PENGKAJIAN AWAL KLINIS

SOP

440/508.SOP
/
Nomor :
426.102.03/2
Dokomen 017

No. Revisi : 0

Tgl. Terbit : 2 Januari 2017

Halaman : 1/2

Puskesmas SUKARI, S.Kep.Ns

Kuripan NIP.196707171990021002

1. Pengertian Pengkajian awal pasien adalah proses kajian kepada pasien pada saat
pasien datang yang meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penujang serta kajian sosial untuk megidenfikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien beserta keluarga.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan pengkajian
awal klinis.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kuripan Kabupaten Probolinggo Nomor :
440/501.SK/426.102.03/2017 tentang Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Pemerintah Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 Tentang
Keselamatan Pasien.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 514 Tahun 2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan rekam medis/awal rekam
medis yang datang saat di antar oleh petugas pendaftaran.
2. Petugas mencocokkan identitas pasien seperti KTP, JKN dengan
rekam medis.
3. Petugas melakukan anamnesis/heteroanamnesa, dan menanyakan
riwayat penyakit dahulu, penyakit riwayat keluarga, alergi, pengobatan
sebelumnya, dan pemeriksaan fisik sesuai dengan keluhan pasien
berserta pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, berat
badan dan tinggi badan.
4. Petugas menyarankan jika memerlukan pemeriksaan penunjang
 laboratorium, dan jika di perlukan petugas memberikan form
pemeriksaan laboratorium kepada pasien dan pasien langsung menuju
laboratorium atau konseling seperti gizi, promkes, sanitasi.
5. Pasien yang telah selesai dilakukan pemeriksaan laboratorium atau
konseling kembali lagi menuju ruang pemeriksaan awal.
6. Petugas melakukan pengkajian terhadap hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan penunjang dan konseling.
7. Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan tindakan pada
lembar rekam medis.
6. Bagan alir
(jika Petugas pendaftaran mengantar rekam medis ke unit pemeriksaan
dibutuhkan)

Petugas pelayanan melakukan anamnesis/

heteroanamnesis dan pemeriksaan fisik

Mendokumentasikan hasil

7. Hal – hal yang 1. Privacy Pasien

perlu di 2. Hak dan Kewajiban Pasien
perhatikan
8. Unit terkait 1. Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Pelayanan Gawat Darurat
4. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Keluarga Berencana
5. Pelayanan Kesehatan Anak dan Imunisasi
6. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
7. Pelayanan Persalinan
8. Pelayanan Konseling
9. Dokumen - Rekam Medis Pasien
terkait
10. Rekaman Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
historis diberlakukan
perubahan