Penilaian Standart Puskesmas & Pustu

Lampiran 7
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP

TAHUN .....
DESA : ..........
KECAMATAN : ..........
NAMA PUSKESMAS : ..........
KABUPATEN/KOTA : ..........
STANDAR PENGUKURAN Ket:lihat buku

SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 Puskesmas
1 2 3 4 6 7 8
A.1 MANAJEMEN
OPERASIONAL
1 Ijin Operasional Puskesmas Ada,masih Ada, sedang Tidak ada .... Hal 6
berlaku diusulkan, sudah
tidak berlaku
2 Visi, misi dan tujuan Ada, Ada tertulis, Tidak ada .... hal 6
Puskesmas tertulis,seluruh sebagian
karyawan karyawan
Puskesmas Puskesmas
memahami memahami
3 Motto dan janji layanan Ada,terpampang Ada,tidak Tidak ada .... Hal 7
terpampang
4 Struktur Organisasi Ada dan Ada, tidak Tidak ada .... hal 8
terpampang terpampang
5 Uraian Tugas petugas 80-100% 40 – 80% <40% karyawan .... Hal 10
Puskesmas karyawan karyawan mempunyai
mempunyai mempunyai
6 Indikator Kinerja Program Seluruh indikator Sebagian Tidak ada .... Hal 14
kinerja program indikator kinerja perencanaan
ada perencanaan program ada pencapaian
pencapaian perencanaan
pencapaian
7 Jenis Pelayanan Memenuhi Terpampangt Tidak memenuhi .... Hal 14
standar dan tetapi tidak standar dan tidak
terpampang memenuhi terpampang
standar
5 Denah Ada dan Ada, tidak Tidak ada .... Hal 15
bangunan/ruangan/lokasi terpampang terpampang
6 Papan nama ruangan sesuai Ada dan sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada .... Hal 16
jenis layanannya
7 Peta wilayah kerja Ada dan Ada, tidak Tidak ada .... Hal 16
8 Alur Pelayanan Ada,terpampang, Ada, Tidak ada .... Hal 16
sesuai dengan terpampang
pelaksanaan ,tidak sesuai
dengan
pelaksanaan
9 Alur rujukan Ada dan Ada, dan tidak Tidak ada .... Hal 16
dituangkan ada SOP
dalam SOP
8 Jam kerja Ada,terpampang Ada, tidak Tidak ada .... Hal 17
terpampang
9 Biaya/tarif Ada di dinding, Ada di dinding, Tidak ada .... Hal 17
sesuai Perda atau tidak sesuai
aturan
10 Persyaratan pelayanan Ada,terpampang Ada, tidak Tidak ada .... Hal 17
terpampang
11 Hak dan kewajiban pasien Tertulis dan bisa Ada, tidak bisa Tidak ada .... Hal 18
diketahui oleh diketahui oleh
pengunjung pengunjung
12 Hak dan kewajiban Tertulis dan bisa Ada, tidak bisa Tidak ada .... Hal 18
penyedia layanan diketahui oleh diketahui oleh
13 SOP medis dan non medis lengkap Tidak lengkap Tidak ada .... Hal 19
14 Penyimpanan informed Disimpan Disimpan, tidak Tidak disimpan .... Hal 22
consent bersama rekam bersama rekam
medik pasien medik pasien
15 Surat Pendelegasian Ada, sudah Ada, tidak Tidak ada .... Hal 23
Pengobatan Dasar dilakukan dilakukan
16 Data dasar Puskesmas Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada .... Hal 23
lengkap
17 Laporan tahunan Ada, selama 2 Ada, hanya Tidak ada .... Hal….
tahun terakhir setahun terakhir
Proses
18 Pencatatan 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada .... Hal 23
19 Pelaporan 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada .... Hal 23
20 Rencana Usulan Kegiatan Ada RUK 2 Ada, RUK 1 Tidak ada .... Hal 25
(RUK) tahun terakhir tahun terakhir
21 Rencana Pelaksanaan Ada RUK 2 Ada, RUK 1 Tidak ada .... Hal 25
Kegiatan (RPK/POA) tahun terakhir tahun terakhir
22 Lokakarya mini bulanan 10-12 kali/tahun, 7-9 kali/tahun, <7kali/tahun ada .... Hal 25
ada dokumen ada dokumen dokumen
23 Lokakarya mini tribulanan 4 kali/tahun ada 2-3 kali/tahun <2 kali/tahun .... Hal 25
(lintas sektor) dokumen
24 Dokumen undangan Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada .... Hal 25
Lokmin, daftar hadir dan lengkap
notulen Lokmin
25 Visualisasi data cakupan 6 Upaya wajib 4-5 Upaya wajib <4 Upaya wajib .... Hal….
kegiatan pokok tahun lalu
26 BOR (Bed Occupation ≥40% 10-40% <10% .... Hal
Rate)
27 Evaluasi kinerja program Dilakukan setiap Tiap 3 bulan Tidak tentu .... Hal
bulan
Total skor pencapaian 0
Manajemen Operasional
(A1)
A2 MANAJEMEN MUTU
1 SKTim Mutu Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada .... Hal 28
lengkap
2 Survei Kepuasan Mengacu Mengacu Tidak mengacu .... Hal 29
Masyarakat Kepmenpan 25 Kepmenpan 25 Kepmenpan 25
tahun 2004 untuk tahun 2004 untuk tahun 2004
seluruh jens sebagian jens
pelayanan pelayanan
3 Rata- rata skor Indeks 80-100 60-79 <60 .... Hal 29
Kepuasan Masyarakat yang
diperoleh
4 Dokumen Survei dan Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada .... Hal 29
Pengolahan Data lengkap
5 Tindak lanjut dari hasil Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada .... Hal 29
survey IKM lengkap
6 Sarana pengaduan (Kotak Ada, lengkap Ada, tidak ada Tidak ada .... Hal 30
pengaduan, unit pengaduan, dengan SOP dan SOP dan
telpon, email dll) penanggungjawa penanggungjawa
b b
7 Dokumen Pengelolaan Ada, dokumen Ada, dokumen Tidak ada kotak .... Hal 30
Pengaduan pengelolaan pengelolaan pengaduan dan
pengaduan pengaduan tidak ATK nya
lengkap dan ada lengkap dan tidak
tindak lanjut ada tindak lanjut
8 Dokumen Pemantauan PPI Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada .... Hal 30
lengkap
9 Dokumen Penilaian Kinerja Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada .... Hal 38
Puskesmas lengkap
Total skor pencapaian 0 .
(A2)
B SUMBER DAYA
B1 BANGUNAN DAN
RUANG
Input
1 Luas lahan >1000 m2, 500 - 999 m2, <499 m2, .... Lampiran
2 Luas bangunan >449 m2 400 – 448 m2 <399 m2 .... Hal….
3 Air bersih (pada ruang 80-100% ada air 40 - 79% ada air <40% ada air .... Hal….
gadar, tindakan, persalinan, mengalir mengalir mengalir
poli umum, poli gigi,KIA-
KB)
4 Jumlah dan kriteria WC > 89%, ada, .... Hal….
90% ada, fungsi kurang berfungsi ada,tidak
baik baik berfungsi
5 Kondisi bangunan Baik Sebagian rusak Rusak .... Hal….
Ruangan
6 Jumlah dan jenis ruangan 80-100% 40 - 79% <40% memenuhi .... Hal 44
memenuhi memenuhi standar
standar standar
7 Ukuran ruang 80-100% 40 - 79% <40% memenuhi .... Hal 44
Memenuhi memenuhi standar
standar standar
8 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Kotor .... Hal 44
9 Ventilasi ruangan Baik (>20% luas 0 Kurang (<20% .... Hal 44.
lantai) luas lantai)
10 Sarana Pengolahan Limbah 80% ada, fungsi 70-79% ada, <70% ada, fungsi .... Hal 48
Padat baik fungsi baik baik
11 Sarana Pengolahan Limbah 80% ada, fungsi 70-79% ada, <70% ada, fungsi .... Hal 48
Cair baik fungsi baik baik
Proses
12 Pengelolaan limbah cair 80-100% 40 - 79% <40% .... Hal 48
memenuhi memenuhi
standar standar
13 Pengelolaan limbah padat 80-100% 40 - 79% <40% .... Hal 48
memenuhi memenuhi
standar standar
Bangunan dan Ruang (B1)
B.2 KETENAGAAN
Input
1 Standar tenaga Puskesmas Ada, Kepala TU Ada, Kepala TU Tidak ada standar .... Hal 52
melakukan tidak melakukan
analisa analisa
2 Jumlah tenaga yang 80-100% 40 - 79% <40% memenuhi .... Hal 52
memenuhi standar memenuhi memenuhi standar
standar standar
3 Kriteria tenaga 80-100% 40 - 79% <40% memenuhi .... Hal 52
standar standar
Proses
4 Pencataatan 80-100% 40 - 79% <40% memenuhi .... Lampiran
standar standar
5 File Kepegawaian Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada .... Lampiran
lengkap
6 Dokumen rencana Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada .... Lampiran
kerja/program kerja dan lengkap
rencana pengembangan
pegawai
7 Pelaporan 80-100% 40 - 79% <40% memenuhi .... Lampiran
standar standar
8 Data STR dan SIP, tenaga Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada .... Lampiran
medis dan SIP/STR, lengkap
SIB/STR paramedis
9 Data ketenagaan Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada .... Lampiran
lengkap
10 Data pelatihan yang pernah Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada ....
diikuti pegawai lengkap
Ketenagaan (B2)
B3 PERALATAN
1 Standar alat Puskesmas Ada, koordinator Ada, tapi Tidak ada .... Hal 59
alat mengetahui koordinator alat
tidak mengetahui
2 Penanggung jawab alkes Ada SK dan Ada SK dan Tidak ada SK .... Hal 59
uraian tugas tidak ada uraian dan uriaan tugas
tugas
3 Pemenuhan standar alat 80-100% 40 - 79% <40% memenuhi .... Hal 59
standar standar
4 Peralatan kesehatan 80-100% 40 - 79% <40% tidak .... Hal 59
berfungsi baik berfungsi baik berfungsi baik
5 Pemeliharaan peralatan/ terjadwal dan terjadwal dan Tidak ada .... Hal 59
kalibrasi dilakukan dilakukan
minimal 1 kali minimal 1 kali
setahun setahun
6 Kebersihan peralatan 80-100% bersih 40 - 79% bersih <40% bersih .... Hal 59
7 SOP/Prosedural pemakaian Ada, dilakukan Ada, dilakukan Tidak ada .... Hal 59
alat sesuai prosedur sesuai prosedur
8 Daftar inventaris alat Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada .... Hal 59
lengkap
9 Data alkes Puskesmas Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada .... Hal 59
lengkap
10 Kondisi alkes puskesmas Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada .... Hal 59
lengkap
11 Pemantauan alkes dan Dilakukan, Dilakukan, l tiap Tidak ada .... Hal 59
kondisi alkes Puskesmas minimal tiap 3 6 bulan
bulan
Total skor 0
pencapaian (B3)
B4 PELAYANAN
KEFARMASIAN, OBAT-
OBATAN, BAHAN
HABIS PAKAI
Input
1 Persyaratan kamar obat bersih, > Suhu ruangan Suhu ruangan .... Lampiran
9m2Suhu dipantau, dipantau,
ruangan memenuhi memenuhi
dipantau, standar, bersih, 6 standar, bersih,
memenuhi - 9 m2 <6 m2
standar,
2 Persyaratan gudang obat Tidak lembab, lembab,cahaya Suhu ruangan .... Lampiran …..
cahaya cukup 9 -12m2 tidak dipantau,
cukup,>12m2 cahaya kurang,
<12m
3 Persyaratan tenaga 1 orang 1 orang TTK 1 orang, bukan .... Hal…..
Apoteker, TTK
4 Ketersediaan peralatan 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada .... Hal…..
kefarmasian (mortar,
stamfer, timbangan)
5 Ketersediaan obat 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada .... Hal…..
6 SOP Pelayanan kefarmasian Ada, 12-18 SOP, Ada 6-12 SOP Ada <6 SOP .... Lampiran
dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan
sesuai sesuai sesuai
7 Resep dan label obat Ada dan benar Ada, salah Tidak ada ....
8 Lemari narkotika berkunci Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada ....
lengkap
9 Data kefarmasian 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada .... Hal…..
Proses
10 KIE/Pemberian informasi Dilaksanakan dan Dilaksanakan dan Tidak ada .... Hal….
obat terdokumentasi tidak
terdokumentasi
11 Evaluasi pelayanan Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanakan .... Hal…..
kefarmasian tiap bulan dan tidak tiap bulan tiap 6 bulan dan
terdokumentasi dan terdokumentasi
dengan jadwal terdokumentasi dengan jadwal
tertentu dan ada dengan jadwal tertentu dan ada
tindak lanjut tertentu dan ada tindak lanjut
tindak lanjut
12 Pencatatan 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada .... Hal…..

13 Pelaporan 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada .... Hal…..
Pelayanan Kefarmasian,
Obat dan Bahan Habis
Pakai (B4)
B5 KEUANGAN
1 SOP 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada .... Lamp
2 Pencatatan 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada .... Lamp
3 Pelaporan 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada .... Lamp
4 Pemantauan keuangan oleh Ada, setiap bulan ada, setiap 3 Tidak teratur ....
Kepala Puskesmas bulan dipantau
5 Rencana Anggaran tahunan, Ada, selama 2 Ada, selama 1 Tidak ada ....
bulanan tahun tahun
Total skor (B5) 0
C PELAYANAN
KESEHATAN
C1 UPAYA PROMOSI
KESEHATAN
Input
1 SOP Promosi Minimal ada 2 Ada 1 , Tidak ada atau .... Lamp
Kesehatan dan dilaksanakan dilaksanakan tidak
melaksanakan
SOP
2 Ruangan Promkes Ada ruang Ada ruang , Ada ruang , .... Lamp
khusus,luas > 9 bergabung dgn bergabung dgn
m2 ruang lain ,luas ruang lain , luas
>9 m2 < 9 m2
3 Sarana Penyuluhan: 10 - 12 sarana 5-9 sarana ada <5 sarana ada ....
ada
a) Flip chart dan
stands
b) LCD Projector
c) Laptop
d) Amplifier&
wireless Microphone
e) Kamera foto

f)
Megaphone/Public
address system
g) Portable
generator (lapangan)
h) Tape / Radio

kaset/cassette
recorder/player
i) Papan
Informasi
j) Layar yang
dapat digulung
(screen)
k) VCD-DVD
player
l) Printer
4 Media Penyuluhan > 4 jenis 2-3 jenis < 1 jenis ...
5 Jumlah dan kompetensi > 1 orang, 1 orang, 1 orang , ... Lamp
tenaga penyuluh mempunyai mempunyai mempunyai
ijazah sarjana/ ijazah ijazah bukan
DIII Kesehatan sarjana/DIII sarjana/DIII
dengan sertifikasi Kesehatan, tidak Kesehatan
penyuluh dengan sertifikasi
penyuluh
Proses
1) Pembinaan Desa/ > 4 x jml Desa 2 - <4 x jml <2 x jml Desa ... Hal 67
Kelurahan Siaga Aktif & Siaga & Desa Siaga & Siaga/Poskesdes
Poskesdesnya Poskesdesnya , Poskesdesnya , atau tidak ada
ada bukti ada bukti bukti
2) Pentahapan Desa/ Dilakukan Dilakukan Tidak dilakukan ...
Kelurahan Siaga Aktif setahun sekali, setahun sekali, setiap tahun atau
100 % Desa, ada 80% - <100 % tidak ada bukti
bukti, direkap/ Desa, ada bukti,
dianalisa Belum direkap/
dianalisa
3) Pengkajian PHBS Dilakukan Dilakukan Pengkajian tidak ...

rumah tangga setahun sekali pd setahun sekali pd dilakukan setiap
20 % KK, ada < 20% KK , Ada tahun atau tidak
bukti survey , bukti ada bukti
dianalisa survey,belum
dianalisa
4) Intervensi dan >6 x Total >2 - <6 x Total <2 x Total ...
Penyuluhan PHBS pada Posyandu, ada Posyandu, ada Posyandu atau
Kelompok Rumah bukti bukti tidak ada bukti
Tangga
5) Intervensi dan > 2 x Total < 2 x Total Tidak ...
Penyuluhan PHBS pada Sekolah, ada Sekolah, ada melakukan, atau
Institusi Pendidikan bukti bukti tidak ada bukti
6) Intervensi dan > 2 x Total < 2 x Total Tidak ....
Penyuluhan PHBS pada Sarkes, ada bukti Sarkes, ada bukti melakukan, atau
Institusi Kesehatan tidak ada bukti
7) Intervensi dan > 2 x Total ada < 2 x Total Tidak ....
Penyuluhan PHBS pada bukti Tempat Umum, melakukan, atau
Tempat Umum ada bukti tidak ada bukti
8) Intervensi dan > 2 x Total < 2 x Total Tidak ....
Penyuluhan PHBS pada Tempat Kerja Tempat Kerja, melakukan, atau
Tempat Kerja ada bukti, ada bukti tidak ada bukti
9) Intervensi dan 40 % Ponpes yg 25 – < 40 % < 25 % Ponpes ...
Penyuluhan PHBS pada ada, ada bukti Ponpes yang ada, yang ada , atau
Pondok Pesantren ada bukti tidak ada bukti
10) Pembinaan 100 % 80 - <100% < 80 % Posyandu ...
Posyandu Posyandu , ada Posyandu , ada , atau tidak ada
bukti bukti bukti
11) Pengukuran Tingkat Dilakukan Dilakukan Tidak dilakukan ...
Perkembangan Posyandu setahun sekali, setahun sekali, setiap tahun ,
100 % Posyandu, 80 % -<100 % atau tidak ada
ada bukti, Posyandu, ada bukti
direkap/ dianalisa bukti, dianalisa
12) Pengukuran Tingkat Dilakukan Dilakukan Tidak dilakukan ...
Perkembangan Poskesdes setahun sekali, setahun sekali, setiap tahun ,
100 % 80 % -<100 % atau tidak ada
Poskesdes, ada Poskesdes ada bukti
bukti, direkap/ bukti, Belum
dianalisa direkap/ dianalisa
13) Pengembangan Ada 3-6 UKBM Ada 1-2 UKBM Tidak ada ...
UKBM lain sesuai lain yang lain yang UKBM lain yang
kondisi lokal (Posyandu dikembangkan, dikembangkan, dikembangkan
Lansia , Poskestren, SBH, ada bukti ada bukti atau tidak ada
Pos UKK,Polindes, bukti
Posbindu PTM,dll)
14) Penyuluhan Napza >20% dari jml 17,5%-<20 %, < 17,5 %, atau ...
seluruh ada bukti tidak ada bukti
penyuluhan
kesehatan, ada
bukti
15) Frekuensi >12 x jml 5 - <12 x jml < 5 x jml petugas ...
Penyuluhan Petugas penyuluh petugas penyuluh penyuluh
kelompok/radio sentral
tentang Kesehatan di
dalam gedung Puskesmas
16) Rencana/jadwal Ada, Ada, tidak Tidak ada atau ...

kegiatan dilaksanakan dilaksanakan tidak ada bukti
sesuai rencana sesuai rencana
17) Evaluasi program Ada,,setiap Ada, setiap 6 Tidak ada/ Tidak ...
berkala tribulan, ada bulan – 1th, ada ada bukti
bukti bukti
18) Pencatatan Ada buku bantu Ada buku bantu Tidak ada ...
kegiatan, diisi bantu kegiatan,
lengkap tidak diisi
lengkap
19) Pelaporan Ada laporan Ada laporan Tidak ada …
bulanan dan bulanan dan
tahunan selama 2 tahunan selama 2
tahun terakhir tahun terakhir
Upaya Promosi
Kesehatan(C1)
C2 USAHA KESEHATAN LINGKUNGAN

Input
1 Ruangan Sanitasi,kondisi 80-100% bersih, 40 - 79% bersih, Tidak ada ...
dan luasnya > 9 m2 < 9 m2
2 Jumlah dan kondisi 80-100% ada dan 40-79% ada dan <40% ada dan ...
peralatan sanitasi fungsi baik fungsi baik rusak
3 Jumlah dan kompetensi 1, mempunyai 1, tidak Tidak ada ...
tenaga kesehatan ijazah sarjana/ mempunyai
lingkungan DIII Kesehatan ijazah sarjana/
Lingkungan atau DIII Kesehatan
Teknik Lingkungan atau
Kesehatan Teknik
Lingkungan Kesehatan
Lingkungan
4 Indikator Kinerja Program Seluruh Sebagian Tidak ada yang ...

pemegang pemegang mengetahui
program program tidak ndikator kinerja
mengetahui mengetahui
ndicator kinerja
Proses
5 SOP Kesling ada 2-3 dan ada 1-2 dan ada<1 ...
sesuai sesuai
6 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada ...
lengkap tidak lengkap
7 Evaluasi monitoring Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada ...
program berkala lengkap,tiap tidak lengkap
bulan ,tidak tiap bulan
8 Pencatatan 80-100% ada, ...
lengkap 40 - 79% lengkap <40% lengkap
9 pelaporan 80-100% ada, ...
lengkap 40 - 79% lengkap <40% lengkap
Upaya Kesehatan
Lingkungan (C2)
C3 UPAYA PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK SERTA KELUARGA BERENCANA

Input
1 Kondisi ruang dan luas poli Bersih, > 9 m2, Kurang bersih, > Bersih,< 9 m2 ...
KIA memenuhi 9 m2, kondisi
standar kurang
memenuhi
standar
2 Kondisi ruang dan luas poli Bersih, > 9 m2, Kurang bersih, > Bersih,< 9 m2 ...
KB memenuhi 9 m2, kondisi
standar kurang
memenuhi
standar
3 Kondisi ruang dan luas ada, > 12 m2 Ada,9-12 m2 Ada,<9 m2 ...
ruang bersalin
4 Kondisi dan luas ruang Ada, > 12 m2 Ada, 9-12 m2 Ada,< 9 m2 ...
rawat gabung ibu dan anak
5 Peralatan medis dan non 80-100% ada dan 40 - 7% ada, <40% ada dan ...
medis poli KIA berfungsi baik sebagian rusak sebagian alat
rusak
6 Peralatan medis dan non 80-100% ada dan 40 - 7% rusak <40% alat rusak ...
medis poli KB fungsi baik
7 Jumlah dan kompetensi 3,ijazah 2,ijazah 1, bukan ...
tenaga bidan S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII
Kebidanan, Kebidanan Kebidanan
8 Indikator Kinerja KIA pemegang Sebagian Tidak ada yang ...
program KIA pemegang KIA mengetahui
mengetahui tidak mengetahui ndikator kinerja
indicator kinerja KIA
Proses
9 SOP Poli KIA 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada ...
10 SOP Poli KB 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada ...
11 Pemetaan sasaran KIA Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada ...
lengkap
13 Pencatatan 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada ...
14 Pelaporan 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada ...
15 Evaluasi kinerja program Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada ...
lengkap,tiap tidak lengkap
KIA-KB (C3)
C4 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Input
1 Ruang Klinik Gizi dan Ada, luas > 9 m2 Ada, luas 6 - 9 Ada,luas < 6 m2 ...
laktasi m2
2 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor ...
3 Peralatan 80-100% ada dan 40 - 79% ada, <40% ada dan ...
fungsi baik tetapi sebagian sebagian rusak
rusak
4 Jumlah dan kompetensi >1 orang, 1orang, 1, bukan ...
Tenaga gizi S1/DIV/DIII Gizi S1/DIV/DIII Gizi S1/DIV/DIII Gizi
5 Indikator kinerja program pemegang Sebagian Tidak ada yang ...
gizi program gizi pemegang mengetahui
mengetahui program gizi ndikator kinerja
tidak mengetahui gizi
indikator kinerja
Proses
6 SOP Gizi dan laktasi Ada 12-15 SOP Ada 6-12 SOP Ada <6 SOP ...
8 Pencatatan 6-8 pencatatan 40 - 79% ada <40% ada ...
10 Evaluasi kinerja program Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada ...
gizi berkala lengkap,tiap tidak lengkap
Upaya Gizi Masyarakat
(C4)
C5 UPAYA
PEMBERANTASAN
PENYAKIT MENULAR
C5a UPAYA PENCEGAHAN PENYAKIT
Input
1 SOP Surveillance dan Ada 20 – 24 SOP Ada 10 – 20 SOP ada <10 SOP ...
Imunisasi
2 Ruang Imunisasi Ada, > 12 m2 Ada, 9 - 12 m2 Ada,< 9 m2 ...
4 Peralatan 80-100% 40 - 79% ada, <40% ada dan ...
memenuhi tetapi sebagian sebagian rusak
standar dan rusak
fungsi baik
5 Kit Imunisasi 80-100% ada dan 40 - 79% ada dan <40% ada dan ...
fungsi baik sebagian rusak sebagian rusak
6 Lemari es buka Ada, suhu sesuai Ada, suhu sesuai Sebagian ada, ...
atas,thermometer,alat standar selama 1 standar tidak suhu tidak sesuai
pemantau suhu beku 2-8C bulan selama 1 bulan standar selama 1
bulan
7 Tenaga Surveillance 1 orang, dengan 1orang, tidak Tidak ada ...
sertifikasi dengan sertifikasi
pelatihan pelatihan
epidemiologi epidemiologi
8 Tenaga Imunisasi >1 orang, dengan 1orang, tidak Tidak ada ...
sertifikat dengan sertifikat
imunisasi imunisasi

pencegahan penyakit program pemegang mengetahui
pencegahan program ndikator kinerja
penyakit pencegahan program
mengetahui penyakit tidak pencegahan
mengetahui penyakit
indikator kinerja
Proses
10 SOP Pencegahan Penyakit, Ada 20 – 24 SOP Ada 10 – 20 SOP ada <10 SOP ...
termasuk imunisasi

12 Pemantauan suhu lemari Ada, tercatat Ada, tidak setiap Tidak ada ...
es/cold chain 2-8C setiap hari hari
13 Pemantuan dengan grafik Ada, minimal 5 Ada, lebih dari 5 Ada, kurang dari ...
penyakit potensial penyakit dan ada penyakit tetapi 5 penyakit.
wabah/KLB secara bukti tindak tidak ada bukti
mingguan lanjut saat terjadi tindak lanjut saat
KLB atau terjadi KLB atau
peningkatan peningkatan
kasus kasus

16 Evaluasi kinerja program Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen, ...
lengkap,tiap lengkap,tidak tidak lengkap
bulan tiap bulan
Upaya Pencegahan
Penyakit (C5a)
C5b UPAYA PEMBERANTASAN PENYAKIT

Input
1 SOP Ada 20 – 24 SOP Ada 10 – 20 SOP ada <10 SOP ...
2 Indikator Kinerja pemegang Sebagian Tidak ada yang ...

Pemberantasan Penyakit program pemegang mengetahui
pemberantasan pemberantasan ndikator kinerja
penyakit penyakit tidak pemberantasan
mengetahui mengetahui penyakit
indicator kinerja
Proses
3 Pemantauan jentik berkala Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada ...

pemberantasan penyakit lengkap,tiap lengkap, tidak tidak lengkap
bulan tiap bulan

Upaya pemberantasan
penyakit (C5b)
C6a UPAYA PENGOBATAN

Input
1 Luas ruangan poli umum >12 m2 9 -12 m2 < 9 m2 ...
2 Kondisi ruang poli umum 80-100% bersih 40 - 79% bersih <40% bersih ...
3 Tempat sampah medis dan Ada, tertulis, Ada, tidak Tidak ada ...
non medis sesuai standar tertulis, tidak
sesuai standar
4 Jumlah dan kompetensi 2,mempunyai 1,mempunyai 1, tidak ...
dokter sertifikat sertifikat mempunyai
GELS/PPGD GELS/PPGDdokt sertifikat
dokter er GELS/PPGD
5 Jumlah dan kompetensi 2, mempunyai 1,mempunyai 1 1, tidak ...
perawat sertifikat PPGD sertifikat PPGD mempunyai
& GELS/ATLS/BC sertifikat
GELS/ATCLS/ LS GELS/PPGD
BTCLS
6 jumlah dan kondisi Memenuhi Cukup Kurang ...
Peralatan medis standar memenuhi memenuhi
standar standar
7 Bahan Habis Pakai 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada ...
8 Daftar obat yang dipakai 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada ...
9 Kode Diagnosa Penyakit Ada, sesuai ICD Ada, tidak sesuai Tidak ada ...
X ICD X
10 Indikator Kinerja Program Seluruh Sebagian Tidak ada yang ...
Pengobatan pemegang pemegang mengetahui
program program tidak ndikator kinerja
ndikator kinerja
Proses
11 SOP Pengobatan ada 8-11 SOP Ada 4-8 SOP dan ada <4 SOP dan ...
dan sesuai sesuai sesuai
12 Rekam medis 80-100% lengkap 40 - 79% lengkap <40% lengkap ...

lengkap,tiap lengkap, tidak tidak lengkap
bulan tiap bulan
Total Skor Pencapaian 0
Upaya Pengobatan (C6a)
C6b UPAYA PENANGANAN KEGAWATDARURATAN

Input
1 Jam buka UGD 24 jam Jam kerja tidak ada ...
Puskesmas pelayanan UGD
2 SOP gawat darurat ada 6-8SOP dan Ada 3-7 SOP dan ada <3 SOP dan ...
3 Ruang Gawat darurat 80-100% bersih, 40 - 79% Kotor,<12 m2 ...
:kondisi dan luasnya >20m2 bersih,< 20 m2
4 Ambulans gawat darurat 1, perlengkapan 1, perlengkapan Tidak ada ...
memenuhi tidak memenuhi
standar standar
5 Ambulans operasional 1, perlengkapan 1, perlengkapan Tidak ada ...
standar standar
6 Tempat sampah medis dan Ada, Ada,tidak Tidak ada ...
non medis tertulis,memenuh tertulis, tidak
i standar memenuhi
standar
7 Pengelolaan limbah UGD Ada, memenuhi Ada, tidak Tidak ada ...
standar memenuhi
standar
8 Jumlah dan kompetensi >1, sertifikat 1, serta sertifikat 1,tidak ...
Dokter GELS/ PPGD GELS/ PPGD mempunyai
dokter dokter sertifikat GELS/
PPGD dokter
9 Jumlah dan kompetensi >4, mempunyai 2-3, tidak semua 1, tidak ...
Perawat sertifikat PPGD mempunyai mempunyai
perawat /BCLS sertifikat PPGD sertifikat PPGD
perawat perawat
10 Peralatan medis 80-100% 40 - 79% <40% memenuhi ...
standar standar
11 Bahan Habis Pakai 80-100% 40 - 79% <40% memenuhi ...
standar standar
12 Obat emergensi 80-100% 40 - 79% <40% memenuhi ...
standar standar
1. Adrenalin 1:1000
2. Noradrenalin
3. Norepinefrin
4. Ephedrine
5. Sulfas atropine
6. Antihistamin
7. Hidrokortison vial
8. Aminophilin 240mg/
10ml
9. Transamin
10. Dopamin
11. Diphenhidramin
12. Diazepam ampul
13. Antipiretika
14. Koagulantia
15. Anti kejang
16. Papaverin
17. Cairan infus Ringer
Lactat, Na Cl 0,9 %,Glucose
5%,40%
18. Infus set
13 Indikator kinerja program pemegang Sebagian Tidak ada yang
kegawat daruratan program kegawat pemegang mengetahui
daruratan program program ndikator kinerja
mengetahui kegawat program kegawat
daruratan tidak daruratan t
mengetahui
indikator kinerja
Proses
14 SOP kegawatdaruratan Ada 6-8 SOP dan Ada 3-6 SOP Ada <3 SOP, ...
dilaksanakan ,dilaksanakan dilaksanakan
15 SOP sterilisasi Ada,sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada ...
16 Rekam medis Ada, diisi Ada, tidak Sama sekali tidak ...
lengkap lengkap lengkap
17 Respon time/waktu tanggap 5 menit 5-9 menit >10 menit ...
pelayanan dokter di gawat
darurat
18 Jadwal jaga dokter dan dokumen, dokumen, tidak tidak ada ...
perawat lengkap lengkap
19 Evaluasi kinerja program Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Tidak ada ...
20 Pencatatan Ada register Ada register, Tidak ada ...

kunjungan UGD tidak diisi
lengkap
21 Pelaporan Ada laporan Ada register, Tidak ada ...
kecelakaan tidak diisi
lengkap
Upaya Pelayanan
Kegawatdaruratan (C6b)
C6c UPAYA PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1 SOP gilut Ada, 12-18 SOP, Ada 6-12 SOP Ada <6 SOP ...
sesuai tidak sesuai sesuai
2 Kondisi dan luas kamar Bersih, >12 m2 Kurang bersih,9- Kotor, kurang ...
periksa gilut 11 m2 <9 m2
Alat gigi 80-100% lengkap 40-79 % lengkap < 40% lengkap ...
Kebersihan alat gigi bersih Kurang bersih kotor ...

3 Pengelolaan limbah cair poli Ada, memenuhi Ada, tidak Tidak ada ...
gigi standar memenuhi
standar
4 Tempat sampah medis dan Tersedia lengkap Tersedia, tidak Tidak ada ...
non medis lengkap
5 Jumlah dn kriteria Dokter 1 orang, STR 1 orang, STR Tidak ada ...
Gigi lengkap tidak ada
6 Perawat gigi 1 orang, STR 1 orang, STR Tidak ada ...
lengkap tidak ada
pencegahan program program ndikator kinerja
mengetahui penyakit
indikator kinerja
8 Penilaian standar Peralatan 80-100% 40 - 80% <40% memenuhi ...

gilut memenuhi memenuhi standar
standar standar
9 Penilaian standar bahan 80-100% 40 - 80% <40% memenuhi ...
habis pakai gilut memenuhi memenuhi standar
standar standar
Proses :
10 Pengisian Rekam maedis Ada, diisi Ada, tidak Sama sekali tidak ...
11 Rencana kegiatan Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada ...
12 Evaluasi kinerja program Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6 bulan ...

Upaya Pelayanan
Kesehatan Gigi dan Mulut
(C6c)
C6d UPAYA LABORATORIUM

Input
1 Kondisi dan luas ruang Bersih, >9 m2 Kurang Kotor, kurang ...
laboratorium bersih,<9 m2 <8 m2
2 Pengelolaan limbah cair Ada, memenuhi Ada, tidak Tidak ada ...
ruang laboratorium dengan standar memenuhi
bukti IPAL /MOU Limbah standar
Cair
3 Tempat sampah medis dan Ada, tertulis, Ada, tidak Tidak ada ...
non medis lengkap tertulis, tidak
lengkap
4 Tenaga laborat 2 orang, Analis 1 orang Analis Tidak ada ...
kesehatan kesehatan
5 Jenis pemeriksaan Memenuhi Kurang Tidak memenuhi ...
(hematologi, urin,faeces, standar memenuhi standar
BTA, serologi, kimia klinik) standar
6 Peralatan laboratorium 80-100% 40 - 80% <40% Memenuhi ...

Memenuhi Memenuhi standar
standar standar
7 Alat Perlindungan Diri /jas Memenuhi Kurang Tidak memenuhi ...
lab lengan panjang standar memenuhi standar
standar
8 Ketersediaan reagen Ada, lengkap Ada ,sebagian Tidak ada ...
laboratorium program pemegang mengetahui
laboratorium program program ndikator kinerja
mengetahui laboratorium program
tidak mengetahui laboratorium
indikator kinerja
Proses
10 SOP laboratorium Ada, 5-7 SOP, Ada, 3-5 SOP, Ada, <5 SOP, ...
14 Pengawasan Mutu Eksternal 2 Kali setahun 1 kali setahun tidak ada ...
/ PME
15 Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen, ...
laboratorium berkala lengkap,tiap lengkap,tidak tidak lengkap
bulan tiap bulan
Upaya Pelayanan
Laboratorium (C6d)
C6e UPAYA PENGOBATAN RAWAT INAP

Input
1 Jumlah Tempat Tidur ≥10 6-Sep <6 ...
2 Kriteria tempat tidur Memenuhi Sebagian Tidak Memenuhi ...
stsndar Memenuhi standar
standar
3 Luas Ruang rawat inap Memenuhi Kurang Tidak memenuhi ...
standar memenuhi standar
standar
4 Kondisi ruang rawat inap 80-100% bersih, 40 - 79% bersih <40% bersih ...
baik
5 Pengelolaan limbah rawat Dikelola dengan Dikelola, tidak Tidak dikelola ...
inap baik dan benar dengan baik dan
benar
6 Dokter/Perawat Penanggung Ada SK dan Ada SK dan Tidak ada SK ...
jawab rawat inap uraian tugas uraian tugas
7 Kompetensi Dokter 2, mempunyai 1, , dan tidak Tidak ada ...

sertifikat mempunyai
GELS/PPGD sertifikat
dokter GELS/PPGD
dokter
8 Jumlah perawat 6 orang 3-5 orang 1-2 orang ...
9 Kompetensi perawat >3, mempunyai 2, mempunyai 1, mempunyai ...
sertifikat PPGD sertifikat PPGD, sertifikat PPGD,
perawat /BCLS sebagian
a. Asuhan Keperawatan
b. Pelatihan
kegawatdaruratan
Pertolongan Pertama Gawat
Darurat (PPGD) untuk
perawat /Basic Trauma Life
Support (BTLS)/Basic
Cardiac Life Support
( BCLS)/ Emergency
Nursing
c. Imunisasi
d. Konseling
e. Pendidikan Kesehatan
f. Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
g. Imunisasi
h. SDIDTK
10 Peralatan medis Memenuhi cukup memenuhi Kurang ...
standar dan standardan memenuhi
fungsi baik sebagian rusak standar dan
sebagian rusak
11 Bahan Habis Pakai 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada ...
12 Kecukupan jumlah Obat 80-100% ada 40 - 79% Ada <40% ada ...
13 Obat emergensi 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada ...
14 SOP ruang rawat inap Ada, 5-7 SOP, Ada, 3-5 SOP, Ada, <5 SOP, ...
15 Rekam Medis 80-100% ada, 40 - 79% <40% ada, ...
lengkap ada,lengkap lengkap
16 Rencana kegiatan Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada ...
17 Jadwal jaga Ada dan Ada dan tidak Tidak ada ...
terpampang/doku terpampang
men lengkap /dokumen tidak
lengkap
18 Evaluasi kinerja program Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6 bulan ...
19 Pencatatan Ada 3 macam Ada 2 Ada 1 ...

20 Pelaporan Ada laporan Ada laporan Tidak ada ...
bulanan tidak setiap bulan
21 Data penderita rawat inap Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6 bulan ...

rawat inap program rawat pemegang mengetahui
inap mengetahui program program ndikator kinerja
rawat inap tidak program rawat
mengetahui inap
indikator kinerja

Upaya Pelayanan Rawat
Inap(C6e)
Tabel 2.10 REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP
No Uraian Skor Skor tertinggi Bobot (c) Sub total

Pencapaian (a) (b) (d)=Skor
Pencapaian
dibagi skor
tertinggi di kali
Bobot
d =(a : b) X c
A Manajemen
1. Manajemen 0 54 10 0
operasional
2. Manajemen mutu 0 18 10 0
B Sumber daya
1. Bangunan 0 26 6 0
2. Ketenagaan 0 20 6 0
3. Peralatan 0 22 6 0
4. Pelayanan Kefarmasian, 0 26 6 0
Obat obatan dan Bahan
Habis Pakai
5. Keuangan 0 10 6 0
C Upaya Pelayanan
Kesehatan
1. Upaya Promosi 0 48 6 0
Kesehatan
2. Upaya Kesehatan 0 18 6 0
Lingkungan
3. Upaya KIA-KB 0 30 6 0
4. Upaya Perbaikan Gizi 0 20 6 0
Masyarakat
5. Upaya Pencegahan
dan Pemberantasan Penyakit
a) Upaya Pencegahan 0 30 4 0
Penyakit
b) Upaya Pemberantasan 0 14 4 0
Penyakit
6. Upaya Pelayanan Medik
Dasar
a) Upaya Pengobatan 0 32 5 0
b) Upaya Penanganan 0 46 3 0
Kegawatdaruratan
c) Upaya Pengobatan 0 28 4 0
Gigi dan Mulut
d) Upaya Laboratorium 0 30 3 0
e) Upaya Rawat Inap 0 44 3 0
Total Skor Penilaian 100 0
Standar Puskesmas RI
Tim Penilai
1............................................. 3.............................................
2............................................. 4.............................................
Lampiran 7
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAHUN 2013
DESA : TAMBAKBOYO
KECAMATAN : MANTINGAN
NAMA PUSKESMAS : TAMBAKBOYO
KABUPATEN/KOTA : NGAWI
STANDAR PENGUKURAN SKOR KET:lihat buku

NO PARAMETER PENCAPAIA Standar
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 N Puskesmas
1 2 3 4 6 7 8
A.1 Manajemen Operasional
1 Ijin Operasional Ada, masih Ada, sedang Tidak ada 2 Hal 6
berlaku diusulkan atau
sudah tidak
berlaku
2 Visi, misi dan tujuan Ada, Ada tertulis, Tidak ada 2 hal 6
Puskesmas tertulis,seluruh sebagian
karyawan karyawan
Puskesmas Puskesmas
memahami memahami
3 Motto dan janji layanan Ada, terpampang Ada,tidak Tidak ada 0 Hal 7
terpampang
4 Struktur Organisasi Ada dan Ada, tidak Tidak ada 2 hal 8
5 Uraian Tugas petugas 21-27 petugas 10-20 petugas <10 petugas 0 Hal 10
Puskesmas mempunyai mempunyai mempunyai
6 Jam kerja Ada,terpampang Ada, tidak Tidak ada 1 Hal 13
terpampang
7 Jenis Pelayanan Memenuhi Terpampangt Tidak memenuhi 1 Hal 13
standar dan tetapi tidak standar dan tidak
terpampang memenuhi terpampang
standar
8 Persyaratan pelayanan Ada, terpampang Ada, tidak Tidak ada 1 Hal 15
terpampang
9 Biaya/tarif Ada di dinding, Ada di dinding, Tidak ada 2 Hal 15
sesuai Perda atau tidak sesuai
aturan
10 Alur Pelayanan Ada,terpampang, Ada, terpampang, Tidak ada 2 Hal 15
sesuai dengan tidak sesuai
pelaksanaan dengan
pelaksanaan
11 Peta wilayah kerja Ada dan Ada, tidak Tidak ada 1 Hal 15
12 Denah Ada dan Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 15
bangunan/ruangan/lokasi terpampang terpampang
13 Papan nama ruangan sesuai Ada dan sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada 2 Hal 15
jenis layanannya
14 Hak dan kewajiban pasien Tertulis dan bisa Ada, tidak bisa Tidak ada 1 Hal 16
diketahui oleh diketahui oleh
15 Hak dan kewajiban Tertulis dan bisa Ada, tidak bisa Tidak ada 1 Hal 16
penyedia layanan diketahui oleh diketahui oleh
1 2 3 4 6 7 8
Proses
16 SOP loket 5-6 3-4 0-2 0 Hal 17
17 SOP Tata Usaha 5-6 3-4 0-2 0 Hal 19
18 Surat Pendelegasian Ada, sudah Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 20
Pengobatan Dasar dilakukan dilakukan
19 Penyimpanan informed Disimpan Disimpan, tidak Tidak disimpan 1 Hal 20
consent bersama rekam bersama rekam
medik pasien medik pasien
20 Indikator Kinerja Program Seluruh indikator Sebagian Tidak ada 2 Hal 21
kinerja program indikator kinerja perencanaan
ada perencanaan program ada pencapaian
pencapaian perencanaan
pencapaian
21 Pencatatan manajemen 3-4 pencatatan 1-2 pencatatan Tidak ada 1 Hal 23
22 Pelaporan manajemen 80-100 % ada 40 – 80 % ada 1-39 % ada 1 Hal 23
23 Rencana Usulan Kegiatan Ada RUK 2 Ada, RUK 1 Tidak ada 2 Hal 31
(RUK) tahun terakhir tahun terakhir
24 Rencana Pelaksanaan Ada RUK 2 Ada, RUK 1 Tidak ada 2 Hal 25
Kegiatan (RPK/POA) tahun terakhir tahun terakhir
25 Lokakarya mini bulanan 10-12 kali/tahun, 7-9 kali/tahun, 1-6 kali/tahun 2 Hal 33
ada dokumen ada dokumen ada dokumen
26 Lokakarya mini tribulanan 4 kali/tahun ada 2-3 kali/tahun 1 kali/tahun 1 Hal 33
(lintas sektor) dokumen
27 Dokumen undangan Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 1 Hal 25
Lokmin, daftar hadir dan lengkap
notulen Lokmin
28 Visualisasi data cakupan 6 Upaya wajib 4-5 Upaya wajib 1-3 Upaya wajib 0 Hal 23
kegiatan pokok tahun lalu
29 Evaluasi kinerja program Dilakukan setiap Tiap 3 bulan Tidak tentu 0
bulan
30 Laporan tahunan Ada, selama 2 Ada, hanya Tidak ada 1
tahun terakhir setahun terakhir
Manajemen Operasional
(A1)
A2 Manajemen Mutu
1 SK Tim Jaminan Mutu Ada, dan Ada, tidak Tidak ada ... Hal 35
dilaksanakan dilaksanakan
2 Survei Kepuasan Dilakukan tiap 6 Dilakukan setiap Tidak dlakukan ... Hal 36
Masyarakat bulan tahun
3 Rata- rata Indeks Kepuasan 80-100 60-79 < 59 ... Hal 36
Masyarakat (IKM)
4 Dokumen Survei dan Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada ... Hal 36
Pengolahan Data lengkap
5 Tindak lanjut hasil survey Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada ... Hal 36
IKM lengkap
6 Sarana pengaduan (Kotak Ada, lengkap Ada, tidak ada Tidak ada kotak ... Hal 37
pengaduan, unit pengaduan, dengan SOP dan SOP dan pengaduan dan
telpon, email dll) penanggungjawa penanggungjawa ATK nya
b b
1 2 3 4 6 7 8
7 Dokumen Pengelolaan Lengkap dan ada Tidak lengkap Tidak ada ... Hal 37
Pengaduan tindak lanjut dan tidak ada
tindak lanjut
8 Dokumen Pemantauan PPI Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada ... Hal 38
lengkap
9 Dokumen Penilaian Kinerja Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada ... Hal 38
Puskesmas lengkap
Manajemen Mutu (A2)
B Sumber Daya
B1 Bangunan Dan Ruang
Input
1 Luas lahan >1000 m2, 500 - 999 m2, <499 m2, 2 Hal 48
2 Luas bangunan >437 m2 350 – 437 m2 <350 m2 2 Hal 48
3 Air bersih (pada ruang 80-100% ada air 40 - 79% ada air <40% ada air 2 Hal 49
gadar, tindakan, persalinan, mengali mengalir mengalir
poli umum, poli gigi,KIA-
KB)
4 Jumlah dan kriteria WC 90% ada, fungsi > 89% ada, ada, tidak 2 Hal50
baik kurang berfungsi berfungsi
baik
5 Kondisi bangunan Baik Sebagian rusak Rusak 2
Ruangan
6 Jenis ruangan 30-38 15-29 <15 1 Hal 50
7 Ukuran ruang 80-100% 40 - 79% <40% memenuhi 1 Hal 44
Memenuhi memenuhi standar
standar standar
8 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Kotor 0 Hal 44
9 Ventilasi ruangan >20% luas lantai <20% luas lantai Tidak ada 1 Hal 44.
10 Sarana Pengolahan Limbah 80% ada, fungsi 70-79% ada, <70% ada, fungsi 1 Hal 51
Padat baik fungsi baik baik
11 Sarana Pengolahan Limbah 80% ada, fungsi 70-79% ada, <70% ada, fungsi 1 Hal 51
Cair baik fungsi baik baik
Proses
12 Pengelolaan limbah cair 80-100% 40 - 79% <40% 1 Hal 51
memenuhi memenuhi
standar standar
13 Pengelolaan limbah padat 80-100% 40 - 79% <40% 1 Hal 51
memenuhi memenuhi
standar standar
Bangunan dan Ruang (B1)
B2 Ketenagaan
Input
1 Standar tenaga Puskesmas Ada, Kepala TU Ada, Kepala TU Tidak ada standar 0 Hal 52
melakukan tidak melakukan
analisa analisa
2 Jumlah tenaga yang 36 - 46 18-35 <18 1 Hal 52
memenuhi standar
1 2 3 4 6 7 8
3 Kriteria tenaga 80-100% 40 - 79% <40% memenuhi 1 Hal 52
standar standar
Proses
4 Data ketenagaan Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada 1 Hal 25
lengkap
5 File Kepegawaian Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada 1 Hal 25
lengkap
6 Dokumen rencana Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada 1 Hal 25
kerja/program kerja lengkap
7 Dokumen rencana Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada 1 Hal 25
pengembangan pegawai lengkap
8 Data STR dan SIP tenaga Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada 0 Hal 55
medis lengkap
9 Data SIP/STR, SIB/STR Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada 0 Hal 55
paramedis lengkap
10 Data pelatihan yang pernah Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada 0 Hal 55
diikuti pegawai lengkap
11 Pencatatan 80-100% 40 - 79% <40% memenuhi 1 Hal 25
standar standar
12 Pelaporan 80-100% 40 - 79% <40% memenuhi 1 Hal 25
standar standar
Ketenagaan (B2)
B3 Peralatan
1 Daftar inventaris alat Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 1 Hal 59
lengkap
2 Data alkes Puskesmas Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 1 Hal 59
lengkap
3 Standar alat Puskesmas Ada, koordinator Ada, tapi Tidak ada 1 Hal 59
alat mengetahui koordinator alat
tidak mengetahui
4 Penanggung jawab alkes Ada SK dan Ada SK dan Tidak ada SK 0 Hal 59
uraian tugas tidak ada uraian dan uriaan tugas
tugas
5 Pemenuhan standar alat 80-100% 40 - 79% <40% memenuhi 1 Hal 59
standar standar
6 Fungsi alat kesehatan 80-100% 40 - 79% <40% tidak 1 Hal 59
berfungsi baik berfungsi baik berfungsi baik
7 Kebersihan peralatan 80-100% bersih 40 - 79% bersih <40% bersih 1 Hal 59
8 SOP/Prosedural pemakaian Ada, dilakukan Ada, dilakukan Tidak ada 1 Hal 59
alat sesuai prosedur sesuai prosedur
9 Pemantauan alkes dan Dilakukan, Dilakukan, l tiap Tidak ada 1 Hal 59
kondisi alkes Puskesmas minimal tiap 3 6 bulan
bulan
10 Pemeliharaan peralatan/ terjadwal dan terjadwal dan Tidak ada 0 Hal 59
kalibrasi dilakukan dilakukan
minimal 1 kali minimal 1 kali
setahun setahun
1 2 3 4 6 7 8
Peralatan (B3)
B4 Pelayanan Kefarmasian,
Obat-Obatan Dan Bahan
Habis Pakai
Input
1 Luas kamar obat > 9m2 6 - 9 m2 <6 m2 0 Hal 49
2 Kondisi kamar obat Bersih Cukup bersih Kotor 2 Hal 49
3 Pemantauan suhu kamar dipantau, memenuhi Tidak dipantau 1 Hal 49
obat memenuhi standar, suhu
standar ruangan tidak
dipantau
4 Luas gudang obat >12m2 9 -12m2 < 9 m2 1 Hal 49
5 Kelembaban gudang obat Tidak lembab Cukup lembab Sangat lembab 1 Hal 49
6 Pencahayaan gudang obat cahaya cukup cahaya kurang Tidak ada atau 1 Hal 49
terlalu banyak
cahaya
7 Persyaratan tenaga 1 orang 1 orang TTK 1 orang, bukan 2 Hal 55
Apoteker, TTK
8 Ketersediaan peralatan 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada 1 Hal 59
kefarmasian (mortar,
stamfer, timbangan)
9 Lemari narkotika berkunci Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 2
lengkap
10 Resep dan label obat Ada dan benar Ada, salah Tidak ada 2
11 Ketersediaan obat 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada 1
12 SOP Pelayanan kefarmasian Ada, 12-18 SOP, Ada 6-12 SOP Ada <6 SOP 1 Hal 17
13 Data kefarmasian 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada 2 Hal 25
Proses
14 KIE/Pemberian informasi Dilaksanakan dan Dilaksanakan dan Tidak ada 1
obat terdokumentasi tidak
terdokumentasi
15 Evaluasi pelayanan Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanakan 0
kefarmasian tiap bulan dan tidak tiap bulan tiap 6 bulan dan
terdokumentasi dan terdokumentasi
dengan jadwal terdokumentasi dengan jadwal
tertentu dan ada dengan jadwal tertentu dan ada
tindak lanjut tertentu dan ada tindak lanjut
tindak lanjut
16 Pencatatan 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada 1 Hal 25

17 Pelaporan 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada 1 Hal 25
Pelayanan Kefarmasian,
Obat dan Bahan Habis
Pakai (B4)
B5 KEUANGAN
1 SOP 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada 0 Hal 17
2 Pencatatan 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada 2 Hal 25
3 Pelaporan 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada 2 Hal 25
4 Pemantauan keuangan oleh Ada, setiap bulan ada, setiap 3 Tidak teratur 2
Kepala Puskesmas bulan dipantau
1 2 3 4 6 7 8
5 Rencana Anggaran tahunan, Ada, selama 2 Ada, selama 1 Tidak ada 2
bulanan tahun tahun
Total skor Keuangan (B5) 8
C PELAYANAN
KESEHATAN
C1 Upaya Promosi Kesehatan
Input
1 SOP Promosi Kesehatan 2 1 Tidak ada 1 Hal 17
2 Ruangan Promkes Ada ruang Ada ruang , Ada ruang , 0 Hal 49
khusus,luas > 9 bergabung dgn bergabung dgn
m2 ruang lain ,luas ruang lain , luas
>9 m2 < 9 m2
3 Sarana Penyuluhan: 10 - 12 sarana 5-9 sarana ada <5 sarana ada 1
ada
a) Flip chart dan stands
b) LCD Projector
c) Laptop
d) Amplifier& wireless
Microphone
e) Kamera foto
f) Megaphone/Public
address system
g) Portable generator
(lapangan)
h) Tape / Radio
kaset/cassette
recorder/player
i) Papan Informasi
j) Layar yang dapat
digulung (screen)
k) VCD-DVD player
l) Printer
4 Media Penyuluhan yg > 4 jenis 2-3 jenis < 1 jenis 1 Hal 59
tersedia di Puskesmas :
a) Leaflet
b) Lembar balik
c) CD
d) Spanduk.
e) Poster
5 Jumlah tenaga penyuluh > 1 orang 1 orang Tidak ada 1 Hal 55
6 Kompetensi tenaga Sarjana/DIII sarjana/DIII bukan 1 Hal 55
penyuluh Kesehatan Kesehatan, tidak sarjana/DIII
dengan sertifikasi dengan sertifikasi Kesehatan
penyuluh penyuluh
Proses
7 Pembinaan Desa/ Kelurahan > 4 x jumlah 2 - 3 x jumlah 1 x jumlah Desa 1
Siaga Aktif & Desa Siaga & Desa Siaga & Siaga/Poskesdes
Poskesdesnya Poskesdesnya , Poskesdesnya , atau tidak ada
ada bukti ada bukti bukti
1 2 3 4 6 7 8
8 Pentahapan Desa/ Dilakukan Dilakukan Tidak dilakukan 0
Kelurahan Siaga Aktif setahun sekali, setahun sekali, setiap tahun atau
100 % Desa, ada 80% - <100 % tidak ada bukti
bukti, Desa, ada
direkap/dianalisa bukti,belum
direkap /
dianalisadirekap/
dianalisa
9 Pengkajian PHBS rumah Dilakukansetahu Dilakukan Pengkajian tidak 2

tangga n sekali pd 20 % setahun sekali pd dilakukan setiap
KK, ada bukti < 20% KK , Ada tahun atau tidak
survey , dianalisa bukti ada bukti
survey,belum
dianalisa
10 Intervensi dan Penyuluhan >6 x Total >2 - <6 x Total <2 x Total 2
PHBS pada Kelompok Posyandu, ada Posyandu, ada Posyandu atau
Rumah Tangga bukti bukti tidak ada bukti
11 Intervensi dan Penyuluhan > 2 x Total < 2 x Total Tidak 1

PHBS pada Institusi Sekolah, ada Sekolah, ada melakukan, atau
Pendidikan bukti bukti tidak ada bukti
PHBS pada Institusi Sarkes , ada bukti Sarkes, ada bukti melakukan, atau
Kesehatan tidak ada bukti
13 Intervensi dan Penyuluhan > 2 x Total ada < 2 x Total Tidak 0
PHBS pada Tempat Umum bukti Tempat Umum, melakukan, atau
ada bukti tidak ada bukti
PHBS pada tempat kerja Tempat Kerja Tempat Kerja, melakukan, atau
ada bukti, ada bukti tidak ada bukti
15 Intervensi dan Penyuluhan 40 % Ponpes yg 25 – < 40 % < 25 % Ponpes 0
PHBS pada Pondok ada, ada bukti Ponpes yang ada, yang ada atau
Pesantren ada bukti tidak ada bukti
16 Pembinaan Posyandu 100 % 80 - <100% < 80 % Posyandu 1
Posyandu , ada Posyandu , ada , atau tidak ada
bukti bukti bukti
17 Pengukuran Tingkat Dilakukan Dilakukan Tidak dilakukan 2
Perkembangan Posyandu setahun sekali, setahun sekali, setiap tahun atau
100 % Posyandu, 80 % -<100 % tidak ada bukti
ada bukti, Posyandu, ada
direkap dan bukti, blm
dianalisa direkap/dianalisa
18 Pengukuran Tingkat Dilakukan Dilakukan Tidak dilakukan 1

Perkembangan Poskesdes setahun sekali, setahun sekali, setiap tahun atau
100 % 80 - 99 % tidak ada bukti
Poskesdes, ada Poskesdes ada
bukti, direkap bukti, blm
dan dianalisa direkap dan
dianalisa
1 2 3 4 6 7 8
19 Pengembangan UKBM lain Ada 3-6 UKBM Ada 1-2 UKBM Tidak ada 1
sesuai kondisi lokal lain yang lain yang UKBM lain yang
(Posyandu Lansia , dikembangkan, dikembangkan, dikembangkan
Poskestren, SBH, Pos ada bukti ada bukti atau tidak ada
UKK,Polindes, Posbindu bukti
PTM,dll)
20 Penyuluhan Napza >20% dari jml 17,5%-<20 %, < 17,5 %, atau 1

seluruh ada bukti tidak ada bukti
penyuluhan
kesehatan, ada
bukti
21 Frekuensi Penyuluhan >12 x jml 5 - 11 x jml 1 - 4 x jml 0
kelompok/radio sentral Petugas penyuluh petugas penyuluh petugas penyuluh
tentang Kesehatan di dalam
gedung Puskesmas
22 Rencana/jadwal kegiatan Ada, Ada, tidak Tidak ada atau 1
dilaksanakan dilaksanakan tidak ada bukti
sesuai rencana sesuai rencana
23 Evaluasi program berkala Ada,,setiap Ada, setiap 6 Tidak ada/ Tidak 0
tribulan, ada bulan – 1th, ada ada bukti
bukti bukti
24 Pencatatan Ada buku bantu Ada buku bantu Tidak ada 1 Hal 25
kegiatan, diisi bantu kegiatan,
lengkap tidak diisi
lengkap
25 Pelaporan Ada laporan Ada laporan Tidak ada 1 Hal 25
bulanan dan bulanan dan
tahunan selama 2 tahunan selama 2
tahun terakhir tahun terakhir
Upaya Promosi Kesehatan
(C1)
C2 Usaha Kesehatan
Lingkungan
Input
1 Luas ruangan Sanitasi > 9 m2 < 9 m2 Tidak ada ... Hal 49
2 KebersihanRuangan bersih Kurang bersih kotor ... Hal 49
Sanitasi
3 Jumlah peralatan sanitasi 80-100% ada 40-79% ada <40% ada ...
4 kondisi peralatan sanitasi fungsi baik fungsi baik rusak ...
5 Jumlah tenaga kesling l Ada, merangkap Tidak ada ... Hal 55
6 Kompetensi tenaga kesling minimal DIII minimal D1 tidak mempunyai ... Hal 55
Kesehatan Kesehatan ijazah sarjana/
Lingkungan Lingkungan/SPP DIII Kesling, D-1
H Kesling
7 Indikator Kinerja Program Seluruh Sebagian Tidak ada yang ... Hal 21
pemegang pemegang mengetahui
program program tidak indikator kinerja
indikator kinerja
Proses
8 SOP Kesling 2-3 SOP 1-2 SOP <1 SOP ... Hal 17
1 2 3 4 6 7 8
10 Pencatatan 80-100% ada, 40 - 79% lengkap <40% lengkap ... Hal 25
lengkap
11 Pelaporan 80-100% ada, 40 - 79% lengkap <40% lengkap ... Hal 25
lengkap
12 Evaluasi program berkala Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada ...
Upaya Kesehatan
Lingkungan (C2)
C3 UPAYA PELAYANAN
KESEHATAN IBU DAN
ANAK SERTA
KELUARGA
BERENCANA
Input
1 Luas poli KIA /KB > 12 m2 9 - 12 m2 < 9 m2 1 Hal 49
2 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Tidak Bersih 0 Hal 49
3 Luas ruang bersalin ada, > 12 m2 Ada,9-12 m2 Ada,<9 m2 0 Hal 49
4 Kebersihan ruang bersalin Bersih Kurang bersih Tidak Bersih 2 Hal 49
5 Luas ruang rawat gabung Ada, > 12 m2 Ada, 9-12 m2 Ada,< 9 m2 2 Hal 49
ibu dan anak
6 Kebersihan ruang rawat Bersih Kurang bersih Tidak Bersih 2 Hal 49
gabung ibu dan anak
7 Peralatan medis poli KIA 80-100% ada dan 40 - 7% ada, <40% ada dan 2 Hal 59
berfungsi baik sebagian rusak sebagian alat
rusak
8 Peralatan non medis poli 80-100% ada dan 40 - 7% ada, <40% ada dan 2 Hal 59
KIA berfungsi baik sebagian rusak sebagian alat
rusak
9 Peralatan medis dan non 80-100% ada dan 40 - 7% rusak <40% alat rusak 2 Hal 59
medis poli KB fungsi baik
10 Peralatan non medis poli 80-100% ada dan 40 - 7% ada, <40% ada dan 2 Hal 59
KB berfungsi baik sebagian rusak sebagian alat
rusak
11 Jumlah bidan 3 2 1 2 Hal 55
12 Kompetensi bidan Semua Sebagian Bukan 2 Hal 55
S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII
Kebidanan kebidanan kebidanan
Proses
13 SOP KIA 12 SOP 6 SOP < 6 SOP 2 Hal 17
14 SOP KB 12 SOP 6 SOP < 6 SOP 2 Hal 17
15 Pemetaan sasaran KIA Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 2
lengkap
16 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada 2
17 Pencatatan KIA - KB 15-17 laporan 11-14 laporan <11 laporan 2 Hal 25
18 Pelaporan KIA- KB 19 – 24 laporan 10- 18 laporan < 10 laporan 2 Hal 25
19 Evaluasi kinerja program Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada 2
1 2 3 4 6 7 8
KIA-KB (i)
C4 UPAYA PERBAIKAN
GIZI MASYARAKAT
Input
1 Ruang Konsultasi Gizi dan > 9 m2 6 - 8 m2 < 6 m2 atau tidak ... Hal 49
laktasi ada
3 Jumlah Peralatan 80-100% ada 40 - 79% ada, <40% ada ... Hal 59
4 Kondisi Peralatan Berfungsi baik Sebagian Rusak ... Hal 59
berfungsi baik
5 Tenaga gizi 1 orang, 1orang, bukan Tidak ada ... Hal 55
S1/DIV/DIII Gizi S1/DIV/DIII Gizi
6 Indikator kinerja program pelaksana Pelaksana Pelaksana ... Hal 55
gizi program gizi program gizi program gizi
mengetahui tidak mengetahui tidak mengetahui
semua indikator sebagian indikator kinerja
indikator kinerja gizi
Proses
7 SOP Pelayanan Gizi Ada 12- 16 SOP Ada 6-11 SOP Ada <6 SOP ... Hal 17
Masyarakat
8 Pemetaan Kadarzi Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak Ada ...
9 Rencana kegiatan Gizi Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak Ada ...
lengkap tidak lengkap dokumen,
10 Pencatatan Gizi 6-8 pencatatan 40 - 79% ada <40% ada ... Hal 25
11 Pelaporan Gizi 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada ... Hal 25
12 Evaluasi program gizi Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada ...
berkala lengkap,tiap tidak lengkap dan dokumen,
bulan atau tidak tiap
bulan
Upaya Gizi Masyarakat
(C4)
C5 Upaya Pemberantasan
Penyakit Menular
C5a Upaya Pencegahan
Penyakit
Input
1 SOP > 20 SOP 10 – 20 SOP 1-9 SOP ... Hal 17
2 Ruang Imunisasi Ada, > 12 m2 Ada, 9 - 12 m2 Ada,< 9 m2 ... Hal 49
4 Peralatan 80-100% 40 - 79% ada, <40% ada dan ... Hal 59
memenuhi tetapi sebagian sebagian rusak
standar dan rusak
fungsi baik
5 Kit Imunisasi 80-100% ada dan 40 - 79% ada dan <40% ada dan ...
fungsi baik sebagian rusak sebagian rusak
1 2 3 4 6 7 8
6 Lemari es buka Ada, suhu sesuai Ada, suhu sesuai Sebagian ada, ... Hal 59
atas,thermometer,alat standar selama 1 standar tidak suhu tidak sesuai
pemantau suhu beku 2-8C bulan selama 1 bulan standar selama 1
bulan
7 Tenaga Surveillance 1 orang, dengan 1orang, tidak Tidak ada ... Hal 55
sertifikasi dengan sertifikasi
pelatihan pelatihan
epidemiologi epidemiologi
8 Tenaga Imunisasi >1 orang, dengan 1orang, tidak Tidak ada ... Hal 55
sertifikat dengan sertifikat
imunisasi imunisasi
9 Indikator kinerja program pemegang Sebagian Tidak ada yang ... Hal 55
pencegahan program ndikator kinerja
mengetahui penyakit
indikator kinerja
Proses
10 SOP Pencegahan Penyakit, Ada 20 – 24 SOP Ada 10 – 20 SOP ada <10 SOP ... Hal 17
termasuk imunisasi

12 Pemantauan suhu lemari Ada, tercatat Ada, tidak setiap Tidak ada atau ... Hal 59
es/cold chain 2-8C setiap hari hari dengan suhu Suhu di luar 2-
dengan suhu 2- 2-8 C 8OC
8OC
13 Pemantauan dengan grafik Ada, minimal 5 Ada, minimal 5 Ada, kurang dari ...
penyakit potensial penyakit dan ada penyakit tetapi 5 penyakit.
wabah/KLB secara bukti tindak tidak ada bukti
mingguan lanjut saat terjadi tindak lanjut saat
KLB atau terjadi KLB atau
peningkatan peningkatan
kasus kasus
14 Pencatatan 6-7 pencatatan 4-5 pencatatan 1-3 pencatatan ... Hal 25

15 Pelaporan 8-11 pelaporan 5-7 pelaporan 1-4 pelaporan ... Hal 25
16 Visualisasi data 6-7 data 4-5 data 1-3 data ...
17 Evaluasi program berkala Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen, ...
lengkap,tiap lengkap,tidak tidak lengkap
bulan tiap bulan
Upaya Pencegahan
Penyakit (C5a)
C5b UPAYA
PEMBERANTASAN
PENYAKIT
Input
1 SOP pemberantasan peny > 20 SOP 10 – 20 SOP <10 SOP ...
1 2 3 4 6 7 8
2 Indikator Kinerja program pemegang pemegang pemegang ... Hal 55
program program program
mengetahui > 80 mengetahui 50 mengetahui < 50
% indikator s/d 80 % % indikator
kinerja indikator kinerja kinerja
Proses
3 Pemantauan jentik berkala Dilaksanakan Dilaksanakan Tidak ...
secara berkala secara berkala dilaksanakan
dan dokumen dan dokumen,
5 Pencatatan Pemberantasan 21- 27 pencatatan 11-20 pencatatan 1-10 pencatatan ... Hal 25
6 Pelaporan Pemberantasan 18-23 pelaporan 9-17 pelaporan 1-8 pelaporan ... Hal 25
7 Visualisasi data 14-18 data 8-13 data 1-7 data ... Hal 25
8 Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen, ...
pemberantasan penyakit lengkap,tiap lengkap, tidak tidak lengkap
bulan tiap bulan

Upaya Pemberantasan
Penyakit (C5b)
C6a Upaya Pengobatan

Input
1 Luas ruangan poli umum >12 m2 9 -12 m2 < 9 m2 ... Hal 49
2 Kebersihan ruang poli Bersih dan Kurang bersih Kotor ... Hal 49
umum terawat dan cukup
terawat
3 Tempat sampah medis Ada, tertulis, Ada, tidak Tidak ada ... Hal 59
sesuai standar tertulis, tidak
sesuai standar
4 Tempat sampah non medis Ada, tertulis, Ada, tidak Tidak ada ... Hal 59
sesuai standar tertulis, tidak
sesuai standar
5 Tenaga dokter 2,mempunyai 1,mempunyai Tidak ada ... Hal 55
sertifikat sertifikat
GELS/PPGD/AT GELS/PPGD
LS/BTCLS ATLS/BTCLS
6 Tenaga perawat 2, mempunyai 1,mempunyai 1, tidak ... Hal 55
sertifikat PPGD sertifikat mempunyai
& GELS/ATCLS PPGD/GELS/PP sertifikat
/ BTLS GD GELS/PPGD
ATLS/BTCLS
7 Jumlah dan kondisi Memenuhi Cukup Kurang ... Hal 59
Peralatan medis standar memenuhi memenuhi
standar standar
8 Bahan Habis Pakai 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada ... Hal 59
9 Daftar obat yang dipakai 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada ... Hal 59
10 Kode Diagnosa Penyakit Ada, sesuai ICD Ada, tidak sesuai Tidak ada ...
X ICD X
1 2 3 4 6 7 8
11 Indikator Kinerja Program Seluruh Sebagian Tidak ada yang ... Hal 17
Pengobatan pemegang pemegang mengetahui
program program tidak
Proses
12 SOP Pengobatan 8-11 SOP 4-8 SOP <4 SOP ... Hal 17
13 Rekam medis 80-100% lengkap 40 - 79% lengkap <40% lengkap ... Hal 17

15 Pencatatan Pengobatan 2 pencatatan 1 pencatatan Tidak ada ... Hal 25
16 Pelaporan Pengobatan 5-7 pelaporan 4 pelaporan 1-3 pelaporan ... Hal 25
17 Visualisasi data 4-5 data 2-3 data 1 data ...
18 Evaluasi kinerja program Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada ...
lengkap,tiap lengkap, tiap 3
bulan bulan
Upaya Pengobatan (C6a)
C6b Upaya Penanganan

Kegawatdaruratan
Input
1 Jam buka UGD 24 jam Jam kerja tidak ada 2
Puskesmas pelayanan UGD
2 SOP gawat darurat 6-8 SOP 3-7 SOP 1-2 SOP 1 Hal 17
3 Luas ruang gawat darurat >20m2 12-19 m2 <12 m2 1 Hal 49
4 Kebersihan Ruang Gawat bersih Kurang bersih Kotor 2
darurat
5 Ambulans gawat darurat 1, perlengkapan 1, perlengkapan Tidak ada 1 Hal 59
standar standar
6 Ambulans operasional 1, perlengkapan 1, perlengkapan Tidak ada 1 Hal 59
standar standar
7 Tempat sampah medis Ada, Ada,tidak Tidak ada 2 Hal 59
tertulis,memenuh tertulis, tidak
i standar memenuhi
standar
8 Tempat sampah non medis Ada, Ada,tidak Tidak ada 2 Hal 59
tertulis,memenuh tertulis, tidak
i standar memenuhi
standar
9 Pengelolaan limbah UGD Ada, memenuhi Ada, tidak Tidak ada ...
standar memenuhi
standar
10 Tenaga Dokter >1 1 0 1 Hal 55
11 Kompetensi Dokter sertifikat GELS/ Hanya sebagian tidak mempunyai ... Hal 55
PPGD dokter mempunyai sertifikat GELS/
sertifikat GELS/ PPGD dokter
PPGD dokter
12 Tenaga Perawat >4, mempunyai 2-3, tidak semua 1, tidak 1 Hal 55
sertifikat PPGD mempunyai mempunyai
perawat /BCLS sertifikat PPGD sertifikat PPGD
perawat perawat
1 2 3 4 6 7 8
13 Peralatan medis 80-100% 40 - 79% <40% memenuhi 1 Hal 59
standar standar
14 Bahan Habis Pakai 80-100% 40 - 79% <40% memenuhi 1
standar standar
15 Obat emergensi 14-18 obat 7-13 obat 1-6 obat 1 Hal 118
1. Adrenalin 1:1000
2. Noradrenalin
3. Norepinefrin
4. Ephedrine
5. Sulfas atropine
6. Antihistamin
7. Hidrokortison vial
8. Aminophilin 240
mg/10 ml
9. Transamin
10. Dopamin
11. Diphenhidramin
12. Diazepam ampul
13. Antipiretika
14. Koagulantia
15. Anti kejang
16. Papaverin
17. Cairan infus Ringer
Lactat, Na Cl 0,9 %,Glucose
5%,40%
18. Infus set
16 Indikator kinerja program pemegang Sebagian Tidak ada yang 1 Hal 55
kegawat daruratan program pemegang mengetahui
mengetahui program
mengetahui
Proses
17 SOP kegawatdaruratan 6-8 SOP 3-6 SOP <3 SOP 1 Hal 17
18 Prosedur sterilisasi Ada,sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada 1
19 Rekam medis Ada, diisi Ada, tidak Sama sekali tidak 1

20 Respon time/waktu tanggap 5 menit 5-9 menit >10 menit 0
pelayanan dokter di gawat
darurat
21 Jadwal jaga dokter dokumen, dokumen, tidak tidak ada 0
lengkap lengkap
22 Jadwal jaga perawat dokumen, dokumen, tidak tidak ada 2
lengkap lengkap
23 Pencatatan gadar Ada register Ada register, Tidak ada 2 Hal 25
kunjungan UGD, tidak diisi
lengkap lengkap
24 Pelaporan gadar Ada laporan Ada register, Tidak ada 1 Hal 25
kecelakaan, tidak diisi
lengkap lengkap
25 Visualisasi data Ada jumlah Ada jumlah Tidak ada 0
kunjungan UGD, kunjungan UGD,
lengkap tidak
lengkaplengkap
1 2 3 4 6 7 8
26 Evaluasi kinerja program Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Tidak ada 0

Upaya Pelayanan
Kegawatdaruratan (C6b)
C6c Upaya Pelayanan

Kesehatan Gigi Dan
Mulut
1 luas kamar periksa gilut >12 m2 9-11 m2 1-8 m2 0 Hal 49
2 Kebersihan kamar periksa Bersih, Kurang bersih Kotor 0 Hal 55
gilut
3 Tenaga Dokter Gigi 1 orang, STR dan 1 orang, STR Tidak ada 0 Hal 55
SIP masih ada, SIP tidak
berlaku berlaku
4 Perawat gigi 1 orang, STR 1 orang, STR Tidak ada 0 Hal 55
lengkap tidak ada
5 Alat gigi 80-100% lengkap 40-79 % lengkap < 40% lengkap 0 Hal 59
6 Kebersihan alat gigi bersih Kurang bersih kotor 0 Hal 49

7 Pengelolaan limbah cair poli Ada, memenuhi Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 49
gigi standar memenuhi
standar
8 Tempat sampah medis Tersedia lengkap Tersedia, tidak Tidak ada 0 Hal 59
dengan tulisan lengkap
9 Tempat sampah non medis Tersedia lengkap Tersedia, tidak Tidak ada 0 Hal 59
dengan tulisan lengkap
10 Bahan habis pakai gilut 80-100% 40 - 80% <40% memenuhi 0 Hal 59

standar standar
Proses :
11 Pengisian Rekam maedis Ada, diisi Ada, tidak Sama sekali tidak 0
12 SOP gilut 3 SOP, 2 SOP <6 SOP 0 Hal 17
sesuai tidak sesuai sesuai
program pemegang mengetahui
mengetahui program tidak
mengetahui
14 Rencana kegiatan Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada 0
15 Pencatatan gilut 3 pencatatan 2 pencatatan 1 pencatatan 0

16 Pelaporan 2 pelaporan 1 pelaporan Tidak ada 0 Hal 25
pelaporan
17 Evaluasi kinerja program Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6 bulan 0 Hal 55

Upaya Pelayanan
Kesehatan Gigi dan Mulut
(C6c)
1 2 3 4 6 7 8
C6d UPAYA
LABORATORIUM
Input
1 Luas ruang laboratorium >9 m2 <9 m2 kurang <8 m2 1
2 Kebersihan ruang Bersih, Kurang bersih Kotor 1 Hal 49
laboratorium
3 Pengelolaan limbah cair Ada, memenuhi Ada, tidak Tidak ada 0
ruang laboratorium dengan standar memenuhi
bukti IPAL /MOU Limbah standar
Cair
4 Tempat sampah medis dan Ada, tertulis, Ada, tidak Tidak ada 1 Hal 59
non medis lengkap tertulis, tidak
lengkap
4 Tenaga laborat 2 orang, Analis 1 orang Analis Tidak ada 1 Hal 55
kesehatan kesehatan
5 Jenis pemeriksaan Memenuhi Kurang Tidak memenuhi 1 Hal 59
(hematologi, urin,faeces, standar memenuhi standar
BTA,) standar
6 Peralatan laboratorium 80-100% 40 - 80% <40% Memenuhi 1 Hal 59
Memenuhi Memenuhi standar
standar standar
7 Alat Perlindungan Diri /jas Memenuhi Kurang Tidak memenuhi 1 Hal 59
lab lengan panjang standar memenuhi standar
standar
8 Ketersediaan reagen Ada, lengkap Ada ,sebagian Tidak ada 1 Hal 59
laboratorium program pemegang mengetahui
laboratorium program program ndikator kinerja
mengetahui laboratorium program
tidak mengetahui laboratorium
indikator kinerja
Proses
10 SOP laboratorium 5-7 SOP 3-5 SOP 1-2 SOP 1 Hal 17
11 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada 2
12 Pencatatan 9 - 11 pencatatan 4-7 pencatatan 1-3 pencatatan 0 Hal 25
13 Pelaporan 3 pelaporan 2 pelaporan 1/tidak ada 1 Hal 25

pelaporan
14 Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen, 1
laboratorium berkala lengkap,tiap lengkap,tidak tidak lengkap
bulan tiap bulan
Upaya Pelayanan
Laboratorium (C6d)
abel 2.10 REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN
1 2 3 4 6 7 8
No Uraian Skor Skor tertinggi Bobot (c) Sub total
Pencapaian (a) (b) (d)=Skor
Pencapaian
dibagi skor
tertinggi di
kali Bobot
d =(a : b) X c
A Manajemen
1. Manajemen 32 60 10 5.33333333333
operasional
2. Manajemen mutu 0 18 10 0
B Sumber daya
1. Bangunan 17 26 6 3.92307692308
2. Ketenagaan 8 24 6 2
3. Peralatan 8 20 6 2.4
4. Pelayanan 20 34 6 3.52941176471
Kefarmasian,Obat obatan
dan Bahan Habis Pakai
5. Keuangan 8 10 6 4.8
C Upaya Pelayanan
Kesehatan
1. Upaya Promosi 20 50 6 2.4
Kesehatan
2. Upaya Kesehatan 0 24 6 0
Lingkungan
3. Upaya KIA-KB 33 38 6 5.21052631579
4. Upaya Perbaikan Gizi 0 24 6 0
Masyarakat
5. Upaya Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit
a) Upaya Pencegahan 0 34 4 0
Penyakit
b) Upaya Pemberantasan 0 16 4 0
Penyakit
6. Upaya Pelayanan Medik
Dasar
a) Upaya Pengobatan 0 36 5 0
b) Upaya Penanganan 26 52 4 2
Kegawatdaruratan
c) Upaya Pengobatan 0 34 3 0
Gigi dan Mulut
d) Upaya Laboratorium 15 28 3 1.60714285714
Total Skor Penilaian 100 33.203491194

Standar Puskesmas RI
Tim Penilai
1............................................. 3.............................................
1 2 3 4 6 7 8
2............................................. 4.............................................
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU
NAMA PUSKESMAS PEMBANTU :

PUSTU GADARSI : Ya / Tidak (Pilih salah satu)
ALAMAT :
NAMA PUSKESMAS INDUK :

KABUPATEN/KOTA :
FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU
BOBOT HASIL
VARIABEL (V) VARIABEL PENCAPAIAN
NO
(BV) VARIABEL (HpV)
1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13 0.00
2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28 0.00
3 PENILAIAN UPAYA PELAYANAN 41 0.00 Jangan merubah formula

4 PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN 18 0.00
100 0.00
JUMLAH
RUMUS HASIL PENCAPAIAN VARIABEL (HpV):

1. HpV ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN = JnpSv/JnAu X BV = JnpSv/23 X 13
2. HpV SUMBER DAYA = JnpSv/JnAu X BV = JnpSv/79 X 28
3. HpV UPAYA PELAYANAN= HpSv UW + HpSv UP = { (JnpSv UW/JnAu UW X BSv UW) + (JnpSv
UP/ Jn Au UP X BSv UP) } = { (JnpSv UW/136 X 30) + (JnpSv UP/ 9 X 11) }
4. HpV PENCATATAN DAN PELAPORAN = JnpSv/JnAu X BV = JnpSv/57 X 18
HASIL PENILAIAN :
NILAI < 56 : KURANG BAIK
NILAI > 56 – 65 : CUKUP BAIK
NILAI > 66 – 75 : BAIK
NILAI > 76 : SANGAT BAIK
Keterangan :
- HpV : Hasil Pencapaian Variabel
- NpSv : Nilai Pencapaian Subvariabel
- JnpSv : Jumlah nilai Pencapaian Subvariabel
- JnAu : Jumlah Nilai Alat Ukur
- BV : Bobot Variabel
- BSv : Bobot Subvariabel
- UW : Upaya wajib
- UP : Upaya pengembangan
FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU
NILAI
BOBOT NILAI PENCAPAIAN
ALAT UKUR
SUBVARIABEL ALAT SUBVARIABEL
NO SUBVARIABEL (Sv) (Au)
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
Akte Pendirian:
ada:
1 Kelembagaan 1 - SK Bupati 2 ……
- SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada ditempel 2
2 Visi Misi 1 …….
2 Visi Misi 1 Ada tidak ditempel 1 …….
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
3 Struktur Organisasi 1 Ada tidak ditempel 1 …….
Tidak ada 0
Kedudukan dan Tanggung Ada tertulis 1
4 1 ……
jawab Tidak ada 0
Ada tertulis
Perencanaan
- PTP 1
Pelaksanaan
5 1 - Lokal karya mini 1 ……
Evaluasi kegiatan
- PKP 1
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tidak ditempel 1 ……
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
7 Alur Pelayanan 1
Ada tidak ditempel 1 ……
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tidak ditempel 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis lengkap 2
9 Rekam Medis 1 Ada tidak lengkap 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis >10 2
10 SOP 1 Ada tertulis <10 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis 1
11 Informed Consent 1 ……
Tidak ada 0
Pendelegasian Pengobatan Ada tertulis 1
12 1 Tidak ada 0 ……
Dasar
Ada ditempel 2
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 Ada tidak ditempel 1 ……
Tidak ada 0
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAHNILAI ALAT UKUR 33 0
FORMAT 2. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
Sarana Prasarana Ada bangunan dan tanah milik
1 7
Bangunan Pemda 1
…..
Ada bangunan bukan milik
Pemda 0
Luas tanah >200 m2 1

…..
Luas tanah <200 m2 0
Bangunan utama :
- Ruang administrasi/
peandaftaran/ rekam
medic
< 12 m2 1
…..
> 12 m2 0
- Ruang BP
> 12 m2 1
…..
< 12 m2 0
- Ruang KIA/ KB
> 12 m2 1
…..
< 12 m2 0
- Kamar mandi (WC)
Ada:
2 kamar @ 3 m2 2
1 kamar @ 3 m2 1 …..
1 kamar < 3 m2 0
Bangunan tambahan:
Ruang tunggu > 12 m2 1
…..
Tidak ada ruang tunggu 0
Halaman parkir:
Ada 1
…..
Tidak ada 0
Taman
Ada 1
…..
Tidak ada 0
Jenis bangunan
Permanen 1
…..
Tidak permanen 0
Dokter
2 SDM 7
-Ada 1
....
-Tidak Ada 0
-Ada STR 1
....
-Tidak ada STR 0
-Ada SIP 1
....
-Tidak Ada SIP 0
Bidan:
- Ada bidan 1
…..
- Tidk ada bidan 0
- Ada SIB 1
…..
- Tidak ada SIB 0
- Ada SIKB 1
- Tidak ada SIKB 0 …..
- PNS 3
- PTT 2 …..
- Honda / sukwan 1
- Uji kompetensi:
APN 1 …..
SDIDTK 1 …..
MTBS/ M 1 …..
CTU 1 …..
Konseling 1 …..
Resusitasi 1 …..
Penanganan 1 …..
BBLR 1 …..
IMD 1 …..
Imunisasi 1 …..
Perawat:
- Ada perawat 1
…..
- Tidak ada perawat 0
- Ada SIP 1
…..
- Tidak ada SIP 0
- Ada STR 2
…..
- Tidak ada STR 1
- PNS 3
- PTT 2 …..
- Honda / sukwan 1
- Uji kompetensi:
PPGD/ BLS 1 …..
Imunisasi 1 …..
Konseling 1 …..
PKM 1 …..
Petugas administrasi
- Ada 1
…..
- Tidak ada 0
Peralatan Medis:
3 Peralatan 7
- Peralatan umum
Ada baik lengkap 2
Ada baik tak lengkap 1 …..
Ada rusak 0
- Peralatan BP
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
- Peralatan KIA/ KB
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
- Peralatan pencegahan
infeksi
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
- CHN kit
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
Peralatan non medis:

- Promkes kit
Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1 …..
Tidak ada 0
Transportasi :
- Ada
-ambulance 2
…..
-sepeda motor 1
- Tidak ada 0
Jenis Obat yang diberikan

4 Obat - obatan 7
perawat atas perintah dokter :
- Ada 1
…..
- Tidak ada 0
Label obat
- Ada 1
- Tidak ada 0 …..
Daftar obat bidan sesuai

KEPMENKES No. 900 tahun
2002 :
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1 …..
- Tidak ada 0

2001 :
- Ada lengkap 2
- Tidak ada 0
Bahan habis pakai:

- Ada lengkap 2
- Tidak ada 0
Pencatatan dosis obat pada

rekam medis :
- Ada 1
- Tidak ada 0 …..
Pengelolaan obat - obatan:

- Perencanaan
Ada 1
……
Tidak ada 0
- Penyimpanan
Ada 1
…..
Tidak ada 0
- Penyerahan
Ada 1
…..
Tidak ada 0
- Pemakaian obat
Ada 1
…..
Tidak 0
- Efek samping obat

Ada 1
…..
Tidak ada 0
- Pemberian informasi
pada pasien
Ada 1
Tidak ada 0 …..
-Peresepan Obat
Ada 1
.....
Tidak ada 0
BOBOT VARIABEL 28 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 90 0
FORMAT 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
Upaya Promkes dan
1 Upaya Kesehatan Wajib 30 Pemberdayaan Masyarakat
Kegiatan dalam gedung:
- Penyuluhan 1 …..
- Konseling 1 …..
- Pemasangan dan 1 …..
pemanfaatan media
promkes
Kegiatan diluar gedung:
- Pengkajian PHBS
1 …..
rumah tangga
- Pembinaan Desa Siaga 1 ……
- Pembinaan Posyandu 1 ……
- Pembinaan Ponkesdes 1 ……
- Pembinaan Poskesten 1 ……
- Melaksanakan 1 …..
kemitraan/
dengan pedekatan
pimpinan/
tokoh masyarakat
Upaya Kesling
- Menjaga kebersiahan
1 …..
lingkungan Pustu
- mensosialisasikan 1 …..
program kesling
melalui pendekatan
parsipatori
- Pemicuan STBM 1 …..
- Pemicuan SABPL 1 …..

- Melakukan pendektan 1 …..
dan kemitraan pada
pimpinan wilayah,
1 …..
Toma/ Toga/ LSM

- Melakukan inspeksi 1 …..
sarana sanatasi rumah
tangga dan masyarakat
- Mendampingi petugas 1 …..
puskesmas dalam
pengambilan sampel
lingkungan
Upaya KIA/ KB
Pelayanan Kesehatan Ibu
- Pelayanan dan konseling
calon 1 …..
pengantin wanita
- Pelayanan konseling pra
hamil 1 …..
hamil
- Pelayanan antenatal
kehamilan normal 1 …..
kehamilan normal
- Pelayanan persalinan
normal 1 …..
normal
- Pelayanan ibu nifas
1 …..
normal
- Pelayanan ibu menyusui 1 …..
- Pelayanan konseling masa
1 …..
antara 2 kehamilan

1 …..
calon pengantin wanita
hamil 1 …..
hamil
kehamilan normal
normal 1 …..
normal
1 …..
normal
1 …..
antara 2 kehamilan
Pelayanan Kesehatan
Anak
- Asuhan BBLR 1 …..
- Penanganan hipotermi 1 …..
- Penanganan
1 …..
kegawatdaruratan anak
- Imunisasi 1 …..
- Pemantauan tumbuh H348 1
kembang bayi, anak balita …..
1
dan anak pra sekolah
- Konseling dan penyuluhan 1 …..
- Pemberian surat
1 …..
keterangan kelahiran
- Pemberian surat
1 …..
keterangan kematian

- Kunjungan rumah (KN) 1 ……
- Imunisasi 1 ……
- Pemantauan tumbuh
kembang bayi, anak balita 1 ……
- Konseling dan penyuluhan 1 ……
Upaya Pelayanan KB
- Konseling KB 1 …..
- Pelayanan KB Cafetaria 1 …..
- Pelayanan efek samping
1 …..
dan komplikasi

- Pelayanan KB dengan 1
…..
TKBK
- Pelayanan momen
1 …..
khusus (KB Safari)
- Pendataan sasaran KB 1 …..
Upaya Perbaikan Gizi

Masyarakat
- Konsultasi Gizi 1 …..
- Pemberian tablet
tambah darah untuk 1 …..
bumil
- Pemberian kapsul
vitamin A pada bayi, 1 …..
balita dan ibu nifas
- Klinik gizi 1 …..
- Perawatan gizi buruk 1 …..
- PMT pemulihan gizi
1 …..
kurang
- PMT pemuliahan gizi
1 …..
buruk
- Melaksanakan Program
gizi masyarakat (bumil, 1 …..
bufas, bayi dan balita)
- Pencatatan Monev gizi
1 ……
buruk
- Penyuluhan kelompok 1 ……

- Pemberian kapsul
vitamin A pada bayi, 1 ……
- Pemberian tablet
tambah darah pada
1 ……
anak remaja putri dan
bumil
- Monitoring garam 1
…..
beryodium
- Penimbangan
Pengukuran tinggi
badan dan panjang
1 …..
badan setiap bulan bayi
diposyandudan anak
balita
- Penimbangan bumil
1 …..
diposyandu
- Pengukuran LILA
1 …..
diposyandu
- Penyuluhan,
Pemantauan status
gizi dan kosultasi 1 …..
gizi di meja empat
posyandu
- Memotivasi ibu
post partum untuk
1 …..
IMD dilanjutkan
dengan ASI Ekslusif
- PMT penyuluhan
1 …..
diposyandu
- PMT pemulihan
1 …..
balita gizi buruk
- PMT pemulihan
1 …..
bumil KEK
- Investigasi gizi buruk 1 …..
Upaya Pencegahan dan

Menular
Menular dan Tidak
Menular
Program Pengendalian
ISPA
Kegitan dalam gedung:
- Pengamatan
perkembangan 1 …..
penyakit dan KLB
- Pemetaan daerah rawan
1 …..
KLB
- Penanganan
1 …..
Pneumonia balita
- Rujukan pneumonia
1 …..
balita
- Konseling 1 …..
Kegitan diluar Gedung:

- Penyelidikan
1 …..
epidemiologi KLB
- Melakukan pelacakan
1 …..
KLB
- Melakukan tindakan
darurat pengobatan dan 1 …..
rujukan KLB
- Pelayanan posyandu 1 …..
- Penyuluhan masyarakat 1 …..
- Melakukan koordinasi
LS dalam rangka
1 …..
pencegahan dan
pengendalian ISPA
Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan
perkembangan penyakit 1 …..
dan respon KLB
- Pemetaan KLB 1 …..
Penangan diare
- Melakukan rujukan 1 …..
- Pencatatan laporan 1 …..
1 …..
- Penangan
Pelayanan diare
konseling 1 …..
- Penyelidikan
epidemiologi 1 …..
KLB
- Pelayanan diposyandu 1 …..
- Koordinasi LS dan TOMA 1 …..
Program P2 Tuberkolosis
- Pengamatan
dan KLB
1 …..
KLB
- Melakukan penjaringan '
1 …..
suspek TB
- Rujukan ke Puskesmas
1 …..
H501
- Konseling 1 …..
- Pengambilan obat dan
pengawasan minum 1 …..
obat
- Pencatatan dan
1 …..
pelaporan
- Penyuluan diposyandu 1 …..
- Pelacakan kasus
1 …..
mangkir
Program P2 Demam
berdarahdalam
Kegiatan Dengue
gedung:
- Pemeriksaan dan
pengobatan 1 …..
- rujukan 1 …..
- Gerakan PSN 1 …..
- Pemeriksaan jentik
berkala 1 …..
- Penemuan Penderita
1 …..
- Penyelidikan
1 …..
epidemiologi
- Fogging
1 …..
- Larvasidasi 1 …..
Program P2 Malaria

- Pemeriksaan pasien dan
pengambilan kesediaan 1 …..
darah tetes tebal
- Pengiriman kesediaan
1 …..
darah ke puskesmas
- Melakukan pengobatan
1 …..
pasien positip
- Folloow malaria
up Pengobatan
1 …..
- Rujukan kepuskesmas 1 …..
- Penemuan pasien 1 …..
- Penyuluhan
- Surveilans dan 1 …..
1 …..
penanggulangan
- Kerjasama dengan
1 …..
kelurahan
- Pengendalian vector 1 …..
Program P2 Kusta
Kegitan didalam gedung:
- Pemeriksaan terangka
1 …..
kusta
- Rujukan ke puskesmas
1 …..
- Pengambilan obat MDT
1 …..
kusta
Kegitan diluar gedung:
- Penyuluhan
1 …..
Pencarian suspek
- Pelacakan kasus kusta 1 …..
1 …..
mangkir
- Koordinasi LS/LP 1 …..
Upaya Pengobatan Dasar
Kegiatandalam
gedung:
- Pemeriksaan dan
1 …..
pengobatan dasar
- Seklening penyakit
1 …..
emergency dasar
- Penanganan 1 …..
- Rujukan 1 …..
- Pengobatan masal
1 …..
- Deteksi dini pada
keluarga dan 1 …..
masyarakat
- Pertolongan pertama
pada kecelakaan dan 1 …..
gawat darurat penyakit
Upaya Keperawatan
Upaya Kesehatan
2 11 Kesehatan Masyarakat:
Pengembangan
- Ada 1
…..
UKS: - Tidak ada 0
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Upaya Kesehatan Indera
Penglihatan:
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Pendengaran:
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Upaya Kesehatan kerja:
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Upaya Kesehatan OR
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Upaya Kesehatan Jiwa:
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Usila:
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Upaya Pembinaan
Pengobatan Tradisional:
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
FORMAT 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
a. Formulir laporan bulanan
1 Upaya Promkes. 2
dan tribulan promkes.
- Ada
1
…..
- Tidak 0
b. Formulir laporan tahunan
Promkes. Dan
pemberdayaan
masyarakat
- Ada
1
…..
- Tidak 0
Formulir penilaian rumah :

2 Upaya Kesling 2
Ada formulir
- Komponen rumah 1 .....
- Sarana sanitasi 1 .....
- Perilaku penghuni 1 .....
- Binatang peliharaan 1 .....
Tidak ada formulir 0 .....
Upaya pelanan kesehatan ibu

3 Upaya KIA 2
Ada:
-
Kartu ibu 1 …..
-
Formulir partograf 1 …..
-
Buku KIA 1 …..
-
Register kohort ibu 1 …..
-
PWS KIA (ibu) 1 …..
-
LB3 KIA 1 …..
-
Laporan sarana
1 …..
prasarana B1, B2, B3
- Laporan kematian ibu 1 …..
Tidak ada: 0 …..
Upaya pelayanan kesehatan

anak
Ada:
- Kartu anak 1 …..
- Formulir MTBM dan
1 …..
MTBS
- Buku KIA 1 …..
- Register kohort bayi 1 …..
- Register kohort anak
1 …..
balita
1 …..
prasekolah
- Register penyimpangan
1 …..
tumbuh kembang
- Laporan kematian bayi
1 …..
dan balita
- PWS-KIA (Anak) 1 …..
- LB3KIA 1 …..
Tidak ada: 0 …..
Upaya pelayanan keluarga

berencana
Ada:
- Kartu status KB (K1 &
1 …..
K4)
- Register kohort KB 1 …..
- LB3 khusus 1 …..
- PWS KB 1 …..
Tidak ada: 0 …..
Upaya Perbaikan Gizi Ada:

4 2
Masyarakat - Lb3 gizi 1 …..
- Peta kadarzi 1 …..
- Balita gizi buruk yang
1 …..
mendapat perawatan
1
dapat intervensi …..
- PWS gizi 1
Tidak ada: 0 …..
Upaya Pelayanan
Ada:
5 Pencegahan dan
2 - Laporan kader (from
Menular dan Tidak Menular SBM/ surveillence 1 …..
berbasis masy )
- From surveillance
terpadu penyakit 1 …..
(laporan bulanan)
- Laporan mingguan
1 …..
wabah/ PWS KLB
- Laporan KLB (W1)
1 …..
bila ada KLB
- Laporan suspek baru
1 …..
kusta ditemukan
- Laporan kasus
pneumonia balita
1 …..
ditemukan dan
diobati/dirujuk
- Laporan kasus diare
ditemukan dan diobati/ 1 …..
1 …..
dirujuk
- Laporan kasus /
tersangka DBD yang
1 …..
ditemukan/dirujuk
- Hasil pemeriksaan jentik 1 …..
- Laporan imunisasi
1 …..
- RHA/ Rapid Health
1 …..
Assesment
- Form BI 1 …..
Tidak ada: 0 …..
Ada:
6 Upaya pengobatan dasar dan
2 - Laporan kasus
pelayanan darurat 1 …..
penyakit (LBI)
- LB4
1 …..
- Register Rawat jalan
- Pola Penyakit (10 1 …..
terbanyak) 1 …..
- Laporan
Kegawatdaruratan 1 …..
sehari-hari 1 …..
- Laporan
bencana
Tidak ada: 0 …..
Upaya Keperawatan Ada:

7
Kesehatan Masyarakat 2 - Formulir Dokumentasi
Keperawatan individu 1 …..
(Form 1 Perkesmas)
- Family Folder
1 …..
(Form 2 Perkesmas)
- Register Kohort
…..
Pembinaan Keluarga
1
Rawan (Form 3
…..
Perkesmas )
- Rekapitulasi
Pembinaan Keluarga
1 …..
Rawan (R-1
Perkesmas )
Tidak ada: 0 …..
Ada:
8 Laboratorium Sederhana 2
- Laporan lab bulanan 1 …..
Tidak ada: 0
Ada:
9 Obat 2
- LPLPO 1 …..
Tidak ada 0

an merubah formula
Ada visi misi tertulis dan ditempel/terpampang

D0
tanah bangunan milik Pemda dibuktikan dengan adanya sertifikat tanah milik Pemda
Peralatan dalam kondisi baik dan lengkap
Peralatan dalam kondisi baik dan tidak lengkap
Adanya pencatatan pengambilan obat untuk pasien melalui kertas resep

ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
BOBOT HASIL
NO
(BV) VARIABEL (HpV)

100 0.00
JUMLAH

HASIL PENILAIAN :
Keterangan :
- UW : Upaya wajib
NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
Akte Pendirian:
ada:
- SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada ditempel 2
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
Tidak ada 0
4 1 ……
jawab Tidak ada 0
Ada tertulis
Perencanaan
- PTP 1
Pelaksanaan
Evaluasi kegiatan
- PKP 1
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
7 Alur Pelayanan 1
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Ada tertulis >10 2
Tidak ada 0
Ada tertulis 1
Tidak ada 0
Dasar
Ada ditempel 2
Tidak ada 0

NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
1 7
Bangunan Pemda 1
…..
Pemda 0

…..
Bangunan utama :
peandaftaran/ rekam
medic
< 12 m2 1
…..
> 12 m2 0
- Ruang BP
> 12 m2 1
…..
< 12 m2 0
- Ruang KIA/ KB
> 12 m2 1
…..
< 12 m2 0
- Kamar mandi (WC)
Ada:
2 kamar @ 3 m2 2
1 kamar @ 3 m2 1 …..
1 kamar < 3 m2 0
Bangunan tambahan:
…..
Halaman parkir:
Ada 1
…..
Tidak ada 0
Taman
Ada 1
…..
Tidak ada 0
Jenis bangunan
Permanen 1
…..
Tidak permanen 0
Dokter
2 SDM 7
-Ada 1
....
-Tidak Ada 0
-Ada STR 1
....
-Tidak ada STR 0
-Ada SIP 1
....
-Tidak Ada SIP 0
Bidan:
- Ada bidan 1
…..
- Tidk ada bidan 0
- Ada SIB 1
…..
- Tidak ada SIB 0
- Ada SIKB 1
- PNS 3
- PTT 2 …..
- Honda / sukwan 1
- Uji kompetensi:
APN 1 …..
SDIDTK 1 …..
MTBS/ M 1 …..
CTU 1 …..
Konseling 1 …..
Resusitasi 1 …..
Penanganan 1 …..
BBLR 1 …..
IMD 1 …..
Imunisasi 1 …..
Perawat:
- Ada perawat 1
…..
- Ada SIP 1
…..
- Tidak ada SIP 0
- Ada STR 2
…..
- Tidak ada STR 1
- PNS 3
- PTT 2 …..
- Honda / sukwan 1
- Uji kompetensi:
PPGD/ BLS 1 …..
Imunisasi 1 …..
Konseling 1 …..
PKM 1 …..
- Ada 1
…..
- Tidak ada 0
Peralatan Medis:
3 Peralatan 7
- Peralatan umum
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
- Peralatan BP
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
- Peralatan KIA/ KB
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
infeksi
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
- CHN kit
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0

- Promkes kit
Ada lengkap 2
Tidak ada 0
Transportasi :
- Ada
-ambulance 2
…..
-sepeda motor 1
- Tidak ada 0

4 Obat - obatan 7
- Ada 1
…..
- Tidak ada 0
Label obat
- Ada 1
- Tidak ada 0 …..

2002 :
- Ada lengkap 2
- Tidak ada 0

2001 :
- Ada lengkap 2
- Tidak ada 0
Bahan habis pakai:

- Ada lengkap 2
- Tidak ada 0

rekam medis :
- Ada 1
- Tidak ada 0 …..

- Perencanaan
Ada 1
……
Tidak ada 0
- Penyimpanan
Ada 1
…..
Tidak ada 0
- Penyerahan
Ada 1
…..
Tidak ada 0
- Pemakaian obat
Ada 1
…..
Tidak 0
- Efek samping obat

Ada 1
…..
Tidak ada 0
pada pasien
Ada 1
Tidak ada 0 …..
-Peresepan Obat
Ada 1
.....
Tidak ada 0

NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
Upaya Promkes dan
- Konseling 1 …..
pemanfaatan media
promkes
- Pengkajian PHBS
1 …..
rumah tangga
kemitraan/
dengan pedekatan
pimpinan/
tokoh masyarakat
Upaya Kesling
1 …..
lingkungan Pustu
program kesling
melalui pendekatan
parsipatori

dan kemitraan pada
pimpinan wilayah,
1 …..
Toma/ Toga/ LSM

puskesmas dalam
pengambilan sampel
lingkungan
Upaya KIA/ KB
calon 1 …..
pengantin wanita
hamil 1 …..
hamil
kehamilan normal
normal 1 …..
normal
1 …..
normal
1 …..
antara 2 kehamilan

1 …..
hamil 1 …..
hamil
kehamilan normal
normal 1 …..
normal
1 …..
normal
1 …..
antara 2 kehamilan
Pelayanan Kesehatan
Anak
- Penanganan
1 …..
- Imunisasi 1 …..
1
- Pemberian surat
1 …..
- Pemberian surat
1 …..
keterangan kematian

- Pemantauan tumbuh
Upaya Pelayanan KB
1 …..
dan komplikasi

…..
TKBK
- Pelayanan momen
1 …..
khusus (KB Safari)

Masyarakat
- Pemberian tablet
bumil
- Pemberian kapsul
1 …..
kurang
1 …..
buruk
1 ……
buruk

- Pemberian kapsul
- Pemberian tablet
tambah darah pada
1 ……
bumil
…..
beryodium
- Penimbangan
Pengukuran tinggi
badan dan panjang
1 …..
diposyandudan anak
balita
- Penimbangan bumil
1 …..
diposyandu
- Pengukuran LILA
1 …..
diposyandu
- Penyuluhan,
Pemantauan status
gizi di meja empat
posyandu
- Memotivasi ibu
post partum untuk
1 …..
IMD dilanjutkan
dengan ASI Ekslusif
- PMT penyuluhan
1 …..
diposyandu
- PMT pemulihan
1 …..
balita gizi buruk
- PMT pemulihan
1 …..
bumil KEK

Menular
Menular dan Tidak
Menular
ISPA
- Pengamatan
penyakit dan KLB
1 …..
KLB
- Penanganan
1 …..
Pneumonia balita
- Rujukan pneumonia
1 …..
balita
- Konseling 1 …..

- Penyelidikan
1 …..
epidemiologi KLB
1 …..
KLB
rujukan KLB
LS dalam rangka
1 …..
pencegahan dan
pengendalian ISPA
Program P2 Diare
- Pengamatan
dan respon KLB
Penangan diare
1 …..
- Penangan
Pelayanan diare
konseling 1 …..
- Penyelidikan
KLB
- Pengamatan
dan KLB
1 …..
KLB
1 …..
suspek TB
1 …..
H501
- Konseling 1 …..
obat
- Pencatatan dan
1 …..
pelaporan
- Pelacakan kasus
1 …..
mangkir
Program P2 Demam
berdarahdalam
Kegiatan Dengue
gedung:
- Pemeriksaan dan
pengobatan 1 …..
- rujukan 1 …..
berkala 1 …..
1 …..
- Penyelidikan
1 …..
epidemiologi
- Fogging
1 …..
Program P2 Malaria

darah tetes tebal
1 …..
darah ke puskesmas
1 …..
pasien positip
- Folloow malaria
up Pengobatan
1 …..
- Penyuluhan
1 …..
penanggulangan
- Kerjasama dengan
1 …..
kelurahan
Program P2 Kusta
1 …..
kusta
1 …..
1 …..
kusta
- Penyuluhan
1 …..
Pencarian suspek
1 …..
mangkir
Kegiatandalam
gedung:
- Pemeriksaan dan
1 …..
pengobatan dasar
1 …..
emergency dasar
- Rujukan 1 …..
- Pengobatan masal
1 …..
- Deteksi dini pada
masyarakat
Upaya Keperawatan
Upaya Kesehatan
Pengembangan
- Ada 1
…..
UKS: - Tidak ada 0
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Penglihatan:
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Pendengaran:
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Upaya Kesehatan OR
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Usila:
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Upaya Pembinaan
- Ada
1
- Tidak ada …..
0

NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
1 Upaya Promkes. 2
- Ada
1
…..
- Tidak 0
Promkes. Dan
pemberdayaan
masyarakat
- Ada
1
…..
- Tidak 0

2 Upaya Kesling 2
Ada formulir

3 Upaya KIA 2
Ada:
-
Kartu ibu 1 …..
-
-
Buku KIA 1 …..
-
-
-
LB3 KIA 1 …..
-
Laporan sarana
1 …..
Tidak ada: 0 …..

anak
Ada:
- Formulir MTBM dan
1 …..
MTBS
- Buku KIA 1 …..
1 …..
balita
1 …..
prasekolah
1 …..
tumbuh kembang
1 …..
dan balita
- LB3KIA 1 …..
Tidak ada: 0 …..

berencana
Ada:
1 …..
K4)
- PWS KB 1 …..
Tidak ada: 0 …..

4 2
1 …..
mendapat perawatan
1
- PWS gizi 1
Tidak ada: 0 …..
Upaya Pelayanan
Ada:
5 Pencegahan dan
berbasis masy )
- From surveillance
(laporan bulanan)
- Laporan mingguan
1 …..
wabah/ PWS KLB
- Laporan KLB (W1)
1 …..
bila ada KLB
1 …..
kusta ditemukan
- Laporan kasus
pneumonia balita
1 …..
ditemukan dan
diobati/dirujuk
1 …..
dirujuk
- Laporan kasus /
tersangka DBD yang
1 …..
ditemukan/dirujuk
- Laporan imunisasi
1 …..
- RHA/ Rapid Health
1 …..
Assesment
- Form BI 1 …..
Tidak ada: 0 …..
Ada:
2 - Laporan kasus
penyakit (LBI)
- LB4
1 …..
terbanyak) 1 …..
- Laporan
sehari-hari 1 …..
- Laporan
bencana
Tidak ada: 0 …..

7
(Form 1 Perkesmas)
- Family Folder
1 …..
(Form 2 Perkesmas)
- Register Kohort
…..
Pembinaan Keluarga
1
Rawan (Form 3
…..
Perkesmas )
- Rekapitulasi
Pembinaan Keluarga
1 …..
Rawan (R-1
Perkesmas )
Tidak ada: 0 …..
Ada:
Tidak ada: 0
Ada:
9 Obat 2
- LPLPO 1 …..
Tidak ada 0

an merubah formula

D0

ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
BOBOT HASIL
NO
(BV) VARIABEL (HpV)

100 0.00
JUMLAH

HASIL PENILAIAN :
Keterangan :
- UW : Upaya wajib
NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
Akte Pendirian:
ada:
- SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada ditempel 2
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
Tidak ada 0
4 1 ……
jawab Tidak ada 0
Ada tertulis
Perencanaan
- PTP 1
Pelaksanaan
Evaluasi kegiatan
- PKP 1
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
7 Alur Pelayanan 1
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Ada tertulis >10 2
Tidak ada 0
Ada tertulis 1
Tidak ada 0
Dasar
Ada ditempel 2
Tidak ada 0

NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
1 7
Bangunan Pemda 1
…..
Pemda 0

…..
Bangunan utama :
peandaftaran/ rekam
medic
< 12 m2 1
…..
> 12 m2 0
- Ruang BP
> 12 m2 1
…..
< 12 m2 0
- Ruang KIA/ KB
> 12 m2 1
…..
< 12 m2 0
- Kamar mandi (WC)
Ada:
2 kamar @ 3 m2 2
1 kamar @ 3 m2 1 …..
1 kamar < 3 m2 0
Bangunan tambahan:
…..
Halaman parkir:
Ada 1
…..
Tidak ada 0
Taman
Ada 1
…..
Tidak ada 0
Jenis bangunan
Permanen 1
…..
Tidak permanen 0
Dokter
2 SDM 7
-Ada 1
....
-Tidak Ada 0
-Ada STR 1
....
-Tidak ada STR 0
-Ada SIP 1
....
-Tidak Ada SIP 0
Bidan:
- Ada bidan 1
…..
- Tidk ada bidan 0
- Ada SIB 1
…..
- Tidak ada SIB 0
- Ada SIKB 1
- PNS 3
- PTT 2 …..
- Honda / sukwan 1
- Uji kompetensi:
APN 1 …..
SDIDTK 1 …..
MTBS/ M 1 …..
CTU 1 …..
Konseling 1 …..
Resusitasi 1 …..
Penanganan 1 …..
BBLR 1 …..
IMD 1 …..
Imunisasi 1 …..
Perawat:
- Ada perawat 1
…..
- Ada SIP 1
…..
- Tidak ada SIP 0
- Ada STR 2
…..
- Tidak ada STR 1
- PNS 3
- PTT 2 …..
- Honda / sukwan 1
- Uji kompetensi:
PPGD/ BLS 1 …..
Imunisasi 1 …..
Konseling 1 …..
PKM 1 …..
- Ada 1
…..
- Tidak ada 0
Peralatan Medis:
3 Peralatan 7
- Peralatan umum
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
- Peralatan BP
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
- Peralatan KIA/ KB
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
infeksi
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
- CHN kit
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0

- Promkes kit
Ada lengkap 2
Tidak ada 0
Transportasi :
- Ada
-ambulance 2
…..
-sepeda motor 1
- Tidak ada 0

4 Obat - obatan 7
- Ada 1
…..
- Tidak ada 0
Label obat
- Ada 1
- Tidak ada 0 …..

2002 :
- Ada lengkap 2
- Tidak ada 0

2001 :
- Ada lengkap 2
- Tidak ada 0
Bahan habis pakai:

- Ada lengkap 2
- Tidak ada 0

rekam medis :
- Ada 1
- Tidak ada 0 …..

- Perencanaan
Ada 1
……
Tidak ada 0
- Penyimpanan
Ada 1
…..
Tidak ada 0
- Penyerahan
Ada 1
…..
Tidak ada 0
- Pemakaian obat
Ada 1
…..
Tidak 0
- Efek samping obat

Ada 1
…..
Tidak ada 0
pada pasien
Ada 1
Tidak ada 0 …..
-Peresepan Obat
Ada 1
.....
Tidak ada 0

NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
Upaya Promkes dan
- Konseling 1 …..
pemanfaatan media
promkes
- Pengkajian PHBS
1 …..
rumah tangga
kemitraan/
dengan pedekatan
pimpinan/
tokoh masyarakat
Upaya Kesling
1 …..
lingkungan Pustu
program kesling
melalui pendekatan
parsipatori

dan kemitraan pada
pimpinan wilayah,
1 …..
Toma/ Toga/ LSM

puskesmas dalam
pengambilan sampel
lingkungan
Upaya KIA/ KB
calon 1 …..
pengantin wanita
hamil 1 …..
hamil
kehamilan normal
normal 1 …..
normal
1 …..
normal
1 …..
antara 2 kehamilan

1 …..
hamil 1 …..
hamil
kehamilan normal
normal 1 …..
normal
1 …..
normal
1 …..
antara 2 kehamilan
Pelayanan Kesehatan
Anak
- Penanganan
1 …..
- Imunisasi 1 …..
1
- Pemberian surat
1 …..
- Pemberian surat
1 …..
keterangan kematian

- Pemantauan tumbuh
Upaya Pelayanan KB
1 …..
dan komplikasi

…..
TKBK
- Pelayanan momen
1 …..
khusus (KB Safari)

Masyarakat
- Pemberian tablet
bumil
- Pemberian kapsul
1 …..
kurang
1 …..
buruk
1 ……
buruk

- Pemberian kapsul
- Pemberian tablet
tambah darah pada
1 ……
bumil
…..
beryodium
- Penimbangan
Pengukuran tinggi
badan dan panjang
1 …..
diposyandudan anak
balita
- Penimbangan bumil
1 …..
diposyandu
- Pengukuran LILA
1 …..
diposyandu
- Penyuluhan,
Pemantauan status
gizi di meja empat
posyandu
- Memotivasi ibu
post partum untuk
1 …..
IMD dilanjutkan
dengan ASI Ekslusif
- PMT penyuluhan
1 …..
diposyandu
- PMT pemulihan
1 …..
balita gizi buruk
- PMT pemulihan
1 …..
bumil KEK

Menular
Menular dan Tidak
Menular
ISPA
- Pengamatan
penyakit dan KLB
1 …..
KLB
- Penanganan
1 …..
Pneumonia balita
- Rujukan pneumonia
1 …..
balita
- Konseling 1 …..

- Penyelidikan
1 …..
epidemiologi KLB
1 …..
KLB
rujukan KLB
LS dalam rangka
1 …..
pencegahan dan
pengendalian ISPA
Program P2 Diare
- Pengamatan
dan respon KLB
Penangan diare
1 …..
- Penangan
Pelayanan diare
konseling 1 …..
- Penyelidikan
KLB
- Pengamatan
dan KLB
1 …..
KLB
1 …..
suspek TB
1 …..
H501
- Konseling 1 …..
obat
- Pencatatan dan
1 …..
pelaporan
- Pelacakan kasus
1 …..
mangkir
Program P2 Demam
berdarahdalam
Kegiatan Dengue
gedung:
- Pemeriksaan dan
pengobatan 1 …..
- rujukan 1 …..
berkala 1 …..
1 …..
- Penyelidikan
1 …..
epidemiologi
- Fogging
1 …..
Program P2 Malaria

darah tetes tebal
1 …..
darah ke puskesmas
1 …..
pasien positip
- Folloow malaria
up Pengobatan
1 …..
- Penyuluhan
1 …..
penanggulangan
- Kerjasama dengan
1 …..
kelurahan
Program P2 Kusta
1 …..
kusta
1 …..
1 …..
kusta
- Penyuluhan
1 …..
Pencarian suspek
1 …..
mangkir
Kegiatandalam
gedung:
- Pemeriksaan dan
1 …..
pengobatan dasar
1 …..
emergency dasar
- Rujukan 1 …..
- Pengobatan masal
1 …..
- Deteksi dini pada
masyarakat
Upaya Keperawatan
Upaya Kesehatan
Pengembangan
- Ada 1
…..
UKS: - Tidak ada 0
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Penglihatan:
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Pendengaran:
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Upaya Kesehatan OR
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Usila:
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Upaya Pembinaan
- Ada
1
- Tidak ada …..
0

NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
1 Upaya Promkes. 2
- Ada
1
…..
- Tidak 0
Promkes. Dan
pemberdayaan
masyarakat
- Ada
1
…..
- Tidak 0

2 Upaya Kesling 2
Ada formulir

3 Upaya KIA 2
Ada:
-
Kartu ibu 1 …..
-
-
Buku KIA 1 …..
-
-
-
LB3 KIA 1 …..
-
Laporan sarana
1 …..
Tidak ada: 0 …..

anak
Ada:
- Formulir MTBM dan
1 …..
MTBS
- Buku KIA 1 …..
1 …..
balita
1 …..
prasekolah
1 …..
tumbuh kembang
1 …..
dan balita
- LB3KIA 1 …..
Tidak ada: 0 …..

berencana
Ada:
1 …..
K4)
- PWS KB 1 …..
Tidak ada: 0 …..

4 2
1 …..
mendapat perawatan
1
- PWS gizi 1
Tidak ada: 0 …..
Upaya Pelayanan
Ada:
5 Pencegahan dan
berbasis masy )
- From surveillance
(laporan bulanan)
- Laporan mingguan
1 …..
wabah/ PWS KLB
- Laporan KLB (W1)
1 …..
bila ada KLB
1 …..
kusta ditemukan
- Laporan kasus
pneumonia balita
1 …..
ditemukan dan
diobati/dirujuk
1 …..
dirujuk
- Laporan kasus /
tersangka DBD yang
1 …..
ditemukan/dirujuk
- Laporan imunisasi
1 …..
- RHA/ Rapid Health
1 …..
Assesment
- Form BI 1 …..
Tidak ada: 0 …..
Ada:
2 - Laporan kasus
penyakit (LBI)
- LB4
1 …..
terbanyak) 1 …..
- Laporan
sehari-hari 1 …..
- Laporan
bencana
Tidak ada: 0 …..

7
(Form 1 Perkesmas)
- Family Folder
1 …..
(Form 2 Perkesmas)
- Register Kohort
…..
Pembinaan Keluarga
1
Rawan (Form 3
…..
Perkesmas )
- Rekapitulasi
Pembinaan Keluarga
1 …..
Rawan (R-1
Perkesmas )
Tidak ada: 0 …..
Ada:
Tidak ada: 0
Ada:
9 Obat 2
- LPLPO 1 …..
Tidak ada 0

an merubah formula

D0

ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
BOBOT HASIL
NO
(BV) VARIABEL (HpV)

100 0.00
JUMLAH

HASIL PENILAIAN :
Keterangan :
- UW : Upaya wajib
NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
Akte Pendirian:
ada:
- SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada ditempel 2
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
Tidak ada 0
4 1 ……
jawab Tidak ada 0
Ada tertulis
Perencanaan
- PTP 1
Pelaksanaan
Evaluasi kegiatan
- PKP 1
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
7 Alur Pelayanan 1
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Ada tertulis >10 2
Tidak ada 0
Ada tertulis 1
Tidak ada 0
Dasar
Ada ditempel 2
Tidak ada 0

NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
1 7
Bangunan Pemda 1
…..
Pemda 0

…..
Bangunan utama :
peandaftaran/ rekam
medic
< 12 m2 1
…..
> 12 m2 0
- Ruang BP
> 12 m2 1
…..
< 12 m2 0
- Ruang KIA/ KB
> 12 m2 1
…..
< 12 m2 0
- Kamar mandi (WC)
Ada:
2 kamar @ 3 m2 2
1 kamar @ 3 m2 1 …..
1 kamar < 3 m2 0
Bangunan tambahan:
…..
Halaman parkir:
Ada 1
…..
Tidak ada 0
Taman
Ada 1
…..
Tidak ada 0
Jenis bangunan
Permanen 1
…..
Tidak permanen 0
Dokter
2 SDM 7
-Ada 1
....
-Tidak Ada 0
-Ada STR 1
....
-Tidak ada STR 0
-Ada SIP 1
....
-Tidak Ada SIP 0
Bidan:
- Ada bidan 1
…..
- Tidk ada bidan 0
- Ada SIB 1
…..
- Tidak ada SIB 0
- Ada SIKB 1
- PNS 3
- PTT 2 …..
- Honda / sukwan 1
- Uji kompetensi:
APN 1 …..
SDIDTK 1 …..
MTBS/ M 1 …..
CTU 1 …..
Konseling 1 …..
Resusitasi 1 …..
Penanganan 1 …..
BBLR 1 …..
IMD 1 …..
Imunisasi 1 …..
Perawat:
- Ada perawat 1
…..
- Ada SIP 1
…..
- Tidak ada SIP 0
- Ada STR 2
…..
- Tidak ada STR 1
- PNS 3
- PTT 2 …..
- Honda / sukwan 1
- Uji kompetensi:
PPGD/ BLS 1 …..
Imunisasi 1 …..
Konseling 1 …..
PKM 1 …..
- Ada 1
…..
- Tidak ada 0
Peralatan Medis:
3 Peralatan 7
- Peralatan umum
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
- Peralatan BP
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
- Peralatan KIA/ KB
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
infeksi
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
- CHN kit
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0

- Promkes kit
Ada lengkap 2
Tidak ada 0
Transportasi :
- Ada
-ambulance 2
…..
-sepeda motor 1
- Tidak ada 0

4 Obat - obatan 7
- Ada 1
…..
- Tidak ada 0
Label obat
- Ada 1
- Tidak ada 0 …..

2002 :
- Ada lengkap 2
- Tidak ada 0

2001 :
- Ada lengkap 2
- Tidak ada 0
Bahan habis pakai:

- Ada lengkap 2
- Tidak ada 0

rekam medis :
- Ada 1
- Tidak ada 0 …..

- Perencanaan
Ada 1
……
Tidak ada 0
- Penyimpanan
Ada 1
…..
Tidak ada 0
- Penyerahan
Ada 1
…..
Tidak ada 0
- Pemakaian obat
Ada 1
…..
Tidak 0
- Efek samping obat

Ada 1
…..
Tidak ada 0
pada pasien
Ada 1
Tidak ada 0 …..
-Peresepan Obat
Ada 1
.....
Tidak ada 0

NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
Upaya Promkes dan
- Konseling 1 …..
pemanfaatan media
promkes
- Pengkajian PHBS
1 …..
rumah tangga
kemitraan/
dengan pedekatan
pimpinan/
tokoh masyarakat
Upaya Kesling
1 …..
lingkungan Pustu
program kesling
melalui pendekatan
parsipatori

dan kemitraan pada
pimpinan wilayah,
1 …..
Toma/ Toga/ LSM

puskesmas dalam
pengambilan sampel
lingkungan
Upaya KIA/ KB
calon 1 …..
pengantin wanita
hamil 1 …..
hamil
kehamilan normal
normal 1 …..
normal
1 …..
normal
1 …..
antara 2 kehamilan

1 …..
hamil 1 …..
hamil
kehamilan normal
normal 1 …..
normal
1 …..
normal
1 …..
antara 2 kehamilan
Pelayanan Kesehatan
Anak
- Penanganan
1 …..
- Imunisasi 1 …..
1
- Pemberian surat
1 …..
- Pemberian surat
1 …..
keterangan kematian

- Pemantauan tumbuh
Upaya Pelayanan KB
1 …..
dan komplikasi

…..
TKBK
- Pelayanan momen
1 …..
khusus (KB Safari)

Masyarakat
- Pemberian tablet
bumil
- Pemberian kapsul
1 …..
kurang
1 …..
buruk
1 ……
buruk

- Pemberian kapsul
- Pemberian tablet
tambah darah pada
1 ……
bumil
…..
beryodium
- Penimbangan
Pengukuran tinggi
badan dan panjang
1 …..
diposyandudan anak
balita
- Penimbangan bumil
1 …..
diposyandu
- Pengukuran LILA
1 …..
diposyandu
- Penyuluhan,
Pemantauan status
gizi di meja empat
posyandu
- Memotivasi ibu
post partum untuk
1 …..
IMD dilanjutkan
dengan ASI Ekslusif
- PMT penyuluhan
1 …..
diposyandu
- PMT pemulihan
1 …..
balita gizi buruk
- PMT pemulihan
1 …..
bumil KEK

Menular
Menular dan Tidak
Menular
ISPA
- Pengamatan
penyakit dan KLB
1 …..
KLB
- Penanganan
1 …..
Pneumonia balita
- Rujukan pneumonia
1 …..
balita
- Konseling 1 …..

- Penyelidikan
1 …..
epidemiologi KLB
1 …..
KLB
rujukan KLB
LS dalam rangka
1 …..
pencegahan dan
pengendalian ISPA
Program P2 Diare
- Pengamatan
dan respon KLB
Penangan diare
1 …..
- Penangan
Pelayanan diare
konseling 1 …..
- Penyelidikan
KLB
- Pengamatan
dan KLB
1 …..
KLB
1 …..
suspek TB
1 …..
H501
- Konseling 1 …..
obat
- Pencatatan dan
1 …..
pelaporan
- Pelacakan kasus
1 …..
mangkir
Program P2 Demam
berdarahdalam
Kegiatan Dengue
gedung:
- Pemeriksaan dan
pengobatan 1 …..
- rujukan 1 …..
berkala 1 …..
1 …..
- Penyelidikan
1 …..
epidemiologi
- Fogging
1 …..
Program P2 Malaria

darah tetes tebal
1 …..
darah ke puskesmas
1 …..
pasien positip
- Folloow malaria
up Pengobatan
1 …..
- Penyuluhan
1 …..
penanggulangan
- Kerjasama dengan
1 …..
kelurahan
Program P2 Kusta
1 …..
kusta
1 …..
1 …..
kusta
- Penyuluhan
1 …..
Pencarian suspek
1 …..
mangkir
Kegiatandalam
gedung:
- Pemeriksaan dan
1 …..
pengobatan dasar
1 …..
emergency dasar
- Rujukan 1 …..
- Pengobatan masal
1 …..
- Deteksi dini pada
masyarakat
Upaya Keperawatan
Upaya Kesehatan
Pengembangan
- Ada 1
…..
UKS: - Tidak ada 0
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Penglihatan:
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Pendengaran:
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Upaya Kesehatan OR
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Usila:
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Upaya Pembinaan
- Ada
1
- Tidak ada …..
0

NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
1 Upaya Promkes. 2
- Ada
1
…..
- Tidak 0
Promkes. Dan
pemberdayaan
masyarakat
- Ada
1
…..
- Tidak 0

2 Upaya Kesling 2
Ada formulir

3 Upaya KIA 2
Ada:
-
Kartu ibu 1 …..
-
-
Buku KIA 1 …..
-
-
-
LB3 KIA 1 …..
-
Laporan sarana
1 …..
Tidak ada: 0 …..

anak
Ada:
- Formulir MTBM dan
1 …..
MTBS
- Buku KIA 1 …..
1 …..
balita
1 …..
prasekolah
1 …..
tumbuh kembang
1 …..
dan balita
- LB3KIA 1 …..
Tidak ada: 0 …..

berencana
Ada:
1 …..
K4)
- PWS KB 1 …..
Tidak ada: 0 …..

4 2
1 …..
mendapat perawatan
1
- PWS gizi 1
Tidak ada: 0 …..
Upaya Pelayanan
Ada:
5 Pencegahan dan
berbasis masy )
- From surveillance
(laporan bulanan)
- Laporan mingguan
1 …..
wabah/ PWS KLB
- Laporan KLB (W1)
1 …..
bila ada KLB
1 …..
kusta ditemukan
- Laporan kasus
pneumonia balita
1 …..
ditemukan dan
diobati/dirujuk
1 …..
dirujuk
- Laporan kasus /
tersangka DBD yang
1 …..
ditemukan/dirujuk
- Laporan imunisasi
1 …..
- RHA/ Rapid Health
1 …..
Assesment
- Form BI 1 …..
Tidak ada: 0 …..
Ada:
2 - Laporan kasus
penyakit (LBI)
- LB4
1 …..
terbanyak) 1 …..
- Laporan
sehari-hari 1 …..
- Laporan
bencana
Tidak ada: 0 …..

7
(Form 1 Perkesmas)
- Family Folder
1 …..
(Form 2 Perkesmas)
- Register Kohort
…..
Pembinaan Keluarga
1
Rawan (Form 3
…..
Perkesmas )
- Rekapitulasi
Pembinaan Keluarga
1 …..
Rawan (R-1
Perkesmas )
Tidak ada: 0 …..
Ada:
Tidak ada: 0
Ada:
9 Obat 2
- LPLPO 1 …..
Tidak ada 0

an merubah formula

D0

ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :
BOBOT HASIL
NO
(BV) VARIABEL (HpV)

100 0.00
JUMLAH

HASIL PENILAIAN :
Keterangan :
- UW : Upaya wajib
NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
Akte Pendirian:
ada:
- SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada ditempel 2
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
Tidak ada 0
4 1 ……
jawab Tidak ada 0
Ada tertulis
Perencanaan
- PTP 1
Pelaksanaan
Evaluasi kegiatan
- PKP 1
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
7 Alur Pelayanan 1
Tidak ada 0
Ada ditempel 2
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Ada tertulis >10 2
Tidak ada 0
Ada tertulis 1
Tidak ada 0
Dasar
Ada ditempel 2
Tidak ada 0

NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
1 7
Bangunan Pemda 1
…..
Pemda 0

…..
Bangunan utama :
peandaftaran/ rekam
medic
< 12 m2 1
…..
> 12 m2 0
- Ruang BP
> 12 m2 1
…..
< 12 m2 0
- Ruang KIA/ KB
> 12 m2 1
…..
< 12 m2 0
- Kamar mandi (WC)
Ada:
2 kamar @ 3 m2 2
1 kamar @ 3 m2 1 …..
1 kamar < 3 m2 0
Bangunan tambahan:
…..
Halaman parkir:
Ada 1
…..
Tidak ada 0
Taman
Ada 1
…..
Tidak ada 0
Jenis bangunan
Permanen 1
…..
Tidak permanen 0
Dokter
2 SDM 7
-Ada 1
....
-Tidak Ada 0
-Ada STR 1
....
-Tidak ada STR 0
-Ada SIP 1
....
-Tidak Ada SIP 0
Bidan:
- Ada bidan 1
…..
- Tidk ada bidan 0
- Ada SIB 1
…..
- Tidak ada SIB 0
- Ada SIKB 1
- PNS 3
- PTT 2 …..
- Honda / sukwan 1
- Uji kompetensi:
APN 1 …..
SDIDTK 1 …..
MTBS/ M 1 …..
CTU 1 …..
Konseling 1 …..
Resusitasi 1 …..
Penanganan 1 …..
BBLR 1 …..
IMD 1 …..
Imunisasi 1 …..
Perawat:
- Ada perawat 1
…..
- Ada SIP 1
…..
- Tidak ada SIP 0
- Ada STR 2
…..
- Tidak ada STR 1
- PNS 3
- PTT 2 …..
- Honda / sukwan 1
- Uji kompetensi:
PPGD/ BLS 1 …..
Imunisasi 1 …..
Konseling 1 …..
PKM 1 …..
- Ada 1
…..
- Tidak ada 0
Peralatan Medis:
3 Peralatan 7
- Peralatan umum
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
- Peralatan BP
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
- Peralatan KIA/ KB
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
infeksi
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0
- CHN kit
Ada baik lengkap 2
Ada rusak 0

- Promkes kit
Ada lengkap 2
Tidak ada 0
Transportasi :
- Ada
-ambulance 2
…..
-sepeda motor 1
- Tidak ada 0

4 Obat - obatan 7
- Ada 1
…..
- Tidak ada 0
Label obat
- Ada 1
- Tidak ada 0 …..

2002 :
- Ada lengkap 2
- Tidak ada 0

2001 :
- Ada lengkap 2
- Tidak ada 0
Bahan habis pakai:

- Ada lengkap 2
- Tidak ada 0

rekam medis :
- Ada 1
- Tidak ada 0 …..

- Perencanaan
Ada 1
……
Tidak ada 0
- Penyimpanan
Ada 1
…..
Tidak ada 0
- Penyerahan
Ada 1
…..
Tidak ada 0
- Pemakaian obat
Ada 1
…..
Tidak 0
- Efek samping obat

Ada 1
…..
Tidak ada 0
pada pasien
Ada 1
Tidak ada 0 …..
-Peresepan Obat
Ada 1
.....
Tidak ada 0

NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
Upaya Promkes dan
- Konseling 1 …..
pemanfaatan media
promkes
- Pengkajian PHBS
1 …..
rumah tangga
kemitraan/
dengan pedekatan
pimpinan/
tokoh masyarakat
Upaya Kesling
1 …..
lingkungan Pustu
program kesling
melalui pendekatan
parsipatori

dan kemitraan pada
pimpinan wilayah,
1 …..
Toma/ Toga/ LSM

puskesmas dalam
pengambilan sampel
lingkungan
Upaya KIA/ KB
calon 1 …..
pengantin wanita
hamil 1 …..
hamil
kehamilan normal
normal 1 …..
normal
1 …..
normal
1 …..
antara 2 kehamilan

1 …..
hamil 1 …..
hamil
kehamilan normal
normal 1 …..
normal
1 …..
normal
1 …..
antara 2 kehamilan
Pelayanan Kesehatan
Anak
- Penanganan
1 …..
- Imunisasi 1 …..
1
- Pemberian surat
1 …..
- Pemberian surat
1 …..
keterangan kematian

- Pemantauan tumbuh
Upaya Pelayanan KB
1 …..
dan komplikasi

…..
TKBK
- Pelayanan momen
1 …..
khusus (KB Safari)

Masyarakat
- Pemberian tablet
bumil
- Pemberian kapsul
1 …..
kurang
1 …..
buruk
1 ……
buruk

- Pemberian kapsul
- Pemberian tablet
tambah darah pada
1 ……
bumil
…..
beryodium
- Penimbangan
Pengukuran tinggi
badan dan panjang
1 …..
diposyandudan anak
balita
- Penimbangan bumil
1 …..
diposyandu
- Pengukuran LILA
1 …..
diposyandu
- Penyuluhan,
Pemantauan status
gizi di meja empat
posyandu
- Memotivasi ibu
post partum untuk
1 …..
IMD dilanjutkan
dengan ASI Ekslusif
- PMT penyuluhan
1 …..
diposyandu
- PMT pemulihan
1 …..
balita gizi buruk
- PMT pemulihan
1 …..
bumil KEK

Menular
Menular dan Tidak
Menular
ISPA
- Pengamatan
penyakit dan KLB
1 …..
KLB
- Penanganan
1 …..
Pneumonia balita
- Rujukan pneumonia
1 …..
balita
- Konseling 1 …..

- Penyelidikan
1 …..
epidemiologi KLB
1 …..
KLB
rujukan KLB
LS dalam rangka
1 …..
pencegahan dan
pengendalian ISPA
Program P2 Diare
- Pengamatan
dan respon KLB
Penangan diare
1 …..
- Penangan
Pelayanan diare
konseling 1 …..
- Penyelidikan
KLB
- Pengamatan
dan KLB
1 …..
KLB
1 …..
suspek TB
1 …..
H501
- Konseling 1 …..
obat
- Pencatatan dan
1 …..
pelaporan
- Pelacakan kasus
1 …..
mangkir
Program P2 Demam
berdarahdalam
Kegiatan Dengue
gedung:
- Pemeriksaan dan
pengobatan 1 …..
- rujukan 1 …..
berkala 1 …..
1 …..
- Penyelidikan
1 …..
epidemiologi
- Fogging
1 …..
Program P2 Malaria

darah tetes tebal
1 …..
darah ke puskesmas
1 …..
pasien positip
- Folloow malaria
up Pengobatan
1 …..
- Penyuluhan
1 …..
penanggulangan
- Kerjasama dengan
1 …..
kelurahan
Program P2 Kusta
1 …..
kusta
1 …..
1 …..
kusta
- Penyuluhan
1 …..
Pencarian suspek
1 …..
mangkir
Kegiatandalam
gedung:
- Pemeriksaan dan
1 …..
pengobatan dasar
1 …..
emergency dasar
- Rujukan 1 …..
- Pengobatan masal
1 …..
- Deteksi dini pada
masyarakat
Upaya Keperawatan
Upaya Kesehatan
Pengembangan
- Ada 1
…..
UKS: - Tidak ada 0
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Penglihatan:
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Pendengaran:
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Upaya Kesehatan OR
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Usila:
- Ada
1
- Tidak ada …..
0
Upaya Pembinaan
- Ada
1
- Tidak ada …..
0

NILAI
ALAT UKUR
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
1 Upaya Promkes. 2
- Ada
1
…..
- Tidak 0
Promkes. Dan
pemberdayaan
masyarakat
- Ada
1
…..
- Tidak 0

2 Upaya Kesling 2
Ada formulir

3 Upaya KIA 2
Ada:
-
Kartu ibu 1 …..
-
-
Buku KIA 1 …..
-
-
-
LB3 KIA 1 …..
-
Laporan sarana
1 …..
Tidak ada: 0 …..

anak
Ada:
- Formulir MTBM dan
1 …..
MTBS
- Buku KIA 1 …..
1 …..
balita
1 …..
prasekolah
1 …..
tumbuh kembang
1 …..
dan balita
- LB3KIA 1 …..
Tidak ada: 0 …..

berencana
Ada:
1 …..
K4)
- PWS KB 1 …..
Tidak ada: 0 …..

4 2
1 …..
mendapat perawatan
1
- PWS gizi 1
Tidak ada: 0 …..
Upaya Pelayanan
Ada:
5 Pencegahan dan
berbasis masy )
- From surveillance
(laporan bulanan)
- Laporan mingguan
1 …..
wabah/ PWS KLB
- Laporan KLB (W1)
1 …..
bila ada KLB
1 …..
kusta ditemukan
- Laporan kasus
pneumonia balita
1 …..
ditemukan dan
diobati/dirujuk
1 …..
dirujuk
- Laporan kasus /
tersangka DBD yang
1 …..
ditemukan/dirujuk
- Laporan imunisasi
1 …..
- RHA/ Rapid Health
1 …..
Assesment
- Form BI 1 …..
Tidak ada: 0 …..
Ada:
2 - Laporan kasus
penyakit (LBI)
- LB4
1 …..
terbanyak) 1 …..
- Laporan
sehari-hari 1 …..
- Laporan
bencana
Tidak ada: 0 …..

7
(Form 1 Perkesmas)
- Family Folder
1 …..
(Form 2 Perkesmas)
- Register Kohort
…..
Pembinaan Keluarga
1
Rawan (Form 3
…..
Perkesmas )
- Rekapitulasi
Pembinaan Keluarga
1 …..
Rawan (R-1
Perkesmas )
Tidak ada: 0 …..
Ada:
Tidak ada: 0
Ada:
9 Obat 2
- LPLPO 1 …..
Tidak ada 0

an merubah formula

D0
REKAP HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU
HASIL HASIL HASIL HASIL HASIL

BOBOT PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN
VARIABEL (V) VARIABEL VARIABEL VARIABEL VARIABEL VARIABEL VARIABEL
NO (HpV) (HpV) (HpV) (HpV) (HpV)
(BV)
PUSTU 1 PUSTU 2 PUSTU 3 PUSTU 4 PUSTU 5
1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
3 PENILAIAN UPAYA PELAYANAN 41 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
4 PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN 18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
JUMLAH 100 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Nb : Tidak perlu diisi

Penilaian Standart Puskesmas & Pustu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penilaian Standart Puskesmas & Pustu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 7

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP

STANDAR PENGUKURAN Ket:lihat buku

12 Pencatatan 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada .... Hal…..

e) Kamera foto

h) Tape / Radio

3) Pengkajian PHBS Dilakukan Dilakukan Pengkajian tidak ...

16) Rencana/jadwal Ada, Ada, tidak Tidak ada atau ...

C2 USAHA KESEHATAN LINGKUNGAN

4 Indikator Kinerja Program Seluruh Sebagian Tidak ada yang ...

C3 UPAYA PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK SERTA KELUARGA BERENCANA

C4 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

9 Indikator kinerja program pemegang Sebagian Tidak ada yang ...

11 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada ...

14 Pencatatan 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada ...

C5b UPAYA PEMBERANTASAN PENYAKIT

2 Indikator Kinerja pemegang Sebagian Tidak ada yang ...

4 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada ...

Total skor pencapaian 0

C6a UPAYA PENGOBATAN

13 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada ...

C6b UPAYA PENANGANAN KEGAWATDARURATAN

15 SOP sterilisasi Ada,sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada ...

20 Pencatatan Ada register Ada register, Tidak ada ...

C6c UPAYA PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Kebersihan alat gigi bersih Kurang bersih kotor ...

8 Penilaian standar Peralatan 80-100% 40 - 80% <40% memenuhi ...

13 Pencatatan 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada ...

C6d UPAYA LABORATORIUM

6 Peralatan laboratorium 80-100% 40 - 80% <40% Memenuhi ...

C6e UPAYA PENGOBATAN RAWAT INAP

7 Kompetensi Dokter 2, mempunyai 1, , dan tidak Tidak ada ...

19 Pencatatan Ada 3 macam Ada 2 Ada 1 ...

22 Indikator kinerja program pemegang Sebagian Tidak ada yang ...

Total Skor Pencapaian 0

No Uraian Skor Skor tertinggi Bobot (c) Sub total

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN

STANDAR PENGUKURAN SKOR KET:lihat buku

16 Pencatatan 80-100% ada 40 - 80% ada <40% ada 1 Hal 25

9 Pengkajian PHBS rumah Dilakukansetahu Dilakukan Pengkajian tidak 2

11 Intervensi dan Penyuluhan > 2 x Total < 2 x Total Tidak 1

18 Pengukuran Tingkat Dilakukan Dilakukan Tidak dilakukan 1

20 Penyuluhan Napza >20% dari jml 17,5%-<20 %, < 17,5 %, atau 1

11 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada ...

14 Pencatatan 6-7 pencatatan 4-5 pencatatan 1-3 pencatatan ... Hal 25

Total Skor Pencapaian 0

C6a Upaya Pengobatan

14 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada ...

C6b Upaya Penanganan

19 Rekam medis Ada, diisi Ada, tidak Sama sekali tidak 1

Total Skor Pencapaian 26

C6c Upaya Pelayanan

6 Kebersihan alat gigi bersih Kurang bersih kotor 0 Hal 49

10 Bahan habis pakai gilut 80-100% 40 - 80% <40% memenuhi 0 Hal 59

15 Pencatatan gilut 3 pencatatan 2 pencatatan 1 pencatatan 0

Total skor pencapaian 0

13 Pelaporan 3 pelaporan 2 pelaporan 1/tidak ada 1 Hal 25

Total Skor Penilaian 100 33.203491194

NAMA PUSKESMAS PEMBANTU :

NAMA PUSKESMAS INDUK :

FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13 0.00

2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28 0.00