGD) minimal berisi

a.Keluhan Utama
b.Pengkajian diperoleh dari (Pasien,keluarga)
c.Tanda-tanda Vital (TTV)
d.Kesadaran
e.Skrining Nyeri
f.Skrining Risiko Jatuh
g.Riwayat Kesehatan
h.Riwayat Alergi
i.Skrining Nutrisi
j.Status Fungsional
k.Kebutuhan Komunikasi
l.Status Fungsional
m.Kebutuhan Komunikasi
n.Pendidikan
o.Status Ekonomi dan Sosial
p.Masalah Keperawatan Tanggal dan jam,Tanda tangan dan Nama lengkap
Perawat serta terdokumentasi dalam rekam medik.

11.Pada pasien yang perlu dioperasi, bila tidak ada waktu untuk mengidentifikasi
riwayat kesehatan dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap maka sedikitnya
ada catatan ringkas dan diagnosis pra operatif sebelum tindakan.
12.Pasien yang perlu rawat inap harus dilengkapi dengan kondisi terakhir pasien
saat dipindah keruangan dan serah terima dari UGD ke rawat inap secara tertulis.
13.Asesmen awal ICU /ICCU dilakukan segera setelah pasien masuk ICU /ICCU
14.Yang menjadi penanggung jawab pelayanan ICU /ICCU adalah dokter spesialis
anestesi.
15.Asesmen medis awal pra anestesi atau bedah didokumentasikan dalam rekam
medis pasien sebelum tindakan anestesi atau bedah.
16.Asesmen awal dilakukan untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan
keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai termasuk
mengidentikasi kebutuhan akan tambahan asesmen khusus.
17.Bila asesmen sebagian atau seluruhnya dilaksanakan diluar rumah sakit (misal di
praktek dokter ), maka temuan harus dinilai ulang dan atau diverifikasi pada saat
masuk sebagai pasien rawat inap sesuai waktu antara asesmen diluar dengan
masuk rawat inap dan sifat temuan yang penting sesuai dengan kompleksitas
pasien, rencana pelayanan dan pengobatan.
18.Skrining status gizi dan kebutuhan fungsional pada asesmen awal medis dan
atau keperawatan didapat melalui penerapan kriteria skrining / penyaringan serta
dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.
19.Pada asesmen awal dan ulang medis dan keperawatan rawat inap / rawat jalan
dilakukan skrining rasa sakit (nyeri) yang meliputi umur intensitas dan kualitas
(karakter frekuensi, lokasi dan durasi) yang apabila terdeteksi maka pasien dirujuk
untuk mendapatkan manajemen nyeri.
20.Asesmen awal individual untuk populasi tertentu dilakukan oleh tenaga
kesehatan sesuai dengan disiplin klinis terhadap pasien dan keluarga pasien
untuk tindak lanjut pelayanan kesehatan, yang meliputi :
1) Anak-anak
2) DWewasa Muda
3) Sakit terminal
4) Wanita dalam proses melahirkan
5) Wanita dalam proses terminasi kehamilan
6) Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa (Poliklinik)
7) Pasien diduga ketergantungan obat atau alcohol (Poliklinik)
8) Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
21.Asesmen awal menentukan rencana pemulangan pasien (Discharge) yang pada
saat pemulangannya dalam keadaan kritis karena gangguan penglihatan dan
pendengaran,pasien dengan mobilitas fisik misalnya(stroke,pasien dengan post
operasi,multipel fraktur,paska amputasi,pasien lumpuh,pasien denagn ulkus
diabetikum).Pasien yang tidak mampu melanjutkan pengobatan secara mandiri
misal:ibu post partum.apasien yang tidak mandiri,misal:bayi dan anak.Pasien
dengan katarak,pasien buta dan pasien tersebut tinggal sendiri tanpa keluarga.
22.Asesmen awal dan asesmen ulang dilakukan pada pasien yang akan meninggal/
mendekati kematian serta keluarganya untuk memberikan pelayanan yang
dibutuhkan. Asesmen ini didokumentasikan didalam rekam medis yang meliputi:
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah,
cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi
pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis atas kesedihan.
j. Kerangka waktu asesmen ulang pasien, ditetapkan dalam kebijakan khusus
sesuai kondisi pengobatan.
k. Isi dari asesmen ulang adalah :
i. Penetapan respon terhadap obat
ii. Merencanakan pengobatan lanjutan dan rencana pemulangan pasien.
l. Asesmen ulang pasien gawat darurat dilakukan setiap hari termasuk hari
minggu
m. Asesmen ulang didokumentasikan didalam rekam medis meliputi :
i. Catatan tanda – tanda vital sesuai kondisi pasien secara periodik
ii. Respon perubahan terhadap kondisi pasien yang signifikan
iii. Perubahan rencana kebutuhan asuhan bila terdapat perubahan diagnosis
 iv. Menetapkan apakah obat dan pengobatan berhasil untuk rencana dan
pemulangan pasien
n. Dokter melakukan asesmen ulang setiap hari termasuk hari minggu selama
fase akut perawatan pengobatan
o. Asesmen ulang pada pasien non akut, ditetapkan dalam kebijakan khusus.

23.Staf medis, keperawatan dan staf lainnya yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan pasien bekerjasama dalam menganalisis kebutuhan pasien dengan
mengintegrasikan asesmen pasien yang paling urgent.

p. Apabila kebutuhan pasien komplek dan tidak jelas maka perlu dibentuk tim
formal pengobatan, rapat kasus, dan mengikut sertakan keluarga pasien
yang menentukan keputusan, meliputi:
i. Identifikasi
ii. Skala prioritas
iii. Keputusan pelayanan.
q. Pasien dan keluarga pasien harus diberi informasi hasil asesmen dan
diagnosis pasien.
r. Pasien dan keluarga pasien harus diberi informasi tentang rencana pelayanan
pengobatan serta diikut sertakan dalam keputusan prioritas kebutuhan
pasien.
s. Semua hasil asesmen, instruksi, konsultasi harus didokumentasikan didalam
rekam medis.
KEBIJAKAN KHUSUS
1. Kerangka waktu assesmen awal pasien :
a. Kerangka waktu assesmen awal Medis dan Keperawatan pasien rawat inap
dilakukan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau kurang
dari 24 jam sesuai kondisi pasien.
1) Untuk kasus – kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang dapat
menimbulkan kerusakan organ asesmen awal medis harus dilaksanakan
dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien dirawat untuk mendapatkan
pengobatan dan tindakan segera dari dokter sesuai dengan
kompetensinya.
b. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien rawat
jalan ditetapkan dalam waktu 15 sampai dengan 30 menit.
a. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien UGD
dilakukan dalam waktu 15 sampai dengan 30 menit. Apabila diperlukan
pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka asesmen
dapat dilakukan dalam waktu 2 jam. apabila pasien dalam kondisi tidak
stabil, maka waktu assesmen di UGD maksimal 6 jam.

c. Kerangka waktu asesmen dari luar rumah sakit sampai pasien dirawat inap :
1) Kurang dari 30 hari, bagian – bagian asesmen dapat diulang atau
diverifikasi (radiologi, laboratorium dan perubahan kondisi pasien yang
signifikan) dan setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan dicatat
dalam rekam medis.
2) Lebih dari 30 hari harus diasesmen ulang.
2. Respon time untuk asesmen awal medis UGD adalah 5 (lima ) menit setelah
pasien tiba di UGD.
3. DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan asesmen awal dan
asesmen ulang dirawat inap kepada dokter ruangan atau dokter jaga ruangan
yang sudah diatur sesuai dengan surat perintah karumkit.
4. Apabila DPJP berhalangan untuk melakukan asesmen awal maupun asesmen
ulang medis sesuai dengan kerangka waktu yang ditentukan, maka dapat
didelegasikan kepada sesama dokter spesialis yang ada dibagiannya atau
dokter ruangan yang sudah diatur sesuai dengan surat perintah karumkit.
5. Dalam hal melakukan asesmen awal dan asesmen ulang medis yang
didelegasikan kepadanya, dokter ruangan maupun dokter jaga ruangan harus
melaporkan hasil asesmen pasien kepada DPJP untuk diberikan
penatalaksanaan selanjutnya oleh DPJP.
6. Pada hari libur asesmen awal medis pasien rawat inap dapat dilakukan oleh
dokter ruangan. Pada kondisi tertentu yang perlu penanganan segera maka
dokter ruangan melaporkan / mengkonsultasikan kepada dokter DPJP atau
konsultasi spesialistik sesuai kebutuhan pasien untuk pengobatan dan tindakan
lebih lanjut.
7. Dokter umum yang bertugas di instalasi rawat jalan maupun instalasi rawat inap
(poliklinik, rawat inap, ICU, hemodialisa) Rumah Sakit Tk.II dr.AK.Gani
merupakan asisten dari dokter spesialis dibagiannya masing – masing.
8. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada :
a. Kasus - kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang menimbulkan
kerusakan organ.
b. Fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
9. Asesmen ulang pasien rawat inap pada hari libur untuk kasus – kasus non akut
yang tidak mengancam jiwa (life saving) atau pada pasien yang sudah dalam
kondisi perbaikan yang signifikan dapat dilakukan oleh dokter ruangan.
10. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang
membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin klinis
yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal masing –
masing sesuai dengan bidangnya.
11. Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP) apabila pasien mungkin menjalani banyak jenis asesmen
oleh berbagai unit kerja dan pelayanan, maka staf yang bertanggung jawab atas
pasien bekerjasama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasi
informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien.
12. Dalam asesmen awal medis rawat jalan maupun UGD, dokter menetapkan
apakah pasien membutuhkan perawatan (rawat inap), perawatan ICU, dirujuk
atau dapat dipulangkan.
13. Dalam melaksanakan tugasnya, dokter penanggung jawab ICU /ICCU dibantu
oleh dokter umum yang sudah memiliki spesifikasi pelatihan ACLS, FCCS atau
PFCCS.
14. Tugas dokter intensivist / dokter spesialis / dokter di ICU /ICCU
Bertindak sebagai anggota tim pelayanan ICU /ICCU
 a. Melaksanakan re-evaluasi pasien dan menentukan program selanjutnya
bagi pasien.
b. Mengirim kembali dan menyampaikan jawaban konsultatif kepada dokter
pengirim.
c. Bertanggung jawab atas pelaksanaan program pelayanan ICU /ICCU
kepada koodinator / penanggung jawab pelayanan ICU /ICCU
15. Tugas perawat ICU /ICCU :
a. Mengelola pelayanan dan asuhan keperawatan secara komprehensif
meliputi pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan tindakan
keperawatan serta evaluasi pada pasien ICU /ICCU .
b. Bertindak sebagai anggota tim ICU /ICCU disemua jenis pelayanan.
c. Melaksanakan semua program perawatan sesuai rencana keperawatan
yang disepakati oleh tim
d. Melaksanakan re-evaluasi pasien dengan mengusulkan program
keperawatan selanjutnya bagi pasien.
e. Bertanggung jawab atas pelaksanaan program perawatan ICU /ICCU
kepada koordinator / penanggung jawab pelayanan ICU /ICCU .
16. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien, dokter
harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul dari
hasil pengobatan maupun tindakan.
17. Pendokumentasian hasil asesmen medis :
a. Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen didokumentasikan pada
lembar / form asesmen awal medis sesuai dengan disiplin klinis masing –
masing.
b. Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar terintegrasi
dengan menggunakan ball-point tinta hitam.
18. Asesmen awal dan asesmen ulang keperawatan dilakukan oleh perawat di unit
kerjanya masing – masing sesuai dengan kompetensi dan tanggung jawabnya
yang ditetapkan secara tertulis, termasuk asesmen gawat darurat.
19. Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan :
a. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada lembar
pengkajian awal rawat jalan dengan menggunakan ball-point tinta biru.
b. Untuk asesmen awal keperawatan UGD didokumentasikan pada lembar
asuhan keperawatan UGD dengan menggunakan ball-point tinta biru.
 c. Untuk asesmen awal dan ulang keperawatan rawat inap didokumentasikan
pada lembar asuhan keperawatan dan lembar terintegrasi dengan
menggunakan ball-point tinta biru.
d. Perawat mendokumentasikan asesmen ulang setiap harinya. Semua instruksi
dokter dan perubahan yang signifikan pada pasien didokumentasikan pada
lembar terintegrasi dan asuhan keperawatan dibubuhi nama dan
tandatangan/paraf perawat pemeriksa.
20. Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalam kerangka waktu 10 –
15 menit. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak,
maka asesmen awal disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi
kegawatdaruratan pasien.
21. Asesmen awal keperawatan UGD dilakukan dalam kerangka waktu 10 – 15
menit. Apabila jumlah pasien yang datang ke UGD dalam jumlah banyak pada
saat bersamaan, maka asesmen awal disesuaikan dengan kondisi
kegawatdaruratan pasien.
22. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan segera setelah pasien
masuk perawatan dalam kerangka waktu 15 – 30 menit.
23. Asesmen ulang keperawatan rawat jalan (pengisian form asesmen
keperawatan)
a. Untuk pasien baru :Dilakukan asesmen kembali saat pasien
kontrol pertama kali. Untuk kontrol berikutnya,
asesmen keperawatan menilai keluhan
pasien, tanda – tanda vital, tinggi badan dan
berat badan. Hasil asesmen
didokumentasikan dilembar terintegrasi
b. Untuk pasien lama / kronis : Asesmen dilakukan setiap 30 hari saat pasien
kontrol berikutnya.
c. Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu poliklinik, maka tiap – tiap
perawat poliklinik melakukan asesmen dibagiannya masing – masing.
24. Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan setiap hari oleh perawat dan
diulang kembali setiap shift pergantian jaga perawat. Hasil asesmen
didokumentasikan dilembar integrasi, apabila ada hal-hal khusus misalnya
perburukan, harus dilakukan asesmen segera dan dilaporkan kepada dokter
ruangan untuk tindakan lebih lanjut.
25. Perawat memberikan pelayanan lain baik kepada pasien ataupun kepada
keluarganya, diantaranya kebutuhan edukasi tentang:
 a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran, pendengaran, penglihatan, kognitif,
fisik, budaya, agama, emosi, bahasa (butuh penerjemah atau tidak)
b. Menjelaskan diagnosis dan manajemen penyakit
c. Obat – obatan
d. Diet nutrisi
e. Tindakan keperawatan
f. Rehabilitasi manajemen nyeri.
26. Dalam melakukan tindakan, perawat harus menjelaskan indikasi dilakukannya
tindakan dan kemungkinan timbulnya efek samping (misalnya, pemasangan
infus, NGT, penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya).

Ditetapkan di Palembang
Pada Tanggal 16 Desember 2015

Kepala Rumah Sakit TK.II dr.AK Gani

dr.Purwo Setyanto,Sp.B.,MARS
Kolonel Ckm NRP 32564

Kolonel CKM NRP 32564