1.

Kepatuhan Cuci Tangan

1 Nama Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

2 Dimensi mutu Keselamatan pasien dan petugas
3 Alasan Memilih Indikator Kepatuhan cuci tangan pada petugas tahun 2018
masih sangat rendah yaitu 68,5% dan belum
memenuhi standar yaitu 100%.
4 Definisi operasional Kepatuhan petugas dalam melaksanakan kebersihan
tangan berdasarkan 6 langkah kebersihan tangan di
5 momen
5 Numerator Action/ tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
6 Denominator Opportunity/ kesempatan melakukan kebersihan
tangan
7 Formula tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
𝑥100
𝑘𝑒𝑠𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑏𝑒𝑟𝑠𝑖ℎ𝑎𝑛 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛
Kriteria :
8 a. Kriteria Inklusi -
b. Kriteria Eksklusi -
Struktur
Proses
9 Tipe Indikator (pilih salah Outcome
satu dengan tanda "√") Proses dan Outcome

10 Sumber Data
Melakukan Sampling:
Tidak
Ya
Sampel (pilih salah satu
11 
dengan tanda "√")
 Metode Sampling : Systematic Random Sampling
 Convenience Sampling
Besar Sampel : 100 kesempatan
12
Rencana Analisis (beri Diagram Garis
tanda"√") Diagram Batang
Diagram Pie
13 Wilayah Pengamatan Rawat Inap, Rawat jalan dan ICU
14 Metode Pengumpulan Data
(pilih salah satu dengan tanda Retrospektif Concurent
"√")
15 Penanggung Jawab Indikator Ketua Komite PPI
16 Pengumpul Data Indikator Hona
17 Frekuensi Penilaian Data Setiap Hari
18 Periode Pelaporan Setiap Bulan

19 Rencana Penyebaran Hasil Internal : performance board

Capaian KMKP : setiap 1 bulan
 Pimpinan RS : setiap 3 bulan
Pihak Terkait : setiap 1 bulan
Publik : setiap tahun
Lainnya :-
Formulir Pengumpulan Data

Formula : =
20 tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
𝑥100
kesempatan melakukan kebersihan tangan

Keterangan:
- N : Numerator
- D : Denominator
- Untuk kolom 7,8 diisi dengan:
0 : Tidak Dilakukan
1 : Dilakukan
Sigli, 2019
Pengumpul Data I Pengumpul Data II

(……………………………….) (……………………………..)

21 2018 2019 2020 2021

Target Capaian
100% 100% 100% 100%
2. Plebitis

1 Nama indikator Plebitis

2 Dimensi mutu Keselamatan pasien dan petugas
3 Alasan Memilih Indikator Angka phlebitis RSUD TCD tahun 2018 masih sangat
tingi, yaitu 65 permill. Sedangkan standar phlebitis
yaitu 9 permill.
4 Definisi operasional Plebitis merupakan inflamasi pada vena , yang
ditandai dengan adanya, daerah yang merah, nyeri dan
pembengkan di daerah penusukan atau sepanjang
vena
5 Numerator Jumlah kasus phlebitis
6 Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter intravena
7 Formula Jumlah kasus phlebitis
𝑥1000
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑚𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑒𝑚𝑎𝑠𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 𝐼𝑉𝐿
8 Kriteria :
a. Kriteria Inklusi Semua kejadian phlebitis, juga termasuk plebitis
mekanik
b. Kriteria Eksklusi -
9 Struktur
Proses
Tipe Indikator (pilih salah satu
Outcome
dengan tanda "√")
Proses dan Outcome

10 Sumber Data Audit IPCN

Melakukan Sampling:
Tidak
Ya
11 Sampel (pilih salah satu
dengan tanda "√")
 Metode Sampling : Systematic Random Sampling
 Convenience Sampling
Besar Sampel : -
12
Rencana Analisis (beri Diagram Garis
tanda"√") Diagram Batang
Diagram Pie
13 Wilayah Pengamatan Rawat Inap dan ICU
14 Metode Pengumpulan Data
(pilih salah satu dengan tanda
Retrospektif Concurent
"√")
15 Penanggung Jawab Indikator Ketua Komite PPI
16 Pengumpul Data Indikator Hona
17 Frekuensi Penilaian Data Setiap Bulan
18 Periode Pelaporan Setiap 3 Bulan
19 Internal : performance board
KMKP : setiap 3 bulan
Rencana Penyebaran Hasil Pimpinan RS : setiap 3 bulan
Capaian Pihak Terkait : setiap 3 bulan
Publik : setiap tahun
Lainnya :-
Formulir Pengumpulan Data

Formula : =
Jumlah kasus phlebitis
𝑥1000
20 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑚𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑒𝑚𝑎𝑠𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 𝐼𝑉𝐿

Keterangan:
- N : Numerator
- D : Denominator
- Untuk kolom 7,8 diisi dengan:
0 : Tidak Dilakukan
1 : Dilakukan

Medan,
Pengumpul Data I Pengumpul Data II

(……………………………….) (……………………………..)
21
Target Capaian 2018 2019 2020 2021 2
5 per mill 5 per mill 5 per mill 5 permill
3. Infeksi Daerah Operasi
1 Nama indikator Infeksi Daerah Operasi
2 Dimensi mutu Keselamatan pasien dan petugas
3 Alasan Memilih Indikator Angka Infeksi Daerah Operasi RSUD TCD tahun 2018
belum terdataSedangkan standar phlebitis yaitu
4 Definisi operasional Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada
daerah insisi daerah operasi bersih
5 Numerator Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi Bersih
6 Denominator Jumlah kasus Operasi Bersih (SC)
7 Formula Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi Bersih
𝑥100
Jumlah kasus Operasi Bersih (SC)
8 Kriteria :
a. Kriteria Inklusi -
b. Kriteria Eksklusi Selain operasi Sectio Secaria
9
Struktur
Tipe Indikator (pilih salah satu Proses
dengan tanda "√") Outcome
Proses dan Outcome
10 Sumber Data Audit IPCN
11 Melakukan Sampling:
Tidak
Ya
Sampel (pilih salah satu dengan
tanda "√")  Metode Sampling : Systematic Random Sampling
 Convenience Sampling
Besar Sampel : -

12
Diagram Garis
Rencana Analisis (beri tanda"√") Diagram Batang
Diagram Pie
13
Wilayah Pengamatan Ruang rawat kebidanan, dan poli kebidanan

14 Metode Pengumpulan Data (pilih

salah satu dengan tanda "√") Retrospektif Concurent
15 Penanggung Jawab Indikator Ketua Komite PPI
16 Pengumpul Data Indikator Hona
17 Frekuensi Penilaian Data Setiap hari
18 Periode Pelaporan Setiap Bulan
19 Internal : performance board
KMKP : setiap 1 bulan
Rencana Penyebaran Hasil Pimpinan RS : setiap 3 bulan
Capaian Pihak Terkait : setiap 1 bulan
Publik : setiap tahun
Lainnya :-
Formulir Pengumpulan Data

Infeksi
No Tanggal No. CM Nama Pasien Operasi Daerah Ket
20 Operasi
 Total N/D x 100%

Formula : =
Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi Bersih
𝑥100
Jumlah kasus Operasi Bersih (SC)

Keterangan:
- N : Numerator
- D : Denominator
- Untuk kolom 7,8 diisi dengan:
0 : Tidak Dilakukan
1 : Dilakukan
Sigli, 2019
Pengumpul Data I Pengumpul Data II

(……………………………….) (……………………………..)
21
2018 2019 2020 2021 201
Target Capaian 2% 2% 2% 2%