PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TGK. CHIK DITIRO SIGLI
Alamat : Jalan Prof. A. Majid Ibrahim Telp. ( 0653 ) 21313, Fax. ( 0653 ) 22282

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH DAN PEMULASARAN JENAZAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK CHIK DITIRO SIGLI

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Tersedia tempat sampah medis
2. Tersedia tempat sampah non medis
3. Tersedia ruang dekontaminasi jenazah
4. Tersedia tempat linen infeksius
5. Tersedia tempat linen non infeksius
6. Tersedia APD yang lengkap di ruang jenazah
untuk petugas antara lain:
a. Masker
b. Google
c. Sarung tangan panjang
d. Sepatu boot
e. Tutup kepala
f. Aproon (dari plastik)
7. Tersedia wastafeldengan sabun antiseptik,poster
handwash,dan tissu pengering
8. Tersedia cairan handrub dan poster handrub
9. Petugas kamar jenazah melakukan
pengelolaanyang sama antara jenazah pasien yang
menular dengan yang tidak menular
10. Petugas menggunakan APD lengkap saat
melakukan perawatan jenazah

Cara Perhitungan: Banda Aceh, ……………………2018

Jumlah YA
X 100
Jumlah YA + TIDAK

Mengetahui,

(Petugas IPCN)