PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Desna Aldian,SKM.,M.Kes
Puskesmas
Sekernan Ilir NIP.197505242000122003

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan

terhadap pasien untuk mengumpulkan data penyakit.
Pengkajian awal dilakukan untuk pasien baru atau pasien lama.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk memperoleh
informasi yang lengkap sesuai kebutuhan dan harapan pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sekernan Ilir No. /PKM-SI/2016
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi Keputusan Menteri Republik Indonesia nomor HK. 02. 02/
Menkes/ 514/2015 tentang panduan Praktik Klinik bagi Dokter
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( Patient
Safety), Depkes RI, edisi 2, Jakarta : 2008
Pengkajian Fisik Keperawatan, Robert Priharjo, EGC, Jakarta,
1996.
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis
pasien
3. Petugas mengisi identitas sosial pasien, riwayat alergi,
riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit keluarga,
riwayat merokok, riwayat minum alkohol.
4. Petugas memeriksa tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu,
 BB dan TB
5. Petugas mendokumentasikan kajian awal ke dalam buku
status rekam medis.
6. Petugas mempersilahkan pasien menuju meja periksa dokter
dan menyerahkan rekam medisnya

6. Diagram Alir

Petugas memanggil pasien

Petugas mencocokan identitas dengan rekam medis

Petugas memeriksa TD, N, RR, T, BB dan TB

Petugas mengisi :
Identitas sosial pasien
Riwayat alergi
Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat penyakit keluarga
Rriwayat merokok Dokumentasi hasil kajian awal
Riwayat minum alkohol

Petugas mempersilahkan pasien ke meja periksa dokter

7. Hal- hal yang

perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Semua unit pelayanan

9. Dokumen Buku identifikasi hambatan

Terkait
10. Rekam No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis . Diberlakukan
perubahan 1. Prosedur SOP Petugas melakukan 1 Februari 2019
mulai langkah prosedur kajian
ke 4-7 diganti, awal ditiap unit
karena proses pelayanan masing-
pengkajian masing
awal
sebelumnya
dilakukan di
ruangan
khusus
pengkajian