RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

No Dokumen : /C/ /SOP/PKM-L/ / 2022

No. Revisi :

SOP Tgl. Terbitan :

Halaman :1/5
UPTD
Yakobus
PUSKESMAS
Adolof Msiren
LEREH
1. Pengertian Rujukan pasien emergensi adalah tindakan untuk mengantarkan pasien
emergensi untuk memperoleh pelayanan pada fasilitas yang lebih lengkap
dan lebih tinggi kemampuannya untuk memperoleh hasil optimal untuk
kesehatannya

2. Tujuan Sebagai acuan kerja petugas dalam melaksanakan rujukan pasien emergensi
di UPTD Puskesmas Lereh

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Yapsi Nomor : /C/ /SK/PKM-L/ /2022

tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Lereh

4. Referensi Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
1. ATK
2. Stetoskop

5. Alat dan 3. Tensimeter

Bahan 4. Saturasi Oksigen

5. Tabung Oksigen (bila diperlukan)
6. Termometer
7. Emergency Kit
6. Prosedur 1. Lakukan stabilisasi keadaan pasien
2. Evaluasi ulang keadaan pasien
3. Nilai apakah keadaan pasien dapat ditangani di puskesmas atau tidak
4. Jika tidak, berikan penjelasan mengenai alasan mengapa pasien harus
dirujuk
5. Isilah formulir informed consent
6. Berikan lembar informed consent untuk ditandatangani oleh pasien
dan/atau keluarga baik jika keputusan rujukan disetujui maupun ditolak
7. Jika disetujui, hubungi RSUD Yowari sebagai tempat rujukan untuk
melaporkan rencana merujuk pasien dan memastikan kesiapan rumah
sakit untuk menerima pasien rujukan
8. Stabilkan kondisi pasien sebelum merujuk pasien

1/5
 9. Persiapkan peralatan dan bahan medis secukupnya untuk digunakan
selama perjalanan
10. Persiapkan surat rujukan, kelengkapan administrasi pasien, dan lembar
observasi pasien rujukan
11. Catatlah perkembangan pasien selama persiapan rujukan dalam rekam
medis dan lembar observasi pasien
12. Petugas memasukkan pasien kedalam ambulance kemudian berangkat
dengan membawa perlengkapan emergensi
13. Petugas tetap memonitoring keadaan pasien selama proses rujukan dan
mencatatnya dalam form monitoring rujukan
14. Antarkan pasien sampai tiba ditempat tujuan rujukan
15. Serahkan surat rujukan dan pasien ke petugas penerima
16. Petugas meminta tanda tangan dan cap instansi tempat tujuan rujukan
sebagai bukti bahwa pasien telah dirujuk.

Evaluasi ulang keadaan Nilai apakah keadaan pasien

Lakukan stabilisasi pasien dapat ditangani di
puskesmas atau tidak

Berikan lembar informed Isilah formulir Jika tidak, berikan

consent untuk informed consent penjelasan mengenai alasan
ditandatangani mengapa pasien harus
dirujuk

Jika disetujui, hubungi Stabilkan kondisi Persiapkan peralatan dan

RSUD Yowari sebagai pasien sebelum bahan medis secukupnya
7. Diagram tempat rujukan merujuk
Alir
Masukkan pasien kedalam Catatlah perkembangan Persiapkan surat rujukan,
ambulance dan membawa pasien selama persiapan kelengkapan administrasi
emergenci kit rujukan pasien, dan lembar
observasi

Petugas monitoring Antarkan pasien sampai Serahkan surat rujukan dan

keadaan pasien selama tiba ditempat tujuan pasien ke petugas penerima
proses rujukan rujukan

Mintalah tanda tangan dan cap

instansi tempat tujuan rujukan

8. Unit
Unit layanan Gawat Darurat (UGD)
Terkait

9. Dokumen 1. Rekam Medis

Terkait 2. Buku register rujukan

2/5
 3. Surat rujukan
4. Informed consent
5. Lembar monitoring pasien rujukan
8. Register rujukan
No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
10. Rekaman
Historis
Perubahan

3/5
 RUJUKAN PASIEN EMERGENCY
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tgl Terbit :

Halaman :
UPTD
PUSKESMAS
Yakobus
LEREH
Adolof Msiren

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah Petugas Lakukan stabilisasi keadaan pasien?
2. Apakah Pasien mengevaluasi ulang keadaan pasien?
3. Apakah Petugas menilai keadaan pasien dapat ditangani
di puskesmas atau tidak?
4. Apakah Petugas memberi penjelasan mengenai alasan
mengapa pasien harus dirujuk?
5. Apakah Petugas mengisi formulir informed consent?
6. Apakah Petugas memberikan lembar informed consent
untuk ditandatangani oleh pasien dan/atau
keluarga baik jika keputusan rujukan disetujui
maupun ditolak?
7. Apakah Petugas menghubungi RSUD Yowari sebagai
tempat rujukan untuk melaporkan rencana
merujuk pasien dan memastikan kesiapan
rumah sakit untuk menerima pasien rujukan?
8. Apakah Petugas menstabilakan kondisi pasien sebelum
merujuk pasien
9. Apakah Petugas mempersiapkan peralatan dan bahan
medis secukupnya untuk digunakan selama
perjalanan?
10. Apakah Petugas mempersiapkan surat rujukan,
kelengkapan administrasi pasien, dan lembar
observasi pasien rujukan?
11. Apakah Petugas mencatat perkembangan pasien selama
persiapan rujukan dalam rekam medis dan
lembar observasi pasien
12. Apakah Petugas memasukkan pasien kedalam
ambulance kemudian berangkat dengan

4/5
 membawa perlengkapan emergensi
13. Apakah Petugas tetap memonitoring keadaan pasien
selama proses rujukan dan mencatatnya dalam
form monitoring rujukan
14. Apakah Petugas menggantar pasien sampai tiba
ditempat tujuan rujukan
15. Apakah Petugas menyerahkan surat rujukan dan pasien
ke petugas penerima?
16. Apakah Petugas memintalah tanda tangan dan cap
instansi tempat tujuan rujukan sebagai bukti
bahwa pasien telah dirujuk?

CR=…………%

Lereh,
Pelaksana / Auditor

.....................................
Nip.

5/5