Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN TAMBORA
Jalan Krendang Utara No. 4, Jakarta Barat Telepon 021-6313651, Faksimile : 021-
6318822
E-mail : pkm_kec_tambora@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 11260

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA


TERAPI /RENCANA ASUHAN

Jawaban
No. Jenis Evaluasi
Ya Tidak
Apakah petugas sudah melakukan rencana layanan
1. sesuai dengan sop?

2. Sudah sesuaikah diagnosa dokter dengan


pemeriksaan penunjang?

3. Sudah benarkah rencana layanan dengan diagnosa


dokter?

4. Apakah resep yang di tulis oleh dokter sudah


sesuai dengan yang ditulis di rekam medis status
pasien?

5. Sudah benarkah pemberian obat dengan diagnosa?

6. Sudah sesuaikah dosis pemberian obat yang ditulis


oleh dokter dengan kriteria umur dan berat badan
pasien?

Mengetahui,
Ketua Tim UKP

( dr. Herlina )
PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN TAMBORA
Jalan Krendang Utara No. 4, Jakarta Barat Telepon 021-6313651, Faksimile : 021-
6318822
E-mail : pkm_kec_tambora@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 11260

LEMBAR EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA


TERAPI /RENCANA ASUHAN

Jawaban
No. Jenis Evaluasi
Ya Tidak
Apakah petugas sudah melakukan rencana layanan
1. sesuai dengan sop?

2. Sudah sesuaikah diagnosa dokter dengan


pemeriksaan penunjang?

3. Sudah benarkah rencana layanan dengan diagnosa


dokter?

4. Apakah resep yang di tulis oleh dokter sudah


sesuai dengan yang ditulis di rekam medis status
pasien?

5. Sudah benarkah pemberian obat dengan diagnosa?

6. Sudah sesuaikah dosis pemberian obat yang ditulis


oleh dokter dengan kriteria umur dan berat badan
pasien?

Mengetahui,
Ketua Tim UKP

( dr.Aditya Jhenevel )

Anda mungkin juga menyukai