Nomor

Revisi Ke
Berlaku
Tgl

Standard Operasional Prosedur (SOP)

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
Ditetapkan :

Kepala Ketua Tim Mutu Ketua Penanggung Jawab UKP

UPT Puskesmas Nusawungu UPT Puskesmas Nusawungu II UPT Puskesmas Nusawungu II
II

dr. Gilang Adiwignya Priyadi drg. Vembri Irawati

dr. Hj. Lini Nur’aini NIP. 19891219 201502 1 004 NIP. -
NIP. 19720416 200801 2 008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

UPT PUSKESMAS NUSAWUNGU II
Jln. Raya Nusawungu – Karang Pakis Tlp. 08122665065

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

 No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP
Halaman :1/2

PUSKESMAS NUSAWUNGU dr. Hj. Lini Nur’aini

II NIP. 19720416 200801 2 008

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus dilakukan
sebelum pasien dikirim kefasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan Sebagaiacuan agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama
perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nusawungu II No. tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis Puskesmas Nusawungu II
4. Referensi Permenkes Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan
5. Langkah-langkah 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
2. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan keluarga,
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk dirujuk,
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani inform
consent,
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah ditandatangani pasien
dan keluarga,
7. Petugas menyiapkan surat rujukan,
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitaspasien,
diagnose, tandatangan petugas dan stempel Puskesmas,
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Petugas memastikan alat–alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik,
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan
dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulance,
13. Petugas mengantarkan pasien.
6. Bagan Alir
Petugas menjelaskan alasan
Petugas menyiapkan Petugas menjelaskan
pasien dirujuk
lembar inform isi inform consent
consent kepada pasien dan
keluarga,

Petugas Petugas meminta Petugas

menandatangani pasien atau keluarga meyakinkan
inform consent yang untuk pasien dan
telah ditandatangani menandatangani keluarga
pasien dan keluarga inform consent

Petugas menyiapkan Petugas Petugas Petugas

surat rujukan melengkapi memastikan memastikan
surat rujukan kondisi pasien alat–alat
kesehatan pasien

Petugas mengantarkan pasien Petugas Petugas menyiapkan alat

menyiapkan kesehatan dan obat – obat
ambulance yang diperlukan dalam
proses rujukan

7.Unit terkait  Inform Consent

 Surat rujukan

8. Rekaman
Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
 No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS TILIK Tanggal Terbit :
NUSAWUNGU II Halaman : 1

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
2 Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent
3 Apakah Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien
dan keluarga,
4 Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju
untuk dirujuk
5 Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent
6 Apakah Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga
7 Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan
8 Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel
Puskesmas,
9 Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
10 Apakah Petugas memastikan alat–alat kesehatan yang
terpasang pada pasien dalam keadaan baik,
11 Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat
yang diperlukan dalam proses rujukan
12 Apakah Petugas menyiapkan ambulance
13 Apakah Petugas mengantarkan pasien
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

Nusawungu………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................