Akreditasi Puskesmas dan Klinik .

12/13

Pedoman
Dokumen.

PROSEDUR RUJUKAN

Puskesmas
Berbah

SPO

No. Kode

Terbitan

:01

No. Revisi

:0

Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Berbah

Tgl. Mulai Berlaku :

Halaman

: 1- 2

drg. Dwi Prastowo S

19630326 200003 1 002

1.Pengertian

Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan

pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu/lebih kasus penyakit
atau masalah kesehatan secara vertikal dari unit berkemampuan kurang
kepada unit yang lebih mampu, atau secara horizontal antar unit-unit yang
setingkat kemampuannya (Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, 2009))

2.Tujuan
3.Kebijakan

Mengupayakan pasien untuk mendapatkan pelayanan yang lebih memadai

Dirujuk dengan ambulance dan didampingi medis atau paramedis

4.Referensi
5.Prosedur

1. Sebelum pengiriman, penderita harus diresusitasi dan distabilkan terlebih

dahulu kondisinya.
a. Pantau keadaan umum dan vital sign penderita
b. Pasang endotracheal tube atau oroparingeal airway bila diperlukan
c. Berikan oksigen bila perlu
d. Atasi perdarahan secara optimal apabila ada perdarahan
e. Pasang infus cairan sesuai kondisi pasien
f. Pasang douwer cateter jika perlu
g. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) jika diperlukan
h. Lakukan imobilisasi kepala, leher, dan columna vertebralis jika ada
indikasi
i. Luka terbuka dibersihkan dan luka tertutup dengan kassa steril
j. Beri ATS dan antibiotika jika diperlukan
2. Pemeriksan penunjang dapat dilakukan jika memang memungkinkan,
misalnya;
a. EKG jika perlu
b. Pemeriksaan laboratorium (darah, urine, feses)
3. Meminta persetujuan kepada pasien/keluarga untuk dirujuk
4. Dokumentasikan pemeriksaan penderita dalam rekam medis dan surat
rujukan
a. Nama, umur, alamat dan nomor rekam medis pasien
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Diagnosis kerja
d. Tanda vital termasuk GCS dan pupil mata
e. Tindakan yang telah diperlukan
f. Terapi yang telah dilakukan
g. Jenis dan jumlah cairan yang diberikan
h. Hasil pemeriksaan penunjang bila ada
i. Nama dan tanda tangan dokter pengirim beserta cap stempel

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman
Dokumen.

PROSEDUR RUJUKAN

Puskesmas
Berbah

6. Distribusi

7.Dokumen

Terkait

SPO

No. Kode

Terbitan

:01

No. Revisi

:0

Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Berbah

Tgl. Mulai Berlaku :

Halaman

: 2- 2

drg. Dwi Prastowo S

19630326 200003 1 002

puskesmas
5. Hubungi rumah sakit yang dituju, dan sedapat mungkin dipastikan rumah
sakit dapat menerima pasien tersebut
6. Pasien diantar dengan ambulan dengan didampingi oleh paramedis.
7. Sampai di rumah sakit, laporkan kepada petugas IGD atau dokter,
sampaikan surat rujukan dan minta tandatangan penerimaan pasien.
Dokter
Perawat
Bidan
Surat Rujukan
Rekam Medis