PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Dedi Rudi Komara
Panca NIP. 19750515 200501 1 010
Persiapan pasien rujukan adalah langkah–langkah yang harus dilakukan
1. Pengertian sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi.
Sebagai acuan dalam merujuk pasien dalam kondisi stabil dan aman
2. Tujuan
selama perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi.
Kebijakan/ Keputusan Kepala Puskesmas Panca Nomor :

3. Kebijakan 137/SK/I/PNC/2019
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas Panca
PERMENKES No 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan pelayanan
4. Referensi
kesehatan perorangan.
1. Alat dan Bahan :
 Kartu rekam medis pasien.
 Stetoskop
 Termometer
 Tensimeter
 Alat pemeriksaan kesehatan lainnya
2. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk pada pasien/
keluarga pasien.
3. Petugas menyiapkan lembar informed consent.
4. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada pasien dan
5. Prosedur/ keluarga.
Langkah- langkah 5. Petugas meyakinkan bahwa pasien dan keluarga setuju untuk
dirujuk.
6. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
informed consent.
7. Petugas menyiapkan surat rujukan
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnosa, tandatangan petugas dan stempel Puskesmas.
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil saat dirujuk.
10. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan.
11. Petugas menyiapkan ambulance/kendaraan serta petugas yang
akan mendampingi pasien.
6. Diagram alir
-
(jika dibutuhkan)
7. Unit terkait Unit Pelayanan Medis, Fasilitas Rujukan.

Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
8. Rekaman historis diberlakukan
perubahan

1/2