SKP Murjani, A.md - Kes 2021

PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian

01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021
Nama Pegawai : MURJANI, A.Md.Kes

NIP : 19690610 199012 1 002
Pangkat / Golongan Ruang : PENATA TK.I / IIId
Jabatan : PERAWAT GIGI PENYELIA
Unit Kerja : PUSKESMAS PASUNGKAN
PUSKESMAS PASUNGKAN
TAHUN 2021
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
1 YANG DINILAI
a. Nama : MURJANI, A.Md.Kes

b. NIP : 19690610 199012 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA TK.I / IIId
d. Jabatan : PERAWAT GIGI PENYELIA
e. Unit Kerja : PUSKESMAS PASUNGKAN
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : YUNUS,S.Kep,MM
b. NIP : 19700428 199403 2 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA / IIIc
d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Kerja : PUSKESMAS PASUNGKAN
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Hj. SITI ZAINAB

b. NIP : 19710723 200212 2 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA / IV.C
d. Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN HSS
4 PERIODE
a. Dari : 1 Juli
b. Sampai : 31 Desember
c. Tahun : 2021
d. Tempat : Kandangan
e. Tanggal Mulai : 1 Juli 2021
f. Tanggal Verifikasi : 3 Juli 2021
g. Tanggal Akhir : 31 Desember 2021
h. Tanggal Integrasi : 3 Januari 2022
5 DATA TIM PENILAI ANGKA KREDIT

a. Nama Tim Penilai : GAZALI RAHMAN ALSANI, S.ST
b. NIP Tim penilai : 19710826 199012 1 001
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
PEGAWAI OUTCOME ANTARA/PRODUK/LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
Meningkatnya Kualitas Peningkatan Mutu Pendidik

Terpenuhinya sarana dan prasarana Pendidikan di Satuan dan Tenaga Kependidikan di
KEPALA SEKOLAH
pembelajaran yang layak Pendidikan SMAN 11 Satuan Pendidikan SMAN 11
Banjarmasin Banjarmasin
Kegiatan kolektif guru melalui

Perangkat pembelajaran disusun
MGMP terikuti sesuai dengan
sesuai kurikulum yang berlaku
kebutuhan (per paket)
Pembelajaran dilaksanakan Kegiatan diklat fungsional guru

menggunakan perangkat lamanya 30 s/d 80 JP terikuti
pembelajaran yang menarik sesuai dengan kebutuhan
Evaluasi hasil belajar peserta

didik disampaikan kepada Kepala Terselesaikannya karya tulis
Sekolah secara berkala dan ilmiah berupa makalah
akurat
Hasil belajar peserta didik Terselesaikannya karya tulis

dianalisis secara berkala dan ilmiah berupa penelitian
akurat untuk ditindaklanjuti tindakan kelas
Kegiatan pengawasan
Evaluasi hasil belajar peserta
GURU evaluasi hasil belajar akhir
didik ditindaklanjuti sesuai hasil
analisis semestar terlaksana sesuai
dengan kegiatan sekolah
Kegiatan organisasi profesi

Pelaksanaan tugas sebagai wali
dapat diikuti secara berkala
kelas sesuai dengan yang
ditetapkan oleh sekolah baik di tingkat satuan
maupun kab/kota/provinsi
Pelaksanaan tugas sebagai

pembina ekstra kurikuler sesuai
dengan yang ditetapkan oleh
sekolah
Terlaksananya tugas sebagai

pengawas penilaian dan
evaluasi terhadap proses dan
hasil belajar setiap akhir
kegiatan PBM per KD
RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN:

Hulu Sungai Selatan 01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA MURJANI, A.Md.Kes NAMA YUNUS,S.Kep,MM
NIP 19690610 199012 1 002 NIP 19700428 199403 2 003
PANGKAT/GOL RUANG PENATA TK.I / IIId PANGKAT/GOL RUANG PENATA / IIIc
JABATAN PERAWAT GIGI PENYELIA JABATAN KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA PUSKESMAS PASUNGKAN UNIT KERJA PUSKESMAS PASUNGKAN
RENCANA KINERJA ATASAN

INDIKATOR KINERJA
NO. LANGSUNG/ UNIT KERJA/ RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU
ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Tersedianya layanan kesehatan untuk

Melakukan penyusunan Jumlah penyusunan
1 UKM dan UKP rujukan tingkat Kuantitas 1
rencana kerja tahunan rencana kerja tahunan
Daerah/Kota
Melakukan penyusunan Jumlah penyusunan dan

dan pengajuan kebutuhan Kuantitas pengajuan kebutuhan obat 6
obat dan bahan tahunan dan bahan tahunan
Melakukan pre conference Jumlah pre conference dan

dan post conference dalam post conference dalam
rangka pengelolaan rangka pengelolaan
Kuantitas 24
pengendalian mutu pengendalian mutu
pelayanan asuhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengawasan Jumlah pengawasan

sterilisasi alat dan bahan sterilisasi alat dan bahan
dalam rangka dalam rangka pengendalian
Kuantitas 75
pengendalian infeksi pada infeksi pada pelayanan
pelayanan asuhan asuhan kesehatan gigi dan
kesehatan gigi dan mulut mulut

penggunaan APD dalam penggunaan APD dalam
rangka pengendalian rangka pengendalian
Kuantitas 75
infeksi pada pelayanan infeksi pada pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan asuhan kesehatan gigi dan
mulut mulut
Melakukan penjaringan Jumlah penjaringan

kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan
60
mulutpada individu / mulutpada individu /
kelompok / masyarakat kelompok / masyarakat
Melakukan kegiatan Jumlah kegiatan

komunikasi terapeutik komunikasi terapeutik
pada intervensi klinis Kuantitas pada intervensi klinis 300
dengan kompleksitas dengan kompleksitas
tingkat berat tingkat berat
Melakukan pembersihan Jumlah pembersihan

Kuantitas 75
karang gigi karang gigi
INDIKATOR KINERJA
INDIVIDU
ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Melaksanakan kegiatan Jumlah kegiatan kolaboratif

kolaboratif kesehatan gigi kesehatan gigi dan mulut
dan mulut pada pelayanan Kuantitas pada pelayanan medik 30
medik dasar gigi di fasilitas dasar gigi di fasilitas
pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan
Melakukan pembinaan dan Jumlah pembinaan dan

evaluasi program Usaha evaluasi program Usaha
Kuantitas 42
Kesehatan Gigi Masyarakat Kesehatan Gigi Masyarakat
(UKGM) (UKGM)
Melaksanakan penambalan Jumlah penambalan

Kuantitas 60
sementara 2 (dua) bidang sementara 2 (dua) bidang
Melakukan pencabutan Jumlah pencabutan gigi

gigi sulung dengan Kuantitas sulung dengan infiltrasi 60
infiltrasi anastesi anastesi
Melakukan evaluasi dan Jumlah evaluasi dan

dokumentasi asuhan Kuantitas dokumentasi asuhan 6
B. KINERJA TAMBAHAN
- -
Kandangan, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
MURJANI, A.Md.Kes YUNUS,S.Kep,MM

NIP 19690610 199012 1 002 NIP 19700428 199403 2 003
REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

NIP 19690610 199012 1 002 NIP 19700428 199403 2 003
UNIT KERJA PUSKESMAS PASUNGKAN INSTANSI PUSKESMAS PASUNGKAN
RENCANA
KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA
LANGSUNG/ UNIT KERJA/ INDIVIDU
ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
* NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Tersedianya layanan
kesehatan untuk UKM dan Melakukan penyusunan Jumlah penyusunan
1 Kuantitas 1
UKP rujukan tingkat rencana kerja tahunan rencana kerja tahunan
Daerah/Kota Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
Melakukan penyusunan Jumlah penyusunan dan

dan pengajuan kebutuhan Kuantitas pengajuan kebutuhan obat 6
obat dan bahan tahunan dan bahan tahunan Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
Melakukan pre conference Jumlah pre conference dan (coret salah satu)
dan post conference dalam post conference dalam
rangka pengelolaan rangka pengelolaan
Kuantitas 24
pelayanan asuhan pelayanan asuhan kesehatan Catatan Perbaikan:
kesehatan gigi dan mulut gigi dan mulut
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
Melakukan pengawasan Jumlah pengawasan (coret salah satu)
dalam rangka dalam rangka pengendalian
Kuantitas 75
pengendalian infeksi pada infeksi pada pelayanan
pelayanan asuhan asuhan kesehatan gigi dan Catatan Perbaikan:
kesehatan gigi dan mulut mulut
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
Melakukan pengawasan (coret salah satu)
Jumlah pengawasan
penggunaan APD dalam
rangka pengendalian
Kuantitas rangka pengendalian infeksi 75
infeksi pada pelayanan
pada pelayanan asuhan Catatan Perbaikan:
asuhan kesehatan gigi dan
kesehatan gigi dan mulut
mulut
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
0 60
kelompok / masyarakat kelompok / masyarakat Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
Melakukan kegiatan
Jumlah kegiatan komunikasi
komunikasi terapeutik
terapeutik pada intervensi
pada intervensi klinis Kuantitas 300
klinis dengan kompleksitas
dengan kompleksitas Catatan Perbaikan:
tingkat berat
tingkat berat
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
Melakukan pembersihan Jumlah pembersihan karang

Kuantitas 75
karang gigi gigi
Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
Melaksanakan kegiatan Jumlah kegiatan kolaboratif
kolaboratif kesehatan gigi kesehatan gigi dan mulut
dan mulut pada pelayanan Kuantitas pada pelayanan medik dasar 30
medik dasar gigi di fasilitas gigi di fasilitas pelayanan Catatan Perbaikan:
pelayanan kesehatan kesehatan
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
Kuantitas 42
Kesehatan Gigi Masyarakat Kesehatan Gigi Masyarakat
(UKGM) (UKGM) Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)

Kuantitas 60
Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)
Melakukan pencabutan Jumlah pencabutan gigi

gigi sulung dengan Kuantitas sulung dengan infiltrasi 60
infiltrasi anastesi anastesi Catatan Perbaikan:
…………………
Jenis Penyelarasan:
*Direct Cascading
(coret salah satu)

kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut Catatan Perbaikan:
…………………
B. KINERJA TAMBAHAN

Pengelola Kinerja
YUNUS,S.Kep,MM
NIP 19700428 199403 2 003
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

NIP 19690610 199012 1 002 NIP 19700428 199403 2 003
BUTIR KEGIATAN YANG ANGKA

NO. RENCANA KINERJA OUTPUT BUTIR KEGIATAN
TERKAIT KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
Melakukan penyusunan Melakukan penyusunan rencana kerja

1 Jumlah penyusunan rencana kerja tahunan 0.0130
rencana kerja tahunan tahunan
Melakukan penyusunan
Melakukan penyusunan dan pengajuan Jumlah penyusunan dan pengajuan
2 dan pengajuan kebutuhan 0.0120
kebutuhan obat dan bahan tahunan kebutuhan obat dan bahan tahunan
obat dan bahan tahunan
Melakukan pre conference

dan post conference dalam Jumlah pre conference dan post conference
Melakukan pre conference dan post conference
rangka pengelolaan dalam rangka pengelolaan pengendalian
3 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu 0.0080
pengendalian mutu mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pelayanan asuhan mulut
Melakukan pengawasan
sterilisasi alat dan bahan Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan Jumlah pengawasan sterilisasi alat dan
dalam rangka bahan dalam rangka pengendalian infeksi bahan dalam rangka pengendalian infeksi
4 0.0040
pengendalian infeksi pada pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
pelayanan asuhan mulut mulut
Melakukan pengawasan penggunaan APD Jumlah pengawasan penggunaan APD dalam
rangka pengendalian
5 dalam rangka pengendalian infeksi pada rangka pengendalian infeksi pada pelayanan 0.0040
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut
mulut
Melakukan penjaringan
Jumlah penjaringan kesehatan gigi dan
kesehatan gigi dan Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan
6 mulutpada individu / kelompok / 0.0050
mulutpada individu / mulutpada individu / kelompok / masyarakat
masyarakat
kelompok / masyarakat
Melakukan kegiatan
komunikasi terapeutik Melakukan kegiatan komunikasi terapeutik Jumlah kegiatan komunikasi terapeutik pada
7 pada intervensi klinis pada intervensi klinis dengan kompleksitas intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat 0.0020
dengan kompleksitas tingkat berat berat
tingkat berat
Melakukan pembersihan
8 Melakukan pembersihan karang gigi Jumlah pembersihan karang gigi 0.0040
karang gigi
Melaksanakan kegiatan
kolaboratif kesehatan gigi Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan Jumlah kegiatan kolaboratif kesehatan gigi
9 dan mulut pada pelayanan gigi dan mulut pada pelayanan medik dasar dan mulut pada pelayanan medik dasar gigi 0.0070
medik dasar gigi di fasilitas gigi di fasilitas pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan
pelayanan kesehatan
Melakukan pembinaan dan

evaluasi program Usaha Melakukan pembinaan dan evaluasi program Jumlah pembinaan dan evaluasi program
10 0.0120
Kesehatan Gigi Masyarakat Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM)
(UKGM)
Melaksanakan
Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Jumlah penambalan sementara 2 (dua)
11 penambalan sementara 2 0.0040
bidang bidang
(dua) bidang
Melakukan pencabutan
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Jumlah pencabutan gigi sulung dengan
12 gigi sulung dengan 0.0030
infiltrasi anastesi infiltrasi anastesi
infiltrasi anastesi
Melakukan evaluasi dan

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Jumlah evaluasi dan dokumentasi asuhan
13 dokumentasi asuhan 0.0040
B. KINERJA TAMBAHAN
Pegawai yang Dinilai
MURJANI, A.Md.Kes
NIP 19690610 199012 1 002
VERIFIKASI RENCANA KINERJA DENGAN BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

NIP 19690610 199012 1 002 NIP 19700428 199403 2 003
BUTIR OUTPUT VERIFIKASI

NO. RENCANA KINERJA ANGKA KREDIT
KEGIATAN YANG TERKAIT BUTIR KEGIATAN TIM PENILAI ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Keterkaitan
◦Terkait
Jumlah penyusunan
Melakukan penyusunan Melakukan penyusunan rencana ◦Tidak Terkait
1 rencana kerja 0.0130
rencana kerja tahunan kerja tahunan (coret salah satu)
tahunan
Rekomendasi:
……………………….
Keterkaitan
Melakukan penyusunan Jumlah penyusunan ◦Terkait

Melakukan penyusunan dan
dan pengajuan dan pengajuan ◦Tidak Terkait
2 pengajuan kebutuhan obat dan 0.0120
kebutuhan obat dan kebutuhan obat dan (coret salah satu)
bahan tahunan
bahan tahunan bahan tahunan Rekomendasi:
……………………….
Jumlah pre Keterkaitan

Melakukan pre conference conference dan post
Melakukan pre conference dan post
dan post conference conference dalam ◦Terkait
conference dalam rangka
dalam rangka pengelolaan rangka pengelolaan ◦Tidak Terkait
3 pengelolaan pengendalian mutu 0.0080
pengendalian mutu pengendalian mutu (coret salah satu)
pelayanan asuhan kesehatan gigi
pelayanan asuhan pelayanan asuhan Rekomendasi:
dan mulut
kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan
mulut ……………………….
Keterkaitan
Jumlah pengawasan
Melakukan pengawasan sterilisasi sterilisasi alat dan
sterilisasi alat dan bahan ◦Terkait
alat dan bahan dalam rangka bahan dalam rangka
dalam rangka ◦Tidak Terkait
4 pengendalian infeksi pada pengendalian infeksi 0.0040
pengendalian infeksi pada (coret salah satu)
pelayanan asuhan kesehatan gigi pada pelayanan
pelayanan asuhan Rekomendasi:
dan mulut asuhan kesehatan
gigi dan mulut
……………………….
Keterkaitan
Jumlah pengawasan
Melakukan pengawasan penggunaan APD
penggunaan APD dalam ◦Terkait
penggunaan APD dalam rangka dalam rangka
rangka pengendalian ◦Tidak Terkait
5 pengendalian infeksi pada pengendalian infeksi 0.0040
infeksi pada pelayanan (coret salah satu)
pelayanan asuhan kesehatan gigi pada pelayanan
asuhan kesehatan gigi Rekomendasi:
dan mulut asuhan kesehatan
dan mulut
gigi dan mulut
……………………….
Keterkaitan
Jumlah penjaringan
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan ◦Terkait
Melakukan penjaringan kesehatan
kesehatan gigi dan mulutpada ◦Tidak Terkait
6 gigi dan mulutpada individu / 0.0050
mulutpada individu / individu / (coret salah satu)
kelompok / masyarakat kelompok / Rekomendasi:
masyarakat
……………………….
Keterkaitan
Jumlah kegiatan
Melakukan kegiatan
komunikasi ◦Terkait
komunikasi terapeutik Melakukan kegiatan komunikasi
terapeutik pada ◦Tidak Terkait
7 pada intervensi klinis terapeutik pada intervensi klinis 0.0020
intervensi klinis (coret salah satu)
dengan kompleksitas dengan kompleksitas tingkat berat
dengan kompleksitas Rekomendasi:
tingkat berat
tingkat berat
……………………….
Keterkaitan
◦Terkait
Jumlah
Melakukan pembersihan Melakukan pembersihan karang ◦Tidak Terkait
8 pembersihan karang 0.0040
karang gigi gigi (coret salah satu)
gigi
Rekomendasi:
……………………….
Jumlah kegiatan Keterkaitan

Melaksanakan kegiatan kolaboratif
kolaboratif kesehatan gigi Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan ◦Terkait
dan mulut pada kesehatan gigi dan mulut pada mulut pada ◦Tidak Terkait
9 0.0070
pelayanan medik dasar pelayanan medik dasar gigi di pelayanan medik (coret salah satu)
gigi di fasilitas pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan dasar gigi di fasilitas Rekomendasi:
kesehatan pelayanan
kesehatan ……………………….
Keterkaitan
Jumlah pembinaan
Melakukan pembinaan ◦Terkait
Melakukan pembinaan dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi program ◦Tidak Terkait
10 program Usaha Kesehatan Gigi program Usaha 0.0120
Usaha Kesehatan Gigi (coret salah satu)
Masyarakat (UKGM) Kesehatan Gigi
Masyarakat (UKGM) Rekomendasi:
Masyarakat (UKGM)
……………………….
Keterkaitan
◦Terkait
Melaksanakan Jumlah penambalan
Melaksanakan penambalan ◦Tidak Terkait
11 penambalan sementara 2 sementara 2 (dua) 0.0040
sementara 2 (dua) bidang (coret salah satu)
(dua) bidang bidang
Rekomendasi:
……………………….
Keterkaitan
◦Terkait
Melakukan pencabutan Jumlah pencabutan
Melakukan pencabutan gigi sulung ◦Tidak Terkait
12 gigi sulung dengan gigi sulung dengan 0.0030
dengan infiltrasi anastesi (coret salah satu)
infiltrasi anastesi infiltrasi anastesi
Rekomendasi:
……………………….
Keterkaitan
Jumlah evaluasi dan ◦Terkait

Melakukan evaluasi dan Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhan ◦Tidak Terkait
13 dokumentasi asuhan dokumentasi asuhan kesehatan gigi 0.0040
kesehatan gigi dan (coret salah satu)
kesehatan gigi dan mulut dan mulut
mulut Rekomendasi:
……………………….
B. KINERJA TAMBAHAN

TIM Penilai Angka Kredit
GAZALI RAHMAN ALSANI, S.ST
NIP 19710826 199012 1 001

NIP 19690610 199012 1 002 NIP 19700428 199403 2 003

INDIKATOR KINERJA
INDIVIDU
ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Tersedianya layanan kesehatan untuk

Melakukan penyusunan Jumlah penyusunan
1 UKM dan UKP rujukan tingkat Kuantitas 1
rencana kerja tahunan rencana kerja tahunan
Daerah/Kota
Melakukan penyusunan dan Jumlah penyusunan dan

pengajuan kebutuhan obat Kuantitas pengajuan kebutuhan 6
dan bahan tahunan obat dan bahan tahunan
Melakukan pre conference Jumlah pre conference

dan post conference dalam dan post conference
rangka pengelolaan dalam rangka pengelolaan
Kuantitas 24
pelayanan asuhan kesehatan pelayanan asuhan
gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut

dalam rangka pengendalian dalam rangka
Kuantitas 75
infeksi pada pelayanan pengendalian infeksi pada
asuhan kesehatan gigi dan pelayanan asuhan
mulut kesehatan gigi dan mulut
Jumlah pengawasan
rangka pengendalian
rangka pengendalian infeksi Kuantitas 75
pada pelayanan asuhan
asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Kuantitas 60
kelompok / masyarakat kelompok / masyarakat
Jumlah kegiatan
Melakukan kegiatan
komunikasi terapeutik
komunikasi terapeutik pada
Kuantitas pada intervensi klinis 300
intervensi klinis dengan
dengan kompleksitas
kompleksitas tingkat berat
tingkat berat
Melakukan pembersihan Jumlah pembersihan

Kuantitas 75
karang gigi karang gigi
INDIKATOR KINERJA
INDIVIDU
ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jumlah kegiatan
kolaboratif kesehatan gigi
kolaboratif kesehatan gigi
dan mulut pada
dan mulut pada pelayanan Kuantitas 30
pelayanan medik dasar
medik dasar gigi di fasilitas
gigi di fasilitas pelayanan
pelayanan kesehatan
kesehatan

Kuantitas 42
Kesehatan Gigi Masyarakat Kesehatan Gigi
(UKGM) Masyarakat (UKGM)

Kuantitas 60
Melakukan pencabutan gigi Jumlah pencabutan gigi

sulung dengan infiltrasi Kuantitas sulung dengan infiltrasi 60
anastesi anastesi

B. KINERJA TAMBAHAN
- -


NIP 19690610 199012 1 002 NIP 19700428 199403 2 003
Perubahan SKP diajukan dalam dilakukannya:

Pengurangan/Penambahan Rencana Kinerja
Penyesuaian Indikator Kinerja Individu
Penyesuaian Target

Hulu Sungai Selatan 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021

NIP 19690610 199012 1 002 NIP (*opsional) 19700428 199403 2 003
SEMULA:
RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG/
NO RENCANA KINERJA UTAMA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
UNIT KERJA/
ORGANISASI
Terlaksananya Pelayanan Memfasilitasi penggunaan pelindung

Terpenuhinya Implementasi Keperawatan
1 Asuhan Keperawatan dan Kuantitatif diri dalam rangka melakukan upaya 120
Sesuai Standar
Kebidanan Sesuai Standar preventif asuhan keperawatan
Melakukan Range Of Motion (ROM)

pada pasien dengan berbagai kondisi
Kuantitatif 500
dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu
Melakukan mobilisasi pada pasien

dengan berbagai kondisi dalam
Kuantitatif 500
rangka melakukan upaya rehabilitatif
pada individu
Kuantitatif Memberikan oksigenisasi sederhana 300
Memfasilitasi suasana lingkungan

Kuantitatif yang tenang dan aman serta bebas 120
risiko penularan infeksi
MENJADI:
RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG/ INDIKATOR KINERJA REVIU OLEH PENGELOLA
NO RENCANA KINERJA UTAMA ASPEK TARGET
UNIT KERJA/ INDIVIDU KINERJA
ORGANISASI
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)
Melakukan upaya
Terlaksananya Pelayanan Terpenuhinya Implementasi
promotif pada individu
1 Asuhan Keperawatan dan Keperawatan Sesuai Kuantitatif 500 Catatan Perbaikan:
dalam pelayanan
Kebidanan Sesuai Standar Standar
keperawatan ……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
(pilih salah satu)
Melakukan isolasi pasien

sesuai kondisinya dalam
350 Catatan Perbaikan:
upaya preventif pada
individu ……………………….
Jenis Penyelarasan:
(pilih salah satu)
Melakukan isolasi pasien

imunosupresi pada 100 Catatan Perbaikan:
pasien kasus cedera
……………………….
Jenis Penyelarasan:
(pilih salah satu)
Terpenuhinya Evaluasi Melakukan pemantauan

Keperawatan Sesuai Kuantitatif perkembangan pasien 1000 Catatan Perbaikan:
Standar sesuai dengan kondisinya
……………………….
###
Alasan Perubahan:
Perubahan jabatan dari Perawat Mahir menjadi Perawat Penyelia
Kandangan, 01 Januari 2022

AKHMAD PADLI, AMK MAHMUD KUSAIRI, SKM., MPH

NIP. 19770627 200604 1 015 NIP. 19720422 199202 1 001
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Selatan
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILA
NAMA MURJANI, A.Md.Kes NAMA

NIP 19690610 199012 1 002 NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL RUANG PENATA TK.I / IIId PANGKAT/GOL
JABATAN PERAWAT GIGI PENYELIA JABATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PASUNGKAN INSTANSI
PERIODE PENGUKURAN 01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021

LANGSUNG/ UNIT KERJA/
ORGANISASI CAPAIAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
IKI
Tersedianya layanan
kesehatan untuk UKM dan Melakukan penyusunan Jumlah penyusunan rencana
1 Kuantitas 1 1 100%
UKP rujukan tingkat rencana kerja tahunan kerja tahunan
Daerah/Kota
Melakukan penyusunan dan Jumlah penyusunan dan

pengajuan kebutuhan obat Kuantitas pengajuan kebutuhan obat dan 6 6 100%
dan bahan tahunan bahan tahunan
Melakukan pre conference

Jumlah pre conference dan post
dan post conference dalam
conference dalam rangka
rangka pengelolaan
Kuantitas pengelolaan pengendalian mutu 24 24 100%
pengendalian mutu pelayanan
dan mulut
mulut
Jumlah pengawasan sterilisasi
sterilisasi alat dan bahan
alat dan bahan dalam rangka
dalam rangka pengendalian
Kuantitas pengendalian infeksi pada 75 75 100%
dan mulut
mulut
Jumlah pengawasan penggunaan
APD dalam rangka pengendalian
rangka pengendalian infeksi Kuantitas 75 75 100%
infeksi pada pelayanan asuhan
pada pelayanan asuhan
Melakukan penjaringan
Jumlah penjaringan kesehatan
kesehatan gigi dan mulutpada
0 gigi dan mulutpada individu / 60 60 100%
individu / kelompok /
masyarakat
Melakukan kegiatan Jumlah kegiatan komunikasi

komunikasi terapeutik pada terapeutik pada intervensi klinis
Kuantitas 300 295 98%
intervensi klinis dengan dengan kompleksitas tingkat
kompleksitas tingkat berat berat
Melakukan pembersihan
Kuantitas Jumlah pembersihan karang gigi 75 75 100%
karang gigi
Jumlah kegiatan kolaboratif
kolaboratif kesehatan gigi dan
kesehatan gigi dan mulut pada
mulut pada pelayanan medik Kuantitas 30 30 100%
pelayanan medik dasar gigi di
dasar gigi di fasilitas
fasilitas pelayanan kesehatan
pelayanan kesehatan
Melakukan pembinaan dan

Jumlah pembinaan dan evaluasi
evaluasi program Usaha
Kuantitas program Usaha Kesehatan Gigi 42 42 100%
Kesehatan Gigi Masyarakat
Masyarakat (UKGM)
(UKGM)
LANGSUNG/ UNIT KERJA/
ORGANISASI CAPAIAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
IKI
Melaksanakan penambalan Jumlah penambalan sementara 2

Kuantitas 60 60 100%
sementara 2 (dua) bidang (dua) bidang
Melakukan pencabutan gigi

Jumlah pencabutan gigi sulung
sulung dengan infiltrasi Kuantitas 60 55 92%
dengan infiltrasi anastesi
anastesi

dokumentasi asuhan Kuantitas dokumentasi asuhan kesehatan 6 6 100%
kesehatan gigi dan mulut gigi dan mulut
B. KINERJA TAMBAHAN
NILAI AKHIR SKP 97.54

AIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PERIODE PENILAIAN:
01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
YUNUS,S.Kep,MM
19700428 199403 2 003
PENATA / IIIc
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS PASUNGKAN
CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI
CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG
Baik Baik 100 100.00
Cukup Cukup 80 84.00

CAPAIAN RENCANA KINERJA
KATEGORI
CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG
Cukup Cukup 80 84.00
Kandangan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,
YUNUS,S.Kep,MM
NIP 19700428 199403 2 003
RK N SB B
Melakukan
penyusunan
rencana kerja
tahunan
Melakukan 1 0 1
penyusunan dan
Melakukan
pengajuan pre
conference
kebutuhan obatdan dan
post conference 1 0 1
bahan tahunan
dalam rangka
Melakukan
pengelolaan
pengawasan
pengendalian mutu
sterilisasi 1 0 1
pelayananalat dan
asuhan
bahan dalam rangka
kesehatan gigi dan
Melakukan
pengendalian
mulut
pengawasan
infeksi pada 1 0 1
penggunaan APD
pelayanan asuhan
dalam rangka
kesehatan gigi dan
pengendalian
mulut
Melakukan
infeksi pada
penjaringan 1 0 1
pelayanan asuhan
kesehatan
kesehatan gigi
gigi dan
dan
mulutpada
mulut
Melakukan
individu / kegiatan
komunikasi 1 0 1
kelompok /
terapeutik
masyarakatpada
intervensi klinis
dengan 1 0 0
kompleksitas
Melakukan
tingkat berat
pembersihan
Melaksanakan
karang gigi
kegiatan kolaboratif 1 0 1
kesehatan gigi dan
mulut pada
pelayanan medik
Melakukan
dasar gigi di fasilitas 1 0 1
pembinaan
pelayanan dan
evaluasi
kesehatan program
Usaha Kesehatan
Gigi Masyarakat 1 0 1
Melaksanakan
(UKGM)
penambalan
sementara 2 (dua)
bidang 1 0 1
Melakukan
pencabutan gigi
sulung dengan
infiltrasi anastesi 1 0 0
Melakukan evaluasi
dan dokumentasi
asuhan kesehatan
gigi dan mulut 1 0 1
C K SK
1
0 0 0
2
0 0 0
3
0 0 0
4
0 0 0
5
0 0 0
6
0 0 0
7
1 0 0
8
0 0 0
9
0 0 0
10
0 0 0
11
0 0 0
12
1 0 0
13
0 0 0
*) Kondisi Realisasi:
1 Kondisi Normal realisasi yang nominal/angkanya lebih besar daripada target d
2 Kondisi Normal 100% realisasi dengan kondisi normal dengan capaian realisasi maks
3 Kondisi Khusus realisasi yang nominal/angkanya lebih kecil daripada target dik
Capaian Rencana Kinerja Atasan Lan

Kondisi Realisasi*): Jenis Cascading: Kategori: Bobot:
1 Kondisi Normal Non-DirecNDC Baik 20
1 Kondisi Normal Non-Direct Cascadi Baik 20
Pilih Lingkup Kinerja Tambahan
0
bih besar daripada target dikategorikan sebagai capaian yang melampaui target.
ngan capaian realisasi maksimal yang mungkin adalah 100%.
bih kecil daripada target dikategorikan sebagai capaian yang melampaui target.
encana Kinerja Atasan Langsung

Nilai:
100 0% Sangat Kurang
100 60% Kurang
100 80% Cukup
100 100% Baik
100 101% Sangat Baik
100
100
100
100
100
100
100
100
DDC NDC
Dalam Perangkat Daerah 1 Sangat Baik 120 20
Antar Perangkat Daerah 2 Baik 100 20
Di Luar Pemprov. Kalsel. 3 Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
Melakukan penyusMelakukan penyus 100 100
Melakukan penyusMelakukan penyus 100 100
Melakukan pre conMelakukan pre con 100 100
Melakukan pengawa
Melakukan pengawa 100 100
Melakukan pengawa
Melakukan pengawa 100 100
Melakukan penjariMelakukan penjari 100 100
Melakukan kegiatan
Melakukan kegiatan 84 84
Melakukan pembers
Melakukan pembers 100 100
Melaksanakan kegia
Melaksanakan kegia 100 100
Melakukan pembina
Melakukan pembina 100 100
Melaksanakan pena
Melaksanakan pena 100 100
Melakukan pencabut
Melakukan pencabut 84 84
Melakukan evaluasMelakukan evaluas 100 100

Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja
Pilih Jenjang Jabatan: Penyelia Penyelia
ORIENTASI PELAYANAN
SITUASI INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL
Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-pihak yang Ya
dilayani sesuai arahan atasan.
Ketika memberikan pelayanan kepada pihak
pihak yang dilayani Memberikan pelayanan di atas standar dan membangun nilai tambah dalam pelayanan. Ya 5
Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan

penanganan masalah. Ya
Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-pihak yang

dilayani sesuai arahan atasan. Ya
Ketika membangun hubungan dengan pihak

pihak yang dilayani Memberikan pelayanan di atas standar dan membangun nilai tambah dalam pelayanan. Ya 5

penanganan masalah. Ya

Ketika diharapkan memberikan nilai nilai
tumbuh atas layanan yang diberikan kepada Memberikan pelayanan di atas standar dan membangun nilai tambah dalam pelayanan. Ya 4
pihak pihak yang dilayani
penanganan masalah.
Ketika beradaptasi dengan menggunakan

teknologi digital Memberikan pelayanan di atas standar dan membangun nilai tambah dalam pelayanan. Ya 4

penanganan masalah.
Ketika diharapkan dengan benturan

kepentingan Memberikan pelayanan di atas standar dan membangun nilai tambah dalam pelayanan. Ya 4

penanganan masalah.
KOMITMEN
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta meneladani perilaku
komitmen terhadap organisasi. Ya
Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten. Ya 4
sebagai anggota organisasi
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten. Tidak
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta meneladani perilaku Ya

komitmen terhadap organisasi.
Ketika harus menjaga citra organisasi Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten. Ya 4
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten. Tidak
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta meneladani perilaku

komitmen terhadap organisasi. Ya
Ketika menghadapi keadaan dilematis Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten. Ya 5
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten. Ya

Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten. Ya 5

Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/ kolusi/ Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten. Ya 5
nepotisme (KKN)

INISIATIF KERJA
Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk mencoba hal baru dan membangun
jejaring. Mampu bertindak secara mandiri sesuai kewenangan dalam menangani Ya
permasalahan rutin.
Ketika menjalankan tugas yang terkait Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, dan secara Ya 5
pekerjaannya sukarela mengembangkan kemampuan orang lain.
Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap permasalahan
rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan menghargai orang lain. Ya
permasalahan rutin.
Ketika kondisi/ situasi penyelesaian Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, dan secara Ya 5
sukarela mengembangkan kemampuan orang lain.
permasalahan rutin.
Ketika menjadi bagian anggota tim/ Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, dan secara
Ya 5
kelompok kerja sukarela mengembangkan kemampuan orang lain.
permasalahan rutin.
Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, dan secara
Ketika menghadapi masa masa sulit sukarela mengembangkan kemampuan orang lain. Ya 4

rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan menghargai orang lain.
permasalahan rutin.
Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, dan secara
Ketika dituntut bekerja lebih baik sukarela mengembangkan kemampuan orang lain. Ya 4

rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan menghargai orang lain.
KERJA SAMA
Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan positif terhadap
tim/kelompok kecil. Ya
Ketika menghadapi masalah dengan
pegawai lain/ orang yang tidak disukai Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya. Ya 4
ditempat kerja
Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan dukungan secara
aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan beragam.
Ketika mendapatkan pembagian tugas yang Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya. Ya 5
tidak menyenangkan
aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan beragam. Ya

Ketika menghadapi pimpinan yang tidak Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya. Ya 4
memperdulikan kontribusi anggota tim
Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya. Ya 5

aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan beragam. Ya

Ketika dituntut untuk mengembangkan Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya. Ya 4
jaringan Kerjasama
Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat
Pilih Jenjang Jabatan:
KEPEMIMPINAN
SITUASI
Ketika menjadi pemimpin informal dalam

unit kerja/ organisasi
Ketika diharapkan menjadi penyemangat

rekan kerja/ bawahan
Ketika terjadi perselisihan dalam

kelompok/ unit kerja/ organisasi
Ketika mengatur pelaksanaan tugas/

pekerjaan bawahan
Ketika mempengaruhi orang lain untuk

mencapai tujuan
Ketika dihadapkan dengan situasi yang

tidak pasti (terdapat kemungkinan
mendatangkan hasil yang negatif)
Ketika terjadi perubahan perubahan yang

spesifik dalam organisasi
Ketika terjadi perubahan perubahan yang
spesifik dalam organisasi
enilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja
Mahir Mahir
INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan dan motivasi, serta keberanian
mengambil risiko personal.
Bersedia untuk memberikan pengarahan, memotivasi, dan menunjukkan komitmen atas
perilaku positif dan keberanian dalam mengambil risiko.
Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk mengambil
risiko.
risiko.
risiko.
risiko.
risiko.
risiko.
risiko.
rja
PENILAIAN PERILAKU KERJA
Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN

NIP 19690610 199012 1 002 NIP 19700428 199403 2 003
NO ASPEK PERILAKU LEVEL PERILAKU KERJA NILAI PERILAKU KERJA
1 Orientasi Pelayanan 4.400 113.400
2 Inisiatif Kerja 4.600 115.600
3 Komitmen 4.600 115.600
4 Kerjasama 4.400 113.400
5 Kepemimpinan 0 0

Pejabat Penilai Kinerja
YUNUS,S.Kep,MM
NIP 19700428 199403 2 003
PENGAJUAN IDE BARU INDIVIDU
NAMA MURJANI, A.Md.Kes
NIP 19690610 199012 1 002
PANGKAT/GOL RUANG PENATA TK.I / IIId
JABATAN PERAWAT GIGI PENYELIA
UNIT KERJA PUSKESMAS PASUNGKAN
LINGKUP IDE BARU

DESKRIPSI IDE BARU
PENILAIAN MANDIRI
NO PERTANYAAN JAWABAN
Apakah ide baru pernah diterapkan dan memberikan kemanfaatan di tim

kerja/unit kerja/instansi/nasional?
1
*Sesuai dengan lingkup penerapan ide baru.
*Jika pernah maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika belum pernah, lanjut ke
pertanyaan 2.
Apakah ide baru tersebut dimungkinkan secara anggaran/dapat diterapkan tanpa

menggunakan anggaran?
2 *Jika ide baru tersebut membutuhkan anggaran namun tidak dimungkinkan secara
ketersediaan anggaran, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika ide baru
tersebut dapat diterapkan dengan anggaran yang tersedia/tanpa menggunakan
anggaran, lanjut ke pertanyaan 3.
Penjelasan dan
Apakah ide baru ini memberikan manfaat atau berdampak pada
bukti/ evidence:
peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?
3 *Jika ide baru tidak memberi dampak peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit
kerja/instansi/nasional, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika dapat
memberikan manfaat atau meningkatkan Kinerja, maka
dapat diusulkan sebagai ide baru.
Kandangan, Kandangan,
Direkomendasikan Oleh, Diajukan Oleh,
YUNUS,S.Kep,MM MURJANI, A.Md.Kes

NIP 19700428 199403 2 003 NIP 19690610 199012 1 002
PENGAJUAN IDE BARU KELOMPOK
NAMA MURJANI, A.Md.Kes
NIP 19690610 199012 1 002
PANGKAT/GOL RUANG PENATA TK.I / IIId
JABATAN PERAWAT GIGI PENYELIA
UNIT KERJA PUSKESMAS PASUNGKAN
ANGGOTA KELOMPOK
1 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
2 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
3 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
LINGKUP IDE BARU
TANGGAL PENGAJUAN
DESKRIPSI IDE BARU
PENILAIAN MANDIRI
Apakah ide baru pernah diterapkan dan memberikan kemanfaatan di tim

kerja/unit kerja/instansi/nasional?
1
*Sesuai dengan lingkup penerapan ide baru.
*Jika pernah maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika belum pernah, lanjut ke
pertanyaan 2.
Apakah ide baru tersebut dimungkinkan secara anggaran/dapat diterapkan tanpa

menggunakan anggaran?
2 *Jika ide baru tersebut membutuhkan anggaran namun tidak dimungkinkan secara
ketersediaan anggaran, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika ide baru
tersebut dapat diterapkan dengan anggaran yang tersedia/tanpa menggunakan
anggaran, lanjut ke pertanyaan 3.
PENILAIAN MANDIRI
Penjelasan dan
Apakah ide baru ini memberikan manfaat atau berdampak pada
bukti/ evidence:
peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?
3 *Jika ide baru tidak memberi dampak peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit
kerja/instansi/nasional, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika dapat
memberikan manfaat atau meningkatkan Kinerja, maka
dapat diusulkan sebagai ide baru.
Kandangan, Kandangan,
Direkomendasikan Oleh, Diajukan Oleh,
YUNUS,S.Kep,MM MURJANI, A.Md.Kes

NIP 19700428 199403 2 003 NIP 19690610 199012 1 002
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : MURJANI, A.Md.Kes
NIP : 19690610 199012 1 002
PANGKAT / GOL RUANG : PENATA TK.I / IIId
JABATAN : PERAWAT GIGI PENYELIA
UNIT KERJA : PUSKESMAS PASUNGKAN
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : YUNUS,S.Kep,MM
NIP : 19700428 199403 2 003
PANGKAT / GOL RUANG : PENATA / IIIc
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
3 ATASAN PEJABAT PENILAIAN KINERJA
NAMA : dr. Hj. SITI ZAINAB
NIP : 19710723 200212 2 004
PANGKAT / GOL RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA / IV.C
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN HSS
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 97.538
NILAI PERILAKU KINERJA : 114.500
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 102.627
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : 102.627
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
TOTAL ANGKA KREDIT YANG

DIPEROLEH (BAGI PEJABAT : 436.062
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN
6 REKOMENDASI
Kandangan, 3 Januari 2022 Kandangan, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

NIP 19690610 199012 1 002 NIP 19700428 199403 2 003
Atasan Pejabat Penilai Kinerja

dr. Hj. SITI ZAINAB
NIP 19710723 200212 2 004
PENILAIAN PRESTASI KERJA PERIODE JANUARI - JUNI 2021
PERIODE PENILAIAN
Hulu Sungai Selatan 1 JANUARI s.d. 30 JUNI 2021
NIP 19690610 199012 1 002 NIP 19700428 199403 2 003
TANGGAL PENILAIAN 30 JUNI 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 87.650
b. Perilaku Kerja Pegawai (PKP) 82.800
NILAI PRESTASI KERJA PNS

85.710
(60% SKP + 40% PKP)
Kandangan, 30 Juni 2021


NIP 19690610 199012 1 002 NIP 19700428 199403 2 003
PENILAIAN KINERJA JULI - DESEMBER 2021
PERIODE PENILAIAN
NIP 19690610 199012 1 002 NIP 19700428 199403 2 003
TANGGAL PENILAIAN 31 Desember 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai 97.538
b. Perilaku Kerja Pegawai 114.500
NILAI KINERJA PNS

102.627
(70% Nilai SKP + 30% Nilai prilaku Kerja)
c. Ide Baru 0.000
NILAI AKHIR
102.627
(Nilai Akhir Pegawai + Nilai Ide Baru)
Keterangan:
1. Nilai Maksimal adalah 120
2. Formula digunakan dengan kondisi instansi pemerintah belum menerapkan penilaian perilaku kerja dengan
mempertimbangkan pendapat rekan kerja setingkat dan bawahan langsung
3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonversi menjadi 120


NIP 19690610 199012 1 002 NIP 19700428 199403 2 003
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS JABATAN FUNGSIONAL

Hulu Sungai Selatan 01 JANUARI s.d. 31 DESEMBER 2021
NIP 19690610 199012 1 002 NIP 19700428 199403 2 003
TANGGAL PENILAIAN 3 Januari 2022
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 103.178
JULI - DESEMBER 102.63
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 102.90
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI BAIK
Keterangan:
1. Nilai Maksimal adalah 120
2. Formula digunakan dengan kondisi instansi pemerintah belum menerapkan penilaian perilaku kerja dengan
mempertimbangkan pendapat rekan kerja setingkat dan bawahan langsung
3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonversi menjadi 120

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

NIP 19690610 199012 1 002 NIP 19700428 199403 2 003
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN

KALIMANTAN SELATAN 01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : MURJANI, A.Md.Kes

NIP : 19690610 199012 1 002
PANGKAT / GOL RUANG : PENATA TK.I / IIId
JABATAN : PERAWAT GIGI PENYELIA
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : YUNUS,S.Kep,MM
NIP : 19700428 199403 2 003
PANGKAT / GOL RUANG : PENATA / IIIc
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
3 ATASAN PEJABAT PENILAIAN KINERJA
NAMA : dr. Hj. SITI ZAINAB

NIP : 19710723 200212 2 004
PANGKAT / GOL RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA / IV.C
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN HSS
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 97.538
NILAI PERILAKU KINERJA : 114.500
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 102.627
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : 102.627
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
TOTAL ANGKA KREDIT YANG

DIPEROLEH (BAGI PEJABAT :
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN
6 REKOMENDASI
Banjarmasin, 5 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja
dr. Hj. SITI ZAINAB

NIP 19710723 200212 2 004

SKP Murjani, A.md - Kes 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Murjani, A.md - Kes 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : MURJANI, A.Md.Kes

a. Nama : MURJANI, A.Md.Kes

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr. Hj. SITI ZAINAB

5 DATA TIM PENILAI ANGKA KREDIT

PEGAWAI OUTCOME ANTARA/PRODUK/LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Meningkatnya Kualitas Peningkatan Mutu Pendidik

Kegiatan kolektif guru melalui

Pembelajaran dilaksanakan Kegiatan diklat fungsional guru

Evaluasi hasil belajar peserta

Hasil belajar peserta didik Terselesaikannya karya tulis

Kegiatan organisasi profesi

Pelaksanaan tugas sebagai

Terlaksananya tugas sebagai

Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN:

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA MURJANI, A.Md.Kes NAMA YUNUS,S.Kep,MM

NIP 19690610 199012 1 002 NIP 19700428 199403 2 003

PANGKAT/GOL RUANG PENATA TK.I / IIId PANGKAT/GOL RUANG PENATA / IIIc

JABATAN PERAWAT GIGI PENYELIA JABATAN KEPALA PUSKESMAS

UNIT KERJA PUSKESMAS PASUNGKAN UNIT KERJA PUSKESMAS PASUNGKAN

RENCANA KINERJA ATASAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Tersedianya layanan kesehatan untuk

Melakukan penyusunan Jumlah penyusunan dan

Melakukan pre conference Jumlah pre conference dan

Melakukan pengawasan Jumlah pengawasan

Melakukan pengawasan Jumlah pengawasan

Melakukan penjaringan Jumlah penjaringan

Melakukan kegiatan Jumlah kegiatan

Melakukan pembersihan Jumlah pembersihan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Melaksanakan kegiatan Jumlah kegiatan kolaboratif

Melakukan pembinaan dan Jumlah pembinaan dan

Melaksanakan penambalan Jumlah penambalan

Melakukan pencabutan Jumlah pencabutan gigi

Melakukan evaluasi dan Jumlah evaluasi dan

Kandangan, 01 Juli 2021

MURJANI, A.Md.Kes YUNUS,S.Kep,MM

Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN:

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA MURJANI, A.Md.Kes NAMA YUNUS,S.Kep,MM

NIP 19690610 199012 1 002 NIP 19700428 199403 2 003

PANGKAT/GOL RUANG PENATA TK.I / IIId PANGKAT/GOL RUANG PENATA / IIIc

JABATAN PERAWAT GIGI PENYELIA JABATAN KEPALA PUSKESMAS

UNIT KERJA PUSKESMAS PASUNGKAN INSTANSI PUSKESMAS PASUNGKAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Melakukan penyusunan Jumlah penyusunan dan

Melakukan pembersihan Jumlah pembersihan karang

Melaksanakan penambalan Jumlah penambalan

Melakukan pencabutan Jumlah pencabutan gigi

Melakukan evaluasi dan Jumlah evaluasi dan

Kandangan, 03 Juli 2021

Pemerintah Kabupaten PERIODE PENILAIAN:

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA MURJANI, A.Md.Kes NAMA YUNUS,S.Kep,MM

NIP 19690610 199012 1 002 NIP 19700428 199403 2 003

PANGKAT/GOL RUANG PENATA TK.I / IIId PANGKAT/GOL RUANG PENATA / IIIc

JABATAN PERAWAT GIGI PENYELIA JABATAN KEPALA PUSKESMAS

UNIT KERJA PUSKESMAS PASUNGKAN UNIT KERJA PUSKESMAS PASUNGKAN