PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen :
Terbitan :
SOP No. Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : Penanggung Jawab
Halaman : dr. Sherly Jeanne K.
KLINIK PRATAMA Penanggung Jawab Klinik
RAWAT INAP
SUMBER WARAS dr. Sherly Jeanne K.
1. Tujuan : Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan
menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
2. Kebijakan  Sebagai pedoman persiapan pasien rujukan
 Persiapan pasien rujukan harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang
dalam SPO
3. Ruang lingkup :  Rawat jalan
 Rawat inap
 IGD
4. Definisi : Persiapan pasien/keluarga rujukan adalah langkah langkah yang harus
dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih tinggi
5 Prosedur : a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
b. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk,
c. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga menandatangani
persetujuan rujukan.
d. Petugas menyiapkan surat rujukan,
e. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnose,
f. Petugas meminta dokter yg merawat menandatangani surat rujukan
g. Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan
h. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
i. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada pasien
dalam keadaan baik,
j. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan
dalam proses rujukan
k. Petugas menyiapkan ambulance,
6. Diagram alir Petugas meyakinkan Petugas
Petugas pasien dan keluarga
menjelaskan
menyiapkan surat
bahwa setuju untuk
dirujuk.Tandatangan rujukan
alasan pasien
persetujuan rujuk
dirujuk

Petugas membubuhkan Petugas meminta Petugas melengkapi

cap pada surat rujukan dokter yg merawat
menandatangani surat rujukan berupa
surat rujukan nomor, identitasn
pasien, diagnose,

Petugas memastikan Petugas memastikan alat Petugas menyiapkan

pasien dalam kondisi - alat kesehatan yang
alat kesehatan dan obat
terpasang pada pasien
stabil, dalam keadaan baik – obat yang diperlukan
dalam proses rujukan

Petugas
menyiapkan
ambulance

7. Referensi : Kesepakatan bersama

8. Dokumen :  Form persetujuan rujukan
terkait  surat rujukan eksternal.
9. Distribusi :  Rawat jalan,
 rawat inap
 IGD

10. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas menjelaskan las an pasien dirujuk
2 Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa
setuju untuk dirujuk
3. Apakah Petugas mempersilahkan keluarga/psn
menandatangani surat pernyataan setuju dirujuk.
4 Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan
5 Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, diagnose
6 Apakah Petugas meminta dokter yg merawat
menandatangani surat rujukan
7 Apakah Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan

8 Apakah Petugas Petugas memastikan pasien dalam

kondisi stabil,
9 Apakah Petugas, Petugas memastikan alat - alat
kesehatan yang terpasang pada pasien dalam
keadaan baik,
10 Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat –
obat yang diperlukan dalam proses rujukan
11 Apakah Petugas menyiapkan ambulance,

Compliance rate (CR) : ……………..%

Ampel, …………………..…………..
Pelaksana / auditor

(…………………………………….)