PERSIAPAN RUJUKAN

No.Dokumen :C-VII/024/2019

No. Revisi : 00
DINAS SOP
KESEHATAN
KABUPATEN Tanggal Terbit : 29 Maret 2019 UPTD PUSKESMAS
HALMAHERA LELEI
SELATAN
Halaman :1/1

DITETAPKAN
OLEH KEPALA
UPTD Fahrudin U. Sabtu, SKM
NIP.19840312 201001 1 004
PUSKESMAS
LELEI

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah–langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi
2. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama
perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lelei Nomor
188.4/151/2019 Tentang Mengenai jenis-jenis pelayanan di UPTD
Puskesmas Lelei
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No.5 tahun 2014 tentang panduan
klinis bagi dokter di fasilitas kesehatan tingkat pertama
5. Peralatan 1. Stetoskop, tensimeter, termometer
2. Kasa, verban, kapas, betadine, handscoon
3. Bag Mask
4. Tabung dan selang Oksigen
5. Infus set, IV Cateter
6. Cairan Infus
7. Epinephrin injeksi
8. Lidocain injeksi
9. Partus Set
10.Oksitosin
6. Langkah- 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
langkah 2. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan
keluarga,

1
 4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk,
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
inform consent,
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga,
7. Petugas menyiapkan surat rujukan,
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas,
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik,
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulance dan kapal
13. Petugas mengantarkan pasien.
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Ruangan Tindakan
2. Ruang Bersalin
9. Dokumen terkait 1. Buku rekam medis pasien
2. Form Informed consent
3. Daftar monitoring fisiologis pasien.
4. Surat rujukan eksternal
10. Rekaman Yang Isi Tanggal mulai
historis No
diubah perubahan diberlakukan
perubahan

2
 PERSIAPAN RUJUKAN
No. Dokumen : C-7/023/2019
No. Revisi : 0
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman : 2/2
UPTD
PUSKESMAS
LELEI
Langkah Kegiatan Tidak
Ya Tidak
APAKAH Berlaku
1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
2. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien
dan keluarga,
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju
untuk dirujuk,
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent,
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga,
7. Petugas menyiapkan surat rujukan,
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel
Puskesmas,
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang
pada pasien dalam keadaan baik,
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulance dan kapal
13. Petugas mengantarkan pasien.
Jumlah
Compliance rate (CR)

Kesimpulan : …………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
Petugas : …………………………………………………………………………………
Verifikator : …………………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………………