Nama Puskesmas:

Unit:
Tanggal:

1 Judul/Nama indikator
2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih

3 Dimensi Mutu o efektif o keselamatan o berorientasi

(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien (safe) kepada pasien
(people-centred)

o efisien o adil (equitable) o terintegrasi

(efficient) (integrated)
4 Tujuan
5 Definisi operasional Capaian kinerja Puskemas dalam memberikan pelayanan kesehatan
6 Jenis indikator dari persentase orang usia 15–59 tahun yang mendapat pelayana
o Input o standar
sesuai Proses di wilayah
o kerjanya
Outcomedalam kurun waktu s

7 Satuan pengukuran
8 Numerator
9 Denominator
10 Formula/rumus

11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi
b. Kriteria Eksklusi
12 Sumber data
13 Sampel Melakukan o Tidak o Ya
sampling:
Metoda o Simple random o Systematic
Sampling: sampling random sampling
Besar Sampel:
14 Penyajian data/rencana analisis o Diagram o Diagram garis o Diagram pai
(Bisa lebih dari satu) batang
15 Wilayah pengamatan *)
16 Desain/Metode pengumpulan data o Retrospektif o Concurrent
17 Penanggung jawab indikator
18 Pengumpul data indikator
19 Frekuensi pengumpulan data
20 Periode pelaporan
21 Rencana penyebaran hasil capaian *) Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/M
Briefing/Lainnya........................, (Periode:….............

Pihak terkait:
Publik:
22 Instrumen/Formulir pengumpulan data

23 Target capaian 2020 2021 2022

 o tepat-waktu
(timely)

kan pelayanan kesehatan usia produktif dinilai

yang mendapat pelayanan skrining kesehatan
o Proses
nya dalam kurun & Outcome
waktu satu tahun.

o Convenient
sampling

o Lainnya (sebutkan)
 n Jaga/Rapat internal/Morning
......., (Periode:…....................................)

2023 2024
Nama Puskesmas:

Unit:

Tanggal:

1 Judul/Nama indikator

2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih

3 Dimensi Mutu o efektif (effective) o keselamatan o berorientasi o tepat-waktu

(Bisa lebih dari satu) pasien (safe) kepada pasien (timely)
(people-centred)

o efisien (efficient) o adil (equitable) o terintegrasi

(integrated)
4 Tujuan

5 Definisi operasional

6 Jenis indikator o Input o Proses o Outcome o Proses & Outcome

7 Satuan pengukuran

8 Numerator

9 Denominator

10 Formula/rumus
X

11 Kriteria

a. Kriteria Inklusi

b. Kriteria Eksklusi

12 Sumber data

13 Sampel Melakukan o Tidak o Ya

sampling:
Metoda Sampling: o Simple random o Systematic o Convenient
sampling random sampling sampling

Besar Sampel:

14 Penyajian data/rencana analisis o Diagram batang o Diagram garis o Diagram pai o Lainnya (sebutkan)
(Bisa lebih dari satu)
15 Wilayah pengamatan

16 Desain/Metode pengumpulan data o Retrospektif o Concurrent

17 Penanggung jawab indikator

18 Pengumpul data indikator

19 Frekuensi pengumpulan data

20 Periode pelaporan

21 Rencana penyebaran hasil capaian Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/Morning

Briefing/Lainnya........................, (Periode:…....................................)

Pihak terkait:

Publik:

22 Instrumen/Formulir pengumpulan data

23 Target capaian 2020 2021 2022 2023
2024