KAJIAN AWAL MEDIS RAWAT JALAN

No. Dokumen :
No. Revisi :-
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/2
UPT
dr. Nur Falakhis Shoima
PUSKESMAS
NIP.197509112007012022
BANJARSENGON

1. Pengertian Proses pengkajian awal klinis yang meliputi anamnesa / allo-anamnesa,

pemeriksaan fisik dan pemerikksaan penunjang serta kajian social untuk
menetapkan diagnosa penyakit, masalah keperawatan serta rencana
intervensi dan atau pemberian terapi
2. Tujuan Sebagai acuan untuk proses pengkaian awal di UPTD Puskesmas
Banjarsengon
3. Kebijakan 1. Keputusan Kepala UPT Puskesmas Banjarsengon Nomor :
440/DI.UKP.SK/044/311.50/2020 Tentang Layanan Klinis UPT
Puskemas Banjarsengon
2. Keputusan Kepala UPT Puskesmas Banjarsengon Nomor :
440/DI.MAN.SK/136/311.50/2020 Tentang protocol COVID - 19
Puskesmas Banjarsengon Tahun 2020
4. Referensi 1. Kepmenkes no. 58 tahun 2012 tentang penyelenggaraan pekerjaan
perawat gigi.
2. Permenkes no. 5 tahun 2014 tentang panduan praktik klinis bagi
dokter.
3. Permenkes no. 46 tahun 2015 tentang akrediktasi puskesmas.
4. Kepmenkes no. 62 tahun 2015 tentang panduan praktek klinis bagi
dokter gigi.
5. Kepmenkes no. 514 tahun 2015 tentang panduan praktik klinis bagi
dokter di fasilitas pelayanan kesehatan primer.
6. Permenkes no. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas)
5. Alat dan Bahan Alat dan Bahan :
1. Kit pemeriksaan fisik (stetoskop, tensimeter, timbangan, oxymeter)
2. Alat tulis
3. Lingkungan pengkajian bersih, aman, nyaman dan menjaga privasi
pasien
4. Form rekam medis
5. Buku register
6. Langkah – 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
langkah 2. Petugas mencocokkan identias pasien dengan Rekam Medis
3. Jika ada ketidak sesuaian data, petugas mengkonfirmasikan dengan

Page 1 of 2
 KAJIAN AWAL MEDIS RAWAT JALAN
:440/DI.UKP.SOP/0
No. Dokumen
04/311.50/2020
No. Revisi :-
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman : 2/2
UPT
dr. Nur Falakhis Shoima
PUSKESMAS
NIP.197509112007012022
BANJARSENGON

sub unit pendaftaran

4. Pasien menuju unit pelayanan dan petugas melakukan anamnesa
alergi/reaksi, riwayat sakit dan kesehatan, riwayat psikososial dan
ekonomi, serta pemeriksaan fisik.
5. Jika pasien menuju ke poli gigi maka ada tambahan untuk
pemeriksaan ekstra oral, pemeriksaan oklusi dan odontogram
6. Jika pasien menuju ke poli KIA maka ada tambahan untuk anamnesa
riwayat kehamilan, persalinan dan nifas, riwayat KB, serta riwayat
ginekologi.
7. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke penunjang
diagnostik
8. Petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam catatan medik
9. Petugas mengumpulkan data pengkajian dan penunjang
10. Petugas menentukan diganosa
11. Petugas menentukan rencana penatalaksanaan tindakan
12. Petugas memberikan pengobatan dan atau tindakan
13. Petugas meminta persetujuan tindakan (inform concent) bila
diperlukan kepada pasien atau keluarga
14. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
7. Bagan Alir -
8. Unit Terkait Semua unit Pelayanan di UPTD Puskesmas Banjarsengon

9. Dokumen 1. Rekam Medis

Terkait 2. Lembar Inform Concent

Page 2 of 2