PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO
JL. Raya Mantingan- Sine km.08 Mantingan Ngawi 63261
Email: tambakboyopuskesmas@gmail.com

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA

TERAPI /RENCANA ASUHAN

No RM :
Tgl pelaksanaan :
Jawaban
No. Jenis Evaluasi
Ya Tidak
Apakah petugas sudah melakukan rencana layanan
1.
sesuai dengan sop?
2. Sudah sesuaikah diagnosa dokter dengan
pemeriksaan penunjang?
3. Sudah benarkah rencana layanan dengan diagnosa
dokter?
4. Apakah resep yang di tulis oleh dokter sudah sesuai
dengan yang ditulis di rekam medis status pasien?
5. Sudah benarkah pemberian obat dengan diagnosa?
6. Sudah sesuaikah dosis pemberian obat yang ditulis
oleh dokter dengan kriteria umur dan berat badan
pasien?

Mengetahui,
PJ UKP

( drg. Desi Lena Praharani )