PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : -
NIP : -
Pangkat / Golongan Ruang : -
Jabatan : -
Unit Kerja : -

-
TAHUN 2021
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI

a. Nama : -
b. NIP : -
c. Pangkat/Gol.Ruang : -
d. Jabatan : -
e. Unit Kerja : -

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : -
b. NIP : -
c. Pangkat/Gol.Ruang : -
d. Jabatan : -
e. Unit Kerja : -

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :

4 PERIODE

a. Dari : 1 Juli
b. Sampai : 31 Desember
c. Tahun : 2021
d. Tempat : Kandangan
e. Tanggal Mulai : 1 Juli 2021
f. Tanggal Verifikasi : 3 Juli 2021
g. Tanggal Akhir : 31 Desember 2021
h. Tanggal Integrasi : 3 Januari 2022

5 DATA TIM PENILAI ANGKA KREDIT

a. Nama Tim Penilai :

b. NIP Tim penilai :
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI OUTCOME ANTARA/PRODUK/LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Meningkatnya Kualitas Peningkatan Mutu Pendidik

Terpenuhinya sarana dan prasarana Pendidikan di Satuan dan Tenaga Kependidikan di
KEPALA SEKOLAH
pembelajaran yang layak Pendidikan SMAN 11 Satuan Pendidikan SMAN 11
Banjarmasin Banjarmasin

Kegiatan kolektif guru melalui

Perangkat pembelajaran disusun
MGMP terikuti sesuai dengan
sesuai kurikulum yang berlaku
kebutuhan (per paket)

Pembelajaran dilaksanakan Kegiatan diklat fungsional guru

menggunakan perangkat lamanya 30 s/d 80 JP terikuti
pembelajaran yang menarik sesuai dengan kebutuhan

Evaluasi hasil belajar peserta

didik disampaikan kepada Kepala Terselesaikannya karya tulis
Sekolah secara berkala dan ilmiah berupa makalah
akurat

Hasil belajar peserta didik Terselesaikannya karya tulis

dianalisis secara berkala dan ilmiah berupa penelitian
akurat untuk ditindaklanjuti tindakan kelas

Evaluasi hasil belajar peserta
GURU
didik ditindaklanjuti sesuai hasil
analisis
Kegiatan pengawasan
evaluasi hasil belajar akhir
semestar terlaksana sesuai
dengan kegiatan sekolah

Kegiatan organisasi profesi

Pelaksanaan tugas sebagai wali
kelas sesuai dengan yang
ditetapkan oleh sekolah
dapat diikuti secara berkala
baik di tingkat satuan
maupun kab/kota/provinsi

Pelaksanaan tugas sebagai

pembina ekstra kurikuler sesuai
dengan yang ditetapkan oleh
sekolah

Terlaksananya tugas sebagai

pengawas penilaian dan
evaluasi terhadap proses dan
hasil belajar setiap akhir
kegiatan PBM per KD
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN:

Hulu Sungai Selatan 01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA - NAMA -

NIP - NIP -

PANGKAT/GOL RUANG - PANGKAT/GOL RUANG -

JABATAN - JABATAN -

UNIT KERJA - UNIT KERJA -

RENCANA KINERJA ATASAN

INDIKATOR KINERJA
NO. LANGSUNG/ UNIT KERJA/ RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU
ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

1 apa contoh 1 Kualitas contoh 1 50

2 contoh 2 Kuantitas contoh 2 70

3 contoh 3 Waktu contoh 3 30

4 contoh 4 Kualitas contoh 4 40

10

11

12

13
 RENCANA KINERJA ATASAN
INDIKATOR KINERJA
NO. LANGSUNG/ UNIT KERJA/ RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU
ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

14

15

16 contoh 5 Waktu contoh 5 55

17 contoh 6 Kuantitas contoh 6 66

B. KINERJA TAMBAHAN

- -

Kandangan, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

- -
NIP - NIP -
 REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN:

Hulu Sungai Selatan 01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA - NAMA -

NIP - NIP -

PANGKAT/GOL RUANG - PANGKAT/GOL RUANG -

JABATAN - JABATAN -

UNIT KERJA - INSTANSI -

RENCANA
KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA
LANGSUNG/ UNIT KERJA/ INDIVIDU
ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)

1 apa contoh 1 Kualitas contoh 1 50

Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)

2 0 contoh 2 Kuantitas contoh 2 70

Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)

3 0 contoh 3 Waktu contoh 3 30

Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)

4 0 contoh 4 Kualitas contoh 4 40

Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)

5 0 0 0 0 0
Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)

6 0 0 0 0 0
Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)

7 0 0 0 0 0
Catatan Perbaikan:

…………………
 Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)

8 0 0 0 0 0
Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)

9 0 0 0 0 0
Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)

10 0 0 0 0 0
Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)

11 0 0 0 0 0
Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)

12 0 0 0 0 0
Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)

13 0 0 0 0 0
Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)

14 0 0 0 0 0
Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)

15 0 0 0 0 0
Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)

16 0 contoh 5 Waktu contoh 5 55

Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)

17 0 contoh 6 Kuantitas contoh 6 66

Catatan Perbaikan:

…………………

B. KINERJA TAMBAHAN
Kandangan, 03 Juli 2021
Pengelola Kinerja

-
NIP -
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN:

Hulu Sungai Selatan 01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA - NAMA -

NIP - NIP -

PANGKAT/GOL RUANG - PANGKAT/GOL RUANG -

JABATAN - JABATAN -

UNIT KERJA - UNIT KERJA -

BUTIR KEGIATAN YANG ANGKA

NO. RENCANA KINERJA OUTPUT BUTIR KEGIATAN
TERKAIT KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA

1 contoh 1 butir 1 contoh 1 0.500

2 contoh 2 butir 2 contoh 2 0.004

3 contoh 3 butir 3 contoh 3 0.003

4 contoh 4 butir 4 contoh 4 0.002

5 0 0

6 0 0

7 0 0

8 0 0

9 0 0

10 0 0

11 0 0
 12 0 0

13 0 0

14 0 0

15 0 0

16 contoh 5 butir 5 contoh 5 0.005

17 contoh 6 butir 6 contoh 6 0.400

B. KINERJA TAMBAHAN

Pegawai yang Dinilai

-
NIP -
 VERIFIKASI RENCANA KINERJA DENGAN BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN:

Hulu Sungai Selatan 01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA - NAMA -

NIP - NIP -

PANGKAT/GOL RUANG - PANGKAT/GOL RUANG -

JABATAN - JABATAN -

UNIT KERJA - UNIT KERJA -

BUTIR OUTPUT VERIFIKASI

NO. RENCANA KINERJA ANGKA KREDIT
KEGIATAN YANG TERKAIT BUTIR KEGIATAN TIM PENILAI ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

Keterkaitan

◦Terkait
◦Tidak Terkait
1 contoh 1 butir 1 contoh 1 0.500
(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….

Keterkaitan

◦Terkait
◦Tidak Terkait
2 contoh 2 butir 2 contoh 2 0.004
(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….

Keterkaitan

◦Terkait
◦Tidak Terkait
3 contoh 3 butir 3 contoh 3 0.003
(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….

Keterkaitan

◦Terkait
◦Tidak Terkait
4 contoh 4 butir 4 contoh 4 0.002
(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….

Keterkaitan

◦Terkait
◦Tidak Terkait
5 0 0 0 0.000
(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….

Keterkaitan

◦Terkait
◦Tidak Terkait
6 0 0 0 0.000
(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….
 Keterkaitan

◦Terkait
◦Tidak Terkait
7 0 0 0 0.000
(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….

Keterkaitan

◦Terkait
◦Tidak Terkait
8 0 0 0 0.000
(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….

Keterkaitan

◦Terkait
◦Tidak Terkait
9 0 0 0 0.000
(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….

Keterkaitan

◦Terkait
◦Tidak Terkait
10 0 0 0 0.000
(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….

Keterkaitan

◦Terkait
◦Tidak Terkait
11 0 0 0 0.000
(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….

Keterkaitan

◦Terkait
◦Tidak Terkait
12 0 0 0 0.000
(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….

Keterkaitan

◦Terkait
◦Tidak Terkait
13 0 0 0 0.000
(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….

Keterkaitan

◦Terkait
◦Tidak Terkait
14 0 0 0 0.000
(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….

Keterkaitan

◦Terkait
◦Tidak Terkait
15 0 0 0 0.000
(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….
 Keterkaitan

◦Terkait
◦Tidak Terkait
16 contoh 5 butir 5 contoh 5 0.005
(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….

Keterkaitan

◦Terkait
◦Tidak Terkait
17 contoh 6 butir 6 contoh 6 0.400
(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….

B. KINERJA TAMBAHAN

Kandangan, 05 Juli 2021

TIM Penilai Angka Kredit

0
NIP
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN:

Hulu Sungai Selatan 01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA - NAMA -

NIP - NIP -

PANGKAT/GOL RUANG - PANGKAT/GOL RUANG -

JABATAN - JABATAN -

UNIT KERJA - UNIT KERJA -

RENCANA KINERJA ATASAN

INDIKATOR KINERJA
NO. LANGSUNG/ UNIT KERJA/ RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU
ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

1 apa contoh 1 contoh 1 50

2 0 contoh 2 contoh 2 70

3 0 contoh 3 contoh 3 30

4 0 contoh 4 contoh 4 40

5 0 0 0 0

6 0 0 0 0

7 0 0 0 0

8 0 0 0 0

9 0 0 0 0
 RENCANA KINERJA ATASAN
INDIKATOR KINERJA
NO. LANGSUNG/ UNIT KERJA/ RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU
ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

10 0 0 0 0

11 0 0 0 0

12 0 0 0 0

13 0 0 0 0

14 0 0 0 0

15 0 0 0 0

16 0 contoh 5 contoh 5 55

17 0 contoh 6 contoh 6 66

B. KINERJA TAMBAHAN

- -

Kandangan, 15 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

- -
NIP - NIP -
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Perubahan SKP diajukan dalam dilakukannya:

Pengurangan/Penambahan Rencana Kinerja
Penyesuaian Indikator Kinerja Individu
Penyesuaian Target

Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN:

Hulu Sungai Selatan 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA - NAMA -
NIP - NIP (*opsional) -
PANGKAT/GOL RUANG - PANGKAT/GOL RUANG -
JABATAN - JABATAN -
UNIT KERJA - UNIT KERJA -

SEMULA:

RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG/
NO RENCANA KINERJA UTAMA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
UNIT KERJA/
ORGANISASI

MENJADI:
RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG/ INDIKATOR KINERJA REVIU OLEH PENGELOLA
NO RENCANA KINERJA UTAMA ASPEK TARGET
UNIT KERJA/ INDIVIDU KINERJA
ORGANISASI
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
 Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###

Alasan Perubahan:

Kandangan, (tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN:

Hulu Sungai Selatan 01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA - NAMA -

NIP - NIP (*opsional) -

PANGKAT/GOL RUANG - PANGKAT/GOL -

JABATAN - JABATAN -

UNIT KERJA - INSTANSI -

PERIODE PENGUKURAN 01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021

RENCANA KINERJA
ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA
LANGSUNG/ UNIT INDIKATOR KINERJA KATEGORI CAPAIAN
NO KERJA/ RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REALISASI CAPAIAN IKI
INDIVIDU IKI
ORGANISASI KATEGORI NILAI NILAI TERTIMBANG

1 apa contoh 1 Kualitas contoh 1 50 51

2 0 contoh 2 Kuantitas contoh 2 70 70

3 0 contoh 3 Waktu contoh 3 30 29

4 0 contoh 4 Kualitas contoh 4 40 49

 RENCANA KINERJA
ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA
LANGSUNG/ UNIT INDIKATOR KINERJA KATEGORI CAPAIAN
NO KERJA/ RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REALISASI CAPAIAN IKI
INDIVIDU IKI
ORGANISASI KATEGORI NILAI NILAI TERTIMBANG

5 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0
 RENCANA KINERJA
ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA
LANGSUNG/ UNIT INDIKATOR KINERJA KATEGORI CAPAIAN
NO KERJA/ RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REALISASI CAPAIAN IKI
INDIVIDU IKI
ORGANISASI KATEGORI NILAI NILAI TERTIMBANG

13 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0

15 0 0 0 0 0

16 0 contoh 5 Waktu contoh 5 55 54

17 0 contoh 6 Kuantitas contoh 6 66 69

B. KINERJA TAMBAHAN

NILAI AKHIR SKP #DIV/0!

Kandangan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,
 RENCANA KINERJA
ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA
LANGSUNG/ UNIT INDIKATOR KINERJA KATEGORI CAPAIAN
NO KERJA/ RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REALISASI CAPAIAN IKI
INDIVIDU IKI
ORGANISASI KATEGORI NILAI NILAI TERTIMBANG

-
NIP -
 *) Kondisi Realisasi:
1 Kondisi Normal realisasi yang nominal/angkany
2 Kondisi Normal 100% realisasi dengan kondisi normal
3 Kondisi Khusus realisasi yang nominal/angkany

Kondisi Realisasi*): Jenis Cascading:

10

11

12
13
14
15
16
17
18
Pilih Lingkup Kinerja Tambaha
0
yang nominal/angkanya lebih besar daripada target dikategorikan sebagai capaian yang melampaui target.
dengan kondisi normal dengan capaian realisasi maksimal yang mungkin adalah 100%.
yang nominal/angkanya lebih kecil daripada target dikategorikan sebagai capaian yang melampaui target.

Capaian Rencana Kinerja Atasan Langsung

Kategori: Bobot: Nilai:

0%

60%

80%

100%

101%

gkup Kinerja Tambahan

melampaui target.

melampaui target.

DDC NDC

Sangat Kurang Dalam Perangkat Daerah 1 Sangat Baik 120

Kurang Antar Perangkat Daerah 2 Baik 100

Cukup Di Luar Pemprov. Kalsel. 3 Cukup 80

Baik Kurang 60

Sangat Baik Sangat Kurang 25

20

20

10

###

###

###

###

###

###
###
###
###
###
contoh 5
contoh 6
###
 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat

Pilih Jenjang Jabatan:

ORIENTASI PELAYANAN
SITUASI

Ketika memberikan pelayanan kepada pihak

pihak yang dilayani

Ketika membangun hubungan dengan pihak

pihak yang dilayani

Ketika diharapkan memberikan nilai nilai

tumbuh atas layanan yang diberikan kepada
pihak pihak yang dilayani

Ketika beradaptasi dengan menggunakan

teknologi digital

Ketika diharapkan dengan benturan

kepentingan
laian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejaba

Pilih Jenjang Jabatan:

KOMITMEN
SITUASI

Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya

sebagai anggota organisasi

Ketika harus menjaga citra organisasi

Ketika menghadapi keadaan dilematis

Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme

Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/ kolusi/

nepotisme (KKN)
ian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat P

Pilih Jenjang Jabatan:

INISIATIF KERJA
SITUASI

Ketika menjalankan tugas yang terkait

pekerjaannya

Ketika kondisi/ situasi penyelesaian

Ketika menjadi bagian anggota tim/

kelompok kerja

Ketika menghadapi masa masa sulit

Ketika dituntut bekerja lebih baik

nilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

rja
 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Pen

Pilih Jenjang Jabatan:

KERJA SAMA
SITUASI

Ketika menghadapi masalah dengan

pegawai lain/ orang yang tidak disukai
ditempat kerja

Ketika mendapatkan pembagian tugas yang

tidak menyenangkan

Ketika menghadapi pimpinan yang tidak

memperdulikan kontribusi anggota tim

Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim

Ketika dituntut untuk mengembangkan

jaringan Kerjasama
aian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat

Pilih Jenjang Jabatan:

KEPEMIMPINAN
SITUASI

Ketika menjadi pemimpin informal dalam

unit kerja/ organisasi

Ketika diharapkan menjadi penyemangat

rekan kerja/ bawahan

Ketika terjadi perselisihan dalam

kelompok/ unit kerja/ organisasi

Ketika mengatur pelaksanaan tugas/

pekerjaan bawahan

Ketika mempengaruhi orang lain untuk

mencapai tujuan

Ketika dihadapkan dengan situasi yang

tidak pasti (terdapat kemungkinan
mendatangkan hasil yang negatif)

Ketika terjadi perubahan perubahan yang

spesifik dalam organisasi
Ketika terjadi perubahan perubahan yang
spesifik dalam organisasi
enilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

rja
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN

Hulu Sungai Selatan 01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA - NAMA -

NIP - NIP -

PANGKAT/GOL RUANG - PANGKAT/GOL RUANG -

JABATAN - JABATAN -

UNIT KERJA - UNIT KERJA -

NO ASPEK PERILAKU LEVEL PERILAKU KERJA NILAI PERILAKU KERJA

1 Orientasi Pelayanan 0.000 #N/A

2 Inisiatif Kerja 0.000 #N/A

3 Komitmen 0.000 #N/A

4 Kerjasama 0.000 #N/A

5 Kepemimpinan 0 #N/A

Kandangan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

-
NIP -
 PENGAJUAN IDE BARU INDIVIDU

NAMA -

NIP -

PANGKAT/GOL RUANG -

JABATAN -

UNIT KERJA -

LINGKUP IDE BARU

DESKRIPSI IDE BARU

PENILAIAN MANDIRI
NO PERTANYAAN JAWABAN

Apakah ide baru pernah diterapkan dan memberikan kemanfaatan di tim

kerja/unit kerja/instansi/nasional?
1
*Sesuai dengan lingkup penerapan ide baru.
*Jika pernah maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika belum pernah, lanjut ke
pertanyaan 2.

Apakah ide baru tersebut dimungkinkan secara anggaran/dapat diterapkan tanpa

menggunakan anggaran?

2 *Jika ide baru tersebut membutuhkan anggaran namun tidak dimungkinkan secara
ketersediaan anggaran, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika ide baru
tersebut dapat diterapkan dengan anggaran yang tersedia/tanpa menggunakan
anggaran, lanjut ke pertanyaan 3.

Penjelasan dan
Apakah ide baru ini memberikan manfaat atau berdampak pada
bukti/ evidence:
peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?

3 *Jika ide baru tidak memberi dampak peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit
kerja/instansi/nasional, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika dapat
memberikan manfaat atau meningkatkan Kinerja, maka
dapat diusulkan sebagai ide baru.

Kandangan, Kandangan,
Direkomendasikan Oleh, Diajukan Oleh,

- -
NIP - NIP -
 PENGAJUAN IDE BARU KELOMPOK

NAMA -

NIP -

PANGKAT/GOL RUANG -

JABATAN -

UNIT KERJA -

ANGGOTA KELOMPOK
1 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
2 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
3 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN

LINGKUP IDE BARU

TANGGAL PENGAJUAN
DESKRIPSI IDE BARU

PENILAIAN MANDIRI
NO PERTANYAAN JAWABAN

Apakah ide baru pernah diterapkan dan memberikan kemanfaatan di tim

kerja/unit kerja/instansi/nasional?
1
*Sesuai dengan lingkup penerapan ide baru.
*Jika pernah maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika belum pernah, lanjut ke
pertanyaan 2.

Apakah ide baru tersebut dimungkinkan secara anggaran/dapat diterapkan tanpa

menggunakan anggaran?

2 *Jika ide baru tersebut membutuhkan anggaran namun tidak dimungkinkan secara
ketersediaan anggaran, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika ide baru
tersebut dapat diterapkan dengan anggaran yang tersedia/tanpa menggunakan
anggaran, lanjut ke pertanyaan 3.
 PENILAIAN MANDIRI
NO PERTANYAAN JAWABAN
Penjelasan dan
Apakah ide baru ini memberikan manfaat atau berdampak pada
bukti/ evidence:
peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?

3 *Jika ide baru tidak memberi dampak peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit
kerja/instansi/nasional, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika dapat
memberikan manfaat atau meningkatkan Kinerja, maka
dapat diusulkan sebagai ide baru.

Kandangan, Kandangan,
Direkomendasikan Oleh, Diajukan Oleh,

- -
NIP - NIP -
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN

Hulu Sungai Selatan 01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : -
NIP : -
PANGKAT / GOL RUANG : -
JABATAN : -
UNIT KERJA : -
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : -
NIP : -
PANGKAT / GOL RUANG : -
JABATAN : -
UNIT KERJA : -
3 ATASAN PEJABAT PENILAIAN KINERJA
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT / GOL RUANG : 0
JABATAN : 0
UNIT KERJA : 0
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : #DIV/0!
NILAI PERILAKU KINERJA : #N/A
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : #DIV/0!
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : #DIV/0!
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : #DIV/0!

TOTAL ANGKA KREDIT YANG

DIPEROLEH (BAGI PEJABAT :
FUNGSIONAL)

5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

Kandangan, 3 Januari 2022 Kandangan, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

- -
NIP - NIP -

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

0
NIP 0
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PERIODE PENILAIAN
Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Selatan 1 JANUARI s.d. 30 JUNI 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA - NAMA -

NIP - NIP -

PANGKAT/GOL RUANG - PANGKAT/GOL RUANG -

JABATAN - JABATAN -

UNIT KERJA - UNIT KERJA -

TANGGAL PENILAIAN 30 JUNI 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja Pegawai (PKP)

NILAI PRESTASI KERJA PNS

0.000
(60% SKP + 40% PKP)

Kandangan, 30 Juni 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

- -
NIP - NIP -
 PENILAIAN KINERJA JULI - DESEMBER 2021

PERIODE PENILAIAN
Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Selatan 01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA - NAMA -

NIP - NIP -

PANGKAT/GOL RUANG - PANGKAT/GOL RUANG -

JABATAN - JABATAN -

UNIT KERJA - UNIT KERJA -

TANGGAL PENILAIAN 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai #DIV/0!

b. Perilaku Kerja Pegawai #N/A

NILAI KINERJA PNS

#DIV/0!
(70% Nilai SKP + 30% Nilai prilaku Kerja)

c. Ide Baru 0.000

NILAI AKHIR
#DIV/0!
(Nilai Akhir Pegawai + Nilai Ide Baru)

Keterangan:
1. Nilai Maksimal adalah 120
2. Formula digunakan dengan kondisi instansi pemerintah belum menerapkan penilaian perilaku kerja dengan
mempertimbangkan pendapat rekan kerja setingkat dan bawahan langsung

3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonversi menjadi 120

Kandangan, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

- -
NIP - NIP -
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS JABATAN FUNGSIONAL

Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN

Hulu Sungai Selatan 01 JANUARI s.d. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA - NAMA -

NIP - NIP -

PANGKAT/GOL RUANG - PANGKAT/GOL RUANG -

JABATAN - JABATAN -

UNIT KERJA - UNIT KERJA -

TANGGAL PENILAIAN 3 Januari 2022

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI

JULI - DESEMBER #DIV/0!

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 #DIV/0!

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI #DIV/0!

Keterangan:
1. Nilai Maksimal adalah 120
2. Formula digunakan dengan kondisi instansi pemerintah belum menerapkan penilaian perilaku kerja dengan
mempertimbangkan pendapat rekan kerja setingkat dan bawahan langsung

3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonversi menjadi 120

Kandangan, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

- -
NIP - NIP -
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN

KALIMANTAN SELATAN 01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : -
NIP : -
PANGKAT / GOL RUANG : -
JABATAN : -
UNIT KERJA : -

2 PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : -
NIP : -
PANGKAT / GOL RUANG : -
JABATAN : -
UNIT KERJA : -

3 ATASAN PEJABAT PENILAIAN KINERJA

NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT / GOL RUANG : 0
JABATAN : 0
UNIT KERJA : 0

4 PENILAIAN KINERJA

NILAI SKP : #DIV/0!

NILAI PERILAKU KINERJA : #N/A

NILAI SKP + PERILAKU KERJA : #DIV/0!

IDE BARU :

NILAI KINERJA PEGAWAI : #DIV/0!

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : #DIV/0!

TOTAL ANGKA KREDIT YANG

DIPEROLEH (BAGI PEJABAT :
FUNGSIONAL)

5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

Banjarmasin, 5 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

0
NIP 0