FORMAT EVALUASI PENILAIAN

PRAKTEK PROFESI NERS

KEPERAWATAN DASAR PROFESI
UNIVERSITAS HAJI SUMATERA UTARA
TAHUN 20………../20……….

NAMA :
NIM :

PENILAIAN LP (15%)

No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

Konsep Kebutuhan
1 Definisi 10
2 Fisiologi Sistem/ fungsi normal system 15
3 Factor-faktor yang mempengaruhi perubahan system 15
4 Jenis-jenis gangguan yang mungkin terjadi pada system 15
Rencana Asuhan Keperawatan
5 Pengkajian 15
6 Diagnosa keperawatan 15
7 Perencanaan 15

Medan, …………………………..20
Pembimbing,

( )
PENILAIAN LAPORAN ADL & ANALISAS SINTESA (10%)

No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

1 Tindakan keperawatan yang dilakukan 10
2 Diagnosis medis 10
3 Diagnose keperawatan 10
4 Prinsip-prinsip tindakan dan rasional 15
5 Tujuan tindakan dilakukan 15
6 Efek samping 15
7 Hasil yang didapat dari tindakan tersebut 15
8 Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan 10
untuk mengatasi/diagnose tersebut (mandiri dan kolaborasi)
Total

Medan, …………………………..20
Pembimbing,

( )
PENILAIAN LAPORAN ADL & ANALISAS SINTESA (10%)

No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

1 Tindakan keperawatan yang dilakukan 10
2 Diagnosis medis 10
3 Diagnose keperawatan 10
4 Prinsip-prinsip tindakan dan rasional 15
5 Tujuan tindakan dilakukan 15
6 Efek samping 15
7 Hasil yang didapat dari tindakan tersebut 15
8 Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan 10
untuk mengatasi/diagnose tersebut (mandiri dan kolaborasi)
Total

Medan, …………………………..20
Pembimbing,

( )
SUPERVISI (20%)

No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

1 Kemampuan Menalar pertanyaan 20
2 Kejelasan menjawab 20
3 Sistematika jawaban 20
4 Jawaban benar dan sesuai 20
5 Penampilan (performance) 20
Total 10

Medan, …………………………..20
Pembimbing,

( )
LP Askep Lengkap (15%)

No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

Pengkajian 20%
1 Pengkajian menggunakan pendekatan sistematis dan komprehensif
2 Kemampuan menggali
3 Data yang dikumpulkan sesuai dengan kelengkapan data focus
4 Analisa data
5 Urutan prioritas
Rumusan Diagnosa 8%
6 Rumusan diagnosa
Tujuan 12%
7 Tujuan umum benar
8 Tujuan khusus benar dan spesifik
Perencanaan 15%
9 Rencana intervensi sesuai prioritas dan benar
10 Aspek promotif atau preventif
11 Aspek kuratif dan rehabilitative
Implementasi 15%
12 Implementasi sesuai rencana
13 Prioritas implementasi
14 Promotif atau preventif melibatkan keluarga
15 Kuratif dan rehabilitative sesuai rencana
Evaluasi 10%
16 Evaluasi Proses
17 Evaluasi Hasil
Dokumentasi 10%
18 Dokumentasi pada rekaman medic/catatan perawatan ruangan
19 Kelengkapan (respon subjektif, objektif, tindakan, waktu, tanggal,
nama mahasiswa, hasil tindakan)
Catatan Perkembangan 10%
20 Data focus
21 Komponen analisa berfokus pada masalah keperawatan yang dibuat
22 Analisa masalah menunjukkan derajat pemecahan masalah
23 Perencanaan mengarah pada perencanaan awal
24 Evaluasi sesuai kriteria yang ada dalam perencanaan keperawatan
selanjutnya

Medan, …………………………..20
Pembimbing,

( )
SIKAP/ABSENSI/KINERJA 20%

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1. SIKAP:

a. Disiplin
b. Kerjasama dengan teman / pegawai
c. Perhatian dan sikap terhadap tugas
d. Kejujuran dan ketelitian
e. Perhatian terhadap saran, bimbingan,
perbaikan untuk kemajuan
f. Aktifitas / kegiatan
g. Penampilan dalam tugas / dinas

2. KETERAMPILAN:
a. Kemampuan komunikasi dengan pasien
b. Kemampuan dalam menyelesaikan masalah
c. Kemampuan dan ketepatan mengambil
keputusan
d. Kemampuan melakukan bimbingan atau
pendidikan kesehatan pada pasien /
keluarga
e. Kemampuan menerapkan proses
keperawatan dalam memenuhi kebutuhan
dasar manusia
f. Tanggung jawab dalam tugas baik terhadap
asuhan keperawatan yang diberikan maupun
terhadap pasien
g. Inisiatif dan kreatif dalam menjalankan
tugas

Medan, …………………………..20
Pembimbing,

( )