Anda di halaman 1dari 3

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

SPO

UPTD
PUSKESMAS
SELOMERTO 1
1. 1. Tujuan

No Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman

:
:
:
: 1 Mei 2013
:
: 1/2

Disahkan oleh
Kepala Puskesmas
Selomerto 1

dr. Sumanto
Nip:196409092002121001

Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama


perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
Sebagai pedoman persiapan pasien rujukan
Persiapan pasien rujukan harus mengikuti langkah-langkah yang

2. 2. Kebijakan

tertuang dalam SPO

3. 3. Ruang lingkup

Rawat jalan
Rawat inap
IGD

4. 4. Definisi

Persiapan pasien rujukan adalah langkah langkah yang harus


dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi

1. 5 Prosedur

: a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,


b. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk,
c. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga menandatangani
persetujuan rujukan.
d. Petugas menyiapkan surat rujukan,
e. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose,
f. Petugas meminta dokter yg merawat menandatangani surat
rujukan
g. Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan
h. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
i. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik,
j. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
k. Petugas menyiapkan ambulance,

6. Diagram alir

Petugas menjelaskan

Petugas meyakinkan
pasien dan keluarga
bahwa setuju untuk
dirujuk.Tandatangan
persetujuan rujuk

alasan pasien dirujuk

Petugas membubuhkan

Petugas meminta
dokter yg merawat
menandatangani
surat rujukan

cap pada surat rujukan

Petugas
menyiapkan surat
rujukan

Petugas melengkapi
surat rujukan berupa
nomor, identitasn
pasien, diagnose,

Petugas

memastikan

Petugas memastikan alat


- alat kesehatan yang
terpasang pada pasien
dalam keadaan baik

pasien dalam kondisi


stabil,

Petugas menyiapkan
alat kesehatan dan obat
obat yang diperlukan
dalam proses rujukan

Petugas menyiapkan
ambulance

2. 7. Referensi

Kesepakatan bersama

3. 8. Dokumen

Form persetujuan rujukan


surat rujukan eksternal.

Rawat jalan,
rawat inap
IGD

terkait
1. 9. Distribusi

10. Rekaman Historis Perubahan


No

Yang dirubah

Isi Perubahan

Tgl. Mulai
Diberlakukan

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

UPTD
PUSKESMAS
SELOMERTO 1
No
1
2

Apakah
Apakah

3.

Apakah

Apakah

Apakah

Apakah

Apakah

Apakah

Apakah

10 Apakah
11

Apakah

DAFTAR
TILIK

No Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:
: 1

Langkah Kegiatan
Petugas menjelaskan :las an pasien dirujuk
Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa
setuju untuk dirujuk
Petugas
mempersilahkan
keluarga/psn
menandatangani surat pernyataan setuju dirujuk.
Petugas menyiapkan surat rujukan

Ya

Tidak

TB

Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,


identitas pasien, diagnose
Petugas meminta
dokter yg merawat
menandatangani surat rujukan
Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan
Petugas Petugas memastikan pasien dalam
kondisi stabil,
Petugas, Petugas memastikan alat - alat
kesehatan yang terpasang pada pasien dalam
keadaan baik,
Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat
obat yang diperlukan dalam proses rujukan
Petugas menyiapkan ambulance,

Compliance rate (CR) : ..%


..,..
Pelaksana / auditor

(.)

Anda mungkin juga menyukai