Nama Puskesmas:  

Unit:  
Tanggal:  
 
1 Judul/Nama indikator  

2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih  

3 Dimensi Mutu  efektif  keselamatan  berorientasi  tepat-  

(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien (safe) kepada pasien waktu
(people- (timely)
centred)
 efisien  adil  terintegrasi    
(efficient) (equitable) (integrated)
4 Tujuan  

5 Definisi operasional  

6 Jenis indikator  Input  Proses  Outcome  Proses & Outcome

7 Satuan pengukuran  
8 Numerator  
9 Denominator  

10 Formula/rumus  
X  
 

11 Kriteria  

a. Kriteria Inklusi  

b. Kriteria Eksklusi  

12 Sumber data  

13 Sampel Melakukan  Tidak  Ya    

sampling:
Metoda  Simple  Systematic  Convenient  
Sampling: random random sampling
sampling sampling
Besar Sampel:  
14 Penyajian data/rencana analisis  Diagram  Diagram  Diagram pai  Lainnya (sebutkan)
(Bisa lebih dari satu) batang garis
15 Wilayah pengamatan  

16 Desain/Metode pengumpulan data   Concurrent      

Retrospektif
17 Penanggung jawab indikator  

18 Pengumpul data indikator  

19 Frekuensi pengumpulan data  

20 Periode pelaporan  

21 Rencana penyebaran hasil capaian Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/Morning Briefing/Lainnya........................, (Periode:
…....................................)

Pihak terkait:  

Publik:  

22 Instrumen/Formulir pengumpulan  
data

23 Target capaian 2020 2021 2022 2023 2024