Nomor

Revisi Ke

Berlaku Tgl

Standard Operasional Prosedur (SOP)

RUJUKAN PASIEN

Ditetapkan :

Kepala Ketua Tim Mutu Ketua Penanggung Jawab UKP

UPT Puskesmas Nusawungu II UPT Puskesmas Nusawungu II UPT Puskesmas Nusawungu II

dr. Hj. Lini Nur’aini dr. Gilang Adiwignya Priyadi drg. Vembri Irawati
NIP. 19720416 200801 2 008 NIP. 19891219 201502 1 004 NIP. -

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

UPT PUSKESMAS NUSAWUNGU II
Jln. Raya Nusawungu – Karang Pakis Tlp. 08122665065
 RUJUKAN PASIEN

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :1/2
PUSKESMAS dr. Hj. Lini Nur’aini
NUSAWUNGU II NIP. 19720416 200801 2 008

1. Pengertian Rujukan pasien adalah suatu proses pengiriman pasien kefasilias pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan yang tepat.
2. Tujuan Sebagaiacuan agar pasien yang tidakbisaditangani di Puskesmas mendapatkan
penanganan dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nusawungu II No. tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis Puskesmas Nusawungu II
4. Referensi Permenkes nomor 75 tahun 2014 tentang puskesmas

5. Langkah-langkah 1. Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran,

2. Petugas memanggi lpasien masuk ke ruang periksa,
3. Petugas melakukan anamnesa,
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
5. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada pasien,
6. Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi kesehatan
yang dialami pasien,
7. Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien tidak
mampu ditangani di Puskesmas,
8. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk kefasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi/ mampu mengatasi masalah pasien,
9. Petugas melengkapi inform consent,
10. Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan,
11. Petugas mendokumentasikan kegiatan.
6. Bagan Alir
Petugas menerima rekam medis dari Petugas memanggi Petugas memanggi
petugas pendaftaran lpasien masuk ke lpasien masuk ke ruang
ruang periksa periksa

Petugas Petugas melakukan Petugas melakukan

mengidentifikasi pemeriksaan fisik anamnesa
masalah kesehatan
pasien

Petugas menjelaskan bahwa Petugas menjelaskan bahwa Petugas melengkapi

masalah kesehatan yang pasien harus dirujuk inform consent
dihadapi pasien tidak kefasilitas pelayanan
mampu ditangani di kesehatan yang lebih tinggi
Puskesmas,

Petugas mendokumentasikan kegiatan Petugas menyiapkan

dan mengisi surat
rujukan

7. Unit terkait 1. Rekam medis

2. Inform Consent
 3. Surat Rujukan

8.Rekaman Historis
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
Perubahan
 RUJUKAN PASIEN

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS TILIK Tanggal Terbit :
NUSAWUNGU II Halaman : 1

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran,
2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang
periksa
3 Apakah Petugas melakukan anamnesa,

4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik,

5 Apakah Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan
yang terjadi pada pasien,
6 Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien
mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien,
7 Apakah Petugas menjelaskan bahwa masalah
kesehatan yang dihadapi pasien tidak mampu ditangani
di Puskesmas,
8 Apakah Petugas menjelaskan bahwa pasien harus
dirujuk kefasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/
mampu mengatasi masalah pasien,
9 Apakah Petugas melengkapi inform consent,
10 Apakah Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan
11 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

Nusawungu ………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................