Anda di halaman 1dari 3

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

SPO

UPTD
PUSKESMAS
SELOMERTO 1
1. 1. Tujuan

:

No Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman

:
:
:
: 1 Mei 2013
:
: 1/2

Disahkan oleh
Kepala Puskesmas
Selomerto 1

dr. Sumanto
Nip:196409092002121001

Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama
perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
 Sebagai pedoman persiapan pasien rujukan
 Persiapan pasien rujukan harus mengikuti langkah-langkah yang

2. 2. Kebijakan

tertuang dalam SPO

3. 3. Ruang lingkup

:

 Rawat jalan
 Rawat inap
 IGD

4. 4. Definisi

:

Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus
dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi

1. 5 Prosedur

: a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
b. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk,
c. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga menandatangani
persetujuan rujukan.
d. Petugas menyiapkan surat rujukan,
e. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose,
f. Petugas meminta dokter yg merawat menandatangani surat
rujukan
g. Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan
h. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
i. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik,
j. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
k. Petugas menyiapkan ambulance,

Referensi : Kesepakatan bersama 3.alat kesehatan yang terpasang pada pasien dalam keadaan baik pasien dalam kondisi stabil. identitasn pasien.Tandatangan persetujuan rujuk alasan pasien dirujuk Petugas membubuhkan Petugas meminta dokter yg merawat menandatangani surat rujukan cap pada surat rujukan Petugas menyiapkan surat rujukan Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor.  rawat inap  IGD terkait 1. diagnose. Distribusi 10. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan dalam proses rujukan Petugas menyiapkan ambulance 2. :  Rawat jalan. Petugas memastikan Petugas memastikan alat . 8. Mulai Diberlakukan .6. Dokumen :  Form persetujuan rujukan  surat rujukan eksternal. 7. 9. Diagram alir Petugas menjelaskan Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk dirujuk.

.alat kesehatan yang terpasang pada pasien dalam keadaan baik. diagnose Petugas meminta dokter yg merawat menandatangani surat rujukan Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan Petugas Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil. Petugas menyiapkan surat rujukan Ya Tidak TB Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor.% ………………………………. Compliance rate (CR) : ……………. Petugas. Pelaksana / auditor (……………………………………. Revisi Tgl.PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1 No 1 2 Apakah Apakah 3.…………... Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan dalam proses rujukan Petugas menyiapkan ambulance. Apakah 4 Apakah 5 Apakah 6 Apakah 7 Apakah 8 Apakah 9 Apakah 10 Apakah 11 Apakah DAFTAR TILIK No Kode Terbitan No. Petugas memastikan alat .) . Mulai Berlaku Halaman : : : : : : 1 Langkah Kegiatan Petugas menjelaskan :las an pasien dirujuk Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk dirujuk Petugas mempersilahkan keluarga/psn menandatangani surat pernyataan setuju dirujuk.. identitas pasien.