PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen :
C/VII/SOP/IX/15/008
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 2 September 2015
Halaman : 1/2
Hj.A.Rasmawaty R,SKM,M.Kes
PUSKESMAS TURIKALE
Nip. 19700515 199501 2 002

1 Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien
untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara paripurna
yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial pasien.
2. Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No A /II/SK/VII/15/018 Tentang Tim Pelayanan Umum
4. Referensi PERMENKES NO 5 Tahun 2014
5. Alat dan Bahan - Sphygmomanometer
- Stetoskop
- Termometer
- Pen Light
- Palu refleks
- Garpu Tala
- Alat tulis
- Kapas Alkohol
6 Langkah-langkah 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat
jalan
3. Dokter mulai melakukan pengkajian awal klinis, diawali dengan
menanyakan keluhan utama
4. Dokter menanyakan keluhan tambahan
5. Dokter menanyakan riwayat penyakit terdahulu
6. Dokter menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
7. Dokter menanyakan riwayat alergi
8. Dokter memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik
9. Dokter mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
10. Dokter menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
11. Dokter melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga kaki
(head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
12. Dokter menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
13. Dokter memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan
penunjang (Laboratorium)
14. Dokter memberikan pengantar internal bila diperlukan.
15. Dokter merujuk ke Rumah Sakit jika tidak bisa ditangani di
puskesmas atau jika diperlukan tindakan atau pemeriksaan lebih
lanjut di rumah sakit.
16. Dokter mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke
 dalam status pasien
17. Dokter mencuci tangan
7 Bagan Alir -

8 Hal-hal yang perlu -

diperhatikan
9 Unit terkait Unit pelayanan umum, MTBS, KIA/KB, Unit pelayanan gigi, P3K
10 Dokumen terkait - Buku family folder
- Buku Register Pencatatan dan Pelaporan

11. Rekam Histori Perubahan

Tanggal Mulai
No Yang di Ubah Isi Perubahan
diberlakukan
1
2

2/2