PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
445/214/SOP/430.9.3.11/
2019
SOP No. Revisi :2
Tanggal Terbit : 4 januari
2019
Halaman :1/2
UPTD
Drg. RATNA SARI DEWI
PUSKESMAS
NIP.19760621 200501 2 011
TAMANAN
1. 1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara dan pemeriksaan yang
dilakukan terhadap pasien untuk mengumpulkan data mengenai
keadaan pasien secara paripurna yang meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian sosial
pasien
2. 2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
3. 3. Kebijakan Keputusan kepala puskesmas tamanan nomor : 445 / 76/
SK/430.9.11 / 2019 tentang layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan di UPTD.Puskesmas Tamanan
4. Referensi 4. 1.Permenkes No.514 Tahun 2015 Tentang Panduan Klinik
2.H.M.S Markum.Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan
Fisik.FKUI. Jakarta. 2000
5. 5. Alat dan Bahan 1. Spygmomanometer
2. Stetoskop
3. Termometer
4. Pen light
5. Palu reflek
6. Alat tulis
7. Kapas alkohol
6. 6. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien
rawat jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke
pendaftaran
 4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal
klinis,
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
UPTD No. Dokumen : 445/214/SOP/430.9.3.11/2019
PUSKESMAS No. Revisi :1
SOP
TAMANAN Tanggal Terbit : 4 Januari 2019
Halaman : 2/2
5. Petugas melakukan anamnesa penyakit
6. Petugas menanyakan keluhan utama
7. Petugas menanyakan keluhan tambahan
8. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
9. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
10. Petugas menanyakan riwayat alergi
11. Petugas menanyakan lamanya sakit
12. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah didapat
13. Petugas memberitahu akan dilakukan pemeriksaan fisik
14. Petugas menjelaskan maksud pemeriksaan fisik
15. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi: inspeksi,
perkusi, palpasi, auskultasi
16. Petugas memberitahu kepada pasien hasil pemeriksaan fisik
17. Petugas melakukan pemeriksaan psikososial
18. Petugas memberitahukan apabila perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang
19. Petugas menulis rujukan internal apabila diperlukan
20.Petugas mencatat anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
kedalam status pasien
7. Unit Terkait - Programer Perkesmas
- Ponkesdes

Rekaman Historis Perubahan

Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
1 Format Pedoman internal tata naskah tahun 4 Januari 2019
2018 UPTD Puskesmas Tamanan
2 Format Pedoman internal tata naskah tahun 4 Januari 2022
2019 UPTD Puskesmas Tamanan
DAFTAR TILIK
DILAKUKAN
NO LANGKAH-LANGKAH KETERANGAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas memanggil pasien
sesuai urutan?
2 Apakah petugas mencocokkan identitas
pasien dengan status pasien rawat jalan?
3 Apakah petugas mengembalikan status
ke pendaftaran apabila tidak cocok?
4 Apakah petugas mulai melakukan
pengkajian awal klinis, diawali dengan
menanyakan keluhan utama apabila
cocok?
5 Apakah petugas menanyakan keluhan
tambahan
6 Apakah petugas menanyakan riwayat
penyakit terdahulu?
7 Apakah petugas menanyakan riwayat
penyakit dalam keluarga?
8 Apakah petugas menanyakan riwayat
alergi?
9 Apakah petugas menanyakan keadaan
kehidupan sosial pasien?
10 Apakah petugas melakukan pemeriksaan
fisik?
11 Apakah petugas melakukan pemeriksaan
psikososial?
12 Apakah petugas memberitahukan apabila
perlu dilakukan pemeriksaan penunjang?
13 Apakah petugas mencatat anamnesa dan
pemeriksaan fisik pasien kedalam status
pasien?
TOTAL CR = *)

CR : …………………………%.
BONDOWOSO, ..........................................

Pelaksana / Auditor

(……………………..)