PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :1/2

UPT Puskesmas HARTITO, SKM. ST

Talang Tinggi NIP. 19757171996021004

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah prosedur yang dilakukan untuk

mengidentifikasi kebutuhan pelayanan dan informasi pasien serta
jenis pelayanan yang harus dilakukan.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk pengkajian awal

klinis.
3. Kebijakan SK Kepala PuskesmasNo.
tentang pelayanan klinis di UPT Puskesmas Talang Tinggi
4. Referensi Pedoman Pelayanan Klinis

5. Prosedur/ A. Alat dan Bahan yang dibutuhkan adalah Alat Tulis Kertas dan
Langkah-Langkah Rekam Medis
B. Petugas yang melaksanakan adalah Petugas Pengkajian awal
C. Langkah – langkah :
1. Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien untuk
duduk
2. Petugas mencocokan biodata rekam medik, apabila tidak cocok
petugas mengembalikan rekam medis ke pendaftaran, namun
apabila cocok petugas melanjutkan kepengkajian awal klinis.
3. Petugas melakukan anamnesa penyakit pasien.
4. Petugas menjelaskan maksud pemeriksaan fisik.
5. Petugas melakukan pengkajian awal klinis
6. Petugas memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan.
7. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pada
status pasien.
6. Diagram Alir
Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien
untuk duduk

Tidak Petugas
Petugas mengembalikan ke
mencocok pendaftaran
Ya
an Petugas melakukan anamnesa
tindakan
melanjutkan kepengkajian awal klinis

Petugas
Petugas mencatat hasil pada memberitahukan hasil
status pasien. pemeriksaan.

7. Hal-Hal Yang -
Perlu Diperhatikan
8. Unit Terkait Pelayanan Umum, Pelayanan Ibu dan KB, Pelayanan Gigi, Pelayanan
Anak, IGD

9. Dokumen Terkait Status rekam medik, blanko rujukan

10. Rekaman Historis
No Yang Isi Perubahan Tanggal mulai
diubah diberlakukan
 PELAYANAN MEDIS
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :1/2

UPT Puskesmas HARTITO, SKM. ST

Talang Tinggi NIP. 19757171996021004

1. Pengertian Pelayanan medis adalah proses pemeriksaan dan penegakkan

diagnosis yang dilakukan oleh petugas dengan mengacu pada
standart profesi pelayanan medis.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah- langkah untuk pelayanan medis.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.
Tentang Pelayanan Klinis di UPT Puskesmas Talang Tinggi.
4. Referensi Pedoman Pelayanan klinis
5. Prosedur/ A. Alat dan Bahan yang dibutuhkan adalah Alat Tulis Kertas dan
Langkah- langkah Rekam Medis
B. Petugas yang melaksanakan :
1. Petugas Pengkajian Awal
2. Petugas Ruang Tindakan
3. Petugas Pelayanan Umum
4. Petugas Pelayanan KIA
5. Petugas Pelayanan KB
6. Petugas Pelayanan Gigi
7. Petugas Laboratorium
8. Petugas Farmasi
C. Langkah – langkah :
1. Petugas melakukan kajian awal klinis.
2. Petugas membuat rencana layanan klinis dan rencana asuhan
keperawatan.
3. Petugasmenentukan pasien perlu di dilakukan rujukan atau
tidak.
4. Petugas mengisi form rujukan jika pasien perlu dirujuk.
5. Petugas melakukan tindakan sesuai SPO
6. Petugas mencatat seluruh kegiatan layanan klinis ke rekam
medis..
7. Petugas memberikan resep kepada pasien.
8. Petugas memeriksa ulang kelengkapan pencatatan rekam
medis
9. Petugas melengkapi pengisian rekam medis.
10. Petugas mengembalikan rekam medis ke petugas rekam
medis.
6. Bagan Alir
Petugas melakukan kajian awal

Petugas membuat rencana

layanan klinis dan asuhan
keperawatan.
Petugas
Ya menentukan
pasien di rujuk
atau tidak
Petugas mengisi
form rujukan

Tidak

Petugas melakukan
tindakan sesuai SPO

Petugas Petugas memeriksa petugas

memberikan ulang kelengkapan melengkapi
resep pencatatan Rekam pengisian rekam
Medis medis.

7. Hal–Hal Yang -
Perlu
Diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran
2. Ruang Pengkajian Awal
3. Ruang Tindakan
4. Pelayanan Umum
5. Pelayanan KIA
6. Pelayanan KB
7. Pelayanan Gigi
8. Laboratorium
9. Farmasi
9. Dokumen Terkait Rekam medis
1 Rekaman Historis
0.
No Yang Isi Perubahan Tanggal mulai
diubah diberlakukan
 ASUHAN KEPERAWATAN
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :1/2

UPT Puskesmas HARTITO, SKM. ST

Talang Tinggi NIP. 19757171996021004

1. Pengertian Asuhan Keperawatan adalah serangkaian proses yang terorganisir

dan terstruktur untuk mengindentifikasi keluhan, kebutuhan,
permasalahan pasien serta menyelesaikan permasalahan yang
dihadapi.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk Asuhan

Keperawatan

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No.

Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis UPT Puskesmas Talang Tinggi.

4. Referensi Pedoman Asuhan Keperawatan

5. Prosedur/ A. Alat dan Bahan yang dibutuhkan adalah Alat Tulis Kertas dan
Langkah-Langkah Rekam Medis
B. Petugas yang melaksanakan :
1. Petugas Keperawatan Pengkajian Awal
2. Petugas Keperawatan Ruang Tindakan
3. Petugas Keperawatan Pelayanan Umum
4. Petugas Keperawatan Pelayanan KIA
5. Petugas Keperawatan Pelayanan KB
6. Petugas Keperawatan Pelayanan Gigi
C. Langkah – langkah :
1. Petugas menyapa pasien
2. Petugas melakukan komunikasi terapeutik sesuai urutan
dengan pasien
3. Petugas melakukan pengkajian keperawatan dan menganalisa
hasil pengkajian yang dilakukan
4. Petugas menentukan diagnosa keperawatan berdasar hasil
analisa pengkajian
5. Petugas menyusun intervensi keperawatan berdasarkan
diagnosa keperawatan yang muncul yang berisikan rencana
tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain
6. Petugas melaksanakan kegiatan implementasi keperawatan
7. Petugas melakukan evaluasi terhadap implementasi
keperawatan yang telah dilakukan.
6. Diagram Alir
Menyapa Pasien Komunikasi Pengkajian
terpeutik keperawatan

Implementasi Intervensi Tentukan

Keperawatan keperawatan diagnosa
keperawatan

Evaluasi
7. Hal-Hal Yang -
Perlu
Diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Ruang Pengkajian Awal
2. Ruang Tindakan
3. Pelayanan Umum
4. Pelayanan KIA
5. Pelayanan KB
6. Pelayanan Gigi
7. Laboratorium
8. Farmasi
9. Dokumen Terkait Rekam medis

10. Rekaman Historis

No Yang Isi Perubahan Tanggal mulai
diubah diberlakukan
 KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI
REKAM MEDIS
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :1/2

UPT Puskesmas HARTITO, SKM. ST

Talang Tinggi NIP. 19757171996021004

1. Pengertian Kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.adalah catatan

kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan dan
terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. Rekam Medis
harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.
Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien UPT Puskesmas Talang
Tinggi.
4. Referensi Pedoman rekam medis
5. Prosedur/ A. Alat dan Bahan yang di butuhkan adalah alat tulis kertas dan
Langkah - Langkah lembar penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
puskesmas.
B. Petugas yang melaksanakan adalah Dokter dan petugas
Rekam Medis.
C. Langkah – langkah :
1. Petugas memahami isi Rekam Medis pasien rawat jalan ,
2. Petugas menulis sesuai pedoman kelengkapan Rekam
Medis,
3. Petugas memahami isi Rekam Medis pasien Ruang
Tindakan
4. Petugas menulis sesuai pedoman kelengkapan Rekam
Medis,
5. Petugas memahami isi Rekam Medis pasien KIA dan KB,
6. Petugas menulis sesuai pedoman kelengkapan Rekam
Medis.
6. Bagan Alir
Petugas memahami isi Rekam Medis

Petugas menulis sesuai pedoman kelengkapan Rekam Medis,

Petugas memahami isi Rekam Medis pasien Ruang Tindakan

Petugas menulis sesuai pedoman kelengkapan Rekam Medis,

Petugas memahami isi Rekam Medis pasien KIA dan KB

Petugas menulis sesuai pedoman kelengkapan Rekam Medis.

7. Hal-Hal Yang Perlu -

Diperhatikan
8. Unit Terkait Dokter dan petugas Rekam Medis
9. Dokumen Terkait Rekam Medis, Lembar penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis puskesmas.

10. Rekaman Historis NO Yang Isi Tanggal mulai

diubah Perubah diberlakukan
an
 INFORMASI DALAM PROSES
PENGKAJIAN AWAL
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :1/2

UPT Puskesmas HARTITO, SKM. ST

Talang Tinggi NIP. 19757171996021004

1. Pengertian Informasi dalam proses pengkajian awal adalah informasi yang

harus diperoleh pada saat anamnese mengenai keluhan pasien,
riwayat penyakit sebelumnya, berapa lama penyakit yang
dirasakan oleh pasien dan pemeriksaan fisik, jika diperlukan
dilakukan pemeriksaan penunjang.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk informasi
dalam proses pengkajian awal.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Talang Tinggi No.
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi Pedoman Pengkajian Awal
5. Prosedur/ A. Alat dan bahan :
Langkah - Langkah 1. Alat Tulis Kertas
2. Rekam Medis Pasien
B. Petugas yang melaksanakan adalah petugas Pengkajian
awal
C. Langkah – langkah :
1. Petugas memanggil pasien
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan
dengan rekam medis pasien
4. Petugas menanyakan keluhan utama pasien.
5. Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang
6. Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu
7. Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Keluarga.
8. Petugas menanyakan pengobatan sebelumnya.
9. Petugas melakukan Vital Sign pada pasien.
10. Petugas menanyakan mengenai Riwayat Alergi Obat
11. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital
sign ke rekam medis
12. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksaan.
6. Bagan Alir
Petugas memanggil pasien

Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk

Petugas menanyakan ulang identitas pasien

disesuaikan dengan rekam medis pasien

Petugas menanyakan keluhan utama pasien.

Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang

Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu

Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Keluarga

Petugas menanyakan pengobatan sebelumnya.

Petugas melakukan Vital Sign pada pasien

Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat

7. Hal-Hal Yang Perlu

-
Diperhatikan
8. Unit Terkait Kajian Awal
9. Dokumen Terkait Rekam Medis
10. Rekaman Historis
No Yang Isi Perubahan Tanggal mulai
diubah diberlakukan
1. Pengertian Triase adalah tindakan untuk memilah/mengelompokkan korban
berdasar beratnya cidera, kemungkinan untuk hidup, dan
keberhasilan tindakan.
TRIASE
2. Tujuan Sebagai
No. Dokumenacuan: penerapan langkah – langkah untuk Triase
.
No. Revisi :
3. Kebijakan
SOP SK Kepala UPT Puskesmas Talang Tinggi No.
Tentang Pelayanan
Tanggal Terbit : Klinis di UPT Puskesmas Talang Tinggi.
Halaman :1/2
4. Referensi Pedoman Triase puskesmas
UPT Puskesmas HARTITO, SKM. ST
Talang Tinggi NIP. 19757171996021004
5. Prosedur/ A. Alat dan Bahan yang dibutuhkan :
Langkah - Langkah 1. Alat Tulis Kertas
2. Ruang Triase
3. Rekam Medis
4. Brangkar
5. Meja kursi
6. Alat tulis ( ballpoin, penghapus, penggaris )
7. Rekam Medik
8. Tempat sampah non medis beralas plastik
9. Tempat sampah medik beralas plastik dan tertutup
10. Tensimeter
11. Stetoskop
12. Reflek Hammer
13. Handscoon
B. Petugas yang melaksanakan :
1. Petugas Pengkajian Awal
2. Petugas Ruang Tindakan
3. Petugas Pelayanan Umum
4. Petugas Pelayanan KIA
5. Petugas Pelayanan KB
C. Langkah – langkah :
1. Petugas menganamnesa pasien
2. Petugas melakukan Triase dengan pita warna ( mearh,
kuning, hijau, hitam) untuk menilai derajat kegawat
daruratan
- Merah untuk Pasien Gawat Darurat
- Kuning untuk Pasien Gawat Tidak Darurat
- Hijau untuk Pasien Tidak Gawat Tidak Darurat
- Hitam untuk pasien yang meninggal
3. Petugas melakukan tindakan sesuai derajat kegawat
daruratan
4. Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan

6. Bagan Alir
Petugas menganamnesa pasien

Petugas melakukan Triase dengan pita warna

Petugas melakukan tindakan sesuai dengan kegawatannya

Petugas melakukan Pencatatan dan pelaporan.