PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. 445/A /UKP/SOP-

Dokumen BT/ /2023
No. Revisi 00
SOP
Tanggal
/2023
Terbit
Halaman 1/1
PUSKESMAS dr.Anasila Oktofina Itaar
BONGGO TIMUR NIP. 19871028 202010 2 001

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah–langkah yang harus dilakukan

sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk persiapan pasien sebelum
dilakukan rujukan
3. Kebijakan Keputusan kepala puskesmas Bonggo Timur Nomor 445/ /ADMEN/SK-BT/
/2023 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas Bonggo
Timur
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
2. Petugas menyiapkan lembar informed consent,
3. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada pasien dan
keluarga,
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk,
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
informed consent,
6. Petugas menandatangani informed consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga,
7. Petugas menyiapkan dan melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel
Puskesmas,
8. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
9. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik,
10. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
11. Petugas menyiapkan ambulance,
12. Petugas mengantarkan pasien.
6. Diagram Alir
Petugas menjelaskan Petugas menyiapkan lembar
alasan pasien dirujuk informed consent,

Petugas meyakinkan pasien dan Petugas menjelaskan isi

keluarga bahwa setuju untuk informed consent kepada
dirujuk pasien dan keluarga

Petugas meminta pasien atau Petugas menandatangani

informed consent yang
keluarga untuk menandatangani
telah ditandatangani
informed consent, pasien dan keluarga,

Petugas menyiapkan dan

Petugas memastikan pasien
dalam kondisi stabil
Petugas memastikan alat - alat
kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik
melengkapi surat rujukan
berupa nomor, identitas
pasien, diagnose, tanda
tangan petugas dan stempel
Puskesmas
Petugas menyiapkan alat
kesehatan dan obat – obat
yang diperlukan dalam
proses rujukan

Petugas mengantarkan pasien.

Petugas menyiapkan
ambulance,

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan
9. Dokumen
Terkait

10. Rekam Historis

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

diberlakukan
 DAFTAR TILIK
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Unit :

Nama Pegawai :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien
dirujuk,
2 Apakah Petugas menyiapkan lembar
informed consent.

3 Apakah Petugas menjelaskan isi informed

consent kepada pasien dan keluarga,
4 Apakah Petugas meyakinkan pasien dan
keluarga bahwa setuju untuk dirujuk,
5 Apakah Petugas meminta pasien atau
keluarga untuk menandatangani informed
consent,
6 Apakah Petugas menandatangani informed
consent yang telah ditandatangani pasien
dan keluarga,
7 Apakah Petugas menyiapkan dan
melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, diagnose, tanda tangan
petugas dan stempel Puskesmas,
 8 Apakah Petugas memastikan pasien dalam
kondisi stabil,
9 Apakah Petugas memastikan alat - alat
kesehatan yang terpasang pada pasien
dalam keadaan baik
10 Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan
dan obat – obat yang diperlukan dalam
proses rujukan
11 13.Apakah Petugas menyiapkan ambulance

12 14.Apakah Petugas mengantarkan pasien.

Jumlah

Compliance Rate (CR) = …………….%

Cara perhitungan : ∑Ya X 100% =…….%

∑Ya + ∑ Tidak

Kriteria :
Baik = 80-100 %
Cukup = 51-79 %
Kurang = < 50 %

Mawes Mukti,………………………2023

Petugas yang dimonitoring Tim Monitoring

1. …………….. ( )
2. ……………… ( )
……………………………………….. 3. ……………… ( )