PENGKAJIAN AWAL KLINIS

SOP No.Dokumen SOP/RPU/115

No.Revisi 04
Tanggal 7 Januari 2023
Halaman 1/2

drg. Made Saraswati Rahayu

UPTD Puskesmas IV NIP.196505171993012004
Dinas Kesehatan
Kecamatan
Denpasar Selatan

Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk
1. Pengertian mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara paripurna yang meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian social pasien

Sebagai acuan dalam melakukan pengkajian awal klinis di layanan UPTD

2. Tujuan
Puskesmas IV Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
1. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas IV Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan No : 445/18/ Pusk.IV.DS/2023 tentang Penyelenggaraan
Layanan Klinis
2. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas IV Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan No : 445/20/ Pusk.IV.DS/2023 tentang Penyelenggaraan
3. Kebijakan
Rekam Medis Elektronik UPTD Puskesmas IV Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan
3. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas IV Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan No 445/18/Pusk.IV.DS/2023 Tentang Penyelenggaraan
Layanan Klinis
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 43 tahun 2019 tentang
4. Referensi Pusat Kesehatan Masyarakat

1. APD
2. tensimeter digital
3. Stetoskop
5. Alat dan Bahan 4. thermometer
5. alat tulis
6. Komputer

1/3
 1. Petugas melakukan kebersihan tangan
2. Petugas memanggil pasien sesuai urutan e-pusk
3. Petugas melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien
dan tanggal lahir pasien
4. Petugas melakukan pengkajian awal klinis, diawali dengan menanyakan
keluhan utama
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
8. Petugas menanyakan riwayat pengobatan dan riwayat alergi
9. Petugas menanyakan keadaan biopsikososial pasien
10. Petugas menanyakan keluhan nyeri pasien serta skala nyeri yang dirasakan
6. Langkah Kerja
pasien
11. Petugas menanyakan kebiasaan merokok, konsumsi alcohol serta konsumsi
sayur/buah
12. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan
fisik
13. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
14. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
15. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
16. Petugas memberitahukan kepada pasien bila diperlukan pemeriksaan
penunjang
17. Petugas merujuk ke laboratorium puskesmas jika pemeriksaan penunjang
yang diperlukan tersedia
18. Petugas merujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut jika
pemeriksaan penunjang tidak tersedia di puskesmas
19. Petugas melakukan rujukan internal jika diperlukan
20. Petugas mendokumentasikan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien
pada rekam medis pasien

2/3
 Melakukan
Memanggil identifikasi
pasien sesuai pasien
urutan

Menanyakan keluhan utama, tambahan, riwayat penyakit,

keadaan biopsikososial, keluhan nyeri

Melakukan pemeriksaan
fisik

Melakukan pemeriksaan
penunjang laboratorium jika
Bagan Alir diperlukan

Dokumentasi pada
rekam medis elektronik

8. Hal-hal yang perlu

diperhatikan

1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Tindakan/Emergency
9. Unit terkait
3. Ruang lansia
4. Ruang Kesehatan gigi dan Mulut
5. Ruang TB

10.Dokumen terkait

3/3
 No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan
1 Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas 21 Mei 2019
IV Denpasar Selatan No :
440/16/ Pusk.IV.DS /2016
tentang Tata Kelola
Pelayanan Klinis menjadi
Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas IV Dinas
Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan No :
445/03/ Pusk.IV.DS/2019

11. Rekaman historis tentang Tata Kelola

perubahan Pelayanan Klinis

2 Langkah Perubahan susunan langkah 21 Mei 2019
Kerja kerja diawali dengan langkah
cuci tangan, pemakaian alat
pelindung diri, melakukan
identifikasi pasien, tahapan
kajian awal (menanyakan
keluhan utama, keluhan
tambahan, riwayat penyakit
sekarang, , riwayat penyakit
dahulu, riwayat keluarga,
riwayat sosial dan
lingkungan, pemeriksaan
vital sign, pemeriksaan status
lokalis, mendiagnosis,
memberikan terapi dan
edukasi ) dan diakhiri
dengan kegiatan cuci tangan.

2/3
 No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan
3 Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas 21 Mei 2019
IV Denpasar Selatan No :
440/16/ Pusk.IV.DS /2016
tentang Tata Kelola
Pelayanan Klinis menjadi
Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas IV Dinas
Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan No :
445/03/ Pusk.IV.DS/2019
tentang Tata Kelola
Pelayanan Klinis

11. Rekaman historis 4 Langkah Perubahan susunan langkah 21 Mei 2019

perubahan Kerja kerja diawali dengan langkah

cuci tangan, pemakaian alat
pelindung diri, melakukan
identifikasi pasien, tahapan
kajian awal (menanyakan
keluhan utama, keluhan
tambahan, riwayat penyakit
sekarang, , riwayat penyakit
dahulu, riwayat keluarga,
riwayat sosial dan
lingkungan, pemeriksaan
vital sign, pemeriksaan status
lokalis, mendiagnosis,
memberikan terapi dan
edukasi ) dan diakhiri
dengan kegiatan cuci tangan.
5 Hal-Hal yang Ditambahkan Penggunaan 1 Mei 2020
harus Alat Pelindung Diri
diperhatikan disesuaikan dengan indikasi /
level tindakan
3/3
11. Rekaman historis
perubahan

2/3
No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan
6 Kebijakan Keputusan Kepala UPTD 19 Januari 2022
Puskesmas IV Dinas
Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan No.
445/11/Pusk. IV DS/2020
Penetapan Layanan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP)
Semasa Pandemi Covid-19
berubah menjadi Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas IV
Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan No.
445/46/Pusk. IV DS/2022
tentang Tata Kelola Layanan
Klinis , dan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas IV
Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan No.
445/04/Pusk. IV DS/2022
tentang Penetapan jenis dan
jadwal pelayanan puskesmas
tahun 2022 UPTD Puskesmas
IV Dinas Kesehatan
Kecamatan Denpasar Selatan
7 Referensi Kepmenkes RI Nomer 10 Juni 2022
HK.02.02/MENKES/514/201
5 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama.
diganti menjadi Keputusan
Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
3/3
HK.01.07/MENKES/1186/
2022 Tentang Panduan
 No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan
8 Kebijakan Perubahan dari Keputusan 31 Januari 2023
Kepala UPTD Puskesmas IV
Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan No.
445/04/Pusk.IV.DS/2022
tentang Penetapan Jenis dan
Jadwal Pelayanan Puskesmas
Tahun 2022 menjadi
Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas IV Dinas
Kesehatan Kecamatan
11. Rekaman historis
Denpasar Selatan No.
perubahan
445/14/Pusk.IV.DS/2023
tentang Penetapan Jenis dan
Jadwal Pelayanan Puskesmas
dan perubahan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas IV
Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan No
445/46/Pusk.IV.DS/2022
Tentang Tata Kelola Layanan
Klinis menjadi Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas IV
Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan No
445/18/Pusk.IV.DS/2023
Tentang Penyelenggaraan
Layanan Klinis

2/3