EP. 7.5.1.

1
EP. 7.5.1.2
EP. 7.5.1.4
EP. 7.5.2.1
EP. 7.5.2.2
EP. 7.5.3.1
EP. 7.5.3.2
EP. 7.5.3.3
EP. 7.5.3.4
EP. 7.5.4.1
SOP RUJUKAN
 : C.VII / 067.2 / PKM / VIII / 2017
No. Kode

No. Revisi :0

Tanggal Berlaku : 5 Agustus 2017

Elemen : 7.5.1.1, 7.5.1.2, 7.5.1.4, 7.5.2.1,

7.5.2.2, 7.5.3.1, 7.5.4.1

SOP
RUJUKAN
Diberikan kepada :

No. Copy Dokumen :

Tanggal Pemberian :

Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

Kepala Puskesmas Rawat Inap Ketua Tim Manajemen Mutu Penanggung Jawab UKP
Jatinangor

Drg. Amie Fitriah, M.H.Kes Drg. Lia Silvya Suwandini dr. R. Dodi Hamdhani
NIP.19721111 200604 2 017 NIP. 197810242006042005 NIP. 19750730 200801 1 006
 RUJUKAN
No. : C.VII / 067.2 /
Dokumen PKM / VIII / 2017
No. Revisi :0
SOP Tanggal
Terbit
: 5 Agustus 2017
Halaman
: 1/4

PUSKESMAS
Drg. Amie Fitriah, M.H.Kes
RAWAT INAP
NIP.19721111 200604 2 017
JATINANGOR

1. Pengertian Rujukan emergensi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pada
keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna
menyelamatkan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas untuk melakukan rujukan emergensi agar pasien segera
mendapatkan tindakan dan terapi yang cepat dan tepat
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Inap Jatinangor Nomor C.VII / 001 /
PKM / II / 2017 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas.
4. Referensi Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas Rawat Inap Jatinangor Tahun 2017.

5. Prosedur/ 1. Petugas menetukan kasus emergensi yang perlu dirujuk

Langkah- 2. Petugas melakukan stabilitas keadaan umum sesuai kasus sebelum melakukan
langkah rujukan:
a. Tekanan darah stabil/terkendali
b. Nadi teraba
c. Pernafasan teraturdan jalan nafas longgar
d. Terpasang oksigen atau jika perlu dipasang infus
e. Tidak terdapat kejang (kejang terkendali)
3. Petugas mengatasi perdarahan, bila ada perdarahan sehingga:
a. Tidak terdapat perdarahan aktif
b. Perdarahan telah terkendali
c. Terpasang infus dengan aliran lancar 20-30 tetes per menit
4. Petugas menyiapkan sarana transportasi ke tempat rujukan dengan dilengkapi
oksigen dan cairan infus yang cukup selama proses rujukan (1 kolf untuk 4-6
jam) atau sesuai dengan kondisi pasien
5. Petugas menjelaskan kondisi pasien dan alasan dirujuk kepada pasien atau
keluarga pasien
6. Petugas dan keluarga pasien atau yang mengantar memutuskan unit pelayanan
tujuan rujukan
7. Petugas menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan
sarana komunikasi, menjelaskan kondisi pasien dan memastikan unit
pelayanan tujuan dapat menerima pasien
8. Petugas membuat surat rujukan
9. Petugas meminta keluarga pasien menandatangani surat persetujuan rujukan
 10. Petugas memberikan surat rujukan kepada keluarga pasien atau petugas yang
mengantar pasien
11. Petugas mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien dan
mencatat kondisi pasien di resume klinis
12. Petugas yang mampu mengawasi dan antisipasi kedaruratan mandampingi
pasien dalam ambulan
13. Petugas mencatat kondisi pasien dan tindakan yang diberikan terhadap pasien
didalam ambulan dalam catatan perkembangan pasien
14. Petugas mengantar pasien dengan kendaraan ambulan dan menyerahterimakan
kepada patugas tempat rujukan
15. Petugas dan kendaraan ambulan tetap menunggu sampai pasien mendapatkan
kepastian pelayanan
16. Petugas melengkapi rekam medis pasien

6. Bagan Alir -
Petugas melakukan
Petugas stabilitas keadaan
menetukan kasus umum sesuai kasus
emergensi yang sebelum melakukan
. perlu dirujuk rujukan

Petugas mengatasi
perdarahan, bila ada
perdarahan

Petugas menyiapkan
sarana transportasi ke
tempat rujukan dengan
dilengkapi oksigen dan
cairan infus yang cukup
selama proses rujukan

Petugas menjelaskan
kondisi pasien dan
alasan dirujuk kepada
pasien atau keluarga
pasien

Petugas dan keluarga

pasien atau yang
mengantar memutuskan
unit pelayanan tujuan
rujukan
Petugas menghubungi
rumah sakit yang akan
dituju

Petugas membuat surat

rujukan

Petugas meminta
keluarga pasien
menandatangani
surat persetujuan
rujukan

Petugas memberikan
surat rujukan kepada
keluarga pasien atau
petugas yang
mengantar pasien

Petugas mencatat
identitas pasien pada
buku register rujukan
pasien dan mencatat
kondisi pasien di
resume klinis

Petugas yang mampu

mengawasi dan
antisipasi kedaruratan
mandampingi pasien
dalam ambulan

Petugas mencatat kondisi

pasien dan tindakan yang
diberikan terhadap pasien
didalam ambulan dalam
catatan perkembangan
pasien

Petugas mengantar pasien

dengan kendaraan ambulan
dan menyerahterimakan
kepada patugas tempat
rujukan
 Petugas dan kendaraan
ambulan tetap
menunggu sampai
pasien mendapatkan
kepastian pelayanan

Petugas
melengkapi rekam
medis pasien

7. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan

8. Unit terkait 1. Ruang Pendaftaran

2. Ruang Rawat Inap
3. Ruang Pelayanan Pemeriksaan Umum
4. Ruang Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
5. Ruang KIA-KB
9. Dokumen
terkait

10. Rekam Historis

Perubahaan
No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
Jln. Raya Jatinangor No.234 Telp. (022) 7796143

DAFTAR TILIK
RUJUKAN
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas menetukan kasus emergensi yang perlu dirujuk ?
2 Apakah petugas melakukan stabilitas keadaan umum sesuai kasus
sebelum melakukan rujukan:
a. Tekanan darah stabil/terkendali ?
b. Nadi teraba ?
c. Pernafasan teraturdan jalan nafas longgar ?
d. Terpasang oksigen atau jika perlu dipasang infus ?
e. Tidak terdapat kejang (kejang terkendali) ?

3 Apakah petugas mengatasi perdarahan, bila ada perdarahan sehingga:

a. Tidak terdapat perdarahan aktif ?
b. Perdarahan telah terkendali ?
c. Terpasang infus dengan aliran lancar 20-30 tetes per menit ?

4 Apakah petugas menyiapkan sarana transportasi ke tempat rujukan

dengan dilengkapi oksigen dan cairan infus yang cukup selama proses
rujukan (1 kolf untuk 4-6 jam) atau sesuai dengan kondisi pasien ?
5 Apakah petugas menjelaskan kondisi pasien dan alasan dirujuk kepada
pasien atau keluarga pasien ?
6 Apakah petugas dan keluarga pasien atau yang mengantar memutuskan
unit pelayanan tujuan rujukan ?
7 Apakah petugas menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan
menggunakan sarana komunikasi, menjelaskan kondisi pasien dan
memastikan unit pelayanan tujuan dapat menerima pasien ?
8 Apakah petugas membuat surat rujukan ?
9 Apakah petugas meminta keluarga pasien menandatangani surat
persetujuan rujukan ?
10 Apakah petugas memberikan surat rujukan kepada keluarga pasien
atau petugas yang mengantar pasien ?
11 Apakah Petugas mencatat identitas pasien pada buku register rujukan
pasien dan mencatat kondisi pasien di resume klinis ?
12 Apakah petugas yang mampu mengawasi dan antisipasi kadaruratan
mandampingi pasien dalam ambulan ?
13 Apakah petugas mencatat kondisi pasien dan tindakan yang diberikan
terhadap pasien didalam ambulan dalam catatan perkembangan pasien?
14 Apakah petugas mengantar pasien dengan kendaraan ambulan dan
menyerahterimakan kepada patugas tempat rujukan ?
15 Apakah petugas dan kendaraan ambulan tetap menunggu sampai
pasien mendapatkan kepastian pelayanan ?
16 Apakah petugas melengkapi rekam medis pasien ?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Jatinangor, ...........................................
Pelaksana / Auditor

( ................................................ )