Nama TPKK:

Unit:
Tanggal:

1 Judul/Nama indikator
2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih

3 Dimensi Mutu o efektif o keselamatan o berorientasi

(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien (safe) kepada pasien
(people-centred)

o efisien o adil (equitable) o terintegrasi

(efficient) (integrated)
4 Tujuan
5 Definisi operasional
6 Jenis indikator o Input o Proses o Outcome

7 Satuan pengukuran
8 Numerator
9 Denominator
10 Formula/rumus

11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi
b. Kriteria Eksklusi
12 Sumber data
13 Sampel Melakukan o Tidak o Ya
sampling:
Metoda o Simple random o Systematic
Sampling: sampling random sampling
Besar Sampel:
14 Penyajian data/rencana analisis o Diagram o Diagram garis o Diagram pai
(Bisa lebih dari satu) batang
15 Wilayah pengamatan
16 Desain/Metode pengumpulan data o Retrospektif o Concurrent
17 Penanggung jawab indikator
18 Pengumpul data indikator
19 Frekuensi pengumpulan data
20 Periode pelaporan
21 Rencana penyebaran hasil capaian Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/M
Briefing/Lainnya........................, (Periode:….............
21 Rencana penyebaran hasil capaian

Pihak terkait:
Publik:
22 Instrumen/Formulir pengumpulan data

23 Target capaian 2020 2021 2022

 o tepat-waktu
(timely)

o Proses & Outcome

o Convenient
sampling

o Lainnya (sebutkan)

n Jaga/Rapat internal/Morning
......., (Periode:…....................................)
 2023 2024

CLINIC HEAD PRATAMA

TPKK SENTOT ALIBASYAH
YAYASAN KESEHATAN PEGAWAI TELKOM

NAMA CLINIC HEAD

NIK……..