PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No Dokumen : 440/ -SOP/Pkm

Lbw/I/2019
No Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : Januari 2019
Halaman : 1/2

KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS
LEBAKWANGI
dr. Rika Sukaesih
NIP. 197508102014122001
1. Pengertian Rujukan adalah Sistem pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik baik secara vertical maupun horizontal.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Prsiapan Pasien Rujukan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : 440/ -SK/Pkm Lbw/I/2019 tentang
Rujukan
4. Referensi UU No 36 Tahun 2009 Tentang kesehatan
Permenkes No.75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
Pedoman panduan kewaspadaan Universal
5. Prosedur/ a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
Langkah- b. Petugas menyiapkan lembar informed consent,
langkah c. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada pasien dan
keluarga,
d. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk dirujuk,
e. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
informed consent,
f. Petugas menandatangani informed consent yang telah ditandatangani
pasien dan keluarga,
g. Petugas menyiapkan surat rujukan,
h. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnose, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas,
i. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
j. Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik,
k. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan
dalam proses rujukan
l. Petugas menyiapkan ambulance,
m. Petugas mengantarkn pasien.
6. Bagan Alir
Petugas menjelaskan alasan
pasien dirujuk

Petugas menyiapkan lembar informed consent

Petugas menjelaskan isi informed consent, meyakinkan

pasien dan keluarga bahwa setuju untuk dirujuk dan meminta
pasien atau keluarga untuk menandatangani informed
consent
a. Petugas menandatangani inform consent yang telah

1. Pendaftaran
2. Pelayanan Umum
7. Unit terkait 3. Pelayanan KIA/KB
4. Ruang Tindakan

8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No Dokumen : 440/ -DT/Pkm
Lbw/I/2019
DAFTAR No Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : Januari 2019
Halaman : 1/1

KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS
LEBAKWANGI
dr. Rika Sukaesih
NIP. 197508102014122001
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegitan Ya Tidak
Berlaku
1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
2. Petugas menyiapkan lembar inform consent,

3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan

keluarga,
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju
untuk dirujuk,
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent,
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga,
7. Petugas menyiapkan surat rujukan,
Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
8. pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel
Puskesmas,
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,

10. Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang terpasang

pada pasien dalam keadaan baik,
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulance,
13. Petugas mengantarkn pasien.
6
 Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................