SPO
UPTD
PUSKESMAS
SELOMERTO 1
1. 1. Tujuan
No Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman
:
:
:
: 1 Mei 2013
:
: 1/2
Disahkan oleh
Kepala Puskesmas
Selomerto 1
dr. Sumanto
Nip:196409092002121001
2. 2. Kebijakan
3. 3. Ruang lingkup
Rawat jalan
Rawat inap
IGD
4. 4. Definisi
1. 5 Prosedur
6. Diagram alir
Petugas menjelaskan
Petugas meyakinkan
pasien dan keluarga
bahwa setuju untuk
dirujuk.Tandatangan
persetujuan rujuk
Petugas membubuhkan
Petugas meminta
dokter yg merawat
menandatangani
surat rujukan
Petugas
menyiapkan surat
rujukan
Petugas melengkapi
surat rujukan berupa
nomor, identitasn
pasien, diagnose,
Petugas
memastikan
Petugas menyiapkan
alat kesehatan dan obat
obat yang diperlukan
dalam proses rujukan
Petugas menyiapkan
ambulance
2. 7. Referensi
Kesepakatan bersama
3. 8. Dokumen
Rawat jalan,
rawat inap
IGD
terkait
1. 9. Distribusi
Yang dirubah
Isi Perubahan
Tgl. Mulai
Diberlakukan
UPTD
PUSKESMAS
SELOMERTO 1
No
1
2
Apakah
Apakah
3.
Apakah
Apakah
Apakah
Apakah
Apakah
Apakah
Apakah
10 Apakah
11
Apakah
DAFTAR
TILIK
No Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman
:
:
:
:
:
: 1
Langkah Kegiatan
Petugas menjelaskan :las an pasien dirujuk
Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa
setuju untuk dirujuk
Petugas
mempersilahkan
keluarga/psn
menandatangani surat pernyataan setuju dirujuk.
Petugas menyiapkan surat rujukan
Ya
Tidak
TB
(.)