ANAMNESA

No. CPK/SOP-
:
Dokumen UKP/009
No. Revisi : 00
SOP Tanggal 1 Agustus
:
Terbit 2016
Halaman : 2

UPTD
Puskesmas Dr. Heryman
(..............................) 197011102002121007
Cipaku
Tanya jawab antara petugas dan pasien untuk
1. Pengertian mendapatkan gambaran kesehatan pasien secara
sistematis
Mengetahui tentang keluhan, riwayat kesehatan pasien
2. Tujuan
dan digunakan untuk membantu menegakan diagnosa
SK. Kepala Puskesmas Cipaku No :
3. Kebijakan 800/SK-060/VIII/PKM.CPK/2016 tentang Layanan
Klinis yang Berorientasi Pasien
1. Buku saku Riwayat kesehatan dan Pemeriksaan
4. Referensi fisik, Lynn S. Bicley edisi 5 tahun 2008
2. UU No : 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
1. Menerima pasien datang
2. Memanggil pasien sesuai nomor urut
3. Bina hubungan saling percaya dengan memberi
senyum, salam dan sapa pada pasien dan keluarga.
4. Mempersilahkan pasien duduk
5. Menjaga privacy pasien
6. Memulai anamnesa dengan menanyakan biodata
pasien
7. Menanyakan keluhan utama yang dirasakan pasien
5. Prosedur /
8. Menanyakan riwayat penyakit sekarang
Langkah –
9. Menanyakan keluhan atau riwayat penyakit
langkah
terdahulu
10. Menanyakan riwayat penyakit keluarga
11. Riwayat alergi
12. Menanyakan kelainan atau gangguan dalam
pemenuhan kebutuhan biopsiko social spiritual
13. Mengisi status pasien dengan data – data yang
ditemukan ke dalam SIMPUS
14. Melakukan kegiatan selanjutnya ( pemeriksaan fisik
)
6. Bagan Alir -
7. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait BP Umum, BP Gigi, KIA/KB
9. Dokumen Rekam medis
Terkait

1
10. Rekaman historis perubahan

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai

diberlakukan

2
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor 16133
Telp. (0251) 8348076, email: pkmcipaku01@gmail.com

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai

1 urutan

2. Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien

2 dengan Rekam medis elektronik,

3. Apakah jika tidak cocok, petugas

2 mengembalikan status kependaftara

4. Apakah jika cocok petugas mulai melakukan

pengkajian awal klinis
Poli umum

1. Apakah dalam anamnesa menanyakan:

 Keluhan utama
 Keluhan tambahan
 Riwayat penyakit terdahulu
 Riwayat penyakit dalam keluarga
 Riwayat alergi

2. Apakah Petugas memberitahukan kepada

pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan
fisik :

 Vital sign pada dewasa : Tekanan

darah, Nadi, Suhu, Pernapasan.
 Vital sign pada anak : BB, Nadi, Suhu,
Pernapasan
 Status lokalis jika di temukan
kelainan

3. Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien

hasil pemeriksaan

3
 4. Apakah Petugas menginput hasil pemeriksaan
di Rekam Medis Elektronik kemudian
mengirimkan ke dokter
5. Apakah Dokter mencocokan kembali dan
menganalisa lebih mendalam
6. Apakah Dokter memberitahukan kepada pasien
jika di perlukan pemeriksaan penunjang

7. Apakah Dokter merujuk ke rumah Sakit jika

pemeriksaan penunjang yang diperlukan tidak
tersedia dipuskesmas

8. Dokter menulis/menginput rujukan internal

jika diperlukan

9. Dokter melengkapi anamnesis dan

pemeriksaan fisik paisen kedalam rekam medis
elektronik

Poli Gigi

1. Petugas mempersilahkan pasien duduk di

dental chair Dokter gigi melakukan anamnesa
pasien

2. Dokter gigi melakukan pemeriksaan fisik yang

terdiri dari pemeriksaan

 Intra oral : Gigi, Gusi, Tonsil, Lidah,

Palatum, Mukosa, Oklusi
 Ekstra oral : TMJ dan bibir

3. Jika diperlukan Dokter gigi merujuk

kelaboratorium puskesmas jika pemeriksaan
penunjang yang diperlukan tersedia

4. Dokter gigi merujuk ke rumah Sakit jika

pemeriksaan penunjang yang diperlukan tidak
tersedia dipuskesmas

5. Dokter gigi melakukan rujukan internal jika

diperlukan

6. Dokter gigi mencatat hasil pemeriksaan ke

dalam rekam medis elektronik

KIA/KB

1. Pasien baru:Petugas memberikan nomor

4
 register bumil baru pada katu status pasien
dan buku pemeriksaan ibu hamil

2. Petugas memberikan nomor register bumil

pada kartu status pasien

3. Petugas memberikan buku KIA/KB

4. Petugas mencatat nomor register pada buku

KIA/KB

5. Petugas memastikan pasien hamil dengan hasil

lab
6. Petugas mencatat hasil lab dan memastikan
hasilnya

7. pasien lama: Petugas meminta buku KIA/KB

pasien dan melihat nomor register bumil.

8. Petugas melakukan anamnesis

9. Petugas mempersilahkan pasien masuk ke

ruang periksa lalu petugas melakukan
pemeriksaan kehamilan dengan standard 10T

10. Petugas mencatat hasil pemeriksaan di form

pasien, buku KIA/KB dan buku register kia
dan memasukan data serta kebutuhan resep
dalam pengobatan dengan simpus

11. Petugas menjelaskan hasil pemeriksaan pada

pasien dan kapan pasien harus kontrol ulang

12. Petugas menjelaskan pada pasien tentang

pentingnya pemeriksaan HB/Gol darah pada
kehamilan trimester I dan III

13. Petugas menganjurkan pasien untuk periksa

HB/Gol darah (kehamilan trimester I dan III)
setelah selesai sarankan pasien untuk kembali
ke KIA/KB

5
6
7