Nama Puskesmas: Batee

Unit: Rekam Medis

Tanggal: 23-Jun-22

1 Judul/Nama indikator Kepatuhan pengisian RM lengkap dan benar

2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih PMK no 269 tahun 2008 tentang..........................a)

3 Dimensi Mutu o efektif o keselamatan o berorientasi

(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien (safe) kepada pasien
(people-centred)

o efisien o adil (equitable) o terintegrasi

(efficient) (integrated)
4 Tujuan agar tidak terjadi kesalahan pengabilan RM paien dan mempercepat w
5 Definisi operasional Rekam medis adalah ........................Pengkodean adalah...............

6 Jenis indikator o Input o Proses o Outcome

7 Satuan pengukuran Jumlah RM

8 Numerator RM yang terisi lengkap n benar
9 Denominator total sampel RM medis di Puskesmas
10 Formula/rumus ∑jml RM yg terisi lengkap n benar
∑ RM yang diambil sampelnya
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi semua RM di poli ukp
b. Kriteria Eksklusi Tidak ada
12 Sumber data Rekam Medis
13 Sampel Melakukan o Tidak o Ya
sampling:
Metoda o Simple random o Systematic
Sampling: sampling random sampling
Besar Sampel: 100 RM
14 Penyajian data/rencana analisis o Diagram o Diagram garis o Diagram pai
(Bisa lebih dari satu) batang
15 Wilayah pengamatan Rekam Medis
16 Desain/Metode pengumpulan data o Retrospektif o Concurrent
17 Penanggung jawab indikator Kepala ruang RM
18 Pengumpul data indikator Petugas RM
19 Frekuensi pengumpulan data Bulanan
20 Periode pelaporan Semester
21 Rencana penyebaran hasil capaian Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/M
Briefing/Lainnya........................, (Periode:…..............

Pihak terkait:
Publik:
22 Instrumen/Formulir pengumpulan Form .....................
data
23 Target capaian 2022 2023 2024
0 0
.......a)

o tepat-waktu
(timely)

paien dan mempercepat watu tunggu pasien

ean adalah...............

o Proses & Outcome

X 100%

m Medis

o Convenient
sampling

o Lainnya (sebutkan)
an Jaga/Rapat internal/Morning
......., (Periode:…....................................)

2025 2026
Nama Puskesmas: Batee
Unit: Rekam Medis
Tanggal: 23-Jun-22

1 Judul/Nama indikator Kepatuhan pengisian RM lengkap dan benar

2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih PMK no 269 tahun 2008 tentang..........................a)

3 Dimensi Mutu o efektif o keselamatan o berorientasi

(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien (safe) kepada pasien
(people-centred)

o efisien o adil (equitable) o terintegrasi

(efficient) (integrated)
4 Tujuan agar tidak terjadi kesalahan pengabilan RM paien dan mempercepat w
5 Definisi operasional Rekam medis adalah ........................Pengkodean adalah...............

6 Jenis indikator o Input o Proses o Outcome

7 Satuan pengukuran Jumlah RM

8 Numerator RM yang terisi lengkap n benar
9 Denominator total sampel RM medis di Puskesmas
10 Formula/rumus ∑jml RM yg terisi lengkap n benar
∑ RM yang diambil sampelnya
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi semua RM di poli ukp
b. Kriteria Eksklusi Tidak ada
12 Sumber data Rekam Medis
13 Sampel Melakukan o Tidak o Ya
sampling:
Metoda o Simple random o Systematic
Sampling: sampling random sampling
Besar Sampel: 100 RM
14 Penyajian data/rencana analisis o Diagram o Diagram garis o Diagram pai
(Bisa lebih dari satu) batang
15 Wilayah pengamatan Rekam Medis
16 Desain/Metode pengumpulan data o Retrospektif o Concurrent
17 Penanggung jawab indikator Kepala ruang RM
18 Pengumpul data indikator Petugas RM
19 Frekuensi pengumpulan data Bulanan
20 Periode pelaporan Semester
21 Rencana penyebaran hasil capaian Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/M
Briefing/Lainnya........................, (Periode:…..............

Pihak terkait:
Publik:
22 Instrumen/Formulir pengumpulan Form .....................
data
23 Target capaian 2022 2023 2024
0 0
.......a)

o tepat-waktu
(timely)

paien dan mempercepat watu tunggu pasien

ean adalah...............

o Proses & Outcome

X 100%

m Medis

o Convenient
sampling

o Lainnya (sebutkan)
an Jaga/Rapat internal/Morning
......., (Periode:…....................................)

2025 2026
 INDIKATOR KINERJA UKP
PUSKESMAS BATEE TAHUN 2022
NO UNIT INDIKATOR KINERJA

1 Pendaftaran Alur Pendaftaran

SOP Kepuasan Pelanggan
SOP Identifikasi pasien
SOP Peyampaian Informasi
SOP Penyampaian Hak & Kewajiban Pasien

2 POLI UMUM melakukan kajian awal klinis sesuai SOAP

pengisian lengkap historis pasien keRM
memberikan edukasi kepasien

POLI GIGI

POLI MTBS

POLI IMUISASI
POLI KIA
[OLI KB

2 7.2 Kajian Awal Klinis

Pedoman Triase Puskesmas

SOP Triase
SOP Stabilisasi pasien
SOP Rujukan Pasien Emergensi

3 7.3 Kajian Klinis Bukti STR,SIP,SIP Petugas Klinis

Pola Ketenagaan
SOP Penanganan Pasien terpadu/interprofesi
SOP Pendelegasian wewenang
Form Pendelegasian wewenang
Daftar inventaris alkes klinis
SOP pemeliharaan alat SOP sterilisasi alkes
SOP sterilisasi alkes
Jadwal pemeliharaan alat
bukti evaluasi pelaksanaan sterilisasi alkes

SK Kebijakan Pelayanan klinis juga mencantumkan

kebijakan Puskesmas untuk menyusun rencana layanan
4 7.4 Prosedur Pelayanan Klinis
medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
 SOP Medis
SOP Penanganan tim terpadu
Pembuktian pencatatan historis pasien lengkap di RM
(SOAP + Edukasi di RM diisi lengkap)
Form Inform Concern
SOP Inform Concern

Daftar tindakan yang membutuhkan inform concern

Bukti Inform concern di RM

Bukti monitoring & evaluasi thd pengisian inform
concern oleh petugas

5 7.5 Proses Rujukan SOP Rujukan Pasien

Bukti resume klinis untuk pasien yang dirujuk

SOP Persiapan Pasien/keluarga pasien yg akan dirujuk

SOP Komunikasi dengan RS Rujukan

Bukti Komunikasi dg rs rujukan (stempel SBAR)
Daftar kriteria pasienyang boleh dirujuk
Form resume klinis

Form monitoring status fisiologis pasien saat dirujuk

Bukti sertifikat kegawatdaruratan petugas UGD

6 7.6 Pelayanan Klinis Pedoman/Panduan Praktik Klinis

SOP2 Klinis (SOP Medis, SOP keperawatan & SOP
Kebidanan)
Bukti Audit Klinis
Pencatatan SOAP + edukasi lengkap diRM
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani di Puskesmas
SOP Klinis untuk kasus gawat darurat
SOP kewaspadaan universal terhadap infeksi dan
penanganan pasien risiko tinggi
SOP Pemberian obat intravena

SK Indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan

layanan klinis (Indikator kinerja/Indikator mutu)

Data pengumpulan indikator mutu layanan klinis

Bukti monitoring & evaluasi terhadap indikator mutu
yang sudah ditetapkan

Bukti TL dari hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan

indikator mutu layanan klinis yg sdh ditetapkan

SOP identifikasi keluhan pasien

Bukti pencatatan dan pelaporan terhadap keluhan
pasien
 SK Kebijakan Pelayanan klinis mencantumkan kebijakan
Puskesmas yang menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu

SK Kebijakan Pelayanan klinis juga mencantumkan

kebijakan Puskesmas yg menjamin kesinambungan
pelayanan

SK Kebijakan Pelayanan klinis juga mencantumkan

kebijakan Puskesmas tentang hak pasien untuk menolak
melanjutkan pengobatan
SOP penolakan/tidak melanjutkan pengobatan oleh
pasien

7.7 Anestesi /Sedasi & Bedah Form kajian awal pasien sebelum dilakukan anestesi oleh
7
minor/tindakan dr/drg
Daftar jenis2 anestesi/sedasi diPuskesmas

Pengisian Inform concern sebelum melakukan tindakan

Pengisian form persetujuan pasien untuk dilakukan

tindakan
SOP2 terkait pembedahan minor yang sering dilakukan
dipuskesmas
Pembuktian pencatatan prosedur lengkap diRM
Bukti monitoring status fisiologis pasien sblm n sesudah
anestesi/tindakan
Prosedurlangkah2 tindakan/operasi tercatat lengkap
diRM

Didalam SK dan pedoman pelayanan klinis memuat

8 7.8 Penyuluhan & Pendidikan Pasien kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan
pasien
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.

Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa membaca

Bukti evaluasi efektifitas media informasi yg digunakan

puskesmas

9 7.9 Asuhan Gizi Daftar menu untuk makanan pasien

SOP Penyediaan makanan pada pasien
bukti catatan pemesanan diit pasien
bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam
medis (ADIME)

Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien

terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang
memerlukan pembatasan diit), jika keluarga
menyediakan makanan sendiri
 SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko
nutrisi
SOP asuhan gizi
Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam
medis

2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,

memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi

3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam
rekam medis
Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan

10 7.10 Pemulangan dan Rujukan SOP pemulangan dan tindak lanjut

Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien
(DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria
pemulangan dan/tindak lanjut pasien
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik
Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik

SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan

rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

Bukti penyampaian informasi tentang (dan penyediaan)

alternative pelayanan pada pasien yang semestinya
dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk

Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan

pada saat pemulangan atau rujukan
Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang
disampaikan)

SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya

memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukan

Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian

informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban
dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan
Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien
pada saat rujukan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria
rujukan
bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
UKP
UN 2022
TARGET REALISASI RTL KETERANGAN

100%
85%
100% 0%
100%
50%
 INDIKATOR MUTU UNIT UKP
PUSKESMAS BATEE TAHUN 2022
NO UNIT INDIKATOR MUTU
1 Pendaftaran SOP Identifikasi pasien

2 POLI UMUM pengisian lengkap historis pasien keRM

POLI GIGI pengisian lengkap historis pasien keRM

POLI MTBS PENCATATAN FORMULIR MTBM UTK SETIAP PASIEN

POLI IMUISASI
POLI KIA
[OLI KB

2 7.2 Kajian Awal Klinis

Pedoman Triase Puskesmas

SOP Triase
SOP Stabilisasi pasien
SOP Rujukan Pasien Emergensi

3 7.3 Kajian Klinis Bukti STR,SIP,SIP Petugas Klinis

Pola Ketenagaan
SOP Penanganan Pasien terpadu/interprofesi
SOP Pendelegasian wewenang
Form Pendelegasian wewenang
Daftar inventaris alkes klinis
SOP pemeliharaan alat SOP sterilisasi alkes
SOP sterilisasi alkes
Jadwal pemeliharaan alat
bukti evaluasi pelaksanaan sterilisasi alkes

SK Kebijakan Pelayanan klinis juga mencantumkan

kebijakan Puskesmas untuk menyusun rencana layanan
4 7.4 Prosedur Pelayanan Klinis
medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

SOP Medis
SOP Penanganan tim terpadu
Pembuktian pencatatan historis pasien lengkap di RM
(SOAP + Edukasi di RM diisi lengkap)
Form Inform Concern
SOP Inform Concern

Daftar tindakan yang membutuhkan inform concern

 Bukti Inform concern di RM
Bukti monitoring & evaluasi thd pengisian inform
concern oleh petugas

5 7.5 Proses Rujukan SOP Rujukan Pasien

Bukti resume klinis untuk pasien yang dirujuk

SOP Persiapan Pasien/keluarga pasien yg akan dirujuk

SOP Komunikasi dengan RS Rujukan

Bukti Komunikasi dg rs rujukan (stempel SBAR)
Daftar kriteria pasienyang boleh dirujuk
Form resume klinis

Form monitoring status fisiologis pasien saat dirujuk

Bukti sertifikat kegawatdaruratan petugas UGD

6 7.6 Pelayanan Klinis Pedoman/Panduan Praktik Klinis

SOP2 Klinis (SOP Medis, SOP keperawatan & SOP
Kebidanan)
Bukti Audit Klinis
Pencatatan SOAP + edukasi lengkap diRM
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani di Puskesmas
SOP Klinis untuk kasus gawat darurat
SOP kewaspadaan universal terhadap infeksi dan
penanganan pasien risiko tinggi
SOP Pemberian obat intravena

SK Indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan

layanan klinis (Indikator kinerja/Indikator mutu)

Data pengumpulan indikator mutu layanan klinis

Bukti monitoring & evaluasi terhadap indikator mutu
yang sudah ditetapkan

Bukti TL dari hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan

indikator mutu layanan klinis yg sdh ditetapkan

SOP identifikasi keluhan pasien

Bukti pencatatan dan pelaporan terhadap keluhan
pasien
SK Kebijakan Pelayanan klinis mencantumkan kebijakan
Puskesmas yang menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu

SK Kebijakan Pelayanan klinis juga mencantumkan

kebijakan Puskesmas yg menjamin kesinambungan
pelayanan

SK Kebijakan Pelayanan klinis juga mencantumkan

kebijakan Puskesmas tentang hak pasien untuk menolak
melanjutkan pengobatan
 SOP penolakan/tidak melanjutkan pengobatan oleh
pasien

7.7 Anestesi /Sedasi & Bedah Form kajian awal pasien sebelum dilakukan anestesi oleh
7
minor/tindakan dr/drg
Daftar jenis2 anestesi/sedasi diPuskesmas

Pengisian Inform concern sebelum melakukan tindakan

Pengisian form persetujuan pasien untuk dilakukan

tindakan
SOP2 terkait pembedahan minor yang sering dilakukan
dipuskesmas
Pembuktian pencatatan prosedur lengkap diRM
Bukti monitoring status fisiologis pasien sblm n sesudah
anestesi/tindakan
Prosedurlangkah2 tindakan/operasi tercatat lengkap
diRM

Didalam SK dan pedoman pelayanan klinis memuat

8 7.8 Penyuluhan & Pendidikan Pasien kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan
pasien
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.

Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa membaca

Bukti evaluasi efektifitas media informasi yg digunakan

puskesmas

9 7.9 Asuhan Gizi Daftar menu untuk makanan pasien

SOP Penyediaan makanan pada pasien
bukti catatan pemesanan diit pasien
bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam
medis (ADIME)

Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien

terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang
memerlukan pembatasan diit), jika keluarga
menyediakan makanan sendiri

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan

mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko
nutrisi
SOP asuhan gizi
 Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam
medis

2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,

memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi

3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam
rekam medis
Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan

10 7.10 Pemulangan dan Rujukan SOP pemulangan dan tindak lanjut

Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien
(DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria
pemulangan dan/tindak lanjut pasien
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik
Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik

SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan

rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

Bukti penyampaian informasi tentang (dan penyediaan)

alternative pelayanan pada pasien yang semestinya
dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk

Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan

pada saat pemulangan atau rujukan
Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang
disampaikan)

SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya

memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukan

Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian

informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan

Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban

dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan
Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien
pada saat rujukan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria
rujukan
bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
IT UKP
UN 2022
TARGET REALISASI RTL KETERANGAN
100%

BAB 7 PELAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PADA KEBUTUHAN PASIEN
NO STANDAR/POKIR/KRITERIA/EP
1 7.1 Pendaftaran
2 7.2 Kajian Awal Klinis
3 7.3 Kajian Klinis
CEKLIS STANDAR & INSTRUMEN 2019 UKP
DOKUMEN YG DILENGKAPI
SK Kebijakan Pelayanan Klinis
Uraian Tugas Petugas pendaftaran
Pedoman/panduan Pendaftaran
SOP Pendaftaran
Alur Pendaftaran
SOP Kepuasan Pelanggan
SOP Identifikasi pasien
SOP Peyampaian Informasi
Leaflet/brosur informasi pelayanan puskesmas
Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta
informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas permintaan informasi
MoU dg RS Rujukan
Bila ada MoU dg Faskes lain utk rujukan spt Lab
diagnostik dsb
Hak & Kewajiban Pasien
SOP Penyampaian Hak & Kewajiban Pasien
Bukti Sosialisasi Hak & Kewajiban Pasien kepada pasien
dan petugas
SOP Koordinasi pendaftaran dg Unit terkait
Alur pelayanan klinis
SOP Alur pelayanan klinis
Bukti UANG untuk identifikasi
masalah/hambatan/kendalan dlm pelayanan
Matriks Hasil identifikasi hambatan/masalah/kendala
dalam pelayanan dipendaftaran
SOP Pengkajian Awal Klinis SOAP + Edukasi)
Bukti UANG terkait kesepakatan isi rekam medis
Pedoman Triase Puskesmas
SOP Triase
SOP Stabilisasi pasien
SOP Rujukan Pasien Emergensi
Bukti STR,SIP,SIP Petugas Klinis
Pola Ketenagaan
SOP Penanganan Pasien terpadu/interprofesi
SOP Pendelegasian wewenang
Form Pendelegasian wewenang
Daftar inventaris alkes klinis
SOP pemeliharaan alat SOP sterilisasi alkes
 SOP sterilisasi alkes
Jadwal pemeliharaan alat
bukti evaluasi pelaksanaan sterilisasi alkes

SK Kebijakan Pelayanan klinis juga mencantumkan

kebijakan Puskesmas untuk menyusun rencana layanan
4 7.4 Prosedur Pelayanan Klinis
medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

SOP Medis
SOP Penanganan tim terpadu
Pembuktian pencatatan historis pasien lengkap di RM
(SOAP + Edukasi di RM diisi lengkap)
Form Inform Concern
SOP Inform Concern

Daftar tindakan yang membutuhkan inform concern

Bukti Inform concern di RM

Bukti monitoring & evaluasi thd pengisian inform
concern oleh petugas

5 7.5 Proses Rujukan SOP Rujukan Pasien

Bukti resume klinis untuk pasien yang dirujuk

SOP Persiapan Pasien/keluarga pasien yg akan dirujuk

SOP Komunikasi dengan RS Rujukan

Bukti Komunikasi dg rs rujukan (stempel SBAR)
Daftar kriteria pasienyang boleh dirujuk
Form resume klinis

Form monitoring status fisiologis pasien saat dirujuk

Bukti sertifikat kegawatdaruratan petugas UGD

6 7.6 Pelayanan Klinis Pedoman/Panduan Praktik Klinis

SOP2 Klinis (SOP Medis, SOP keperawatan & SOP
Kebidanan)
Bukti Audit Klinis
Pencatatan SOAP + edukasi lengkap diRM
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani di Puskesmas
SOP Klinis untuk kasus gawat darurat
SOP kewaspadaan universal terhadap infeksi dan
penanganan pasien risiko tinggi
SOP Pemberian obat intravena

SK Indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan

layanan klinis (Indikator kinerja/Indikator mutu)

Data pengumpulan indikator mutu layanan klinis

 Bukti monitoring & evaluasi terhadap indikator mutu
yang sudah ditetapkan

Bukti TL dari hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan

indikator mutu layanan klinis yg sdh ditetapkan

SOP identifikasi keluhan pasien

Bukti pencatatan dan pelaporan terhadap keluhan
pasien
SK Kebijakan Pelayanan klinis mencantumkan kebijakan
Puskesmas yang menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu

SK Kebijakan Pelayanan klinis juga mencantumkan

kebijakan Puskesmas yg menjamin kesinambungan
pelayanan

SK Kebijakan Pelayanan klinis juga mencantumkan

kebijakan Puskesmas tentang hak pasien untuk menolak
melanjutkan pengobatan
SOP penolakan/tidak melanjutkan pengobatan oleh
pasien

7.7 Anestesi /Sedasi & Bedah Form kajian awal pasien sebelum dilakukan anestesi oleh
7
minor/tindakan dr/drg
Daftar jenis2 anestesi/sedasi diPuskesmas

Pengisian Inform concern sebelum melakukan tindakan

Pengisian form persetujuan pasien untuk dilakukan

tindakan
SOP2 terkait pembedahan minor yang sering dilakukan
dipuskesmas
Pembuktian pencatatan prosedur lengkap diRM
Bukti monitoring status fisiologis pasien sblm n sesudah
anestesi/tindakan
Prosedurlangkah2 tindakan/operasi tercatat lengkap
diRM

Didalam SK dan pedoman pelayanan klinis memuat

8 7.8 Penyuluhan & Pendidikan Pasien kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan
pasien
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.

Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa membaca

Bukti evaluasi efektifitas media informasi yg digunakan

puskesmas

9 7.9 Asuhan Gizi Daftar menu untuk makanan pasien

 SOP Penyediaan makanan pada pasien
bukti catatan pemesanan diit pasien
bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam
medis (ADIME)

Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien

terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang
memerlukan pembatasan diit), jika keluarga
menyediakan makanan sendiri

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan

mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko
nutrisi
SOP asuhan gizi
Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam
medis

2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,

memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi

3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam
rekam medis
Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan

10 7.10 Pemulangan dan Rujukan SOP pemulangan dan tindak lanjut

Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien
(DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria
pemulangan dan/tindak lanjut pasien
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik
Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik

SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan

rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

Bukti penyampaian informasi tentang (dan penyediaan)

alternative pelayanan pada pasien yang semestinya
dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk

Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan

pada saat pemulangan atau rujukan
Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya
memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukan

Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian

informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan

Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban

dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan
Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien
pada saat rujukan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria
rujukan
bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
 019 UKP
ADA KEBUTUHAN PASIEN

ADA BELUM TIDAK

KETERANGAN
LENGKAP LENGKAP ADA
 CEKLIS STANDAR & INSTRUMEN 2015 UKP
BAB 8 PELAYANAN PENUNJANG KLINIS

NO STANDAR/POKIR/KRITERIA/EP

1 Laboratorium
1 Laboratorium
2 Kefarmasian/Obat
3 Rekam Medis
4 Lingkungan Fisik Puskesmas (Kesling)

5 Alkes
6 SDM Klinis
 CEKLIS STANDAR & INSTRUMEN 2015 UKP
BAB 8 PELAYANAN PENUNJANG KLINIS

ADA BELUM TIDAK

DOKUMEN YG DILENGKAPI
LENGKAP LENGKAP ADA

SK Kebijakan Pelayanan Laboratorium Puskesmas yang memuat :

jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, jam buka tutup
pelayanan Lab, kriteria/persyaratan kompetensi petugas lab,
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen, waktu penyerahan hasil lab, ebijakan
pelayanan di luar jam kerja, kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko
tinggi, kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD,
waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan lab cito, rentang nilai hasil lab kritis, jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus tersedia, menetapkan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order),
rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium,
ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium, kebijakan
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.

Panduan pelayanan lab

SOP2 pemeriksaan laboratorium
brosur pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi petugas lab
SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan specimen
Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan
tindak lanjutnya

Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi evaluasi terhadap
ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

SOP pelayanan di luar jam kerja

SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
SOP pengelolaan reagen
Bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah
Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat

Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis (memuat

siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan & bagaimana
pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis)
Bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan kriteria hasil lab
yang kritis, dan menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis

nilai ambang kritis untuk tiap tes

Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur 
bukti form laporan hasil pemeriksaan lab mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar (bila ada kerjasama dg
lab luar)

Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut

SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME,

dan Prosedur PDCA),
Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi instrumen
Bukti pelaksanaan perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
SOP rujukan laboratorium
Bukti pelaksanaan rujukan lab
bukti pelaksanaan PMI dan PME
Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan
laboratorium (bisa mjd bagian dr program PMKP Puskesmas)
Bukti pelaksanaan program
SOP pelaporan program keselamatan
SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium,.

bukti pelaporan pelaksanaan program keselamatan pelayanan lab

SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA-bagian dr bab 9)
risk register pelayanan lab
Bukti pelaksanaan orientasi kepetugas untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan
yang baru
Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat
metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat, Penanggung jawab pelayanan obat, kebijakan untuk menjamin
ketersediaan obat, Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya
memuat jam buka pelayanan farmasi, siapa petugas yang berhak
memberi resep, siapa petugas yang berhak menyediakan obat,
petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas
yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus, ketentuan tentang peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat, larangan memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa
dengan system FIFO dan FEFO, ketentuan yang berhak meresepkan
obat-obat psikotropika dan narkotika, rekonsiliasi obat, persyaratan
penyimpanan obat, kebijakan penanganan obat kadaluwarsa/rusak,
kebijakan pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
dan KTD, ketentuan ttg Penanggung jawab tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden kesalahan pemberian obat, ketentuan ttg
penyediaan dan penyimpanan, monitoring dan penggantian obat
emergensi,

Panduan/pedoman pelayanan kefarmasian puskesmas

SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat

SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

(contoh: dalam SOP menyebutkan bila stok minimal mencapai batas
ambang, maka pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat tidak
ada dalam stok, apa yang harus dilakukan)

Tersedia formularium obat Puskesmas

Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap
formularium
Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain peresepan thd
formularium
SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

.SOP penyiapan obat/pemberian obat pada pasien,memuat:

dilakukan pengecekan apakah obat yang diberikan kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,

Bukti sudah dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan

pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
SOP peresepan psikotropika dan narkotika,

SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan

narkotika
bukti pelaporan penggunaan obat psiktropika dan narkotika
SOP penyimpanan obat
Bukti pelabelan obat
bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek samping obat
Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis

Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC (bila ada)

Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan pemberian obat
dan KNC

Obat emergensi kit (daftar nama2 obat emergensi dilm kit tsb)

SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan penggantian obat-

obat emergensi di unit kerja.

bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat emergensi

SK Kebijakan pelayanan rekam medis puskesmas yang mencakup :

standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan, daftar pembakuan singkatan, pengelolaan rekam medis
yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam
medis, Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada praktisi
kesehatan yang boleh mengakses dengan mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan, ketentuan tentang keharusan tiap pasien
mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien
(minimal dua cara identifikasi yang relatif tidak berubah), sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis, ketentuan
penyimpanan rekam medis,

Pedoman pengelolaan rekam mdis

SOP tentang akses terhadap rekam medis
SOP penyimpanan rekam medis
SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis

SK Pemeliharaan lingkungan fisik puskesmas, alkes & sarpras

Puskesmas yang memuat : pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan, pengelolaan bahan berbahaya, pengendalian
dan pembuangan limbah berbahaya, penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik Puskesmas yang memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi,

Program/jadual pemantauan fisik lingkungan puskesmas.

SOP pemantauan fisik lingkungan puskesmas
Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas
Program/jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana. SOP
pemantauan
Bukti pelaksanaan pemantauan sistem utilitas/prasarana
Program pelatihan penanggulangan kebakaran.
SOP penanggulangan kebakaran
Bukti sudah dilakukan pelatihan penanggulangan kebakaran.
Bukti Ketersediaan APAR di Puskesmas

SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

Program/jadual pemeliharaan alat

Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan

SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan

berbahaya
SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
.Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya.

Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut

Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya

berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor,
sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus,
dan penempatan alat, penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi, ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak,

SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,

SOP sterilisasi,
SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus.
SOP penyimpanan alat.

SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus

bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut

pemantauan
SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan perawatan secara
rutin.
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti monitoring
SOP penggantian alat yang rusak
SOP perbaikan alat yang rusak

Kebijakan terkait staf klinis yang mencakup : penilaian kualifikasi

tenaga dan penetapan kewenangan (proses kredensial), pemberian
kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan dan bagaimana proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi

SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan/SOP
Proses kredensial
Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga
klinis

bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis

SOP penilaian kinerja tenaga klinis.

Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis (menggunakan
Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis)
Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis

Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu

puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)

Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan

pelatihan

Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan:

memberi kesempatan untuk mengikuti diklat/seminar/workshop

bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan. Cek file

kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat pelatihan, seminar/workshop

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan

klinis
Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
KETERANGAN
 CEKLIS STANDAR & INSTRUMEN 2015 UKP
BAB 9 PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

NO STANDAR/POKIR/KRITERIA/EP DOKUMEN YG DILENGKAPI

Kebijakan kepala puskesmas tentang program mutu

dan keselamatan pasien yang mencakup :kewajiban
semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu mulai dari perencanaan
1:00 Mutu Klinis pelaksanaan, monitorin dan evaluasi, penetapan
indicator-indikator mutu/kinerja klinis, bagaimana
kebijakan terhadap penanganan KTD, KTC, KPC,
KNC, Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya
mutu dan keselamatan pasien,

Bukti pertemuan dengan agendanya (penyusunan

program peningkatan mutu klinis yang melibatkan
praktisi klinis)

Rencana program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya (Program
PMKP, struktur organisasi dan uraian tugas serta
tanggung jawab tim)
Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit
pelayanan klinis
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan
pelaporan berkala indikator mutu klinis 
Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil
monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak
lanjutnya
SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC,
KNC
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis
 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko,
FMEA untuk satu kasus
disusun register risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi
terhadap tindak lanjut yang dilakukan
 pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut
penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun
indicator perilaku petugas klinis
 Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Kebijakan penetapan area prioritas dengan

2 Area Prioritas mempertimbangkan 3 H + 1 P (bisa tercakup
didalam prog pmkp puskesmas)
Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk
menentukan area prirotias Hasil identifikasi
pemilihan area prioritas
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik
Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses
penyusunan program peningkatan mutu pada area
priroitas (UANG dlm rapat mutu)

 Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis

dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang
disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu
klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis

Dokumen SOP mencantumkan referensi yang

menjadi acuan
Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan
klinis

SK tentang indikator mutu layanan klinis (bisa

tercakup didalam program PMKP Puskesmas) yang
3 Indikator Mutu Klinis
didalamnya mencakup Penetapan target yang akan
dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien,
Bukti pertemuan penyusunan indiaktor
 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien (bisa
tercakup didalam program PMKP Puskesmas)

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar
penetapan target yang akan dicapai pada pertemuan
tersebut

Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan

praktisi klinis

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan

4 Tim PMKP keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas
(sdh ada di9.3)
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
anggota tim
Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja
pelayanan klinis dan keselamatan pasien
bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis penyebab masalah
rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan
pasien
kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien

SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan

kegiatan perbaikan (auditor internal)
Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan
klinis
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan
klinis dan keselamatan pasien
bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP

bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien
SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

bukti pelaksanaan sosialiasiasi

bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi

bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota
015 UKP
ELAMATAN PASIEN

ADA BELUM TIDAK

KETERANGAN
LENGKAP LENGKAP ADA