PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : 11/UKP/JB

No. Revisi : 02
SOP
Tgl. Terbit : 1 Agustus 2019
Halaman : 1/2
PUSKESMAS
KECAMATAN
TAMBORA dr. Nani Astria
PUSKESMAS NIP.1987081920190520011
KELURAHAN
JEMBATAN BESI

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah kegiatan berupa anamnesa, pemeriksaan fisik
dan penunjang serta kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan
dan harapan pasien dan keluarga pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan untuk dapat melakukan pengkajian secara menyeluruh tentang
keluhan pasien sesuai dengan kebutuhannya.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Kecamatan Tambora No. 354 Tahun 2017 tentang
Jenis Pelayanan.

4. Referensi 5. Buku panduan praktis pelayanan klinis

6. Permenkes No. 514 Tahun 2015 Tentang Panduan Praktik Klinik Bagi
Dokter d FKTP
7. Permenkes No.269/Menkes/PER/III/2008.

5. Alat dan bahan 6. Nomor urut antrian.

7. Status rekam medis.
8. Stetoskop.
9. Termometer.
10. Alat pengukur tekanan darah.
11. Timbangan.
12. ATK.
13.
6. Langkah – 1. - Paramedis (perawat/bidan) memanggil pasien sesuai dengan nomor
langkah urut antrian.
2. Paramedis (perawat/bidan) mengidentifikasi nomor urut antrian dengan
identitas pasien.
3. Apabila data cocok, Paramedis (perawat/bidan) melanjutkan pengkajian
awal klinis.
4. Paramedis (perawat/bidan) melakukan anamnesa dan pemeriksaan
tanda-tanda vital pasien.
5. Dokter melakukan anamnesa keluhan utama dan keluhan tambahan
pasien, riwayat pengobatan yang sudah didapat, dan riwayat penyakit
pasien sebelumnya.
No. Dokumen : 01/UKP/UMUM/JB
No. Revisi : 02
Halaman : 1/2
 6. Dokter memberitahu akan dilakukan pemeriksaan fisik dan menjelaskan
tujuan dari pemeriksaan fisik tersebut.
7. Dokter melakukan pemeriksaan fisik sesuai dengan keluhan pasien.
8. Dokter memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan.
9. Dokter memberitahukan kepada pasien apabila diperlukan pemeriksaan
penunjang.
10. Dokter menulis rujukan internal dan menginput ke aplikasi berbasis online
apabila diperlukan.
11. Dokter menginput hasil pengkajian, anamnesa dan pemeriksaan fisik
pasien ke dalam rekam medis pasien secara lengkap.

7. Unit terkait Seluruh unit pelayanan yang ada di Puskesmas Kecamatan Tambora.

8. Dokumen terkait 1. Nomor Antrian.

2. Buku Register.
3. Status Rekam Medis.
4. Formulir Laboratorium.
5. Formulir Rontgen.
6. Formulir Rujukan.

9. Riwayat NO Isi Perubahan No. Revisi Tgl. Revisi

perubahan 1 3. Kebijakan : 01 01-09-2017
dokumen SK Kepala Puskesmas Kecamatan
Tambora No. 354 Tahun 2017
tentang Jenis Pelayanan.

6. Langkah-langkah:
1. Paramedis (perawat/bidan)
memanggil pasien sesuai
dengan nomor urut antrian.
2. Paramedis (perawat/bidan)
mengidentifikasi nomor urut
antrian dengan identitas pasien.
3. Apabila data cocok, Paramedis
(perawat/bidan) melanjutkan
pengkajian awal klinis.
4. Paramedis (perawat/bidan)
melakukan anamnesa dan
pemeriksaan tanda-tanda vital
pasien.
5. Dokter melakukan anamnesa
keluhan utama dan keluhan
tambahan pasien, riwayat
pengobatan yang sudah
didapat, dan riwayat penyakit
pasien sebelumnya.
6. Dokter memberitahu akan
dilakukan pemeriksaan fisik dan
menjelaskan tujuan dari
pemeriksaan fisik tersebut.
No. Dokumen : 01/UKP/UMUM/JB
No. Revisi : 02
Halaman : 2/2
 7. Dokter melakukan pemeriksaan
fisik sesuai dengan keluhan
pasien.
8. Dokter memberitahukan kepada
pasien hasil pemeriksaan.
9. Dokter memberitahukan kepada
pasien apabila diperlukan
pemeriksaan penunjang.
10. Dokter menulis rujukan internal
dan menginput ke aplikasi
berbasis online apabila
diperlukan.
11. Dokter menginput hasil
pengkajian, anamnesa dan
pemeriksaan fisik pasien ke
dalam rekam medis pasien
secara
lengkap.
8. Dokumen Terkait:
1. Nomor Antrian.
2. Buku Register.
3. Status Rekam Medis.
4. Formulir Laboratorium.
5. Formulir Rontgen.
6. Formulir Rujukan.

3. Kebijakan 01 04-09-2017
Permenkes No. 5 Tahun 2014

No. Dokumen : 01/UKP/UMUM/JB

No. Revisi : 02
Halaman : 3/2